TỔNG QUAN
GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ ỐNG CỔ TAY
Dây thần kinh giữa được hình thành từ bó ngoài và bó trong của đám rối thần kinh cánh tay, kéo dài từ rễ cổ C5 đến rễ ngực D1 Dây thần kinh này di chuyển từ hõm nách xuống cánh tay và cẳng tay, sau đó đi qua ống cổ tay để tới bàn tay Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay ở phía trên, cùng với các xương cổ tay ở phía dưới và hai bên.
Dây chằng ngang cổ tay nằm ở phía trên của ống cổ tay, bắt đầu từ củ xương thang và xương thuyền, chạy ngang qua cổ tay và bám vào móc của xương đậu và xương móc Chiều dài trung bình của dây chằng này dao động từ 26mm đến 34mm.
+ Phía ngoài ống cổ tay là xương thuyền và xương thang
+ Phía trong ống cổ tay là xương đậu và móc xương móc
+ Phía dưới hay sàn của ống cổ tay là các xương cổ tay
Dây thần kinh giữa trong ống cổ tay đi kèm với chín gân cơ, bao gồm bốn gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài, nằm sát với thành bên xương quay Cấu trúc giải phẫu của ống cổ tay chủ yếu được bao bọc bởi gân cơ, dây chằng và xương, khiến dây thần kinh giữa dễ bị tổn thương khi áp lực trong ống cổ tay tăng cao.
Dây thần kinh giữa tại cổ tay phân nhánh thành nhánh cảm giác cho da gan bàn tay trước khi đi vào ống cổ tay, chi phối cảm giác cho vùng ô mô cái Tại bàn tay, dây thần kinh giữa tiếp tục phân chia thành các nhánh vận động và cảm giác.
Hội chứng ống cổ tay gây rối loạn cảm giác ở vùng da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một phần ngón nhẫn, nhưng không ảnh hưởng đến cảm giác da ở khu vực ô mô cái.
Vận động ở bàn tay liên quan đến các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, và cơ dạng ngắn ngón cái Khi có tổn thương, người bệnh có thể gặp khó khăn trong việc dạng ngón cái và có dấu hiệu teo cơ ô mô cái Đặc biệt, trong một số trường hợp, nhánh vận động có thể tách ra khỏi dây giữa ngay trong ống cổ tay và xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, dẫn đến nguy cơ cao bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay để giải phóng dây thần kinh giữa.
1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
1.2.1 Tăng áp lực trong ống cổ tay
Áp lực trong ống cổ tay là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay, với mức bình thường dao động từ 2 đến 10 mmHg Thay đổi tư thế cổ tay, như gấp hoặc ngửa quá mức, hoặc tác động lực bên ngoài, có thể làm tăng áp lực bên trong ống cổ tay, dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa và tổn thương Áp lực tác động lên dây thần kinh giữa bao gồm áp lực thủy tĩnh từ nội dịch và các mô xung quanh, có thể tăng dần do các bao hoạt dịch dày lên trong khi thể tích khoang ống cổ tay không thay đổi Đặc biệt, áp lực trong ống cổ tay thay đổi theo vị trí cổ tay, với ngửa cổ tay tối đa có thể làm tăng áp lực lên 10 lần và gấp cổ tay làm tăng áp lực khoảng 8 lần.
Các cơ xung quanh ống cổ tay đóng vai trò quan trọng trong việc tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa Khi các cơ giun bám thấp gần dây chằng ngang cổ tay bị phì đại do vận động liên tục của ngón tay, áp lực trong ống cổ tay có thể gia tăng Cơ gan tay dài được xem là yếu tố nguy cơ chính trong sự hình thành hội chứng ống cổ tay, vì khi gân cơ này hoạt động, nó làm tăng áp lực trong ống cổ tay nhiều hơn bất kỳ gân cơ nào khác Hơn nữa, cơ gan tay dài bám vào mạc gan bàn tay, có khả năng ép vào ống cổ tay và dẫn đến hội chứng này.
1.2.2 Tổn thương dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy áp lực 30mmHg trên dây thần kinh trong 2 giờ có thể gây tổn thương và thay đổi cấu trúc mô tế bào thần kinh kéo dài ít nhất một tháng Khi dây thần kinh bị chèn ép, xảy ra nhiều biến đổi như phù trong bó sợi thần kinh, thoái hóa mất myelin, phản ứng viêm, và dày các màng của bó sợi thần kinh Mức độ thoái hóa sợi trục thường liên quan đến mức độ phù nề trong bó sợi thần kinh Ở người, áp lực tăng trong ống cổ tay có thể dẫn đến tổn thương thoái hóa mất myelin của dây thần kinh giữa, với tổn thương này ban đầu xuất hiện ở một số điểm nhưng sau đó có thể lan rộng ra toàn bộ đoạn, gây hiện tượng nghẽn dẫn truyền thần kinh.
