TỔNG QUAN
ĐẠI CƯƠNG BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Huyết khối tĩnh mạch não là một bệnh hiếm gặp, với tỷ lệ mắc hàng năm ước tính từ 2-7 trường hợp trên 1.000.000 dân Tuy nhiên, con số này có thể cao hơn nhiều trong thời gian gần đây nhờ vào sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập.
Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) đã được ghi nhận lần đầu tiên hơn 100 năm trước, với vị trí thường gặp nhất là xoang tĩnh mạch dọc trên và xoang ngang Một bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng huyết khối ở nhiều xoang khác nhau.
Huyết khối tĩnh mạch não có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh đến người lớn Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ trưởng thành cao hơn so với nam giới, đặc biệt trong độ tuổi từ 20 đến 35 Sự chênh lệch này có thể liên quan đến các yếu tố như thai kỳ, sinh đẻ và việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống.
Có nhiều yếu tố di truyền và môi trường gây ra hội chứng thận mạn tính (HKTMN) đã được xác định Tuy nhiên, khoảng 1/3 trường hợp HKTMN vẫn chưa xác định được nguyên nhân, mặc dù bệnh nhân đã trải qua quá trình thăm khám và xét nghiệm đầy đủ.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Bệnh HKTMN (Hội chứng Khó Thở Mạn Tính) đã được biết đến từ hơn 100 năm trước, theo Agnelli G và Verso M Trước khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phát triển, tỷ lệ phát hiện bệnh rất thấp, và việc chẩn đoán chủ yếu được thực hiện thông qua mổ tử thi.
Năm 2004, Ferro M và các cộng sự đã phát hiện rằng hội chứng huyết khối tĩnh mạch (HKTMN) có tần suất mắc bệnh cao ở người trẻ tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ, do mối liên quan giữa bệnh lý này với tình trạng mang thai, sinh đẻ và việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống.
Năm 2010, nghiên cứu của Coutinho JM và Stam J đã chỉ ra rằng với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, việc phát hiện sớm hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) trở nên khả thi Đồng thời, việc áp dụng điều trị heparin đã cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân mắc HKTMN.
Năm 2011, Saposnik G, Barinagarrementeria F và cộng sự đã phát hiện tỷ lệ mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là 5/1.000.000 dân, chiếm khoảng 0,5-1% các trường hợp đột quỵ Các tác giả cũng đã đưa ra những khuyến cáo quan trọng về chẩn đoán, điều trị và biện pháp phòng ngừa tái phát bệnh.
Năm 2012, nghiên cứu của Coutinho JM và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc bệnh HKTMN là 1,32/100.000 dân trong một nghiên cứu cắt ngang Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được ghi nhận ở nữ giới trong độ tuổi 31.
50 tuổi Các tác giả thấy tỷ lệ của huyết khối tĩnh mạch có thể cao hơn chúng ta nghĩ [15]
Năm 2014, Gulati D và các cộng sự đã chỉ ra rằng việc chỉ định điều trị thuốc chống đông là cần thiết trong trường hợp hội chứng tĩnh mạch não, ngay cả khi bệnh nhân có chảy máu não Họ cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi tình trạng tái thông của tĩnh mạch bị huyết khối sau khi điều trị trong khoảng thời gian từ 3 đến 6 tháng.
Năm 2015, Sari S và các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu so sánh giữa MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ với MRV không tiêm và MRI thường quy Kết quả cho thấy, MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả trong việc phát hiện huyết khối xoang tĩnh mạch não và huyết khối tĩnh mạch vỏ não.
Năm 2015, Mendonça MD và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về hiệu quả của thuốc chống đông thế hệ mới trên 15 bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch Kết quả cho thấy thuốc có hiệu quả điều trị cao và tính an toàn tốt Tuy nhiên, các tác giả khuyến nghị cần thực hiện thêm các nghiên cứu sâu hơn với các loại thuốc khác trong nhóm và với số lượng bệnh nhân lớn hơn.
Năm 2016, Aguiar D và cộng sự đã tổng hợp và phân tích 13 nghiên cứu về hội chứng huyết khối tĩnh mạch (HKTMN) Kết quả cho thấy bệnh nhân có tiền sử HKTMN có nguy cơ tái phát khi mang thai thấp và nguy cơ xảy thai không khác biệt so với dân số chung Do đó, các tác giả kết luận rằng bệnh nhân có tiền sử HKTMN không nên bị coi là chống chỉ định cho việc mang thai.
Năm 2017, Salottolo K và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 152 bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch nông (HKTMN) Các tác giả nhấn mạnh rằng phương pháp điều trị cơ bản vẫn là sử dụng thuốc chống đông toàn thân Tuy nhiên, trong những trường hợp bệnh nhân phản ứng kém với điều trị chống đông, việc can thiệp mạch để lấy huyết khối hoặc sử dụng thuốc tiêu cục máu đông tại chỗ có thể được chỉ định.
- Năm 2018 Goyal G và cộng sự khi nghiên cứu 181 bệnh nhân
Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc HKTMN là 34,6 tuổi, với tỷ lệ nữ chiếm 66,9% và 64% bệnh nhân có tổn thương nhu mô não Các tác giả kết luận rằng HKTMN là nguyên nhân quan trọng và có thể điều trị được của đột quỵ não, với biểu hiện lâm sàng đa dạng Việc chẩn đoán và điều trị sớm HKTMN có thể ngăn ngừa tổn thương nhu mô não.
Năm 2004, Lê Quang Cường và Phan Hồng Minh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong việc chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát (HKTMN) Các tác giả cũng chỉ ra rằng heparin là loại thuốc chống đông được ưu tiên sử dụng trong giai đoạn cấp của bệnh.
Năm 2007, Lê Đức Hinh đã chỉ ra rằng triệu chứng lâm sàng chính của hội chứng tĩnh mạch não (HKTMN) bao gồm nhức đầu, thiếu sót thần kinh cục bộ, co giật động kinh và rối loạn ý thức Tác giả cũng khuyến nghị sử dụng heparin trong giai đoạn cấp, sau đó duy trì thuốc chống đông trong vòng 3 tháng.
Năm 2007, Lê Quang Cường đã chỉ ra rằng xoang tĩnh mạch hang là khu vực dễ bị nhiễm khuẩn và hình thành huyết khối Để điều trị hiệu quả, bên cạnh việc sử dụng kháng sinh mạnh với liều cao phù hợp với loại vi khuẩn gây bệnh, việc áp dụng thuốc chống đông cũng là điều cần thiết.
Năm 2013, Lê Văn Minh, Phan Việt Nga, Phạm Ngọc Hoa và cộng sự đã nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở 59 bệnh nhân mắc hội chứng tăng đông máu nguyên phát (HKTMN) Kết quả cho thấy việc chẩn đoán HKTMN gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Ngoài ra, rối loạn tăng đông mắc phải hoặc di truyền được xác định là những yếu tố nguy cơ quan trọng trong nghiên cứu này.
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH NÃO
Hệ thống tĩnh mạch não bao gồm các xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch não, trong đó có tĩnh mạch nông bề mặt vỏ não, tĩnh mạch não sâu và tĩnh mạch vùng hố sau Sự phân bố của hệ thống tĩnh mạch não có nhiều biến đổi về giải phẫu, không ổn định như hệ thống động mạch não.
1.3.1 Các xoang tĩnh mạch não
Các xoang tĩnh mạch não, còn được gọi là các xoang màng cứng, nằm giữa các lớp sợi xơ của màng cứng Thành của chúng bao gồm lớp nội mô, màng cứng và có thể có xương sọ tùy thuộc vào từng xoang Bên trong xoang tĩnh mạch não chứa hầu hết vi mao màng nhện và các hạt Pacchioni.
