Cơ sở lý luận
1.1.1 Một số khái niệm liên quan
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tiêm an toàn là quy trình tiêm không gây hại cho người nhận, không làm phơi nhiễm cho người thực hiện và không tạo ra chất thải nguy hại cho cộng đồng.
Mũi tiêm không an toàn được xác định bởi các tiêu chí thực hành không đạt yêu cầu, bao gồm việc sử dụng bơm tiêm và kim tiêm không vô khuẩn, tiêm thuốc không đúng theo chỉ định, không tuân thủ quy trình tiêm đúng cách, và việc không phân loại, cô lập chất thải sắc nhọn sau khi tiêm theo quy định của Bộ Y tế.
Kỹ thuật đậy nắp kim một tay rất đơn giản: nhân viên y tế cầm bơm kim tiêm bằng một tay, đưa đầu nhọn của kim vào nắp đặt trên mặt phẳng, sau đó dùng tay còn lại để đậy nắp lại.
Sau khi tiêm, việc xử lý các vật sắc nhọn là rất quan trọng Cần phân loại chất thải ngay tại nguồn và cô lập các vật sắc nhọn vào thùng kháng thủng đạt tiêu chuẩn Lưu ý không đậy nắp kim, không uốn cong hoặc bẻ gãy kim để đảm bảo an toàn.
Tiêm bắp là việc đưa mũi tiêm vào phần thân của cơ bắp với góc kim từ 60 0 -
Khi tiêm, cần giữ kim tiêm ở góc 90 độ so với bề mặt da, đảm bảo không ngập hết phần thân kim Các vị trí thường được chọc bao gồm: cánh tay, tại 1/3 trên mặt trước ngoài; vùng đùi, ở 1/3 giữa mặt trước ngoài; và vùng bụng, có thể tiêm ở phần trên ngoài bụng hoặc 1/3 trên ngoài đường nối giữa gai chậu trước trên và mỏm xương cụt.
Tiêm dưới da là kỹ thuật sử dụng bơm kim tiêm để đưa thuốc vào mô liên kết dưới da, với kim tiêm được đặt nghiêng 30-45 độ so với bề mặt da Vị trí tiêm phổ biến bao gồm 1/3 giữa mặt trước ngoài cánh tay, 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi, hoặc dưới da bụng xung quanh rốn, cách rốn khoảng 5 cm.
Tiêm trong da là kỹ thuật tiêm nông giữa lớp thượng bì và hạ bì, với kim được đâm chếch 10-15 độ so với mặt da, tạo ra một cục sẩn giống như da cam sau khi tiêm Vị trí tiêm thường là những vùng da mỏng, ít va chạm, có màu trắng, không có sẹo và không có lông, thường nằm ở 1/3 trên mặt trước trong của cẳng tay.
1.1.2 Quan điểm và chính sách về tiêm an toàn
Tiêm đã được ứng dụng trong điều trị từ những năm 1920 và trở nên phổ biến sau Thế chiến II với sự phát triển của Penicilline Theo ước tính của WHO, hàng năm ở các nước đang phát triển có khoảng 16 tỷ mũi tiêm, trong đó 95% là điều trị, 3% là tiêm chủng, 1% cho kế hoạch hóa gia đình và 1% cho truyền máu Nghiên cứu của Hauri cho thấy trung bình mỗi người nhận 3,4 mũi tiêm, với 39,3% sử dụng bơm tiêm dùng lại Năm 2000, ước tính có khoảng 21 triệu ca nhiễm HBV, 2 triệu ca nhiễm HCV và 260.000 ca nhiễm HIV do tiêm, gây ra gánh nặng 9.177.679 DAILYs từ năm 2000 đến 2030.
Nhận thức về tầm quan trọng của kiểm soát nhiễm khuẩn và an toàn trong tiêm, WHO đã thành lập mạng lưới TAT toàn cầu (SIGN) vào năm 1999 Mục tiêu của SIGN là giảm tần suất tiêm, thực hiện TAT, cải thiện chính sách và quy trình kỹ thuật tiêm, cũng như thay đổi hành vi của cả người sử dụng và nhà cung cấp dịch vụ tiêm.
Kể từ khi ra mắt, SIGN đã phát triển và triển khai chiến lược an toàn tiêm toàn cầu cùng nhiều tài liệu hướng dẫn liên quan Chính sách của SIGN đã tạo ra sự thay đổi đáng kể trong nhận thức và hành vi của nhân viên y tế và cộng đồng Đặc biệt, thông qua các chiến lược hỗ trợ về truyền thông, kỹ thuật và thiết bị cho các quốc gia kém phát triển, tỷ lệ tiêm an toàn (TAT) đã được cải thiện, góp phần giảm thiểu nguy cơ và gánh nặng từ tiêm không an toàn trên toàn thế giới.