Khi dây thần kinh bị chèn ép kéo dài, tưới máu của hệ thống mao mạch xung quanh bị giảm, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hoá trong dây thần kinh Sự thâm nhập của các tế bào viêm và protein qua hàng rào máu – thần kinh gây ra phù trong bó sợi thần kinh, cuối cùng dẫn đến thoái hóa mất myelin, viêm sợi thần kinh và thoái hoá sợi trục.
1.2.3 Sự dầy dính của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
Dây thần kinh giữa di chuyển trong ống cổ tay, có khả năng trượt lên đến 9,6mm khi gấp cổ tay và ít hơn khi ngửa cổ tay Sự chuyển động này phụ thuộc vào các màng bao xung quanh dây thần kinh, giúp bảo vệ nó khỏi tổn thương do kéo căng quá mức trong các hoạt động của khớp cổ tay.
Khi bị chèn ép lâu ngày, dây thần kinh giữa trong ống cổ tay có thể bị xơ hoá, dẫn đến hạn chế chuyển động và tổn thương cho bao dây thần kinh Tình trạng này tạo ra sẹo và làm cho dây thần kinh giữa dính vào các tổ chức xung quanh Hệ quả là khi vận động bàn cổ tay, dây thần kinh giữa bị co kéo, dễ bị tổn thương và gây ra hội chứng ống cổ tay.
1.2.4 Tổn thương các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa
Nghiên cứu chỉ ra rằng hội chứng ống cổ tay liên quan đến tổn thương các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa Những sợi này chịu trách nhiệm truyền tải cảm giác đau, và khi bị tổn thương, chúng làm tăng độ nhạy cảm với kích thích, dẫn đến cảm giác đau trong hội chứng này.
1.2.5 Tổn thương hàng rào máu-thần kinh (Blood-Nerve)
Hàng rào máu - thần kinh là lớp tế bào bên trong bao ngoài bó sợi thần kinh, được hình thành từ sự liên kết chặt chẽ giữa các tế bào nội mô của vi mạch Hàng rào này có vai trò quan trọng trong việc điều hoà môi trường nội mô thần kinh và bảo vệ các dây thần kinh.
Khi dây thần kinh bị tổn thương, hàng rào bảo vệ bị phá vỡ, gây ra hiện tượng phù nề và cản trở hệ thống vi tuần hoàn trong các bó sợi thần kinh.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
1.3.1.1 Rối loạn về cảm giác
Bệnh nhân thường trải qua cảm giác tê bì, dị cảm như kiến bò, hoặc cơn đau nhói như kim châm ở vùng da chi phối bởi dây thần kinh giữa tại bàn tay, ảnh hưởng đến ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn.
Các rối loạn cảm giác trong hội chứng ống cổ tay thường nặng hơn vào ban đêm, khiến người bệnh phải thức giấc Sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi về đêm, kết hợp với việc tay bị chèn ép khi ngủ, làm tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng ống cổ tay, dẫn đến tăng áp lực trong ống cổ tay và làm trầm trọng thêm các triệu chứng Ngoài ra, các động tác gấp ngửa cổ tay quá mức hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay, làm việc có độ rung lớn, hoặc lái xe máy cũng có thể làm tăng các triệu chứng đau và tê.
Rối loạn cảm giác thường xuất hiện ở cổ tay và bàn tay, nhưng có thể lan đến cẳng tay, cánh tay và bả vai mà không bao giờ lên đến cổ Một số bệnh nhân có thể cảm thấy tay lạnh, da khô và thay đổi màu sắc da bàn tay Hội chứng ống cổ tay có thể xảy ra ở một hoặc cả hai tay.
Triệu chứng rối loạn cảm giác thường bắt đầu nhẹ và không thường xuyên, nhưng theo thời gian, đặc biệt là ở giai đoạn muộn, chúng trở nên thường xuyên và nghiêm trọng hơn.
Khám lâm sàng có thể phát hiện giảm hoặc mất cảm giác ở các ngón tay do dây thần kinh giữa chi phối, bao gồm ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn Tuy nhiên, cảm giác ở ô mô cái vẫn bình thường vì được chi phối bởi nhánh cảm giác da gan bàn tay, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay do tách ra trước khi dây thần kinh giữa vào ống cổ tay.
Giảm cảm giác thường nhẹ lúc đầu, càng về sau càng nặng hơn do tổn thương dây thần kinh thường tăng dần theo thời gian
1.3.1.2 Rối loạn về vận động
Rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay ít phổ biến hơn rối loạn cảm giác và thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh Bệnh nhân thường cảm thấy bàn tay yếu và vụng về, gặp khó khăn trong việc cài nút áo hoặc làm rơi đồ vật khi cầm nắm.