Hợp lưu Herophille Xoang ngang Xoang Sigma Tĩnh mạch cảnh trong
Hình 1.1: Các xoang màng cứng [8]
Xoang tĩnh mạch dọc trên là xoang lớn nhất và dài nhất trong não, nằm ở bờ liềm não gắn vào xương sọ Nó chạy theo đường tiếp giữa từ ụ trán lỗ tịt trước mào gà đến ụ chẩm trong, kết nối với xoang thẳng và xoang bên để tạo thành hội lưu Herophili Kích thước của xoang dọc trên nhỏ ở phía trước và lớn dần về phía sau, chịu trách nhiệm dẫn lưu phần lớn máu từ vỏ não Bên trong lòng xoang tĩnh mạch dọc trên có các hạt Pacchioni ấn lồi vào.
1.3.1.2 Xoang bên và xoang chẩm sau
Hợp lưu xoang Herophili phân chia thành xoang bên và xoang chẩm sau, trong đó xoang bên bắt nguồn từ hội lưu Herophili và kéo dài dọc theo lều tiểu não đến tĩnh mạch cảnh trong.
- Xoang bên bao gồm 2 phần:
+ Xoang ngang, còn gọi là đoạn chẩm hay đoạn ngang của xoang bên, nằm ở rãnh ngang trong bờ lều tiểu não gắn vào xương sọ
Xoang sigma, hay còn gọi là đoạn xuống của xoang bên, nằm trong xương chũm Nó đi từ phía sau xuống dưới, vòng quanh mỏm cảnh và kết thúc tại lỗ rách sau, nơi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Các xoang bên nhận máu từ tiểu não, thân não và phần sau của bán cầu đại não
- Xoang chẩm sau chạy ra trước và xuống dưới từ hợp lưu Herophili tới lỗ chẩm nối tiếp với đám rối tĩnh mạch sống
Chỉ một nửa số trường hợp xoang ngang hai bên cân đối số còn lại không cân đối hai bên, thường là thiểu sản xoang ngang bên trái [8]
Có 2 xoang hang ở hai bên yên bướm, ngay bên trên và bên ngoài xoang bướm đi từ đỉnh xương đá tới khe bướm Xoang hang gồm các hang rỗng được tạo nên bởi các lớp riêng rẽ của màng cứng [26] Xoang hang nhận máu từ nhãn cầu qua tĩnh mạch mắt và phần trước nền não qua xoang bướm đỉnh và qua tĩnh mạch não giữa Máu từ xoang hang đổ vào xoang đá trên và xoang đá dưới sau đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong qua xoang bên Hai xoang hang thông với nhau bởi xoang vành (xoang liên hang) và xoang chẩm ngang Trong lòng xoang hang có động mạch cảnh trong và dây VI Thành bên xoang hang có dây thần kinh III, IV, V1, V2 [27],[28]
Xoang dọc dưới chạy ở bờ tự do của liềm đại não Xoang dọc dưới nối với tĩnh mạch Galen để tạo nên xoang thẳng [28]
Xoang thẳng là cấu trúc nằm dọc theo vị trí bám của liềm đại não vào lều tiểu não, được hình thành từ sự hợp nhất của xoang dọc dưới và tĩnh mạch Galen Nó di chuyển ra phía sau và xuống dưới để kết hợp với xoang dọc trên, tạo thành hợp lưu Herophili Trong một số trường hợp, xoang thẳng có thể đổ máu vào xoang ngang, thường là xoang ngang bên trái.
Các tĩnh mạch não thoát ra từ bề mặt não và nằm trong khoang dưới nhện, xuyên qua màng nhện và màng cứng để dẫn máu vào các xoang tĩnh mạch trong sọ Thành của các tĩnh mạch này mỏng do thiếu lớp cơ, và trong lòng tĩnh mạch não không có van.
Hình 1.2: Tĩnh mạch vỏ não [28]
(1) xoang dọc trên, (2) tĩnh mạch Trolard, (3) xoang dọc dưới, (4) tĩnh mạch não giữa, (5) tĩnh mạch Labbé, (6) xoang thẳng, (7) hợp lưu Herophili, (8) xoang ngang
Các tĩnh mạch não bao gồm các tĩnh mạch vỏ não, các tĩnh mạch não sâu và tĩnh mạch não hố sau [29],[31]
1.3.2.1 Các tĩnh mạch bề mặt vỏ não (tĩnh mạch vỏ não)
Các tĩnh mạch vỏ não có chức năng dẫn lưu máu từ vỏ não và chất trắng dưới vỏ Chúng thường có kích thước nhỏ và vị trí giải phẫu rất đa dạng Hầu hết các tĩnh mạch này không được đặt tên, tuy nhiên, có ba tĩnh mạch chính đã được xác định.
- Tĩnh mạch não giữa chạy dọc theo khe Sylvius
- Tĩnh mạch Trolard chạy từ khe Sylvius tới xoang dọc trên
Tĩnh mạch Labbe' chạy ở mặt sau bên từ khe Sylvius tới xoang ngang, trong khi một số tĩnh mạch vỏ não đưa máu từ vỏ não lên xoang dọc trên và tĩnh mạch não giữa đưa máu ra trước vào xoang hang Các tĩnh mạch vỏ não được kết nối bởi các vòng nối, với tĩnh mạch Labbe' và tĩnh mạch Trolard là hai tĩnh mạch bàng hệ chính Tĩnh mạch Labbe' kết nối tĩnh mạch não giữa với xoang bên, còn tĩnh mạch Trolard nối tĩnh mạch não giữa với xoang dọc trên Đặc điểm của các tĩnh mạch vỏ não là thành mỏng, không có lớp sợi cơ và không có van, cho phép tĩnh mạch giãn và đảo chiều dòng chảy khi xoang tĩnh mạch bị tắc.
Khu vực dẫn lưu máu của xoang dọc trên, tĩnh mạch Sylvian, tĩnh mạch Labbe’ và tĩnh mạch não sâu đóng vai trò quan trọng trong hệ thống tuần hoàn não Những khu vực này giúp duy trì lưu thông máu và cung cấp oxy cho các mô não, góp phần vào chức năng toàn diện của hệ thần kinh Việc hiểu rõ về các khu vực dẫn lưu máu này là cần thiết để phát hiện và điều trị các vấn đề liên quan đến tuần hoàn não.
Hình 1.3: Khu vực dẫn lưu tĩnh mạch não [8]
Hầu hết lượng máu ở bề mặt vỏ não được dẫn lưu vào xoang dọc trên, với các khu vực vỏ não thấp xung quanh xoang này.
- Các tĩnh mạch Sylvian dẫn máu ở khu vực quanh thùy đảo vào các xoang màng cứng đáy sọ (màu vàng)
- Xoang ngang nhận máu ở thùy đỉnh, thùy chẩm và thùy thái dương (màu xanh nước biển) Tĩnh mạch Labbe' dẫn lưu máu hầu hết ở khu vực này
1.3.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não sâu
Các tĩnh mạch não sâu, tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch nền Rosenthal đóng vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu từ chất trắng sâu của bán cầu đại não và hạch nền của não.
Các tĩnh mạch trong não kết hợp lại để hình thành tĩnh mạch não lớn Galen, từ đó tạo ra xoang thẳng Hệ thống tĩnh mạch sâu của não rất ổn định và dễ dàng quan sát trên các hình ảnh chụp mạch.
Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch sâu
Hình a [8] : (1) tĩnh mạch đồi thị thể vân (2) tĩnh mạch vách trong suốt (3) tĩnh mạch não trong (4) tĩnh mạch nền Rosenthal (5) tĩnh mạch Galen
Hình b [28] : (1) tĩnh mạch nền Rosenthal (2) tĩnh mạch não trong (3) tĩnh mạch Galen (4) xoang ngang (5) xoang thẳng
Có 3 thành phần hợp nhất lại ngay sau lỗ Monro để tạo nên tĩnh mạch não trong bao gồm tĩnh mạch mạch mạc, tĩnh mạch vách trong suốt và tĩnh mạch đồi thị thể vân [28],[29]
SINH LÝ BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
1.4.1 Cấu tạo cục huyết khối
Huyết khối có hai loại chính là huyết khối trắng và huyết khối đỏ, mỗi loại có vai trò khác nhau của các yếu tố và thành phần trong cấu trúc của nó Ngoài hai loại này, huyết khối hỗn hợp cũng có thể xuất hiện.
Huyết khối trắng hình thành trong môi trường có tốc độ tuần hoàn máu nhanh khi tế bào nội mạc bị tổn thương, dẫn đến sự kết dính và ngưng tập của tiểu cầu Tiểu cầu thay đổi hình dạng và bộc lộ phức hợp IIb/IIIa, cho phép chúng gắn với fibrinogen Quá trình này tạo ra lưới fibrin để bẫy hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, khiến cục huyết khối chủ yếu chứa tiểu cầu và có màu trắng Loại huyết khối này thường gặp ở các động mạch như động mạch não, động mạch vành và động mạch phổi.
Huyết khối đỏ hình thành chủ yếu trong môi trường tuần hoàn chậm, với máu tăng độ nhớt tạo ra lưới sợi fibrin bao bọc hồng cầu, dẫn đến màu sắc đỏ đặc trưng Loại huyết khối này thường gặp trong hệ thống tĩnh mạch, với thành phần chính là fibrin và hồng cầu Nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch bao gồm tăng đông bẩm sinh như giảm protein S, protein C, antithrombin III, cũng như tăng fibrinogen và các yếu tố đông máu; hoặc tăng đông mắc phải do mất nước, sử dụng thuốc, hoặc trong quá trình mang thai.
Huyết khối hỗn hợp có thể xuất hiện, bắt đầu từ huyết khối trắng, làm hẹp lòng mạch và khiến dòng máu chảy chậm lại, từ đó hình thành huyết khối đỏ.
1.4.2 Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch
Các yếu tố gây bệnh của huyết khối tĩnh mạch chủ yếu là tam chứng Virchow [35],[37]:
- Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông
- Ứ trệ dòng chảy của máu
- Tổn thương nội mô mạch máu
Sơ đồ 1.1: Tam chứng Virchow
(Nguồn:https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b7/Vircho w's_Triad.svg/500px-Virchow's_Triad.svg.png)
Tình trạng tăng đông và ứ trệ dòng máu, cùng với tổn thương nội mô mạch máu, có thể xảy ra độc lập hoặc kết hợp, dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch và hình thành huyết khối tĩnh mạch.
1.4.2.1 Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông
Khi có sự bất thường về tiểu cầu, các yếu tố đông máu và các chất kháng đông tự nhiên, cùng với những rối loạn trong hệ thống tiêu sợi huyết, đều có thể dẫn đến tình trạng huyết khối.
Tiểu cầu bình thường không dính vào nhau và không bám vào nội mạc mạch máu Khi số lượng tiểu cầu tăng cao hoặc tiểu cầu bị kích hoạt mạnh mẽ, cùng với sự gia tăng các chất có nguồn gốc từ tiểu cầu, quá trình hình thành thrombin sẽ được thúc đẩy Điều này dẫn đến sự hình thành fibrin và tăng cường phát triển huyết khối.
Tăng hoạt hóa các yếu tố đông máu xảy ra khi các yếu tố và đồng yếu tố đông máu, vốn chỉ hoạt động khi được kích hoạt, bị kích thích quá mức Điều này dẫn đến sự gia tăng quá trình đông máu, gây ra hiện tượng tăng đông huyết khối.
Giảm nồng độ các kháng đông sinh lý là một yếu tố quan trọng trong quá trình điều hòa đông máu Khi đông máu được khởi động, cơ chế điều hòa sẽ hoạt động để đảm bảo quá trình này chỉ diễn ra tại chỗ tổn thương, giúp cầm máu mà không gây tắc mạch do cục máu đông lan rộng Sự bất thường về số lượng hoặc chất lượng của các kháng đông sinh lý có thể dẫn đến tình trạng tăng đông tiên phát, trong đó thường gặp nhất là sự giảm hoạt tính của Protein S (PS), Protein C (PC) và Antithrombin III (ATIII).
Suy giảm hệ thống tiêu sợi huyết là nguyên nhân chính gây huyết khối tĩnh mạch, thường liên quan đến các bất thường về plasminogen và t-PA Mặc dù vậy, tỷ lệ huyết khối do những bất thường này thường khá thấp.
1.4.2.2 Ứ trệ dòng chảy của máu
Dòng chảy chậm và tăng độ nhớt của máu là yếu tố quan trọng trong sự hình thành huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt là huyết khối tĩnh mạch sâu Tình trạng dòng chảy chậm thường xảy ra trong các trường hợp như bất động sau phẫu thuật, có thai, suy tim và béo phì Sự giảm tốc độ dòng chảy này làm tăng áp lực lên thành tĩnh mạch, dẫn đến mất chức năng tế bào nội mạc và giảm khả năng pha loãng các chất hoạt hóa tiểu cầu cùng các yếu tố đông máu, từ đó tạo điều kiện cho huyết khối hình thành và lan rộng trong hệ thống tĩnh mạch.
1.4.2.3 Tổn thương nội mô mạch máu
Thành mạch bao gồm ba lớp: lớp trong, lớp giữa và lớp ngoài Trong đó, lớp trong và lớp giữa có vai trò quan trọng trong quá trình đông máu và cầm máu.
Lớp nội mạc mạch máu được bao phủ bởi các tế bào nội mạc, trong điều kiện bình thường, tiểu cầu không bám vào lớp này và quá trình đông máu không tự khởi phát Tuy nhiên, khi có tổn thương tế bào nội mô, sự tổng hợp các chất chống sinh huyết khối giảm, dẫn đến tiểu cầu bám dính vào thành mạch và khởi động quá trình đông máu.
Lớp giữa của mạch máu chủ yếu bao gồm các sợi collagen, elastin và các sợi liên kết Khi lớp nội mạc bị tổn thương, tiểu cầu sẽ tiếp xúc với các sợi collagen, từ đó kích hoạt tiểu cầu và tăng cường quá trình đông máu.
1.4.3 Các cơ chế của các biểu hiện lâm sàng
Hai cơ chế sinh lý bệnh chính trong sự hình thành biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng áp lực nội sọ (HKTMN) là tổn thương nhu mô não và giảm hấp thu dịch não tủy Thông thường, cả hai cơ chế này phối hợp với nhau, dẫn đến sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng đặc trưng.
1.4.3.1 Tổn thương nhu mô não
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Có nhiều phương pháp phân loại các yếu tố nguy cơ của hội chứng thận hư nguyên phát (HKTMN), nhưng cách phân chia thành yếu tố nguy cơ mắc phải và yếu tố nguy cơ bẩm sinh là phổ biến nhất.
1.5.1 Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh của HKTMN
Tăng đông bẩm sinh, hay còn gọi là tăng đông tiên phát, là tình trạng tăng đông máu do di truyền Trong số các yếu tố di truyền, đột biến gen đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra tình trạng này.