Thực hiện khuyến cáo và được sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO năm 2010,
Vào ngày 21 tháng 7 năm 2011, Bộ trưởng Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành quyết định số 2642/QĐ-BYT thành lập ban soạn thảo tài liệu hướng dẫn KSNK, bao gồm hướng dẫn TAT Đến ngày 27 tháng 9 năm 2012, Bộ Y tế đã phát hành hướng dẫn TAT tại quyết định số 3671/QĐ-BYT, với nhiều nội dung cập nhật cho quy trình tiêm hiện hành Hướng dẫn yêu cầu các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tài liệu này để tập huấn, kiểm tra và giám sát việc cung cấp phương tiện tiêm và thuốc tiêm Ngoài ra, các cơ sở đào tạo điều dưỡng và các trường y tế cần cập nhật chương trình đào tạo dựa trên tài liệu này Ngày 02 tháng 8 năm 2013, Cục quản lý khám, chữa bệnh đã có công văn số 671/KCB-ĐDV yêu cầu các đơn vị thực hiện nghiêm túc Hướng dẫn TAT trên toàn quốc.
1.1.2.3 Một số nội dung cập nhật trong hướng dẫn thực hiện tiêm an toàn Giảm hoặc loại bỏ các mũi tiêm không cần thiết
Cần thực hiện các biện pháp hành chính và tuyên truyền để nâng cao nhận thức của bệnh nhân và nhân viên y tế về tác hại của việc lạm dụng tiêm Biện pháp hành chính bao gồm giám sát việc kê đơn thuốc theo quy định tại Thông tư 23/2011/TT-BYT, yêu cầu bác sĩ chỉ kê đơn thuốc tiêm khi bệnh nhân không thể uống thuốc hoặc khi thuốc uống không đáp ứng điều trị Các hoạt động tuyên truyền cần tổ chức lớp tập huấn về tiêm, hội nghị, hội thảo khoa học để báo cáo kết quả nghiên cứu, cùng với việc phát tờ rơi, pano, và video giáo dục tại cơ sở y tế và trên các phương tiện truyền thông nhằm nâng cao nhận thức về tác hại của lạm dụng thuốc tiêm không an toàn.
Để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong kỹ thuật tiêm, cần chuẩn bị đầy đủ các phương tiện, dụng cụ và thuốc cần thiết Cụ thể, cần cung cấp bơm tiêm vô khuẩn, sử dụng một lần, với đủ kích cỡ phù hợp với yêu cầu chuyên môn, đồng thời chú trọng đến an toàn cho người tiêm và cộng đồng.
Để đảm bảo vệ sinh tay hiệu quả, cần trang bị đầy đủ các phương tiện như bồn rửa tay tại buồng bệnh và buồng thủ thuật Cần cung cấp nước, xà phòng, và khăn lau tay sạch cho mỗi lần rửa tay, hoặc dung dịch sát khuẩn tay nhanh có chứa cồn được đặt sẵn trên các xe tiêm Ngoài ra, khuyến khích sử dụng gạc tẩm cồn dùng một lần để thay thế cho hộp chứa bông cồn Theo khuyến cáo của WHO, việc không sát khuẩn da trước tiêm còn tốt hơn so với việc sử dụng bông tẩm cồn không sạch.
Theo quy định tại Thông tư liên tịch 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT, việc thu gom chất thải y tế sau tiêm phải được thực hiện đúng quy trình quản lý chất thải y tế Để đảm bảo an toàn, cần tăng cường công tác kiểm tra và giám sát của điều dưỡng trưởng cùng với mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) Đồng thời, việc tuân thủ vệ sinh tay, quy trình tiêm và truyền dịch là rất quan trọng trong công tác này.
Cơ sở thực tiễn
Năm 2009, nghiên cứu của Phan Thị Dung và cộng sự đã tiến hành điều tra cắt ngang tại 12 khoa lâm sàng của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức về các chỉ số tiêm an toàn Kết quả cho thấy 51% nhân viên y tế không rửa tay/sát khuẩn tay trước khi tiêm, 66,6% không sát khuẩn vị trí bẻ ống thuốc, và 3,1% thực hiện sát khuẩn da vị trí tiêm không đúng kỹ thuật Ngoài ra, 45,7% sử dụng hai tay để đậy nắp kim tiêm, trong khi 38,7% không rửa tay/sát khuẩn tay sau tiêm Nhóm nghiên cứu đã đề xuất các giải pháp như tổ chức đào tạo liên tục về tiêm an toàn cho đội ngũ điều dưỡng, tăng cường giám sát quy trình tiêm, truyền thông giáo dục về nguy cơ tiêm không an toàn, và quản lý chất thải y tế, đặc biệt là rác thải sắc nhọn nhiễm bẩn.
