Cơ sở lý luận và thực tiễn về chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế
Cơ sở lý luận
Trên bình diện quốc tế, khái niệm an sinh xã hội của ILO được áp dụng trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội (BHXH) BHXH được hiểu là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên thông qua các biện pháp cộng đồng, nhằm chống lại những khó khăn kinh tế và xã hội do giảm hoặc ngừng thu nhập, gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, thương tật, tuổi già và tử vong Đồng thời, BHXH cũng đảm bảo cung cấp chăm sóc y tế và trợ cấp cho các gia đình đông con.
Bảo hiểm là một chế độ pháp định nhằm bảo vệ người lao động, sử dụng nguồn tiền đóng góp từ cả người lao động và người sử dụng lao động, cùng với sự hỗ trợ của Nhà nước Mục tiêu của bảo hiểm là cung cấp trợ giúp vật chất cho người được bảo hiểm và gia đình trong trường hợp họ gặp phải giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản, thất nghiệp, hoặc khi họ qua đời, theo quy định của pháp luật.
Theo Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13, bảo hiểm xã hội được định nghĩa là cơ chế đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động trong các trường hợp giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc tử vong, dựa trên việc đóng góp vào quỹ bảo hiểm xã hội.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm phi lợi nhuận do Nhà nước tổ chức, nhằm chăm sóc sức khỏe cho người dân theo quy định của pháp luật BHYT tạo ra mối quan hệ kinh tế thông qua việc huy động nguồn lực từ các khoản đóng góp của người tham gia, hình thành quỹ bảo hiểm để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho những người được bảo hiểm khi ốm đau.
Theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế 2008 25/2008/QH12 (sửa đổi 2014) thì Quỹ bảo hiểm y tế được định nghĩa là:
Quỹ bảo hiểm y tế là nguồn tài chính được hình thành từ các khoản đóng góp bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ này được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia, cũng như chi phí quản lý của tổ chức bảo hiểm y tế và các khoản chi phí hợp pháp liên quan.
Quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ nhiều nguồn, bao gồm tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định, lợi nhuận từ đầu tư, tài trợ của tổ chức và cá nhân trong và ngoài nước, cùng các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ này được chia thành ba quỹ chính: quỹ KCB BHYT, quỹ quản lý, và quỹ dự phòng KCB BHYT Quản lý Quỹ BHYT được thực hiện theo nguyên tắc tập trung tại BHXH Việt Nam, với sự phân cấp quản lý và hạch toán riêng, nhằm đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, được Chính phủ ban hành ngày 17/10/2018, hướng dẫn thực hiện Luật bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động từ 3 tháng trở lên, bao gồm người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã, sẽ được hưởng tiền lương Ngoài ra, cán bộ, công chức, viên chức và người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn cũng thuộc nhóm này, theo quy định của Chính phủ năm 2018 Nhóm đối tượng này được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm.
Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, công nhân cao su, người lao động nghỉ việc do ốm đau, cán bộ xã phường đã nghỉ việc, người hưởng trợ cấp thai sản, và người thất nghiệp Ngoài ra, những người được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế gồm cán bộ xã phường nghỉ việc hưởng trợ cấp, người thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, đại biểu Quốc hội, và trẻ em dưới 6 tuổi (Chính phủ, 2018).
Các đối tượng được hỗ trợ từ ngân sách nhà nước bao gồm: (i) người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định cho người cao tuổi, người khuyết tật và đối tượng bảo trợ xã hội; (ii) người thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số sống tại vùng khó khăn; (iii) nghệ nhân được phong tặng danh hiệu với thu nhập bình quân thấp hơn mức lương cơ sở; (iv) thân nhân của người có công với cách mạng, bao gồm cha mẹ, vợ chồng, con của liệt sĩ; (v) thân nhân của sĩ quan, quân nhân đang tại ngũ và những người làm công tác trong lực lượng công an; (vi) người đã hiến bộ phận cơ thể theo quy định về hiến ghép mô tạng; (vii) sinh viên nước ngoài nhận học bổng từ ngân sách Nhà nước và người chăm sóc cho người có công sống trong gia đình; và (viii) người từ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước hỗ trợ bao gồm người thuộc hộ gia đình cận nghèo, hộ gia đình nghèo đa chiều, học sinh, sinh viên, và người làm trong nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người có tên trong sổ hộ khẩu và sổ tạm trú, đã tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình Ngoài ra, còn có nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Nhóm đối tượng này bao gồm thân nhân của công nhân và viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, cũng như thân nhân của công nhân công an đang làm việc trong Công an nhân dân và những người làm việc trong tổ chức cơ yếu.