Khám lâm sàng cho thấy sự yếu cơ ở cơ dạng ngón cái ngắn và cơ đối chiếu ngón cái Để kiểm tra yếu cơ dạng ngón cái, bệnh nhân cần giữ ngón cái ở tư thế dạng và vuông góc với bàn tay, sau đó người khám sẽ dùng ngón tay đẩy ngược lại Việc so sánh giữa hai bên là cần thiết để đánh giá chính xác mức độ yếu cơ.
Bài kiểm tra yếu cơ đối chiếu ngón cái được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân dùng đầu ngón cái bấm vào đầu ngón út và giữ chặt, trong khi người khám sẽ dùng tay để tách hai ngón đó ra.
Trong giai đoạn muộn, có thể xuất hiện triệu chứng teo cơ ô mô cái, thường chỉ xảy ra khi đã có tổn thương ở sợi trục của dây thần kinh.
1.3.2 Các nghiệm pháp lâm sàng: Các nghiệm pháp hay được áp dụng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay hiện nay là
- Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay
Nghiệm pháp gõ vào vùng ống cổ tay bằng ngón tay hoặc búa phản xạ nhằm phát hiện tổn thương dây thần kinh giữa Dấu hiệu dương tính là cảm giác tê hoặc đau xuất hiện theo chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay Cơ chế hoạt động của nghiệm pháp này là tác động vào dây thần kinh giữa đang bị tổn thương, gây ra hiện tượng phóng lực tại chỗ Khi thực hiện, thầy thuốc cần gõ với lực vừa phải để tránh kết quả dương tính giả Độ nhạy của nghiệm pháp này khoảng 50% - 60%, trong khi độ đặc hiệu đạt từ 67% - 87%.
Yêu cầu bệnh nhân gấp hai cổ tay sát vào nhau trong 60 giây (hình 1.3) Nghiệm pháp được coi là dương tính nếu bệnh nhân cảm thấy đau hoặc tê theo vùng chi phối của dây thần kinh giữa Khi gấp cổ tay, áp lực trong ống cổ tay tăng lên, ảnh hưởng đến các sợi thần kinh giữa đã bị tổn thương, gây ra triệu chứng tê và đau Để giảm thiểu tỷ lệ dương tính giả, bệnh nhân cần tránh sử dụng lực quá mạnh khi gấp cổ tay.
Nghiệm pháp này có độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 73% [18],[20]
Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay
Người khám sử dụng một hoặc hai ngón tay cái ấn lên dây thần kinh giữa tại ống cổ tay của bệnh nhân trong 30 giây, gây ra cảm giác tê hoặc đau ở bàn tay do hội chứng ống cổ tay Nghiệm pháp này làm tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến triệu chứng rối loạn cảm giác theo chi phối của dây thần kinh giữa Độ nhạy và đặc hiệu của nghiệm pháp khoảng 64% và 83%.
Hình 1.4: Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay [22]
1.3.3 Phân độ hội chứng ống cổ tay trên lâm sàng
Hội chứng ống cổ tay thường được đánh giá qua nhiều phân loại, trong đó phân loại của Levine và cộng sự được áp dụng rộng rãi nhất Phân loại này dựa trên bộ câu hỏi Boston về triệu chứng và chức năng bàn tay, với mỗi câu hỏi được chấm điểm từ 1 đến 5, tương ứng với mức độ bình thường đến rất nặng Bộ câu hỏi triệu chứng gồm 11 câu hỏi, tập trung vào các biểu hiện và mức độ rối loạn cảm giác như đau, tê bì và dị cảm Trong khi đó, bộ câu hỏi chức năng có 8 câu hỏi đánh giá khả năng vận động của bàn tay trong các hoạt động hàng ngày.
Thang điểm Boston được đánh giá cao nhờ tính dễ áp dụng và độ tin cậy, phù hợp với các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng ống cổ tay Do đó, Hội Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ đã khuyến nghị sử dụng thang điểm này trong các nghiên cứu về hiệu quả điều trị hội chứng ống cổ tay.
Hội chứng ống cổ tay được phân loại lâm sàng theo thang điểm Boston, bao gồm hai chỉ số là triệu chứng và chức năng Phân loại này chia thành 5 mức độ từ bình thường, nhẹ, trung bình, nặng đến rất nặng dựa trên điểm trung bình.
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả điện sinh lý thần kinh cho thấy tổn thương dây thần kinh giữa tại ống cổ tay, trong khi các dây thần kinh khác vẫn bình thường Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều tuân theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ.
Cảm giác đau ở bàn tay, có thể lan lên cẳng tay và cánh tay
Tê bì, cảm giác tê như kiến bò ở bàn tay
Giảm vận động bàn tay, vụng về khi cầm nắm
Khô da, nề hoặc thay đổi màu sắc vùng da bàn tay
Các triệu chứng này xảy ra theo khu vực chi phối của dây giữa ở bàn tay + Đặc điểm các triệu chứng
Đau nhức thường tăng lên vào ban đêm, khi giữ tay ở một tư thế cố định trong thời gian dài, hoặc khi thực hiện các động tác lặp đi lặp lại của bàn tay và cổ tay.
