NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ
1.1 Lý luận về quỹ bảo hiểm y tế
1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế xã hội là hình thức bảo hiểm y tế không vì mục đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội trong chăm sóc sức khỏe Nó hoàn toàn khác biệt với bảo hiểm y tế thương mại, loại hình hoạt động vì lợi nhuận.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, nhằm huy động nguồn lực từ cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để đảm bảo chăm sóc sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho người dân.
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) nhấn mạnh rằng bảo hiểm y tế (BHYT) là một phần quan trọng của an sinh xã hội, thuộc loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận Mục tiêu chính của BHYT là đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia trong trường hợp gặp rủi ro, ốm đau hoặc bệnh tật.
Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội khóa XIII kỳ họp lần thứ 7 thông qua ngày
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, nhằm chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng được chỉ định Hình thức này do Nhà nước tổ chức thực hiện và không vì mục đích lợi nhuận.
Khái niệm BHYT theo Luật BHYT năm 2014 là khái niệm được sử dụng xuyên suốt trong luận văn này.
Quỹ BHYT là một quỹ tài chính được hình thành từ các khoản đóng góp của người tham gia bảo hiểm y tế, cùng với lợi nhuận từ hoạt động đầu tư của quỹ, cũng như các nguồn tài trợ và viện trợ từ tổ chức, cá nhân trong nước và quốc tế.
Trường Đại học Kinh tế Huế cung cấp các phương pháp khác nhau để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm cả chi phí quản lý tổ chức BHYT và các khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
1.1.2 Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế
1.1.2.1 Ngu ồn h ình thành qu ỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn, bao gồm tiền đóng BHYT của người lao động và người tham gia, khoản đóng của Nhà nước cho các đối tượng theo quy định, cùng với các khoản hỗ trợ khác từ các cơ quan BHXH và lao động thương binh xã hội Ngoài ra, chính quyền các cấp cũng đóng góp cho những đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo, cận nghèo và người dân tộc sống ở vùng khó khăn.
Tiền sinh lời từ việc thực hiện các biện pháp hợp pháp để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thông qua các hình thức đầu tư như gửi ngân hàng, mua tín phiếu và trái phiếu quốc gia.
Các khoản thu từ nguồn tài trợ, việntrợ và các khoản thu hợp pháp khác.
1.1.2.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 đã được ban hành, mang đến nhiều điểm mới so với Luật BHYT số 25/2008/QH12 Luật này có những vấn đề quan trọng và đột phá, nhằm khắc phục hạn chế của luật hiện hành, đồng thời tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT Mục tiêu hướng tới là thực hiện BHYT toàn dân thông qua quy định bắt buộc tham gia BHYT và phân chia đối tượng tham gia thành 05 nhóm theo trách nhiệm đóng.
Nhóm thứ nhất do người lao động và người SDLĐ đóng, bao gồm:
Người lao động bao gồm những cá nhân làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ 3 tháng trở lên, cũng như những người quản lý doanh nghiệp hưởng lương và cán bộ, công chức, viên chức.
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
Trường Đại học Kinh tế Huế
Nhóm thứ hai do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
Người nhận trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh cần điều trị dài ngày, cùng với những người từ 80 tuổi trở lên đang nhận trợ cấp tuất hàng tháng, đều thuộc đối tượng được hỗ trợ.
Cán bộxã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Nhóm thứ ba ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan và binh sĩ quân đội đang tại ngũ, cùng với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật trong lực lượng công an nhân dân, đều được hưởng các chế độ và chính sách đặc thù Học viên công an nhân dân và hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân cũng được áp dụng các quy định tương tự Ngoài ra, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân và học viên cơ yếu được hưởng chế độ theo quy định dành cho học viên ở các trường quân đội, công an.
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi;
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
Những người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, hoặc đặc biệt khó khăn, cũng như cư dân tại xã đảo, huyện đảo, đều cần được quan tâm Thêm vào đó, thân nhân của những người có công với cách mạng, bao gồm cha mẹ, vợ chồng và con cái của liệt sĩ, cũng như những người đã nuôi dưỡng liệt sĩ, xứng đáng nhận được sự hỗ trợ và ưu tiên từ xã hội.
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
Trường Đại học Kinh tế Huế
Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
Nhóm thứ tư được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
Nhóm thứ năm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại 4 nhóm trên.