V Leiden, thiếu protein C, S và kháng thrombin là hay gặp nhất gây nên tình trạng tăng đông [36]
Thiếu hụt Antithrombin III (ATIII) là tình trạng thiếu hụt một globulin miễn dịch tự nhiên do gan tổng hợp, có vai trò quan trọng trong việc ức chế thrombin và các yếu tố đông máu khác như IXa, Xa, XIa Khi có sự thiếu hụt về số lượng hoặc chất lượng ATIII, khả năng trung hòa thrombin sẽ giảm, dẫn đến sự gia tăng thrombin trong huyết tương Sự gia tăng này làm cho quá trình tạo fibrin trở nên không kiểm soát, từ đó dễ dàng hình thành huyết khối, gây ra các nguy cơ về sức khỏe.
Thiếu hụt protein C là một tình trạng xảy ra khi cơ thể không sản xuất đủ protein C, một chất kháng đông tự nhiên được gan tổng hợp và phụ thuộc vào vitamin K Protein C lưu hành trong máu dưới dạng tiền chất, và khi được hoạt hóa, nó chuyển thành protein C hoạt hóa, có tác dụng làm bất hoạt các yếu tố đông máu Va và VIIIa Khi thiếu protein C, khả năng bất hoạt các yếu tố này giảm, dẫn đến tình trạng hình thành fibrin không được kiểm soát, gây ra nguy cơ đông máu cao.
Thiếu hụt protein S là một tình trạng quan trọng, tương tự như thiếu hụt protein C, ảnh hưởng đến khả năng điều hòa tạo fibrin Sự thiếu hụt này dẫn đến suy yếu trong việc bất hoạt yếu tố VIIIa và Va, gây ra các vấn đề liên quan đến đông máu.
Đột biến yếu tố V Leiden là một rối loạn di truyền làm giảm khả năng kháng đông của protein C hoạt hóa, khi glutamin ở vị trí 506 bị thay thế bằng arginin (Arg506Gln) Đột biến này tạo ra kháng protein C hoạt hóa, dẫn đến sự gia tăng thrombin trong cơ thể Yếu tố V Leiden được phát hiện ở 10-25% bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch (HKTMN).
Đột biến gene prothrombin làm tăng nồng độ prothrombin trong huyết tương, dẫn đến nguy cơ huyết khối cao hơn, đặc biệt khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ như hút thuốc và sử dụng thuốc tránh thai Prothrombin là protein quan trọng trong quá trình đông máu, do đó, việc theo dõi và quản lý nồng độ prothrombin ở bệnh nhân có đột biến này là rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ huyết khối.
Theo Martinelli I và cộng sự bệnh nhân có gene đột biến prothrombin nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng lên 10 lần [45]
1.5.2 Các yếu tố nguy cơ mắc phải của HKTMN
Nhiễm khuẩn nhãn cầu, xương chũm, tai giữa, hoặc mặt, cùng với viêm màng não, là những yếu tố nguy cơ phổ biến trong hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Đặc biệt, nhiễm khuẩn mặt hoặc xương chũm thường dẫn đến huyết khối xoang bên nhất Tuy nhiên, nhờ vào việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, tỷ lệ viêm xoang gây HKTMN đã giảm xuống, hiện chỉ chiếm dưới 10% các nguyên nhân của bệnh này.
Không do nhiễm khuẩn, các nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng này bao gồm ung thư, rối loạn sinh tủy, mất nước, sử dụng thuốc tránh thai, rối loạn đông máu, bệnh Collagen, cũng như quá trình mang thai và sinh đẻ Ngoài ra, các yếu tố cơ học như chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh hoặc việc đặt catheter tĩnh mạch cảnh cũng có thể là yếu tố nguy cơ dẫn đến hiện tượng này.
Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là một bệnh tự miễn, đặc trưng bởi các triệu chứng như huyết khối tĩnh mạch, huyết khối động mạch và các biến chứng thai sản Theo nghiên cứu của Iorio A và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân hội chứng kháng thể kháng phospholipid trong số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch là từ 7-10%.
1.5.3 Tình trạng tăng đông hỗn hợp
Tăng nồng độ homocystein trong máu thường liên quan đến nguy cơ cao mắc các bệnh huyết khối động mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu Vai trò của homocystein trong huyết khối tĩnh mạch nông cũng đã được nghiên cứu.
Có thai, sinh đẻ và việc sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen đều là những yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch Trong thời gian mang thai, hệ thống đông máu của cơ thể có nhiều thay đổi, và tình trạng này kéo dài ít nhất trong giai đoạn đầu của quá trình sinh đẻ Đặc biệt, tình trạng tăng đông có xu hướng nặng lên sau khi chuyển dạ do giảm thể tích máu, chấn thương và áp lực tăng lên.
Sự hình thành hội chứng thuyên tắc mạch não (HKTMN) có thể do nhiều yếu tố khác nhau Các yếu tố nguy cơ của HKTMN thường tương tự như những yếu tố gây ra huyết khối tĩnh mạch sâu, tuy nhiên không bao gồm các yếu tố như tuổi cao, béo phì, nằm viện và bất động Mặc dù đã xác định được nhiều yếu tố nguy cơ, nhưng vẫn có khoảng 1/4 đến 1/3 trường hợp HKTMN không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng tắc mạch não (HKTMN) thường không đặc hiệu và phụ thuộc vào vị trí tắc nghẽn của xoang hay tĩnh mạch, cũng như tuần hoàn bàng hệ và triệu chứng tăng áp lực nội sọ kèm theo Khác với đột quỵ động mạch, triệu chứng của HKTMN thường khởi phát bán cấp, kéo dài từ 3 đến 30 ngày (chiếm 50-80%), trong khi một số trường hợp có thể khởi phát cấp tính trong vòng 2 ngày hoặc dưới 2 ngày (20-30%) Đối với bệnh nhân chỉ có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, triệu chứng có thể tiến triển mạn tính, kéo dài trên 2 tháng (10-20%), và đôi khi có thể kéo dài trên 6 tháng.
Các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ mãn tính (HKTMN) tiến triển từ từ và thường đi kèm với các dấu hiệu khác như đau đầu, phù gai, động kinh, rối loạn ý thức và các dấu hiệu thần kinh khu trú Những triệu chứng này có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau.
1.6.1 Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên
Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên chiếm 70-90% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não Bệnh nhân thường gặp các triệu chứng tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nhìn mờ, mất thị lực, nôn và buồn nôn Ngoài ra, có thể xuất hiện liệt các dây thần kinh sọ, giảm cảm giác, liệt nửa người và động kinh, đặc biệt ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh Các triệu chứng tâm thần như kích động, lo âu, trầm cảm, loạn thần, mê sảng và ảo giác thường ít khi biểu hiện riêng rẽ.
1.6.2 Huyết khối xoang tĩnh mạch bên
Huyết khối xoang tĩnh mạch bên chiếm khoảng 10% tổng số trường hợp, và khi chỉ có huyết khối này, đau đầu có thể là triệu chứng duy nhất Nếu huyết khối lan tới các xoang lân cận, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng như tăng áp lực nội sọ, rối loạn ý thức, dấu hiệu khu trú ở não và liệt các dây thần kinh sọ Khi huyết khối lan xuống các tĩnh mạch tiểu não, triệu chứng đau đầu có thể gia tăng kèm theo nôn và thất điều.
1.6.3 Huyết khối tĩnh mạch vỏ não
Huyết khối tĩnh mạch vỏ não hiếm gặp (2-5%) và thường không có triệu chứng, khó phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh Triệu chứng chỉ xuất hiện khi có tổn thương nhu mô não, thường là nhồi máu vỏ não rộng dẫn đến liệt vận động, triệu chứng vỏ não và động kinh Động kinh có thể là cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra sau khi xuất hiện liệt nửa người, thất ngôn, bán manh hoặc các rối loạn chức năng thần kinh khu trú khác mà không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ Ngoài ra, huyết khối tĩnh mạch vỏ não cũng có thể biểu hiện qua cơn đau đầu đơn thuần.