Giảm khi vẩy tay hoặc khi thay đổi tư thế của bàn cổ tay
Khám lâm sàng có thể bình thường
Các nghiệm pháp lâm sàng dương tính như Phalen, Tinel và ấn vùng cổ tay có thể giúp xác định tình trạng tổn thương dây thần kinh giữa Người bệnh thường gặp triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác ở da bàn tay do dây thần kinh giữa chi phối Ngoài ra, yếu cơ ở các cơ dạng ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái và teo cơ ô mô cái cũng là dấu hiệu quan trọng Da vùng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn thường bị khô, góp phần làm rõ thêm tình trạng bệnh lý.
Điện sinh lý thần kinh cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa qua ống cổ tay, trong khi các dây thần kinh khác như dây trụ và dây quay vẫn bình thường Điều này được xác nhận dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý trong hội chứng ống cổ tay của các tổ chức như Hội Thần kinh học, Hội chẩn đoán điện sinh lý Y khoa và Hội phục hồi chức năng Hoa Kỳ năm 2002.
1.4.2 Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng nên cần phải phân biệt với các bệnh lý khác có biểu hiện lâm sàng tương tự
Hội chứng cơ sấp tròn (Pronator syndrome)
Hội chứng chèn ép dây thần kinh giữa tại khuỷu thường xảy ra do cơ sấp tròn, bên cạnh đó còn có thể do dây chằng và cân cơ trong khu vực này gây ra.
Triệu chứng cảm giác và vận động tương tự như hội chứng ống cổ tay bao gồm tê bì, dị cảm, đau và giảm cảm giác ở vùng da do dây thần kinh giữa chi phối Tuy nhiên, các rối loạn này không gia tăng vào ban đêm hoặc khi đi xe, mà lại tăng khi thực hiện động tác quay sấp cẳng tay Ngoài ra, triệu chứng cảm giác cũng xuất hiện ở vùng gan bàn tay và ô mô cái, cho thấy nhánh thần kinh cảm giác da gan bàn tay cũng bị ảnh hưởng.
Các nghiệm pháp lâm sàng như Phalen, Tinel và ấn vùng cổ tay đều cho kết quả âm tính Tuy nhiên, một số nghiệm pháp khác lại cho kết quả dương tính trong hội chứng cơ sấp tròn, đặc biệt là nghiệm pháp ấn vào vùng cơ sấp tròn ở mặt trên và trong cẳng tay, cho kết quả dương tính khi bệnh nhân cảm thấy tê và đau theo phân bố của dây thần kinh giữa.
Nghiệm pháp gõ vào vùng cơ sấp tròn ở cẳng tay giúp đánh giá tình trạng dây thần kinh giữa Đối với nghiệm pháp đối kháng quay sấp và ngửa cẳng tay, bệnh nhân giữ tay ở tư thế khuỷu gấp 90 độ và cố gắng làm ngược lại khi người khám thực hiện động tác quay Nghiệm pháp dương tính nếu có triệu chứng cảm giác ở bàn tay Ngoài ra, nghiệm pháp đối kháng gấp khớp bàn ngón của ngón tay giữa cũng cho kết quả dương tính khi dây thần kinh giữa bị chèn ép Kết quả điện sinh lý thần kinh cho thấy bất thường trong dẫn truyền thần kinh giữa đoạn qua khuỷu tay, trong khi dẫn truyền ở đoạn cổ tay vẫn bình thường.
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ
Bệnh lý ảnh hưởng đến rễ thần kinh vùng cổ, đặc biệt là C6 và C7, có thể dẫn đến triệu chứng lâm sàng tương tự như hội chứng ống cổ tay, bao gồm đau và tê ở bàn tay.
Trong tổn thương rễ thần kinh cổ thường có triệu chứng đau ở vùng cổ, đau tăng khi vận động cổ, đau lan từ cổ xuống vai và tay
Giảm phản xạ gân xương ở cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay và cơ tam đầu do rễ thần kinh C6/C7 chi phối, dẫn đến yếu các cơ liên quan đến động tác gấp và duỗi khuỷu cũng như sấp tay.
Giảm và mất cảm giác ở vùng gan bàn tay và cẳng tay không do dây thần kinh giữa chi phối Kết quả điện sinh lý thần kinh cho thấy dẫn truyền thần kinh giữa qua ống cổ tay là bình thường Tuy nhiên, điện cơ có thể chỉ ra hình ảnh mất chi phối thần kinh ở các nhóm cơ do các rễ thần kinh cổ đảm nhiệm.