Phan Cảnh Chương và cộng sự đã tiến hành đánh giá thực trạng tiêm an toàn tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2010, cho thấy trung bình có 5456 mũi tiêm/ngày, với 16,8 mũi tiêm/điều dưỡng, cao hơn nhiều so với nghiên cứu năm 2005 của Hội Điều dưỡng Việt Nam Tỷ lệ tiêm tĩnh mạch chiếm 75,7% trong tổng số các đường tiêm Sau khi tập huấn, các dụng cụ tiêm an toàn đã được chuẩn bị đầy đủ hơn, và điều dưỡng đã cải thiện hành vi tiêm, như rửa tay trước khi chuẩn bị dụng cụ (91,7%) và kiểm tra bơm tiêm (94,8%) Họ cũng đã thực hiện sát khuẩn vị trí tiêm (94,8%) và giao tiếp với bệnh nhân (95,7%) một cách hiệu quả Tuy nhiên, cần lưu ý rằng 7,4% kim tiêm chưa đảm bảo vô khuẩn và 17,7% thời gian bơm thuốc chưa đúng quy định.
Nhóm nghiên cứu đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường TAT, bao gồm: tích hợp chương trình TAT vào giảng dạy tại các trường đào tạo điều dưỡng, đưa tiêu chuẩn TAT vào đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm, kiểm soát kê đơn thuốc của bác sĩ để giảm chỉ định thuốc tiêm không cần thiết, cung cấp đầy đủ phương tiện cho việc thực hiện TAT, thiết lập hệ thống báo cáo tai nạn nghề nghiệp do VSN, tăng cường giám sát và kiểm tra thực hành TAT tại các khoa lâm sàng, và nâng cao công tác huấn luyện, đào tạo TAT cho nhân viên điều dưỡng mới.
Một nghiên cứu của BVĐK tỉnh Ninh Bình năm 2011 đã đánh giá thực trạng tiêm an toàn tại các khoa lâm sàng, với 323 điều dưỡng tham gia Kết quả cho thấy tỷ lệ an toàn cho người nhận mũi tiêm đạt 84%, cho người thực hiện là 95%, và cho cộng đồng là 97% Tỷ lệ kiến thức về tiêm an toàn là 72%, trong khi tỷ lệ thực hành đạt 80,5% Đặc biệt, tỷ lệ VSN đâm vào tay chỉ là 2,2%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu năm 2008 Điều dưỡng sử dụng kỹ thuật núc nắp kim tiêm có nguy cơ bị đâm vào tay thấp hơn gấp 9,323 lần so với những người dùng hai tay Những điều dưỡng được tập huấn về tiêm an toàn có khả năng xử lý tình huống cao gấp 17,11 lần so với những người không được tập huấn, và thực hiện tiêm an toàn tốt hơn gấp 22,32 lần Nhóm nghiên cứu khuyến nghị tăng cường đào tạo và giám sát để nâng cao hiệu quả tiêm an toàn cho điều dưỡng.
Nghiên cứu của Phan Văn Tường và cộng sự cho thấy mỗi ngày có trung bình 1062 mũi tiêm, với mỗi bệnh nhân nhận 3,1 mũi tiêm, và số mũi tiêm trung bình mỗi khoa là 46 mũi, trong đó tiêm tĩnh mạch chiếm 85,1% Tỷ lệ điều dưỡng bị chấn thương do tai nạn nghề nghiệp lên tới 37,6%, chủ yếu do sơ suất (75,6%), và 97,6% chấn thương xảy ra ở vị trí ngón tay Mặc dù 82,6% điều dưỡng có kiến thức về tiêm an toàn, nhưng chỉ 22,2% thực hành đúng Nhóm nghiên cứu khuyến nghị tăng cường công tác vô khuẩn và đào tạo nâng cao kiến thức cho điều dưỡng, đồng thời cần có chương trình giám sát và đánh giá thường xuyên về tiêm an toàn Nội dung đào tạo cũng nên chú trọng vào các nguyên tắc vô khuẩn, vệ sinh tay, và kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân.
Một nghiên cứu của Bệnh viện Da liễu Trung Ương đã điều tra tình hình tổn thương do vật sắc nhọn, cũng như kiến thức và thực hành tiêm an toàn tại bệnh viện Nghiên cứu này nhằm nâng cao nhận thức về nguy cơ và cải thiện quy trình tiêm an toàn cho nhân viên y tế.
Theo nghiên cứu của Da liễu Trung ương năm 2012, mỗi điều dưỡng trung bình thực hiện 23,82 mũi tiêm mỗi ngày làm việc Đáng chú ý, 92% điều dưỡng đã gặp chấn thương do vật sắc nhọn (VSN) trong năm qua, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do vỏ lọ thuốc và lọ nước cất, chiếm 61,5%.
Trong một nghiên cứu về an toàn tiêm chủng, 30,6% nhân viên y tế gặp tình huống bị thương, trong đó kim nhiễm khuẩn chiếm 7,9% Tình huống nguy hiểm nhất cho điều dưỡng xảy ra khi lấy thuốc (97,8%), tiếp theo là dọn dụng cụ (73,9%) và rút kim (30,4%) Kiến thức của điều dưỡng có mối liên hệ chặt chẽ với thực hành an toàn tiêm (TAT) với hệ số tương quan r = 0,42 (P