1.6.4 Huyết khối tĩnh mạch não sâu
Huyết khối tĩnh mạch não sâu là tình trạng hiếm gặp, chiếm 3-8% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), với triệu chứng lâm sàng mờ nhạt thường dẫn đến rối loạn chức năng gian não nghiêm trọng, như hôn mê, bất thường đồng tử, liệt vận nhãn, tăng trương lực ngoại tháp và phù gai Tiên lượng của huyết khối tĩnh mạch não sâu thường xấu do các di chứng thần kinh tâm thần, bao gồm rối loạn trí nhớ xuôi chiều, sa sút trí tuệ, liệt nửa người, câm bất động và các vận động bất thường như múa vờn và mất trương lực.
Huyết khối tĩnh mạch vỏ não và huyết khối tĩnh mạch sâu mà không gây huyết khối ở xoang tĩnh mạch là ít gặp và khó chẩn đoán [49],[53]
Huyết khối xoang hang là tình trạng hiếm gặp, chỉ chiếm 0,5-2% trong các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não, thường có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn Triệu chứng của huyết khối phần trước xoang tĩnh mạch hang thường xuất hiện đột ngột, bao gồm đau đầu, đau nhức nhãn cầu, phù nề củng mạc mắt, lồi mắt và liệt các dây vận nhãn như III, IV, VI và nhánh mắt của dây V Đặc biệt, trong một số trường hợp, liệt vận nhãn có thể là triệu chứng duy nhất Huyết khối ở phần sau của xoang hang có thể lan tới phần xoang đá dưới, gây liệt dây VI, IX, X, XI mà không có lồi mắt, và khi lan tới phần xoang đá dưới, có thể gây liệt dây V.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO22 1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), với MRI là phương pháp ưu tiên Chụp mạch não chỉ được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ hoặc khi cần can thiệp điều trị Để dễ dàng mô tả, chẩn đoán hình ảnh HKTMN được chia thành hai loại: hình ảnh nhu mô não để đánh giá các dấu hiệu gián tiếp và hình ảnh của xoang tĩnh mạch cùng tĩnh mạch để xác định các dấu hiệu trực tiếp của HKTMN.
1.7.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chụp CT não không tiêm thuốc cản quang có thể phát hiện các bất thường nhẹ và không đặc hiệu ở hầu hết bệnh nhân nghi ngờ hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Tuy nhiên, hình ảnh CT có thể bình thường ở 25-40% bệnh nhân Vai trò chính của CT trong trường hợp nghi ngờ HKTMN là để loại trừ các bệnh lý khác như u não.
1.7.1.1 Các dấu hiệu gián tiếp
- Trên phim CT không tiêm thuốc
Mòn cấu trúc tai giữa và thay đổi ở vùng xương chũm là những hiện tượng thường gặp, bao gồm sự tích tụ dịch và mất thông bào do viêm tai xương chũm Hình ảnh này đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân bị huyết khối nhiễm khuẩn tại xoang bên.
+ Giãn não thất và chèn ép não thất IV Những dấu hiệu này thường thấy ở bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch tiểu não và nhồi máu tĩnh mạch [56]
Các thay đổi mô não có thể bao gồm nhồi máu tĩnh mạch, phù não lan tỏa hoặc khu trú và mờ rãnh não Nhồi máu tĩnh mạch có thể kèm theo xuất huyết hoặc không Những dấu hiệu sau đây có thể làm tăng nghi ngờ về nhồi máu tĩnh mạch: sự xuất hiện của nhiều ổ nhồi máu, vị trí không nằm trong khu vực tưới máu của động mạch, tổn thương khu trú ở dưới vỏ, ranh giới không rõ ràng và tổn thương hai bên đồi thị hoặc nhân xám hai bên.
Các não thất có thể nhỏ và giống như vệt kẻ do tăng áp lực nội sọ kết hợp với phù não Đôi khi, chỉ có sự tăng tỷ trọng của rãnh não được ghi nhận (trên phim thường không tiêm thuốc), dẫn đến nhầm lẫn với hiện tượng chảy máu dưới nhện.
Trên phim chụp CT có tiêm thuốc, sự hiện diện của thuốc cản quang trong nhu mô não, liềm não và/hoặc lều tiểu não có thể chỉ ra dấu hiệu của tĩnh mạch màng cứng bàng hệ hoặc tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch.
Hình 1.6 mô tả các tình trạng tổn thương não trên phim CT không tiêm thuốc, bao gồm: a Khối máu tụ ở thùy trán phải do huyết khối xoang dọc trên; b Khối máu tụ ở thùy thái dương phải kèm phù não do huyết khối xoang ngang phải; c Chảy máu dưới vỏ não thùy trán-đỉnh trái do huyết khối xoang dọc trên; d Nhồi máu và chảy máu ở thùy thái dương trái do huyết khối xoang ngang trái; e Tăng tỷ trọng của rãnh não; f Nhồi máu ở đồi thị hai bên do huyết khối xoang thẳng.
1.7.1.2 Các dấu hiệu trực tiếp:
- Trên phim CT không tiêm thuốc
Dấu hiệu dây thừng/tăng đậm xuất hiện ở 2-25% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), thể hiện qua sự hiện diện của cục huyết khối có tỷ trọng nhẹ trong lòng xoang tắc nghẽn khi chụp CT không tiêm thuốc cản quang Dấu hiệu này thường gặp nhất ở các xoang thẳng, xoang ngang và xoang dọc trên.
Dấu hiệu Delta đặc xuất hiện trên phim chụp CT không tiêm thuốc cản quang, thể hiện dưới dạng hình tam giác đặc tăng tỷ trọng trong xoang tĩnh mạch dọc trên Khoảng 60% bệnh nhân có huyết khối xoang dọc trên sẽ thấy dấu hiệu này Tuy nhiên, dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có hematocrite cao.
Hình 1.7 trình bày các dấu hiệu trực tiếp trên phim chụp CT không tiêm thuốc cản quang của bệnh nhân bị hội chứng tắc mạch não Các dấu hiệu bao gồm: a Dấu hiệu dây thừng và tăng đậm trong lòng xoang bị tắc, cùng với sự giảm tỷ trọng ở đồi thị phải b Tăng tỷ trọng ở xoang ngang hai bên do huyết khối c Dấu hiệu Delta đặc và tăng tỷ trọng ở xoang thẳng, liên quan đến huyết khối ở xoang dọc trên và huyết khối ở xoang thẳng Ngoài ra, nhồi máu ở đồi thị, thể vân, nhân đuôi và bao trong hai bên cũng được ghi nhận trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Trên phim CT có tiêm thuốc: Dấu hiệu Delta trống biểu hiện là hình tam giác sáng màu bao quanh vùng giảm tỷ trọng bên trong trên phim chụp
CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy dấu hiệu ở 25-52% bệnh nhân mắc huyết khối tại xoang dọc trên, xoang thẳng và xoang bên Sự hiện diện của cả dấu hiệu Delta đặc và Delta trống gần như xác nhận chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.
1.7.2 Hình ảnh cộng hưởng từ não
MRI kết hợp với MRV đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt trong việc chẩn đoán hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Khả năng cung cấp hình ảnh đa chiều và không bị nhiễu xương giúp MRI nhạy hơn so với CT.
Phù hoặc nhồi máu có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W Các dấu hiệu như mờ rãnh cuộn não, giảm kích thước não thất và các bể não có thể xuất hiện Khác với phù não do thiếu máu cục bộ động mạch, phù não trong hội chứng tĩnh mạch não (HKTMN) đặc trưng bởi phù vận mạch do áp lực tĩnh mạch tăng cao do cục huyết khối Khi áp lực tiếp tục gia tăng, nhồi máu não có thể xảy ra và dẫn đến phù độc tế bào Xung DWI trên MRI giúp phân loại phù vận mạch với DWI giảm khuếch tán và tăng ADC, hoặc phù độc tế bào với DWI giảm khuếch tán và giảm ADC.