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ phối hợp với hội chứng ống cổ tay
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương các rễ thần kinh cổ và hội chứng ống cổ tay bao gồm triệu chứng đau và yếu cơ Điện sinh lý thần kinh cho thấy sự bất thường trong dẫn truyền của dây thần kinh giữa qua ống cổ tay Đồng thời, điện cơ cho thấy sự mất chi phối thần kinh ở các nhóm cơ do các rễ thần kinh cổ chi phối.
Bệnh lý tổn thương tủy cổ
Gặp phải tình trạng ép tủy cổ do thoát vị đĩa đệm hoặc khối choán chỗ, bệnh nhân thường trải qua triệu chứng lâm sàng tiến triển dần, dẫn đến rối loạn cảm giác và giảm vận động ở cả hai tay, cùng với hiện tượng teo cơ gian đốt.
Tăng phản xạ gân xương ở cả tứ chi có thể xảy ra khi có tổn thương tủy cổ cao, trong khi giảm phản xạ ở hai tay và tăng ở hai chân thường liên quan đến tổn thương tủy cổ thấp Ngoài ra, đôi khi còn xuất hiện rối loạn cơ tròn.
Dẫn truyền của dây thần kinh giữa đoạn cổ tay bình thường
Bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay đôi khi cũng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng giống như hội chứng ống cổ tay
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Điện sinh lý đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, giúp phân biệt với các bệnh lý có triệu chứng tương tự và xác định tổn thương thần kinh đi kèm Đây là phương pháp thăm dò cơ bản trước khi điều trị, cho phép bác sĩ đánh giá mức độ tổn thương dây thần kinh giữa và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Bên cạnh đó, điện sinh lý còn hỗ trợ trong việc theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
1.5.1 Các kỹ thuật thăm dò điện sinh lý thần kinh áp dụng trong hội chứng ống cổ tay
1.5.1.1 Đo dẫn truyền thần kinh cảm giác
Các sợi thần kinh cảm giác thường nhạy cảm hơn và dễ bị tổn thương hơn so với sợi thần kinh vận động khi bị chèn ép Do đó, những thay đổi trong dẫn truyền thần kinh cảm giác thường thể hiện độ nhạy cao hơn so với những thay đổi trong dẫn truyền thần kinh vận động.
Dẫn truyền thần kinh giữa cảm giác đoạn cổ tay - ngón tay
Có hai phương pháp đo dẫn truyền thần kinh cảm giác:
Ghi thuận chiều (Orthodromic) là phương pháp mà điện cực kích thích được đặt tại ngón trỏ, trong khi điện cực ghi được đặt ở cổ tay, theo đường đi của dây giữa Xung điện trong phương pháp này di chuyển theo chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.
Ghi ngược chiều (Antidromic) là phương pháp mà điện cực ghi được đặt tại ngón trỏ hoặc ngón giữa, trong khi điện cực kích thích được đặt tại cổ tay, theo đường đi của dây thần kinh giữa Xung động trong phương pháp này đi ngược lại với hướng sinh lý bình thường của dẫn truyền cảm giác.
Khoảng cách giữa điện cực kích thích và điện cực ghi là 13 - 14cm
Giảm tốc độ dẫn truyền và kéo dài thời gian tiềm cảm giác ngoại vi cho thấy tổn thương myelin của dây thần kinh giữa Ngoài ra, biên độ đáp ứng của điện thế cảm giác giảm hoặc không đo được phản ánh tổn thương sợi trục của dây thần kinh giữa cảm giác.
Trong hội chứng ống cổ tay, thời gian tiềm cảm giác của dây giữa thường kéo dài và tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm Nếu chỉ có giảm biên độ cảm giác mà thời gian tiềm cảm giác vẫn bình thường, không thể kết luận là hội chứng ống cổ tay mà cần thực hiện thêm các kỹ thuật khác Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý là một trong những phương pháp phổ biến nhất trong chẩn đoán hội chứng này, với độ nhạy 65% và độ đặc hiệu cao 98%.
Hiệu thời gian tiềm cảm giác giữa- trụ cùng bên (cổ tay – ngón tay)
Phương pháp ghi ngược chiều sử dụng điện cực ghi tại ngón 2 hoặc ngón 3 cho dây thần kinh giữa, và tại ngón 5 cho dây thần kinh trụ Điện cực kích thích dây thần kinh giữa được đặt ở cổ tay, theo đường đi của dây giữa, trong khi điện cực cho dây thần kinh trụ cũng được đặt ở cổ tay, theo đường đi của dây trụ.
Hội chứng ống cổ tay thường liên quan đến sự khác biệt trong thời gian tiềm cảm giác giữa dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ Nghiên cứu của Kuntzer cho thấy độ nhạy của chỉ số này đạt 61%, trong khi độ đặc hiệu rất cao, lên tới 100%.