1.1.2.3 Nguyên t ắc thực hiện bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế (BHYT) đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa các người tham gia, với mức đóng góp được xác định dựa trên tỷ lệ phần trăm của tiền lương hoặc mức lương tối thiểu Quyền lợi BHYT phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và nhóm đối tượng tham gia Chi phí khám chữa bệnh được quỹ BHYT và người tham gia cùng chi trả, trong khi quỹ BHYT được quản lý một cách công khai, minh bạch và đảm bảo cân đối thu chi, dưới sự bảo hộ của Nhà nước.
1.1.2.4 Ph ạm vi được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
Chi phí khám bệnh và chi phí ngày giường được xác định theo mức giá do cơ quan có thẩm quyền phê duyệt Đặc biệt, chi phí này áp dụng cho các trường hợp điều trị nội trú tại các cơ sở y tế từ cấp huyện trở lên.
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN CAM LỘ, TỈNH QUẢNG TRỊ
2.1 Tổng quan về huyện Cam Lộ và Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ 2.1.1 Giới thiệu huyện Cam Lộ
2.1.1.1 Đặc điểm tự nhi ên
Cam Lộ là một huyện thuộc tỉnh Quảng Trị, nằm ở phía tây bắc Huyện này tiếp giáp với thành phố Đông Hà ở phía đông, huyện Hướng Hóa ở phía tây, huyện Triệu Phong ở phía nam và huyện Gio Linh ở phía bắc Đặc biệt, sông Cam Lộ (hay còn gọi là sông Hiếu) chảy qua địa bàn huyện, tạo nên cảnh quan thiên nhiên đặc sắc.
Cam Lộ là huyện có vị trí giao thông quan trọng với nhiều tuyến đường như Quốc lộ 1A, Đường Hồ Chí Minh và Đường 9, kết nối với hành lang kinh tế Đông - Tây và đường xuyên Á từ Lào đến cảng Cửa Việt Với diện tích tự nhiên 367,4 km², Cam Lộ chiếm 8% tổng diện tích tỉnh Quảng Trị và đóng vai trò là cửa ngõ phía Tây và Bắc của thành phố Đông Hà, trung tâm chính trị, kinh tế và văn hóa của tỉnh Địa hình Cam Lộ có sự chuyển tiếp từ dãy Trường Sơn xuống biển, với độ cao từ 50-400m, đặc biệt ở khu vực núi thấp phía Tây - Tây Bắc, gồm các xã Cam Thành, Cam Tuyền, Cam Chính và Cam Hiếu, có địa hình dốc lớn, thuận lợi cho việc trồng rừng sản xuất với năng suất cao.
Huyện có diện tích đất lâm nghiệp lên tới 20.322,15 ha, chiếm 58,99% tổng diện tích tự nhiên Tính đến năm 2019, dân số trung bình của huyện là 44.592 người, với mật độ dân số đạt 121,37 người/km², bao gồm các dân tộc Kinh và Bru - Vân Kiều.
Huyện Cam Lộ bao gồm 9 đơn vị hành chính, trong đó có thị trấn Cam Lộ là trung tâm huyện lỵ và 8 xã: Cam Thành, Cam An, Cam Thanh, Cam Thủy, Cam Tuyền, Cam Hiếu, Cam Chính, và Cam Nghĩa.
Trường Đại học Kinh tế Huế
Địa hình Cam Lộ là vùng chuyển tiếp từ dãy Trường Sơn đến biển, với độ cao dao động từ 50m đến 400m Khu vực này được chia thành ba tiểu vùng địa hình rõ rệt, tạo nên đặc điểm đa dạng về thổ nhưỡng và cảnh quan.
Vùng núi thấp ở phía Tây-Tây Bắc, bao gồm các xã Cam Thành và Cam Tuyền, có địa hình nghiêng về phía Đông với độ dốc lớn, rất thuận lợi cho việc trồng cây lâm nghiệp.
Vùng gò đồi bao gồm các xã Cam Chính và Cam Nghĩa, mang đặc trưng của tiểu vùng cao nguyên với đất đỏ bazan màu mỡ, rất thích hợp cho việc trồng các loại cây công nghiệp dài ngày.
Vùng đồng bằng hai bờ sông Hiếu, bao gồm các xã Cam An, Cam Thanh, Cam Thủy, Cam Hiếu và thị trấn Cam Lộ, rất phù hợp cho việc phát triển cây công nghiệp ngắn ngày cũng như cây lương thực.
Thổ nhưỡng Cam Lộ chủ yếu là đất đỏ vàng, chiếm 84% tổng diện tích, với 69,7% diện tích đất tự nhiên có độ dốc dưới 250 Đặc biệt, tầng đất dày tại đây rất phù hợp cho việc phát triển cây trồng ngắn ngày và cây công nghiệp dài ngày có giá trị kinh tế cao.