HKTMN có thể dẫn đến nhồi máu tĩnh mạch, với đặc điểm nhồi máu nhiều ổ, không nằm trong khu vực tưới máu của động mạch, tổn thương khu trú dưới vỏ, ranh giới không rõ và ảnh hưởng đến hai bên đồi thị hoặc nhân xám Nhồi máu do huyết khối xoang dọc trên thường xảy ra ở khu vực cạnh xoang dọc trên, thuỳ trán, đỉnh hoặc thái dương, trong khi huyết khối xoang ngang gây nhồi máu ở thuỳ thái dương Hơn nữa, huyết khối tĩnh mạch não trong hoặc xoang thẳng có thể dẫn đến nhồi máu ở vị trí sâu trong não, đặc biệt là ở đồi thị.
Hình ảnh MRI cho thấy nhồi máu não ở bệnh nhân HKTMN, với các đặc điểm nổi bật như phù não trên T2 FLAIR, hạn chế khuếch tán trên Diffusion cho thấy tổn thương nhồi máu não, và giảm tín hiệu trên T2* do tắc tĩnh mạch sâu.
ĐIỀU TRỊ HKTMN
Các biện pháp điều trị hiện tại bao gồm sử dụng thuốc chống đông như heparin truyền tĩnh mạch có điều chỉnh liều hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da theo cân nặng Ngoài ra, cần điều trị triệu chứng như co giật và tăng áp lực nội sọ.
Heparin không phân đoạn là một mucopolysaccharid có trọng lượng phân tử từ 8.000 đến 40.000 Dalton, có tác dụng chống đông máu qua việc tác động lên antithrombin III Ngay khi có chẩn đoán, cần tiêm bolus 3000-5000 đơn vị heparin, sau đó bắt đầu truyền với liều 18UI/kg/h hoặc 1300UI/h hoặc 32000UI/24h Sau 6 giờ kể từ khi tiêm bolus, cần làm xét nghiệm aPTT để điều chỉnh liều heparin cho đến khi aPTT đạt mức 1,5-2,5.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là các chuỗi polysaccharid có trọng lượng từ 2.500 đến 8.000 Dalton, được chiết xuất từ heparin không phân đoạn qua phương pháp enzym hoặc hóa học Enoxaparin là loại heparin trọng lượng phân tử thấp phổ biến, với liều dùng 2mg/kg/ngày, chia làm hai lần tiêm dưới da Cần theo dõi nồng độ kháng Xa và điều chỉnh liều duy trì trong khoảng 0,5-1 Việc điều trị bằng heparin cần được duy trì liên tục cho đến khi bệnh nhân vượt qua giai đoạn cấp, khi trạng thái ý thức trở về bình thường, tình trạng lú lẫn giảm, cơn đau đầu cải thiện và các dấu hiệu thần kinh khu trú ổn định Chảy máu não trong hội chứng mạch máu não không phải là chống chỉ định để sử dụng heparin.
1.8.2 Các thuốc chống đông uống
Sau giai đoạn cấp điều trị, bệnh nhân sẽ được chuyển sang sử dụng thuốc chống đông đường uống, với hiệu quả cần duy trì trong suốt thời gian chỉnh liều Để đạt được hiệu quả mong muốn, heparin cần được sử dụng đủ liều cho đến khi chỉ số INR đạt yêu cầu Đặc biệt, trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMN) xảy ra trong thời gian mang thai, thuốc chống đông đường uống không được khuyến cáo do nguy cơ gây quái thai Thay vào đó, bệnh nhân mang thai cần được điều trị bằng heparin, mặc dù điều này có thể dẫn đến chảy máu nhau thai và thiếu bánh nhau thai.
Để duy trì INR từ 2-3, bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) thứ phát với yếu tố nguy cơ nhẹ cần uống thuốc chống đông trong 3 tháng, trong khi bệnh nhân HKTMN nguyên phát nên điều trị từ 6-12 tháng Điều trị kéo dài là cần thiết đối với những bệnh nhân có yếu tố di truyền nặng như thiếu kháng Thrombin, đồng hợp tử yếu tố V Leiden, hoặc có trên hai yếu tố gây huyết khối.
1.8.3 Điều trị co giật Điều trị thuốc dự phòng co giật cho tất cả bệnh nhân HKTMN còn đang tranh luận Không có đầy đủ số liệu cho việc điều trị dự phòng co giật cho tất cả bệnh nhân HKTMN nhưng có các gợi ý cho rằng việc điều trị dự phòng là hợp lý Tổn thương chảy máu trên phim chụp trong giai đoạn cấp của HKTMN là yếu tố tiên lượng sẽ có co giật sau giai đoạn cấp [7],[16]
1.8.4 Điều trị tăng áp lực nội sọ
Trong hầu hết các trường hợp tăng áp lực nội sọ, việc sử dụng thuốc chống đông có thể cải thiện lưu thông tĩnh mạch và giảm áp lực nội sọ Đối với bệnh nhân hội chứng tăng áp lực nội sọ nặng ảnh hưởng đến thị lực mà không có chống chỉ định, chọc dịch não tủy là cần thiết để đưa áp lực dịch não tủy về mức bình thường Quy trình này nên được thực hiện trước khi dùng thuốc chống đông trong vòng 24 giờ và cần có dụng cụ đo áp lực Thuốc lợi tiểu Acetazolamide được chỉ định cho bệnh nhân có phù gai thị kéo dài Nếu bệnh nhân vẫn gặp tình trạng giảm thị lực mặc dù đã chọc dịch não tủy nhiều lần hoặc sử dụng Acetazolamide, phẫu thuật dẫn lưu não thất nên được xem xét Chỉ khoảng 20% bệnh nhân cần điều trị chống phù não, trong khi phần lớn chỉ cần các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ thông thường Trong trường hợp tăng áp lực nội sọ nặng do nhồi máu chảy máu lớn, phẫu thuật mở sọ có thể là biện pháp cứu sống cần thiết.
1.8.5 Điều trị nhiễm khuẩn trong huyết khối tĩnh mạch não
HKTMN nhiễm khuẩn có tiên lượng xấu hơn so với HKTMN không nhiễm khuẩn Việc điều trị HKTMN nhiễm khuẩn bao gồm sử dụng kháng sinh toàn thân sớm, phẫu thuật để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn và sử dụng thuốc chống đông Lựa chọn kháng sinh cần dựa vào vi khuẩn được phân lập từ các bệnh phẩm Đặc biệt, việc sử dụng thuốc chống đông trong HKTMN nhiễm khuẩn không làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu.
BIẾN CHỨNG CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Tiên lượng của hội chứng tai biến mạch não (HKTMN) tốt hơn so với đột quỵ động mạch, với tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp dưới 5% và gần 80% bệnh nhân hồi phục mà không để lại di chứng Tuy nhiên, những bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp có thể gặp phải một số biến chứng như huyết khối tái phát (2-12%), co giật (5-32%), mất thị lực do teo gai thị (1-5%) và dò màng cứng Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể phát triển các di chứng thần kinh tâm thần như mất ý chí và trầm cảm.
TIÊN LƯỢNG LÂU DÀI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Huyết khối tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch não thường có tiên lượng lâu dài tốt, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Trong trường hợp không có nguyên nhân nghiêm trọng, tiên lượng có xu hướng tích cực Tuy nhiên, vẫn có khả năng xảy ra tử vong, rối loạn chức năng, co giật, đau đầu, rối loạn ý thức và huyết khối tái phát Do đó, việc theo dõi bệnh nhân là rất quan trọng, ngay cả khi họ đã hồi phục hoàn toàn.