Theo các tác giả Nguyễn Hữu Công, Võ Hiền Hạnh và Nguyễn Lê Trung Hiếu, chỉ số này có giá trị cao trong việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, với độ nhạy đạt từ 91,8% đến 98,9%.
Kỹ thuật đo thời gian tiềm cảm giác giữa - trụ được thực hiện bằng cách đặt điện cực ghi ở ngón nhẫn và điện cực kích thích ở cổ tay, với khoảng cách giữa hai điện cực là 11cm Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đạt từ 85% đến 97%, do đó thường được sử dụng trong điện sinh lý để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
So sánh dẫn truyền của dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ tại khu vực cổ tay và bàn tay cho thấy rằng điện cực ghi của dây giữa được đặt ở cổ tay, trong khi điện cực kích thích cách điện cực ghi 8cm trên đường nối dây thần kinh giữa và khe giữa ngón trỏ và ngón giữa Tương tự, điện cực ghi của dây trụ cũng được đặt ở cổ tay, với điện cực kích thích cách điện cực ghi 8cm trên đường nối dây thần kinh trụ và khe giữa ngón nhẫn và ngón út.
Trong hội chứng ống cổ tay, thời gian tiềm tàng cảm giác dây thần kinh giữa có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, lần lượt là 74% và 97% Nếu sự khác biệt giữa hai dây thần kinh vượt quá 0,3ms, điều này cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa với độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 97% Sự kết hợp giữa hai chỉ số này gia tăng giá trị chẩn đoán của phương pháp.
Thời gian tiềm cảm giác giữa được đo bằng cách ghi điện cực ở ngón cái và kích thích trên đường đi của dây thần kinh giữa cùng dây thần kinh quay tại cổ tay, với khoảng cách đều 10cm giữa các điện cực.
Nếu thời gian tiềm tàng cảm giác dây thần kinh giữa lớn hơn 0,5ms so với dây thần kinh quay, điều này cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa trong ống cổ tay Kỹ thuật này có độ nhạy 65% và độ đặc hiệu trên 99%.
Kỹ thuật này thường được sử dụng để điều trị hội chứng ống cổ tay, đặc biệt khi triệu chứng chủ yếu xuất hiện ở ngón cái và các kết quả thăm dò dẫn truyền cảm giác vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
Sự phối hợp giữa các chỉ số dẫn truyền cảm giác
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Các phương pháp điều trị nội khoa thường được áp dụng cho các trường hợp mắc hội chứng ống cổ tay ở mức độ nhẹ và trung bình
1.6.1.1 Chế độ sinh hoạt và lao động
Hạn chế các hoạt động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức, vì những tư thế này có thể tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến triệu chứng tổn thương dây thần kinh giữa trở nên nghiêm trọng hơn.
- Tư thế làm việc phải phù hợp: Khuỷu tay nên để tư thế tạo góc từ 85 đến 100 độ, cổ tay để tư thế trung gian
- Hạn chế làm việc liên quan độ rung nhiều
Nẹp nhẹ thường được sử dụng để giữ cổ tay ở tư thế trung gian, cho phép các ngón tay hoạt động bình thường Nẹp này có thể được sử dụng vào ban đêm và trong các trường hợp cần thiết vào ban ngày Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng nẹp cổ tay ít nhất 6 giờ mỗi đêm trong 6 tháng không chỉ cải thiện triệu chứng lâm sàng mà còn nâng cao dẫn truyền thần kinh kéo dài đến 6 tháng.
Nghiên cứu của Hall 2013 [43] sử dụng phương pháp nẹp liên tục trong
Phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay đã cho thấy hiệu quả rõ rệt sau 8 tuần Theo Hướng dẫn điều trị của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016, nẹp ống cổ tay là một trong những phương pháp hiệu quả trong việc điều trị tình trạng này.
Tiêm steroid vào vùng ống cổ tay giúp giảm phù nề của bao hoạt dịch và tổ chức phần mềm, từ đó giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục bộ và áp lực lên dây thần kinh Phương pháp này mang lại cải thiện rõ rệt cho các triệu chứng lâm sàng và dẫn truyền của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay, đặc biệt hiệu quả cho những trường hợp nhẹ và trung bình.
Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016, phương pháp tiêm steroid, đặc biệt là methylprednisolon, cho thấy hiệu quả rõ rệt trong điều trị hội chứng ống cổ tay Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng của Atroshi và cộng sự đã chỉ ra rằng sau 10 tuần, nhóm bệnh nhân sử dụng methylprednisolon có sự cải thiện đáng kể so với nhóm dùng giả dược.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh liều dùng và số lần tiêm steroid trong điều trị hội chứng ống cổ tay Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa các liều 20mg, 40mg và 60mg methylprednisolon sau một năm, cũng như không có sự khác biệt giữa nhóm tiêm steroid một lần và nhóm tiêm hai lần Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tiêm steroid có tác dụng giảm triệu chứng lâm sàng và cải thiện chức năng bàn tay cho bệnh nhân, với hiệu quả kéo dài lên tới hai năm.
Habib và cộng sự đã tiến hành so sánh hiệu quả giữa hai phương pháp tiêm: tiêm ở cổ tay và tiêm ở gan bàn tay Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng sau 1, 3, 6 và 12 tuần giữa hai phương pháp này.
Phương pháp tiêm steroid dưới sự hướng dẫn của siêu âm đã được áp dụng trong những năm gần đây và nghiên cứu của Ustün cho thấy phương pháp này cải thiện triệu chứng sớm và tốt hơn so với tiêm steroid không có siêu âm, mặc dù không có sự khác biệt về tác dụng phụ Tuy nhiên, tiêm steroid không có sự hướng dẫn của siêu âm vẫn phổ biến hơn do tính hiệu quả, tiện lợi, chi phí thấp và khả năng thực hiện tại các cơ sở y tế có bác sĩ chuyên khoa mà không cần máy siêu âm, điều này phù hợp với điều kiện thực tế ở các nước đang phát triển như Việt Nam.
Corticoid đường uống được chứng minh là hiệu quả hơn giả dược trong điều trị hội chứng ống cổ tay, theo Hướng dẫn điều trị của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016 Nghiên cứu của Chang cũng cho thấy Corticoid làm giảm triệu chứng tốt hơn so với lợi tiểu, thuốc chống viêm giảm đau không steroid và giả dược Không có sự khác biệt đáng kể giữa việc sử dụng Corticoid trong 2 tuần và 4 tuần.
Corticoid đường uống vẫn kém hiệu quả hơn so với tiêm tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay [52]
Gabapentin: Một số nghiên cứu về tác dụng của thuốc này với hội chứng ống cổ tay cho thấy có sự cải thiện tốt hơn nhưng không quá nhiều [53]
Thuốc chống viêm giảm đau không steroid được cho là có khả năng giảm viêm trong ống cổ tay, đặc biệt là trong trường hợp viêm bao gân Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả của các thuốc này trong điều trị hội chứng ống cổ tay không khác biệt rõ rệt so với giả dược.
Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng lợi tiểu có thể cải thiện triệu chứng của hội chứng ống cổ tay, tuy nhiên cần tiến hành thêm các đánh giá để khẳng định hiệu quả này.
Thuốc gây tê tại chỗ, như miếng dán gây tê, đã được áp dụng để điều trị hội chứng ống cổ tay nhờ khả năng ổn định màng tế bào thần kinh Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả ngắn hạn của phương pháp này tương đối khả quan.
1.6.1.5 Các phương pháp phục hồi chức năng
Vật lý trị liệu đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị hội chứng ống cổ tay, nhờ vào khả năng cải thiện lưu lượng máu và tăng cường sự chuyển động giữa các gân và thần kinh Xoa bóp giúp giảm thiểu tình trạng dầy dính và thâm nhiễm bao hoạt dịch, từ đó làm giảm sự kéo căng dây thần kinh, mang lại hiệu quả tích cực cho người bệnh.
Bài tập dịch chuyển gân và dây thần kinh có tác dụng cải thiện vận động giữa các mô, giảm phù nề và tăng cường lưu thông máu nuôi dây thần kinh Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này trong việc giảm triệu chứng của hội chứng ống cổ tay vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
Điều trị bằng siêu âm đã được chứng minh là hiệu quả hơn so với điện phân trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu của Ebenbichler chỉ ra rằng nhóm điều trị bằng siêu âm có sự cải thiện rõ rệt hơn so với nhóm chứng.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.7.1 Tình hình nghiên cứu trên quốc tế
Hội chứng ống cổ tay, lần đầu tiên được James Paget mô tả vào năm 1854, xuất hiện với triệu chứng đau và mất cảm giác ở bàn tay sau chấn thương cổ tay Trường hợp thứ hai mà ông ghi nhận là liệt dây thần kinh giữa muộn sau khi gãy đầu dưới xương quay.
Vào năm 1880, James Putnam đã công bố nghiên cứu về 37 bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay, với các triệu chứng lâm sàng bao gồm tê bì ở vùng da bàn tay, thường xuất hiện theo từng đợt, tăng cường vào ban đêm và giảm bớt khi nâng hoặc vẩy tay.
Năm 1913, Marie và Foix đã công bố những kiến thức đầu tiên về lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh liên quan đến tổn thương dây thần kinh giữa ở đoạn ống cổ tay không do chấn thương.
Vào năm 1915, nhà thần kinh học Pháp Jules Tinel đã mô tả hiện tượng đau và tê khi gõ nhẹ lên dây thần kinh bị tổn thương, được biết đến với tên gọi dấu hiệu Tinel Tuy nhiên, phải đến 50 năm sau, dấu hiệu này mới được ứng dụng trong lâm sàng để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay nhờ vào bác sĩ phẫu thuật Mỹ George S Phalen.
Năm 1950, Phalen và cộng sự đã chứng minh hội chứng ống cổ tay là do dây thần kinh giữa bị chèn ép, thông qua nghiên cứu trên 621 bàn tay, cho thấy tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Tinel đạt 73% Ông kết luận rằng nghiệm pháp Tinel có giá trị cao trong chẩn đoán hội chứng này Đồng thời, ông cũng phát triển nghiệm pháp Phalen, một phương pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay.
Trong những năm qua, nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu về biểu hiện lâm sàng và đặc điểm dịch tễ học của hội chứng ống cổ tay Những kết quả từ các nghiên cứu này đã giúp các bác sĩ hiểu rõ hơn về các đặc điểm lâm sàng của hội chứng này.
Năm 1993, Levine và cộng sự đã phát triển thang điểm Boston để đánh giá triệu chứng lâm sàng và chức năng của bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay Thang điểm này có độ tin cậy cao và phù hợp với các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Mặc dù hiện có nhiều phương pháp phân loại khác, thang điểm Boston vẫn được áp dụng rộng rãi và được Hội Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ống cổ tay.
Năm 1993, Hội Thần kinh học Hoa Kỳ đã thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay dựa trên triệu chứng lâm sàng và bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa qua điện sinh lý thần kinh Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều tuân thủ tiêu chuẩn chẩn đoán này của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ.
Nghiên cứu lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay đã đạt được nhiều tiến bộ, cho thấy rằng sự tăng áp lực trong ống cổ tay, hiện tượng thiếu máu cục bộ của dây thần kinh và tổn thương do chèn ép dây thần kinh giữa là những cơ chế chính gây ra hội chứng này Nhờ hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, các bác sĩ lâm sàng đã phát triển những phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay.
Vào năm 1956, Simpson đã phát hiện sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây giữa đoạn qua ống cổ tay, mở ra bước tiến quan trọng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Điện sinh lý thần kinh không chỉ giúp xác định hội chứng này mà còn đánh giá mức độ tổn thương của dây thần kinh giữa, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Nghiên cứu cho thấy có sự giảm dẫn truyền vận động và cảm giác của dây giữa, trong đó dẫn truyền cảm giác có độ nhạy cao hơn Các kỹ thuật thăm dò điện sinh lý như so sánh dẫn truyền của dây thần kinh giữa với dây trụ và dây quay cho kết quả chính xác hơn Do đó, trong các trường hợp lâm sàng với biểu hiện hội chứng ống cổ tay nhưng chỉ số dẫn truyền bình thường, cần áp dụng các kỹ thuật so sánh này để đạt được chẩn đoán chính xác.
Hội Thần kinh học Hoa Kỳ cùng với các tổ chức y tế khác đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý thần kinh trong hội chứng ống cổ tay, nhấn mạnh tầm quan trọng của các phương pháp thăm dò như so sánh dẫn truyền thần kinh giữa và các dây thần kinh khác khi các kỹ thuật thông thường không phát hiện được tổn thương Phẫu thuật giải phóng dây thần kinh giữa đã được nghiên cứu từ nhiều năm trước, với Learmonth mô tả ca phẫu thuật đầu tiên vào năm 1933 và Cannon cùng Love công bố nghiên cứu về 38 trường hợp phẫu thuật 12 năm sau đó Phẫu thuật thường được chỉ định cho các trường hợp hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình và nặng, hoặc khi điều trị nội khoa không hiệu quả, trong đó mổ mở được xem là phương pháp kinh điển, còn phẫu thuật nội soi ngày càng trở nên phổ biến do hiệu quả cao của nó.
Hai phương pháp phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay, dù có những ưu nhược điểm riêng, đều chứng tỏ là hiệu quả và an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi mang lại hiệu quả tương đương với phẫu thuật mở trong việc điều trị tình trạng này.
Phương pháp tiêm steroid là một phương pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và phục hồi dẫn truyền thần kinh của dây giữa trong hội chứng ống cổ tay.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả giữa tiêm steroid và phẫu thuật trong điều trị hội chứng ống cổ tay Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều mang lại tác dụng tích cực Tuy nhiên, tiêm steroid thường hiệu quả trong giai đoạn đầu nhưng hiệu quả giảm dần theo thời gian, trong khi phẫu thuật cho mức độ phục hồi tốt và bền vững hơn.
Trong những năm gần đây, nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay ngày càng gia tăng, đặc biệt là trong bối cảnh y học bằng chứng phát triển Điều này đã góp phần giúp bệnh nhân mắc hội chứng này được phát hiện sớm và nhận được phương pháp điều trị hiệu quả hơn.