Giám định KCB bằng thẻ BHYT
Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện để đánh giá tính hợp lý trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia Hoạt động này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định cơ sở thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Giám định bảo hiểm y tế bao gồm ba lĩnh vực chính: (i) kiểm tra thủ tục khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế; (ii) đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; và (iii) xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Yêu cầu giám định phải đảm bảo tính chính xác, công khai và minh bạch, với tổ chức bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định (Quốc hội, 2008).
2.1.2 Yêu cầu của giám định khám chữa bênh qua thẻ bảo hiểm y tế với người bệnh
Khi đi khám và chữa bệnh, người bệnh cần xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn hiệu lực cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, chỉ cần xuất trình thẻ BHYT Trong trường hợp cấp cứu, bệnh nhân sẽ được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào, nhưng phải xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân trước khi ra viện Nếu trong quá trình điều trị phát hiện cần điều trị thêm một số bệnh, việc điều trị sẽ được tính đúng tuyến tại cơ sở khám, chữa bệnh.
Cơ sở thực tiễn về giám định bảo hiểm y tế tại một số địa phương
2.2.1 Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Đà Bắc, tỉnh Hòa Bình
Huyện Đà Bắc có tỷ lệ người có thẻ BHYT đạt trên 98%, chủ yếu là người thuộc hộ nghèo và dân tộc thiểu số sinh sống tại các khu vực khó khăn Người dân được hỗ trợ tiền đóng BHYT từ ngân sách Nhà nước theo Quyết định 582/QĐ-TTg Huyện có 01 Trung tâm Y tế huyện và 20 Trạm Y tế xã, với xã xa nhất cách trung tâm khoảng 80km Tuy nhiên, các trạm y tế còn thiếu thốn về cơ sở vật chất và đội ngũ y bác sĩ, dẫn đến tỷ lệ chuyển tuyến xuống Trung tâm Y tế huyện cao hơn mức trung bình toàn tỉnh Hiện tại, tỷ lệ khám nội trú cũng đang ở mức cao, vì vậy công tác giám định cần được chú trọng hơn nữa.
Trình độ nhận thức của người dân về quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở y tế còn hạn chế Sự hiểu biết của cộng đồng về chính sách bảo hiểm y tế chưa đầy đủ, dẫn đến tỷ lệ thẻ BHYT có thông tin sai lệch trong những năm qua vẫn còn cao.
+ Trong công tác KCB của Trung tâm y tế huyện Đà Bắc vẫn còn nhiều bất cập cần khắc phục và chống lạm dụng quỹ BHYT
+ Công tác tuyên truyền về chính sách BHYT tại các xã vùng cao còn nhiều hạn chế
Tại huyện Đà Bắc, tỉnh Hòa Bình, giám định viên cần nắm vững yêu cầu công tác giám định, bao gồm thống kê và phân tích tình hình bệnh nhân bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú Họ phải phân tích các loại bệnh mãn tính, cấp tính và các bệnh thường gặp, đồng thời dự báo tiến triển bệnh dựa trên thống kê Một nhiệm vụ quan trọng khác là thực hiện các biện pháp chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi cho người bệnh và đảm bảo tính an toàn, hợp lý trong chẩn đoán và điều trị theo quy định pháp luật Để giảm thiểu tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, huyện Đà Bắc đã triển khai các biện pháp cần thiết.
Trung tâm y tế huyện tổ chức và hướng dẫn khám chữa bệnh cho người dân, giải thích mọi thắc mắc và khiếu nại liên quan đến thẻ BHYT, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ khi đi KCB Đồng thời, thường xuyên kiểm tra sổ A1 và đối chiếu với số bệnh án thực tế ở các khoa, cũng như bệnh nhân nội trú, để đảm bảo kết quả chính xác về bệnh án hàng ngày.
Các trạm y tế xã thường xuyên tổ chức kiểm tra để xác minh thông tin trong bảng kê chi phí khám chữa bệnh, đảm bảo chữ ký và số thuốc cấp phát đúng với bệnh nhân Họ theo dõi và kiểm tra khoa xét nghiệm để xác nhận số lượt xét nghiệm khớp với phiếu yêu cầu của bác sĩ Qua việc kiểm tra khoa chẩn đoán hình ảnh và siêu âm, các chỉ định không phù hợp đã được loại bỏ, đặc biệt là trong lĩnh vực siêu âm nội soi tai mũi họng Ngoài ra, đã có nhiều đợt kiểm tra đột xuất các khoa phòng, cả trong và ngoài giờ đối với bệnh nhân nội trú, với hơn 30 lần kiểm tra từ đầu năm 2018 đến nay, có biên bản ký kết giữa Bảo hiểm xã hội huyện và trưởng khoa phòng của Trung tâm y tế huyện.
Trong những năm qua, việc cấp thẻ BHYT cho người dân huyện Đà Bắc gặp nhiều sai sót, dẫn đến tình trạng người có thẻ BHYT phát hiện thông tin cá nhân sai khi đi KCB, ảnh hưởng lớn đến những người bệnh nặng cần chuyển tuyến Do đó, công tác tuyên truyền chính sách BHYT đến người dân vùng sâu, vùng xa là vô cùng quan trọng, giúp họ nhận thức rõ về lợi ích của thẻ BHYT, từ đó thuận lợi hơn khi tiếp cận dịch vụ y tế.
2.2.2 Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Lạc Thủy, tỉnh Hòa Bình
Theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Quy trình giám định bảo hiểm y tế đã được ban hành Thêm vào đó, Thông Tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 của Bộ Y tế cũng quy định rõ các hướng dẫn liên quan đến việc thực hiện giám định bảo hiểm y tế.
Bộ Tài chính và Bộ Y tế đã triển khai các quy định liên quan đến bảo hiểm y tế tại huyện Lạc Thủy từ năm 2016 và 2018, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý quỹ bảo hiểm y tế Mặc dù có nhiều nỗ lực, nhưng tình trạng lạm dụng quỹ vẫn tồn tại, với việc người tham gia mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở trong thời gian ngắn để lấy thuốc Các cơ sở y tế cũng có hiện tượng chỉ định điều trị nội trú không cần thiết và kéo dài thời gian điều trị để tăng chi phí Để cải thiện tình hình, các cơ quan chức năng đã tăng cường tuyên truyền về quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế, khuyến khích bảo quản thẻ bảo hiểm cẩn thận và không cho mượn Đồng thời, công tác giám định cũng được tăng cường để xác định đúng người đúng thẻ, kiểm tra các trường hợp nghi ngờ và đảm bảo tính chính xác trong việc lập bệnh án Các cán bộ giám định thường xuyên kiểm tra tình trạng bệnh nhân và số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật được cung cấp để ngăn chặn việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế.
2.2.3 Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Mai Châu, tỉnh Hòa Bình
Công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) tại huyện Mai Châu hiện đang gặp nhiều khó khăn do một số cơ sở khám chữa bệnh chưa tuân thủ đầy đủ các chính sách về BHYT Trình độ công nghệ thông tin tại các cơ sở này còn hạn chế, và nguồn lực giám định tại các cơ sở tuyến xã chưa đáp ứng yêu cầu, dẫn đến vi phạm quy định trong khám chữa bệnh BHYT.
Kê đơn khống và hồ sơ bệnh án giả mạo đang diễn ra, khi bệnh nhân thực tế không đi khám, dẫn đến việc các cơ sở khám chữa bệnh chạy theo chỉ tiêu và lạm dụng quỹ BHYT Việc kê đơn thuốc kết hợp nhiều loại thuốc bổ trợ không cần thiết làm tăng chi phí khám chữa bệnh Hơn nữa, sự cả nể và quen biết đã khiến người bệnh lạm dụng nhiều thẻ BHYT để kê đơn cùng một lúc (BHXH huyện Mai Châu, 2018).
Tình trạng sử dụng thẻ BHYT của người khác vẫn diễn ra, cho thấy trách nhiệm và thái độ làm việc của một số cán bộ tại cơ sở chưa cao Điều này dẫn đến nhiều sai sót trong quá trình khám chữa bệnh Hơn nữa, trình độ công nghệ thông tin tại tuyến cơ sở còn hạn chế, gây khó khăn trong việc nhập liệu chi phí khám chữa bệnh vào phần mềm viện phí, dẫn đến sai sót, chênh lệch thuốc và dữ liệu thẻ, làm mất nhiều thời gian cho công tác giám định.
Chất lượng máy móc và mạng internet tại một số trạm y tế xã chưa đảm bảo, gây khó khăn cho việc kết nối thông suốt từ tuyến xã lên tuyến huyện Sự phụ thuộc vào phương pháp thủ công dẫn đến nhiều sai sót, ảnh hưởng đến quá trình kiểm tra và tổng hợp báo cáo của các giám định viên (BHXH huyện Mai Châu, 2018).
Để nâng cao hiệu quả quản lý dữ liệu KCB BHYT, các cơ quan chức năng đã hợp tác với trung tâm y tế nhằm triển khai phần mềm viện phí tại các trạm y tế xã, giúp các cơ sở này chủ động trong việc báo cáo và quản lý thông tin Việc tập huấn cho các TYT xã về cách kết xuất dữ liệu chuẩn hóa sẽ hỗ trợ việc đẩy lên hệ thống thông tin giám định BHYT một cách nhanh chóng và chính xác Đồng thời, cần hoàn thiện hệ thống mạng và máy móc cho các trạm y tế, tổ chức đào tạo cho cán bộ y tế về phần mềm quản lý bệnh nhân, từ đó nâng cao năng lực công nghệ cho đội ngũ y tế Huyện Mai Châu cũng sẽ phối hợp kiểm tra định kỳ các TYT xã để kịp thời giải quyết các vấn đề phát sinh, đảm bảo quyền lợi cho người dân sử dụng thẻ BHYT.
Tổ chức các buổi họp giao ban tại tuyến xã nhằm tuyên truyền về luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) và những thay đổi mới, giúp nâng cao nhận thức của cán bộ y tế xã Điều này không chỉ hạn chế sai sót trong việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT mà còn hướng dẫn cán bộ y tế trong việc tiếp đón bệnh nhân và kiểm tra thủ tục hành chính Đồng thời, giải quyết những vướng mắc trong quá trình khám chữa bệnh và sử dụng phần mềm giám định khi xảy ra sự cố là những nhiệm vụ quan trọng để đảm bảo quyền lợi của người dân khi sử dụng thẻ BHYT.
2.2.4 Bài học kinh nghiệm rút ra và hiệu quả thu được cho công tác giám định bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy
Các huyện nêu trên có nhiều điểm tương đồng với huyện Yên Thủy về điều kiện kinh tế, xã hội và tỷ lệ người dân tham gia khám chữa bệnh BHYT Điều này cho thấy rằng những thuận lợi, khó khăn, hạn chế, cũng như mô hình thực hiện và giải pháp đều có sự tương đồng Tuy nhiên, cần ưu tiên một số vấn đề quan trọng hơn trong quá trình triển khai.
Phương pháp nghiên cứu
Đặc điểm địa bàn nghiên cứu đề tài
3.1.1 Vị trí địa lý của huyện Yên Thủy
Huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình, nằm ở vùng Trung du phía Bắc Việt Nam, cách thành phố Hòa Bình khoảng 85km và thành phố Ninh Bình khoảng 50km qua quốc lộ 1A Từ huyện, thủ đô Hà Nội và sân bay quốc tế Nội Bài cách khoảng 100km, trong khi thành phố Sơn La cách khoảng 250km Huyện Yên Thủy tiếp giáp với huyện Lạc Thủy ở phía Đông, huyện Lạc Sơn ở phía Tây, huyện Nho Quan và huyện Thạch Thành ở phía Nam, và huyện Kim Bôi ở phía Bắc (Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy, 2017).
Hı̀nh 3.1 Bản đồ hành chính huyện Yên Thủy
Nguồn: Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy (2017)
Huyện Yên Thủy nổi bật với sông Lạng bắt nguồn từ xã Bảo Hiệu và Hữu Lợi, chảy về sông Nho Quan Quốc lộ 12B chạy qua huyện, tạo thành hai trục giao thông quan trọng kết nối Yên Thủy với các huyện trong tỉnh và các tỉnh lân cận Vị trí của huyện tại cửa ngõ huyết mạch với chiều dài 22 km dọc theo 5 xã và thị trấn (Lạc Thịnh, Yên Lạc, Phú Lai) càng làm tăng thêm giá trị giao thông của khu vực.
Yên Trị, Ngọc Lương và thị trấn Hàng Trạm kết nối vùng Tây Bắc với quốc lộ 1A, tạo nên điểm giao thoa giữa hai vùng kinh tế lớn và đường Hồ Chí Minh, con đường chiến lược Bắc - Nam Tuyến đường dài 22,5 km đi qua bốn xã và thị trấn (Lạc Thịnh, Yên Lạc, Bảo Hiệu, Lạc Hưng, Thị trấn Hàng Trạm) đã nâng cao vị thế chiến lược của Yên Thủy trong phát triển kinh tế và quốc phòng, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho giao thông và vận chuyển hàng hóa (Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy, 2017).
Huyện Yên Thủy, được thành lập vào ngày 17/8/1964, đã tách ra từ huyện Lạc Thủy và ban đầu bao gồm 11 xã: Bảo Hiệu, Đoàn Kết, Hữu Lợi, Lạc Hưng, Lạc Lương, Lạc Sỹ, Lạc Thịnh, Ngọc Lương, Phú Lai, Yên Lạc, và Yên Trị Hiện nay, huyện Yên Thủy thuộc tỉnh Hòa Bình có 13 đơn vị hành chính, bao gồm các xã và thị trấn, cùng với 158 xóm khu phố Vào ngày 27/3/1999, xã Đa Phúc từ huyện Lạc Sơn đã được chuyển về quản lý dưới huyện Yên Thủy (Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy, 2017).
Huyện Yên Thủy có diện tích tự nhiên 28.210,1 ha, chiếm 6% diện tích tỉnh Đến tháng 1 năm 2018, dân số huyện khoảng 72.000 người, trong đó nam giới khoảng 37.000 và nữ giới khoảng 35.000 Trên địa bàn huyện có 6 dân tộc sinh sống, với dân tộc Mường chiếm 68%, dân tộc Kinh 31% và các dân tộc khác chiếm 1% (Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy, 2017).
Yên Thuỷ, huyện duy nhất của tỉnh Hoà Bình, tiếp giáp với Tây Bắc, Đồng bằng sông Hồng và bắc Trung bộ, sở hữu địa hình thuận lợi nhờ tựa lưng vào dãy Trường Sơn hùng vĩ Vị trí này mang lại nhiều tiềm năng kinh tế với dân số đông, lực lượng lao động dồi dào, và khả năng đầu tư lớn Huyện cũng có vai trò quan trọng trong quốc phòng khu vực, với độ cao trung bình 24m so với mặt nước biển, chiều dài trung bình 26km và chiều rộng trung bình 12km, được phân thành 3 vùng sản xuất chuyên canh.
Vùng 1: Gồm các xã Lạc Thịnh, Yên Lạc, Thị trấn là vùng trung tâm kinh tế, chính trị, sản xuất nông nghiệp, chăn nuôi, tiểu thủ công nghiệp và thương mại dịch vụ của huyện (Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy, 2017)
Vùng 2: Gồm các xã Đa phúc, Hữu Lợi, Đoàn kết, Yên Trị, Phú Lai, Ngọc Lương đây là vùng có diện tích rừng và vùng đệm vườn quốc gia Cúc Phương, sản xuất chủ yếu là nông nghiệp, cây ăn quả, cây công nghiệp, trồng rừng, là vùng có sản lượng lạc, ngô, mía cao nhất huyện (Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy, 2017)
Vùng 3: Gồm các xã: Lạc Hưng, Bảo Hiệu, Lạc Lương, Lạc sỹ cách trung tâm huyện trên 10 km, địa hình cao, dốc, kinh tế chủ yếu là sản xuất lâm nghiệp, trồng rừng và cây ăn quả Hiện giờ đường Hồ Chí Minh đi qua hai xã Bảo Hiệu, và Lạc Hưng đã tạo thuận lợi cho phát triển kinh tế, xã hội và giao lưu hàng hoá (Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy, 2017)
Bảng 3.1 Diện tích các loại đất tại huyện Yên Thủy (2017)
STT Loại đất Hiện Trạng (2017) Tỉ lệ (%)
5 Đất chưa sử dụng 3.435,36 ha 11,92
Nguồn: Chi cục thống kê huyện Yên Thủy (2018)
Yên Thuỷ có tổng diện tích tự nhiên là 28.861,42 ha, chiếm 6% diện tích của tỉnh Trong đó, đất nông nghiệp chiếm 7.294,79 ha, đất lâm nghiệp có rừng là 14.079,46 ha, đất chuyên dùng là 1.347,15 ha, và đất ở là 2.704,66 ha Phần còn lại là đất chưa sử dụng, bao gồm đồi núi và sông suối (Phòng tài nguyên môi trường, 2018).
Huyện Yên Thủy có khí hậu nhiệt đới gió mùa với mùa đông ngắn, lạnh và ít mưa, trong khi mùa hè dài, nóng và mưa nhiều Nhiệt độ trung bình hàng năm đạt 22,8°C, với nhiệt độ cao nhất lên tới 38,9°C và thấp nhất là 2,7°C Lượng mưa trung bình hàng năm khoảng 1900 mm, trong đó năm cao nhất ghi nhận 2460 mm và năm thấp nhất là 1300 mm, với lượng mưa nhiều nhất thường rơi vào tháng 7 và tháng 8 hàng năm (Phòng tài nguyên môi trường, 2018).
Yên Thuỷ có khí hậu nhiệt đới gió mùa với bốn mùa rõ rệt, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiều loại cây trồng công nghiệp như đậu tương, mía, cam, chanh và các loại cây ăn quả khác Khu vực núi cao với khí hậu mát mẻ vào mùa hè có tiềm năng phát triển du lịch sinh thái Với diện tích đất nông nghiệp 7.294,79ha và đất lâm nghiệp 14.079,46ha, Yên Thuỷ là một trong hai huyện của tỉnh Hoà Bình có rừng nằm trong vườn quốc gia Cúc Phương, nơi có giá trị kinh tế và bảo vệ môi trường Việc bảo vệ vườn quốc gia Cúc Phương và vùng đệm là rất quan trọng, tạo cơ hội cho các dự án đầu tư và phát triển kinh tế, du lịch.
Huyện Yên Thuỷ sở hữu nhiều tài nguyên khoáng sản phong phú như than đá chất lượng cao, sa khoáng, đất sét và đá vôi phục vụ sản xuất xi măng, tuy nhiên, tiềm năng này vẫn chưa được khai thác hiệu quả Nằm ở vị trí giao thoa giữa các vùng văn hóa Tây Bắc, đồng bằng Sông Hồng và Bắc Trung Bộ, Yên Thuỷ mang đậm bản sắc văn hóa dân tộc với nhiều phong tục, tập quán và lễ hội đa dạng Khung cảnh thiên nhiên nơi đây rất hấp dẫn, với dãy Trường Sơn hùng vĩ và nhiều thung lũng, hang động kỳ thú như chùa Hang, động Thiên Tôn, tạo thành các điểm du lịch sinh thái độc đáo Những danh lam thắng cảnh này không chỉ có giá trị vật chất mà còn chứa đựng nhiều giá trị tâm linh, thu hút đông đảo du khách trong và ngoài nước đến khám phá.
3.1.2 Kinh tế - Xã hội của huyện Yên Thủy
Về phát triển kinh tế:
Tốc độ tăng trưởng kinh tế đạt 10,52%, với Nông lâm nghiệp, thuỷ sản tăng 6,12%, Công nghiệp xây dựng tăng 10,46% và dịch vụ tăng 20,78% Cơ cấu kinh tế chuyển dịch tích cực, trong đó tỷ trọng Nông, lâm, ngư nghiệp giảm còn 43,83%, Công nghiệp xây dựng chiếm 34,03% và ngành Dịch vụ chiếm 22,14% Giá trị tăng thêm đạt 1.002 tỷ đồng, bình quân mỗi người đạt 15,34 triệu đồng Tổng mức lưu chuyển hàng hoá bán lẻ và dịch vụ tiêu dùng đạt 334 tỷ đồng, trong khi tổng mức đầu tư toàn xã hội đạt 234 tỷ đồng Thu ngân sách nhà nước đạt 20,1 tỷ đồng, tỷ lệ lao động qua đào tạo đạt 25,08% và tỷ lệ hộ nghèo còn 22,52% Chương trình xây dựng nông thôn mới đang được triển khai tích cực, với 12/12 xã hoàn thành đề án, trong đó 2 xã đã được phê duyệt và 10 đề án còn lại đang thẩm định.
Về phát triển doanh nghiệp:
Tính đến ngày 31/12/2017, khu vực này có 50 doanh nghiệp, 8 chi nhánh và 1 văn phòng đại diện, trong đó có 15 công ty TNHH 2 thành viên trở lên và 11 công ty cổ phần Hầu hết các doanh nghiệp đều có quy mô vừa và nhỏ, chủ yếu hoạt động trong lĩnh vực thi công xây lắp, thăm dò khai thác khoáng sản và thương mại dịch vụ.
Phương pháp nghiên cứu
3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu
3.2.1.1 Phương pháp thu thập tài liệu thứ cấp Đây là những số liệu đã công bố đảm bảo tính đại diện khách quan của đề tài nghiên cứu Những số liệu này mang tính tổng quát giúp cho người nghiên cứu có những bước đầu hình dung được tình hình người dân đi KCB Cụ thể như sau: Phương pháp thu thập chủ yếu là tổng hợp từ các tài liệu như các báo cáo về công tác giám định BHYT, báo cáo về tình hình KCB BHYT và các văn bản pháp quy của Nhà nước về công tác giám định KCB BHYT; các báo cáo và nghiên cứu, báo, tạp chí, website liên quan…
Bảng 3.3 Nguồn thu thập thông tin thứ cấp
STT Thông tin thu thập Nguồn thu thập
1 - Điều kiện TN-KT-XH của huyện - Chi cục, phòng tài nguyên môi trường huyện
- Số lượng người đi KCB trong 3 năm
- Số bệnh nhân có thẻ BHYT và Bệnh nhân không có thẻ BHYT
- Số liệu quyết toán từ năm 2016-2018
- Bộ phận giám định BHXH huyện Yên Thủy
- Các thông tin, tài liệu phục vụ cho nghiên cứu cơ sở lý luận và thực tiễn của đề tài về giám định KCB bằng thẻ BHYT
- Các văn bản, Nghị định có liên quan đến giám định KCB bằng thẻ BHYT
Các báo cáo, công trình nghiên cứu khoa học có liên quan đến nội dung nghiên cứu của đề tài được công bố trên sách báo, tạp chí, internet…
Nguồn: Tổng hợp của tác giả (2019)
3.2.1.2 Phương pháp thu thập tài liệu sơ cấp
Số liệu sơ cấp được thu thập thông qua phương pháp điều tra và phỏng vấn trực tiếp các đối tượng liên quan đến công tác giám định BHYT Nghiên cứu tập trung vào tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT cho người có thẻ BHYT Đối tượng điều tra bao gồm lãnh đạo, bác sĩ, y tá, kế toán tại các cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) ở huyện Yên Thủy, cùng với người dân có thẻ BHYT đang nhận dịch vụ tại các CSKCB này.
Bảng 3.4 Số lượng mẫu điều tra
STT Đối tượng thu thập số liệu Số lượng mẫu
1 Bệnh nhân có tham gia BHYT 80 Các yếu tố liên quan tới công tác giám định KCB BHYT và năng lực của giám định viên
2 Bác sĩ, y tá, kế toán tại các CSKCB 20
3 Giám đốc TTYT huyện và Trạm trưởng các TYT xã 11
4 Phòng giám định BHXH tỉnh Hòa Bình 3
5 Giám đốc, phó giám đốc và các đồng nghiệp tại
6 Phòng kế hoạch tài chính BHXH tỉnh Hòa Bình 2
Bài viết tiến hành phỏng vấn các lãnh đạo và cán bộ tại Phòng Giám định BHXH tỉnh, Phòng Kế hoạch Tài chính BHXH tỉnh, Giám đốc BHXH huyện, cùng với Phó Giám đốc phụ trách công tác giám định và các cán bộ đồng nghiệp tại cơ quan BHXH huyện Yên Thủy để thu thập thông tin chi tiết.
3.2.1.3 Phương pháp xử lý số liệu Đối với tài liệu thứ cấp sau khi thu thập sẽ tiến hành tổng hợp và lựa chọn những tài liệu, số liệu liên quan đến đề tài phục vụ cho công tác nghiên cứu, như tài liệu về lý luận, thực tiễn và các tài liệu, số liệu thu thập được từ các phòng của BHXH huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình Đối với thông tin sơ cấp: Đối với tài liệu sơ cấp sau khi thu thập, được làm sạch sẽ tiến hành tổng hợp xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel, tiến hành phân tổ thống kê để làm cơ sở cho việc so sánh, phân tích và rút ra những kêt luận thực tiễn
3.2.2 Phương pháp phân tích số liệu
3.2.2.1 Phương pháp thống kê mô tả
Sau khi thu thập và phân tích số liệu, chúng tôi tiến hành tính toán các loại số tuyệt đối, số tương đối và số bình quân để so sánh và làm rõ mối quan hệ giữa các hoạt động Qua đó, chúng tôi đánh giá thực trạng chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại huyện Yên Thủy.
So sánh trong phân tích là quá trình đối chiếu các chỉ tiêu kinh tế đã được lượng hóa có cùng nội dung và tính chất tương tự, nhằm xác định xu hướng biến động của các chỉ tiêu qua các năm hoặc các kỳ Việc này giúp tổng hợp những điểm chung và tách biệt những nét riêng của chỉ tiêu so sánh Từ đó, có thể đánh giá khách quan thực trạng ảnh hưởng đến công tác chống thất thu BHXH bắt buộc, đồng thời đề xuất các giải pháp và biện pháp hiệu quả để cải thiện tình hình.
3.2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu a Nhóm các chỉ tiêu phản ánh thực trạng tham gia bảo hiểm y tế
- Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy
- Tỷ lệ đối tượng tham gia bắt buộc/tổng đối tượng tham gia BHYT
Tỷ lệ đối tượng tham gia tự nguyện so với tổng số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) là một chỉ số quan trọng, phản ánh mức độ tham gia của cộng đồng vào hệ thống bảo hiểm Nhóm chỉ tiêu này không chỉ thể hiện hoạt động khám chữa bệnh của người dân mà còn góp phần đánh giá hiệu quả của chính sách bảo hiểm y tế trong việc nâng cao sức khỏe cộng đồng.
- Số lượng và tỷ lệ nhân dân đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT qua các năm;
- Số lượng khám chữa bệnh của người dân tại các cơ sở y tế
- Số lượng hồ sơ khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế
- Tổng số hồ sơ khám chữa bệnh nội trú
- Tổng số hồ sơ khám chữa bệnh ngoại trú c Nhóm chỉ tiêu thể hiện đánh giá chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế
- Số lượng và tỷ lệ thẻ BHYT không hợp pháp cho KCB qua các năm
- Tổng số hồ sơ đã được giám định (nội trú, ngoại trú)
- Tỷ lệ hồ sơ KCBN được giám định (nội trú, ngoại trú)
- Tổng số hồ sơ và tỷ lệ hồ sơ giám định về sử dụng thuốc
- Tỷ lệ số hồ sơ sai phạm trong sử dụng thuốc phát hiện qua công tác giám định
- Tổng số hồ sơ và tỷ lệ hồ sơ giám định về sử dụng vật tư y tế
- Tỷ lệ số hồ sơ sai phạm trong sử dụng vật tư y tế phát hiện qua công tác giám định
- Tổng số hồ sơ và tỷ lệ hồ sơ giám định về sử dụng dịch vụ kỹ thuật
- Tỷ lệ số hồ sơ sai phạm trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật phát hiện qua công tác giám định
- Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác của công tác giảm định: % ý kiến đánh giá theo các mức thang đo về tính chính xác
- Tổng số tiền từ chối thanh toán cho KCB qua thẻ BHYT sau giám định
- Tỉ lệ giảm trừ chi phí KCB đề nghị bất hợp lý qua từng năm
- % số lượng các báo cáo đúng hạn được gửi về trung tâm giám định Tỉnh
- % ý kiến đánh giá về sự công khai, minh bạch của hệ thống giám định KCB bằng thẻ BHYT tại huyện Yên Thủy
- Tỉ lệ gửi liên thông dữ liệu kịp thời giữa các cơ sở KCB tới cơ quan BHXH
- % ý kiến đánh giá về năng lực, thái độ làm việc của giám định viên trong phối hợp, hỗ trợ với cán bộ và người đi khám bệnh.