Di chứng thần kinh và đau đầu kéo dài là vấn đề phổ biến sau hội chứng thiếu máu não, với tỷ lệ mắc di chứng thần kinh từ 12-18%, bao gồm di chứng vận động, giảm thị lực và thất ngôn Đau đầu kéo dài cũng ảnh hưởng đến 25-60% bệnh nhân, làm gia tăng gánh nặng cho những người đã trải qua hội chứng này.
Động kinh không phải là di chứng phổ biến của hội chứng khuyết tật thần kinh mạn tính, chỉ xuất hiện ở 5-16% bệnh nhân trong thời gian theo dõi lâu dài Tình trạng này chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân đã trải qua các cơn co giật trong giai đoạn cấp.
- Huyết khối tái phát: Tỷ lệ HKTMN tái phát cũng như huyết khối tĩnh mạch ở chi, khoảng 6,5% và đa số xảy ra trong năm đầu tiên [39],[74].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 153 bệnh nhân trưởng thành (từ 17 đến 74 tuổi) được chẩn đoán xác định mắc hội chứng thận mạn tính (HKTMN) và điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 12 năm 2018.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Trong độ tuổi trưởng thành (từ 17 tuổi trở lên)
- Được chẩn đoán xác định mắc HKTMN
2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HKTMN Để lựa chọn bệnh nhân HKTMN cho nghiên cứu này chúng tôi dựa vào lâm sàng và hình ảnh MRI não và MRV não Do các triệu chứng lâm sàng của HKTMN đa dạng, không đặc hiệu nên hình ảnh MRI não và MRV não là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Lâm sàng bệnh nhân có một hay nhiều các triệu chứng nghi ngờ đến HKTMN sau [9],[49]:
Đau đầu thường có đặc điểm là cơn đau nặng dần, kéo dài và ít đáp ứng với thuốc giảm đau Cơn đau thường tăng lên vào ban đêm và trở nên nghiêm trọng hơn khi thực hiện các hoạt động thể lực hoặc khi nằm nghiêng.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: Các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ, nói khó, rối loạn thị giác
Co giật có thể là triệu chứng khởi phát của hội chứng kháng thuốc thần kinh (HKTMN) Các cơn co giật này có thể bao gồm co giật toàn thể, co giật cục bộ, hoặc co giật cục bộ toàn thể hóa.
Rối loạn ý thức là tình trạng phổ biến xảy ra trong các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tổn thương nhu mô não, với mức độ từ nhẹ đến nặng.
Tiền sử có thai, sảy thai, thai lưu, nạo thai, và việc sử dụng thuốc tránh thai ở những bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể ảnh hưởng đến các triệu chứng thần kinh Những yếu tố này cần được xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo sức khỏe tâm thần và thể chất cho phụ nữ.
2.1.2.2 Tiêu chuẩn MRI não và MRV não
Bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau trên cộng hưởng từ [5],[9],[47] Đây được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán HKTMN:
Mất tín hiệu dòng trống của xoang tĩnh mạch não trên các chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR thường cho thấy sự hiện diện của cục huyết khối qua các giai đoạn khác nhau.
- Không thấy tín hiệu dòng chảy của xoang tĩnh mạch não hay tĩnh mạch não trên ảnh TOF 2D
- Không thấy ngấm thuốc toàn bộ hoặc bán phần bên trong xoang hay tĩnh mạch nhưng vẫn hiện hình thành xoang trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân HKTMN khi có các tình trạng sau:
1 Đang dùng thuốc chống đông
2 Có phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng trong vòng 3 tháng
3 Có nhồi máu não, nhồi máu chảy máu não do tắc động mạch não
4 Có chảy máu não do vỡ dị dạng mạch máu não
5 Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Loại nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang do đó số lượng bệnh nhân nghiên cứu được tính theo công thức sau [75]:
Trong đó n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể
: Mức ý nghĩa thống kê thường là 0,05 hoặc 0,01
Z/2: Trị số phân phối chuẩn thu được từ bảng Z ứng với giá trị
HKTMN là một bệnh hiếm gặp, theo tài liệu y văn trong nước và quốc tế Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh này trong quần thể.
Để đảm bảo cỡ mẫu đủ lớn cho nghiên cứu, chúng tôi ước đoán p là 0,5 và chọn khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể là 10% Mức ý nghĩa thống kê được thiết lập ở α = 0,05 Áp dụng công thức tính toán, chúng tôi xác định rằng cần tối thiểu 97 bệnh nhân để tiến hành nghiên cứu này.
Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng và theo dõi điều trị theo bệnh án mẫu (phụ lục 1)
- Xác định tuổi, giới của người bệnh
- Hỏi lý do vào viện
- Hỏi đặc điểm khởi phát của bệnh, số ngày xuất hiện và tiến triển của các triệu chứng
- Hỏi thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
- Hỏi các triệu chứng cơ năng nôn, buồn nôn
Khi đánh giá cơn đau đầu, cần xác định tính chất đau là liên tục hay từng cơn, cũng như sự thay đổi của cơn đau theo thời gian trong ngày Vị trí đau và tác động của sinh hoạt hàng ngày đến mức độ đau cũng rất quan trọng Để đánh giá mức độ đau, có thể sử dụng thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale - VAS).
Khám phát hiện yếu liệt chi là quá trình xác định thời gian xuất hiện và tiến triển của tình trạng liệt Cần xác định tính chất của liệt, bao gồm liệt cứng hay liệt mềm, cũng như mức độ đồng đều giữa các chi trên và dưới Đánh giá mức độ yếu liệt chi được thực hiện theo bảng đánh giá sức cơ của Hội đồng nghiên cứu Y học Anh.
Để đánh giá cơn co giật, cần chứng kiến hoặc thu thập thông tin từ bệnh nhân, người thân hoặc nhân viên y tế Điều quan trọng là xác định loại cơn co giật, bao gồm co giật toàn thân hay nửa người, thời gian kéo dài và tình trạng ý thức trong cơn Nếu bệnh nhân trải qua nhiều cơn co giật, cần hỏi về khoảng cách giữa các cơn và các triệu chứng đi kèm xảy ra trước, trong và sau cơn Việc đánh giá cơn co giật nên tuân theo phân loại động kinh của Liên đoàn chống động kinh Quốc tế năm 1981.
Đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân là bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán Cần xác định thời gian xuất hiện và sự tiến triển của rối loạn ý thức theo thời gian Mức độ rối loạn ý thức tại thời điểm thăm khám được đánh giá dựa trên thang điểm Glasgow (phụ lục 4) [79].
- Khám phát hiện các dấu hiệu của hội chứng màng não như dấu hiệu gáy cứng, dấu hiệu Kernig
- Khám phát hiện các triệu chứng liệt dây thần kinh sọ
- Bệnh nhân được đánh mức độ tàn tật lúc vào viện theo điểm Rankin (phụ lục 6) [80]
Đánh giá khả năng hoạt động độc lập của bệnh nhân khi nhập viện được thực hiện thông qua chỉ số Barthel Khả năng sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân được phân loại thành các mức độ phụ thuộc khác nhau, bao gồm hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, phụ thuộc nhiều, phụ thuộc vừa phải và phụ thuộc nhẹ.