Cam Lộ nằm trong vùng khí hậu Đông Trường Sơn, với nhiệt độ trung bình dao động từ 28 đến 29°C Tháng có nhiệt độ thấp nhất là tháng 1, với mức nhiệt khoảng 18,9°C, theo dữ liệu từ Trạm khí tượng Đông Hà.
2), tháng cao nhất 40,3 0 C (tháng 6,7), biên độ nhiệt độ ngày -đêm từ 6,5 đến 7 0 C.
Trên địa bàn, lượng mưa trung bình hàng năm đạt khoảng 2400 mm, với 80% lượng mưa tập trung từ tháng 9 đến tháng 12 Trong thời gian này, cường độ mưa khá lớn, trong khi các tháng còn lại có lượng mưa không đáng kể.
Quảng Trị, đặc biệt là huyện Cam Lộ, chịu tác động của gió Tây - Nam khô nóng từ tháng 2 đến tháng 9 Thời gian này, bão lụt diễn ra chủ yếu từ tháng 9 đến tháng 11, với tần suất cao và thường đi kèm mưa lớn, gây ra lũ lụt Những hiện tượng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến sản xuất và đời sống của người dân địa phương.
*/ Sông ngòi và nguồn nước
Sông Hiếu bắt nguồn từ dãy Trường Sơn, chảy qua những hẻm đá và cát, tạo nên một dòng sông nước ngọt trong xanh và tươi mát Đây là con sông chính trong khu vực.
Trường Đại học Kinh tế Huế nằm trên địa bàn Cam Lộ, cùng với 10 phụ lưu như khe Chùa, khe Mài, góp phần tạo ra nguồn nước phục vụ sinh hoạt, phát triển thủy lợi và hỗ trợ đánh bắt thủy sản cho người dân.
Cam Lộ sở hữu nhiều hồ chứa nước như Đá Mài, Tân Kim, Nghĩa Hy, Đá Lã và Hiếu Nam, với tổng dung tích lên đến 6,334 triệu m³, đủ để tưới cho hơn 1.000 hecta cây trồng Bên cạnh đó, tại độ sâu từ 6m đến 30m, khu vực này còn có mạch nước ngầm liên thông, thuận lợi cho việc đào và khoan giếng phục vụ sinh hoạt cũng như sản xuất.
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN CAM LỘ, TỈNH QUẢNG TRỊ
Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN CAM LỘ, TỈNH QUẢNG TRỊ
3.1 Định hướng hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị
3.1.1 Quan điểm và mục tiêu phát triển bảo hiểm y tế
3.1.1.1 Quan điểm phát triển bảo hiểm y tế
Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam, được Bộ Chính trị xác định trong Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 BHYT không chỉ là chính sách xã hội quan trọng mà còn góp phần thực hiện công bằng xã hội, đảm bảo ổn định chính trị - xã hội và thúc đẩy phát triển kinh tế Việc thực hiện thành công chính sách này sẽ nâng cao sức khỏe người dân và góp phần vào sự phát triển bền vững của đất nước.
Phát triển bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân là một quan điểm nhất quán của Đảng và Nhà nước Việt Nam Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị nhấn mạnh tầm quan trọng của BHYT trong việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân Mục tiêu của việc phát triển BHYT toàn dân là hướng tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, tạo sự chia sẻ giữa các nhóm người khác nhau, bao gồm người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, cũng như giữa người lao động và người già, trẻ em.
Nghị quyết Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ X của Đảng Cộng sản Việt Nam nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát triển và nâng cao chất lượng bảo hiểm y tế (BHYT), đồng thời xây dựng lộ trình tiến tới BHYT toàn dân Đặc biệt, cần phát triển mạnh các hình thức BHYT tự nguyện và BHYT cộng đồng, mở rộng các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập theo BHYT Bên cạnh đó, nghị quyết cũng khuyến khích hạn chế và giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh, đồng thời đổi mới phương thức thanh toán viện phí thông qua quỹ BHYT.
Trường Đại học Kinh tế Huế
Hiến pháp 2013 khẳng định quyền an sinh xã hội của công dân và nhấn mạnh vai trò của Nhà nước trong việc phát triển bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân Văn kiện Đại hội Đảng lần thứ XI tiếp tục khẳng định sự cần thiết phải đổi mới và hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế, khám chữa bệnh phù hợp với lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân Ngày 25/10/2017, Nghị Quyết số 20-NQ/TW đã nhấn mạnh sức khoẻ là vốn quý nhất, đồng thời khẳng định trách nhiệm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ là của toàn xã hội Đầu tư cho chăm sóc sức khoẻ không chỉ là nghĩa vụ mà còn là đầu tư cho sự phát triển, hướng tới việc mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khoẻ, đảm bảo bình đẳng trong quyền và nghĩa vụ tham gia bảo hiểm y tế và thụ hưởng dịch vụ y tế.
Văn kiện của Đảng qua các thời kỳ nhất quán trong việc chỉ đạo phát triển bảo hiểm y tế (BHYT), thể hiện quyết tâm thực hiện chính sách BHYT toàn dân nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho mọi người.
3.1.1.2 M ục ti êu phát tri ển bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) là hai chính sách xã hội thiết yếu, đóng vai trò trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội Việc mở rộng và tăng nhanh số lượng người tham gia vào các chính sách này không chỉ góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội mà còn đảm bảo ổn định chính trị - xã hội và thúc đẩy phát triển kinh tế - xã hội.
Ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đang được phát triển theo hướng hiện đại, nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả trong việc thực hiện chính sách BHXH và Bảo hiểm y tế (BHYT) Mục tiêu là đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa và hội nhập quốc tế, từ đó củng cố niềm tin và sự hài lòng của người dân cùng các bên tham gia BHXH, BHYT.
Trường Đại học Kinh tế Huế
Mục tiêu của Nghị quyết số của Ban chấp hành trung ương là thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, đảm bảo mọi người đều được chăm sóc sức khoẻ và bình đẳng trong quyền lợi khi tham gia bảo hiểm Cụ thể, đến năm 2025, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế sẽ đạt 95% dân số, trong khi tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi cho chăm sóc y tế sẽ giảm xuống còn 35% Đến năm 2030, mục tiêu này sẽ được nâng cao với tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế trên 95% dân số và tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi giảm còn 30%.
Với vai trò là cơ quan thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), chiến lược phát triển ngành bảo hiểm xã hội (BHXH) khẳng định rằng giai đoạn từ nay đến năm 2022 cần tập trung vào việc nâng cao chất lượng dịch vụ, mở rộng đối tượng tham gia và cải thiện hiệu quả quản lý.
Tiêu chuẩn hóa quy trình nghiệp vụ và quản lý đối tượng là cần thiết để đảm bảo áp dụng hệ thống quản lý chất lượng trong toàn ngành Mỗi công dân tham gia BHXH, BHYT sẽ được cấp một số định danh thống nhất với số định danh công dân do Nhà nước quy định, nhằm phục vụ và quản lý hiệu quả quá trình thu, giải quyết chính sách, cũng như chi trả các chế độ BHXH, BHTN và BHYT một cách chính xác và thuận tiện.
Cần kiện toàn hệ thống tổ chức bộ máy và nâng cao năng lực quản lý cũng như thực thi công vụ của đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức Điều này nhằm đảm bảo việc tổ chức thực hiện hiệu quả, góp phần vào sự phát triển ổn định và bền vững của chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT).
Cải thiện hạ tầng công nghệ thông tin, bao gồm mạng máy tính, hệ thống phần mềm, cơ sở dữ liệu và dịch vụ công trực tuyến, là cần thiết để đảm bảo thực hiện hiệu quả các chính sách và chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) kịp thời.
Xây dựng một hệ thống trụ sở làm việc hiện đại và khang trang, tạo điều kiện thuận lợi cho giao dịch và phục vụ Đồng thời, hệ thống cần đáp ứng yêu cầu về quy mô và chức năng sử dụng bền vững trong thời gian dài.
Từ năm 2020 đến 2025, tầm nhìn đến năm 2030 là hiện đại hóa hệ thống hành chính của BHXH Việt Nam Mục tiêu là thiết lập một hệ thống cơ sở dữ liệu trung tâm nhằm nâng cao tính minh bạch, đơn giản hóa công tác quản lý và hỗ trợ thu thập thông tin Qua đó, tăng cường hiệu quả hoạt động và năng lực quản trị của BHXH.
Trường Đại học Kinh tế Huế
Việt Nam đáp ứng các tiêu chuẩn quốc tế hàng đầu, không ngừng cải tiến quy trình làm việc và tập trung nâng cao chất lượng dịch vụ khách hàng, đồng thời đảm bảo tính minh bạch và trách nhiệm giải trình của cơ quan bảo hiểm.
3.1.2 Mục tiêu và quan điểm quản lý quỹ bảo hiểm y tế
3.1.2.1 M ục ti êu qu ản lý quỹ bảo hiểm y tế