- Hỏi tiền sử huyết khối tĩnh mạch chi, huyết khối tĩnh mạch não
- Hỏi tiền sử sử dụng thuốc
- Bệnh nhân nữ tuổi sinh đẻ hỏi tiền sử sau:
+ Có thai lần thứ mấy, tuổi thai, tình trạng sức khỏe khi mang thai
+ Đẻ lần thứ mấy, tuổi thai khi đẻ, đẻ thường hay mổ đẻ, đẻ gây tê hay gây mê
+ Nạo thai, xảy thai lần mấy, mang thai lần thứ mấy, tuổi thai, lý do nạo + Thai lưu lần thứ mấy, tuổi thai lưu, triệu chứng khi thai lưu
+ Tiền sử sử dụng thuốc tránh thai đường uống, thời gian dùng, loại thuốc dùng
- Hỏi tiền sử bệnh tật khác như viêm cầu thận, hội chứng thận hư, Basedow, các bệnh hệ thống
2.2.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng tìm yếu tố nguy cơ
Tại Bệnh viện Bạch Mai, các xét nghiệm máu và dịch não tủy được thực hiện ở Khoa Huyết học và Khoa Hóa sinh bằng hệ thống máy hiện đại như Modular Analytics, Cobas 8000 và Beckman Coulter 5800.
Xét nghiệm công thức máu là một phương pháp quan trọng để đánh giá sức khỏe, bao gồm việc đo lường số lượng bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu, hematocrit, và định lượng huyết sắc tố Ngoài ra, xét nghiệm này còn cung cấp tỷ lệ các loại bạch cầu khác nhau, giúp phát hiện các vấn đề sức khỏe tiềm ẩn Việc đo hematocrit cũng là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá tình trạng máu của bệnh nhân.
- Xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc đường huyết bất kỳ thời điểm nào hoặc làm nghiệm pháp tăng đường huyết
Để đánh giá tình trạng tăng đông bẩm sinh, cần thực hiện các xét nghiệm định lượng ATIII, PS và PC cho tất cả bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân (HKTMN) Mẫu máu phục vụ cho xét nghiệm nên được lấy trước khi bệnh nhân sử dụng các loại thuốc chống đông nhằm đảm bảo độ chính xác của kết quả.
+ Định lượng hoạt tính antithrombin III (ATIII)
+ Định lượng hoạt tính protein S (PS)
+ Định lượng hoạt tính protein C (PC)
- Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
+ Soi tìm trụ niệu, hồng cầu niệu
- Xét nghiệm dịch não tủy
Trong HKTMN, chọc dịch não tủy chỉ được thực hiện khi có nghi ngờ viêm màng não và không có chống chỉ định Xét nghiệm dịch não tủy cần được tiến hành trước khi sử dụng thuốc chống đông Các chống chỉ định đối với chọc dịch não tủy đã được nêu trong nghiên cứu của Engelborghs S và cộng sự.
- Các xét nghiệm làm tìm các YTNC của HKTMN khi có các biểu hiện lâm sàng:
Xét nghiệm kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng chuỗi kép nên được thực hiện ở những bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ khác của hội chứng thận hư nguyên phát (HKTMN) hoặc khi không có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh hệ thống.
+ Xét nghiệm TSH và hormon tuyến giáp FT4 khi lâm sàng có các biểu hiện cường giáp tuyến giáp [84]
+ Xét nghiệm protein máu, albumin máu và protein niệu khi nghi ngờ có hội chứng thận hư
2.2.2.3 Điện não vi tính não
Bệnh nhân được tiến hành làm điện não tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai khi có biểu hiện động kinh trên lâm sàng
Các hoạt động điện não cơ bản: Ở người trưởng thành bình thường khi thức có hai loại:
- Hoạt động alpha: Tần số 8 – 12 Hz
- Hoạt động beta: Tần số 13 – 30 Hz
Các hoạt động điện não có thể gặp ở bệnh nhân động kinh
- Các hoạt động chậm: Các sóng có tần số dưới 7Hz, bao gồm:
+ Hoạt động delta: Tần số 1,5 – 3 Hz Hình thái đơn dạng, đa dạng
+ Hoạt động theta: Tần số 4 – 7 Hz Hình thái đơn dạng, đa dạng
Các hoạt động kịch phát là những hoạt động có tính chất đơn giản hoặc phức tạp, bắt đầu và kết thúc một cách đột ngột, nhanh chóng đạt đến mức độ cao nhất và tách biệt rõ ràng khỏi các hoạt động nền Các loại kịch phát này bao gồm nhiều hình thức khác nhau.
+ Nhọn: Là các sóng có hình nhọn và có thời khoảng ngắn 10 – 70 mili giây, biên độ lớn (100V)
+ Nhọn chậm (Sóng nhọn): Là các sóng có thời khoảng từ 70 đến 200 mili giây, hình dạng kém dốc hơn so với nhọn
+ Đa nhọn: Gồm nhiều nhọn kế tiếp nhau, từ 2 nhọn trở lên
+ Nhọn - sóng: Một nhọn, tiếp theo đó là một sóng chậm
+ Đa nhọn - sóng: Nhiều nhọn (từ 2 nhọn trở lên), tiếp theo là một hoặc nhiều sóng chậm
2.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính não
Bệnh nhân được thực hiện chụp cắt lớp vi tính sọ não trên máy Somatom Emotion của Siemens tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Kết quả hình ảnh được các bác sĩ tại khoa đọc và phân tích Tiến sĩ Trần Anh Tuấn đã tiến hành đọc lại kết quả các phim chụp cắt lớp não của những bệnh nhân có nghi ngờ về hội chứng tăng áp lực nội sọ (HKTMN) dựa trên lâm sàng hoặc hình ảnh từ phim chụp.
Chụp cắt lớp não giúp phát hiện tổn thương nhu mô não, cung cấp hình ảnh gián tiếp của hội chứng tắc mạch não (HKTMN) và hình ảnh trực tiếp tại vị trí tắc nghẽn.
- Chụp cắt lớp não không tiêm thuốc: Trên phim chụp cắt lớp não không tiêm thuốc cản quang ở bệnh nhân HKTMN tìm và phát hiện các hình ảnh sau [70],[85]:
+ Hình ảnh gián tiếp: Nhồi máu não, nhồi máu chảy máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện
THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Dữ liệu nghiên cứu được nhập vào phần mềm EPIDATA và sau đó chuyển sang SPSS 21 để thực hiện việc làm sạch và xử lý Chúng tôi áp dụng cả thống kê mô tả và thống kê suy luận, trong đó thống kê mô tả bao gồm tần suất, tỷ lệ phần trăm (%), và giá trị trung bình (±SD) cho biến định tính có phân bố chuẩn, hoặc sử dụng trung vị (tứ phân vị) nếu phân bố không chuẩn.
Các thống kê suy luận bao gồm việc sử dụng kiểm định t-student để so sánh sự khác biệt trung bình giữa các biến định lượng, kiểm định Chi2 để phân tích sự khác biệt về tỷ lệ phần trăm, và áp dụng phân tích hồi quy hoặc tương quan nhằm khám phá mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của huyết khối não.
Các khác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Đề cương được Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học
- Tất cả bệnh nhân không tham gia nghiên cứu đều không bị phân biệt đối xử trong quá trình khám bệnh và điều trị
Các xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu đồng thời có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh nhân, nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho họ, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.
- Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật
- Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được xử lý và phân tích đúng theo phương pháp khoa học
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và/hoặc CT não nghi ngờ HKTMN
Xác định HKTMN Loại trừ HKTMN
Thu thập số liệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, yếu tố nguy cơ, điều trị chống đông
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng
Nhận xét một số yếu tố nguy cơ
Phân tích đặc điểm hình ảnh
Mối liên quan lâm sàng hình ảnh học. Đạt tiêu chuẩn lựa chọn Không đạt tiêu chuẩn lựa chọn
Không đưa vào nghiên cứu, tìm nguyên nhân khác
Không đưa vào nghiên cứu, tiếp tục theo dõi điều trị Đưa vào nghiên cứu
Phân tích mối liên quan lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị.