TỔNG QUAN
GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ ỐNG CỔ TAY
Dây thần kinh giữa, hình thành từ bó ngoài và bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (từ rễ cổ C5 đến rễ ngực D1), chạy từ hõm nách xuống cánh tay và cẳng tay, đi qua ống cổ tay để đến bàn tay Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay ở phía trên, cùng với các xương cổ tay ở phía dưới và hai bên.
Dây chằng ngang cổ tay, nằm ở phía trên của ống cổ tay, bắt nguồn từ củ của xương thang và xương thuyền, chạy ngang qua cổ tay và bám vào móc của xương đậu và xương móc Chiều dài trung bình của dây chằng này dao động từ 26mm đến 34mm.
+ Phía ngoài ống cổ tay là xương thuyền và xương thang
+ Phía trong ống cổ tay là xương đậu và móc xương móc
+ Phía dưới hay sàn của ống cổ tay là các xương cổ tay
Dây thần kinh giữa trong ống cổ tay đi cùng với chín gân cơ, bao gồm bốn gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài Các gân này nằm phía sau ngoài dây thần kinh giữa và sát với thành bên xương quay của ống cổ tay Do cấu tạo giải phẫu bao quanh chủ yếu bởi các gân cơ, dây chằng và xương, dây thần kinh giữa rất dễ bị tổn thương khi áp lực trong ống cổ tay tăng lên.
Dây thần kinh giữa tại cổ tay phân nhánh thành nhánh cảm giác cho da gan bàn tay trước khi đi vào ống cổ tay, chi phối cảm giác cho vùng ô mô cái Tại bàn tay, dây thần kinh giữa tiếp tục phân chia thành các nhánh vận động và cảm giác.
Hội chứng ống cổ tay gây rối loạn cảm giác ở vùng da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn, trong khi cảm giác da ở khu vực ô mô cái không bị ảnh hưởng.
Vận động ở bàn tay chủ yếu do các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, và cơ dạng ngắn ngón cái điều khiển Khi có tổn thương, người bệnh có thể gặp khó khăn trong việc dạng ngón cái và có dấu hiệu teo cơ ô mô cái Đặc biệt, trong một số trường hợp, nhánh vận động có thể tách ra khỏi dây giữa ngay trong ống cổ tay và đi xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, làm tăng nguy cơ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay để giải phóng dây thần kinh giữa.
1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
1.2.1 Tăng áp lực trong ống cổ tay
Áp lực trong ống cổ tay là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay, với mức bình thường dao động từ 2 đến 10 mmHg Thay đổi tư thế cổ tay, như gấp hoặc ngửa quá mức, có thể làm tăng áp lực bên trong, dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa và tổn thương Áp lực tác động lên dây thần kinh giữa bao gồm áp lực thủy tĩnh từ nội dịch và các mô xung quanh, và áp lực này có thể tăng dần do các bao hoạt dịch dày lên, trong khi thể tích khoang ống cổ tay không thay đổi Ngoài ra, áp lực trong ống cổ tay cũng thay đổi theo vị trí cổ tay, với ngửa tối đa làm tăng áp lực lên 10 lần và gấp cổ tay làm tăng khoảng 8 lần.
Các cơ xung quanh ống cổ tay đóng vai trò quan trọng trong việc tăng áp lực và gây chèn ép lên dây thần kinh giữa Đặc biệt, sự phì đại của các cơ giun gần dây chằng ngang cổ tay do vận động liên tục của các ngón tay có thể làm gia tăng áp lực này Cơ gan tay dài được xem là yếu tố nguy cơ chính trong việc hình thành hội chứng ống cổ tay, vì khi gân cơ này hoạt động, áp lực trong ống cổ tay tăng lên đáng kể hơn so với các gân cơ khác Hơn nữa, cơ gan tay dài bám vào mạc gan bàn tay, tạo ra áp lực lên ống cổ tay và dẫn đến hội chứng này.
1.2.2 Tổn thương dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy áp lực 30mmHg tác động lên dây thần kinh trong 2 giờ đầu có thể gây tổn thương và thay đổi cấu trúc mô tế bào thần kinh kéo dài ít nhất một tháng Khi dây thần kinh bị chèn ép, nhiều biến đổi xảy ra như phù nề trong bó sợi thần kinh, thoái hóa myelin, phản ứng viêm, và thoái hóa sợi trục Mức độ thoái hóa sợi trục thường tương quan với mức độ phù nề Ở người, áp lực tăng trong ống cổ tay có thể dẫn đến tổn thương thoái hóa myelin của dây thần kinh giữa, ban đầu có thể xuất hiện ở một số điểm và sau đó lan rộng, gây nghẽn dẫn truyền thần kinh.
Khi dây thần kinh bị chèn ép kéo dài, tưới máu của hệ thống mao mạch xung quanh bị giảm, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hoá trong dây thần kinh Sự thâm nhập của tế bào viêm và protein qua hàng rào máu – thần kinh gây ra phù trong bó sợi thần kinh, cuối cùng dẫn đến thoái hóa mất myelin, viêm sợi thần kinh và thoái hoá sợi trục.
1.2.3 Sự dầy dính của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
Dây thần kinh giữa di chuyển trong ống cổ tay, có thể trượt lên tới 9,6mm khi gấp cổ tay và ít hơn khi ngửa cổ tay Sự chuyển động này phụ thuộc vào các màng bao xung quanh, giúp bảo vệ dây thần kinh khỏi tổn thương do kéo căng quá mức trong các hoạt động của khớp cổ tay.
Khi bị chèn ép lâu ngày, dây thần kinh giữa trong ống cổ tay sẽ bị xơ hoá, hạn chế khả năng chuyển động và gây tổn thương cho bao dây thần kinh Điều này tạo ra sẹo và khiến dây thần kinh giữa dính vào các tổ chức xung quanh Hệ quả là khi vận động cổ tay, dây thần kinh giữa bị co kéo, dễ bị tổn thương và dẫn đến hội chứng ống cổ tay.
1.2.4 Tổn thương các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa
Nghiên cứu chỉ ra rằng hội chứng ống cổ tay gây tổn thương cho các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa, chịu trách nhiệm dẫn truyền cảm giác đau Khi các sợi này bị tổn thương, cơ thể sẽ phản ứng quá mức với kích thích, dẫn đến cảm giác đau đớn trong hội chứng này.
1.2.5 Tổn thương hàng rào máu-thần kinh (Blood-Nerve)
Hàng rào máu - thần kinh là cấu trúc được hình thành từ lớp tế bào bên trong của bao ngoài bó sợi thần kinh và sự kết nối chặt chẽ giữa các tế bào nội mô trong vi mạch Cấu trúc này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa nội môi thần kinh và bảo vệ dây thần kinh khỏi các tác nhân có hại.
Khi dây thần kinh bị tổn thương, hàng rào bảo vệ bị phá vỡ, gây ra hiện tượng phù nề và cản trở hệ thống vi tuần hoàn trong các bó sợi thần kinh.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
1.3.1.1 Rối loạn về cảm giác
Bệnh nhân thường trải qua cảm giác tê bì, dị cảm như kiến bò, hoặc đau nhói như kim châm, cùng với cảm giác đau rát bỏng ở vùng da tương ứng với dây thần kinh giữa tại bàn tay, bao gồm ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn.
Hội chứng ống cổ tay thường gây ra rối loạn cảm giác, đặc biệt là vào ban đêm, khiến người bệnh thức giấc Nguyên nhân chính là do tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi bị ứ trệ và áp lực thủy tĩnh trong ống cổ tay tăng lên khi tay bị chèn ép trong khi ngủ Ngoài ra, các động tác như gấp ngửa cổ tay quá mức, tỳ đè lên vùng ống cổ tay, hoặc làm việc với độ rung lớn, như khi lái xe máy, cũng góp phần làm gia tăng triệu chứng đau và tê.
Hội chứng ống cổ tay thường gây ra rối loạn cảm giác ở cổ tay và bàn tay, nhưng cũng có thể lan rộng lên cẳng tay, cánh tay và bả vai Tuy nhiên, triệu chứng này hiếm khi ảnh hưởng đến cổ Một số bệnh nhân còn gặp phải các vấn đề khác như tay lạnh, da khô và thay đổi màu sắc của da bàn tay Đặc biệt, hội chứng này có thể xảy ra ở một tay hoặc cả hai tay.
Triệu chứng rối loạn cảm giác thường bắt đầu một cách nhẹ nhàng và không thường xuyên, nhưng theo thời gian, đặc biệt là ở giai đoạn muộn, chúng trở nên thường xuyên và nghiêm trọng hơn.
Khám lâm sàng có thể phát hiện giảm hoặc mất cảm giác ở khu vực chi phối của dây thần kinh giữa tại bàn tay, bao gồm ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn Tuy nhiên, cảm giác ở ô mô cái vẫn bình thường do được chi phối bởi nhánh cảm giác da gan bàn tay, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay vì nó tách ra trước khi dây thần kinh giữa đi vào ống cổ tay.
Giảm cảm giác thường nhẹ lúc đầu, càng về sau càng nặng hơn do tổn thương dây thần kinh thường tăng dần theo thời gian
1.3.1.2 Rối loạn về vận động
Rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay thường ít gặp hơn so với rối loạn cảm giác và thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh Bệnh nhân thường cảm thấy tay yếu đi, vụng về hơn, gặp khó khăn trong việc cài nút áo và dễ làm rơi đồ vật khi cầm nắm.
Khám lâm sàng cho thấy sự yếu cơ ở cơ dạng ngón cái ngắn và cơ đối chiếu ngón cái Để kiểm tra yếu cơ dạng ngón cái, bệnh nhân cần dạng ngón cái và giữ nó vuông góc với bàn tay, sau đó người khám sẽ dùng ngón tay đẩy ngược lại Việc so sánh hai bên là cần thiết để đánh giá chính xác tình trạng yếu cơ.
Yếu cơ đối chiếu ngón cái là tình trạng khi bệnh nhân dùng đầu ngón cái bấm vào đầu ngón út và giữ chặt, trong khi người khám cố gắng tách hai ngón tay này ra.
Trong giai đoạn muộn, có thể xuất hiện biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh.
1.3.2 Các nghiệm pháp lâm sàng: Các nghiệm pháp hay được áp dụng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay hiện nay là
- Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay
Nghiệm pháp gõ vào vùng ống cổ tay bằng ngón tay hoặc búa phản xạ nhằm phát hiện tổn thương dây thần kinh giữa Khi gõ, nếu xuất hiện cảm giác tê hoặc đau theo chi phối của dây thần kinh giữa, nghiệm pháp được coi là dương tính Cơ chế hoạt động của nghiệm pháp này là tác động vào dây thần kinh giữa đang bị tổn thương, gây ra hiện tượng phóng lực tại chỗ Người thực hiện cần gõ với lực vừa phải để tránh dấu hiệu dương tính giả Độ nhạy của nghiệm pháp khoảng 50% - 60% và độ đặc hiệu từ 67% - 87%.
Yêu cầu bệnh nhân gấp hai cổ tay tối đa sát vào nhau trong 60 giây Nghiệm pháp được coi là dương tính nếu xuất hiện hoặc tăng cường các triệu chứng đau và tê do dây thần kinh giữa chi phối ở bàn tay Hành động này làm tăng áp lực trong ống cổ tay, ảnh hưởng đến các sợi thần kinh giữa đã bị tổn thương, dẫn đến triệu chứng tê và đau Để giảm tỷ lệ dương tính giả, cần lưu ý không dùng lực quá mạnh khi gấp cổ tay.
Nghiệm pháp này có độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 73% [18],[20]
Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay
Người khám sử dụng một hoặc hai ngón tay cái ấn lên dây thần kinh giữa tại ống cổ tay của bệnh nhân trong 30 giây, gây ra cảm giác tê hoặc đau do hội chứng ống cổ tay Nghiệm pháp này làm tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến triệu chứng rối loạn cảm giác liên quan đến dây thần kinh giữa Độ nhạy và đặc hiệu của nghiệm pháp này lần lượt là khoảng 64% và 83%.
Hình 1.4: Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay [22]
1.3.3 Phân độ hội chứng ống cổ tay trên lâm sàng
Hội chứng ống cổ tay được đánh giá qua nhiều phân loại, trong đó phân loại của Levine và cộng sự được áp dụng rộng rãi nhất Phân loại này sử dụng bộ câu hỏi Boston để đánh giá triệu chứng và chức năng bàn tay, với mỗi câu hỏi được chấm điểm từ 1 đến 5, tương ứng với mức độ bình thường đến rất nặng Bộ câu hỏi triệu chứng bao gồm 11 câu hỏi, chủ yếu tập trung vào các biểu hiện và mức độ rối loạn cảm giác như đau, tê bì và dị cảm Trong khi đó, bộ câu hỏi chức năng gồm 8 câu hỏi liên quan đến khả năng vận động của bàn tay trong các hoạt động hàng ngày.
Thang điểm Boston được đánh giá cao nhờ tính dễ áp dụng và độ tin cậy, phù hợp với các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng ống cổ tay Do đó, Hội Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ đã khuyến nghị sử dụng thang điểm này trong các nghiên cứu về hiệu quả điều trị hội chứng ống cổ tay.
Hội chứng ống cổ tay được phân loại lâm sàng thành 5 mức độ dựa trên thang điểm Boston, bao gồm triệu chứng và chức năng Các mức độ này được chia từ bình thường, nhẹ, trung bình, nặng đến rất nặng, giúp đánh giá tình trạng và mức độ nghiêm trọng của bệnh.
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay được xác định khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa tại ống cổ tay qua điện sinh lý, trong khi các dây thần kinh khác vẫn bình thường Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ.
Cảm giác đau ở bàn tay, có thể lan lên cẳng tay và cánh tay
Tê bì, cảm giác tê như kiến bò ở bàn tay
Giảm vận động bàn tay, vụng về khi cầm nắm
Khô da, nề hoặc thay đổi màu sắc vùng da bàn tay
Các triệu chứng này xảy ra theo khu vực chi phối của dây giữa ở bàn tay + Đặc điểm các triệu chứng
Cảm giác tăng lên vào ban đêm, khi giữ tay ở một tư thế cố định trong thời gian dài, hoặc khi thực hiện các động tác lặp đi lặp lại với bàn tay và cổ tay.
Giảm khi vẩy tay hoặc khi thay đổi tư thế của bàn cổ tay
Khám lâm sàng có thể bình thường
Các nghiệm pháp lâm sàng dương tính như Phalen, Tinel và ấn vùng cổ tay cho thấy sự giảm hoặc mất cảm giác ở da bàn tay do dây thần kinh giữa chi phối Bên cạnh đó, người bệnh có thể gặp tình trạng yếu cơ ở cơ dạng ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái, và teo cơ ô mô cái Ngoài ra, da vùng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn cũng có thể bị khô.
Điện sinh lý thần kinh cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa tại đoạn qua ống cổ tay, trong khi các dây thần kinh khác như dây trụ và dây quay vẫn bình thường Điều này được xác nhận theo Hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý trong hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học, Hội chẩn đoán điện sinh lý Y khoa và Hội phục hồi chức năng Hoa Kỳ năm 2002.
1.4.2 Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng nên cần phải phân biệt với các bệnh lý khác có biểu hiện lâm sàng tương tự
Hội chứng cơ sấp tròn (Pronator syndrome)
Hội chứng dây thần kinh giữa bị chèn ép tại khuỷu thường xảy ra do cơ sấp tròn, bên cạnh đó cũng có thể do dây chằng và cân cơ trong khu vực này gây ra.
Triệu chứng cảm giác và vận động tương tự như hội chứng ống cổ tay bao gồm tê bì, dị cảm, đau và giảm cảm giác ở vùng da do dây thần kinh giữa chi phối Tuy nhiên, các rối loạn này không tăng lên vào ban đêm hoặc khi thực hiện các hoạt động như đi xe hay tỳ đè, mà lại gia tăng khi thực hiện động tác quay sấp cẳng tay Ngoài ra, triệu chứng cảm giác cũng xuất hiện ở vùng gan bàn tay và ô mô cái, do nhánh thần kinh cảm giác da gan bàn tay cũng bị ảnh hưởng.
Các nghiệm pháp lâm sàng như Phalen, Tinel và ấn vùng cổ tay đều cho kết quả âm tính Tuy nhiên, một số nghiệm pháp khác lại dương tính trong hội chứng cơ sấp tròn, đặc biệt là nghiệm pháp ấn vào vùng cơ sấp tròn ở mặt trên và trong cẳng tay, cho kết quả dương tính khi xuất hiện triệu chứng tê và đau theo phân bố của dây thần kinh giữa.
Nghiệm pháp gõ vào vùng cơ sấp tròn ở cẳng tay giúp đánh giá tình trạng thần kinh giữa Nghiệm pháp đối kháng quay sấp và ngửa cẳng tay trong tư thế gấp khuỷu được thực hiện khi người bệnh giữ tay ở tư thế gấp 90 độ, với động tác quay sấp hoặc ngửa cẳng tay của người khám Nghiệm pháp dương tính nếu có triệu chứng cảm giác của dây thần kinh giữa ở bàn tay Nghiệm pháp đối kháng gấp khớp bàn ngón của ngón tay giữa cũng cho kết quả dương tính khi dây thần kinh giữa bị chèn ép bởi cung xơ của cơ gấp các ngón tay nông Kết quả điện sinh lý thần kinh cho thấy bất thường về dẫn truyền thần kinh giữa đoạn qua khuỷu tay, trong khi dẫn truyền đoạn cổ tay vẫn bình thường.
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ
Các bệnh lý ảnh hưởng đến rễ thần kinh vùng cổ, đặc biệt là C6 và C7, có thể gây ra triệu chứng lâm sàng tương tự như hội chứng ống cổ tay, bao gồm đau và tê ở bàn tay.
Trong tổn thương rễ thần kinh cổ thường có triệu chứng đau ở vùng cổ, đau tăng khi vận động cổ, đau lan từ cổ xuống vai và tay
Giảm phản xạ gân xương ở cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay và cơ tam đầu (được chi phối bởi rễ C6/C7) dẫn đến yếu các cơ liên quan đến động tác gấp và duỗi khuỷu, cũng như sấp tay.
Giảm và mất cảm giác ở vùng gan bàn tay và cẳng tay không do dây thần kinh giữa gây ra Kết quả điện sinh lý thần kinh cho thấy dẫn truyền thần kinh giữa qua ống cổ tay vẫn bình thường Tuy nhiên, điện cơ cho thấy sự mất chi phối thần kinh ở những nhóm cơ được điều khiển bởi các rễ thần kinh cổ.
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ phối hợp với hội chứng ống cổ tay
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương rễ thần kinh cổ và hội chứng ống cổ tay bao gồm các triệu chứng đặc trưng Điện sinh lý thần kinh cho thấy sự dẫn truyền bất thường của dây thần kinh giữa qua ống cổ tay Ngoài ra, khi ghi điện cơ, có thể quan sát thấy tình trạng mất chi phối thần kinh ở các nhóm cơ được chi phối bởi các rễ thần kinh cổ.
Bệnh lý tổn thương tủy cổ
Gặp phải tình trạng ép tủy cổ do thoát vị đĩa đệm, khối choán chỗ hoặc rỗng tủy cổ có thể dẫn đến sự tiến triển dần dần của các triệu chứng lâm sàng Điều này thường gây ra rối loạn cảm giác và giảm vận động ở cả hai tay, đồng thời có thể dẫn đến teo cơ gian đốt.
Tăng phản xạ gân xương ở cả tứ chi có thể xảy ra khi tổn thương tủy cổ cao, trong khi giảm phản xạ ở hai tay và tăng ở hai chân thường liên quan đến tổn thương tủy cổ thấp Ngoài ra, đôi khi cũng xuất hiện rối loạn cơ tròn.
Dẫn truyền của dây thần kinh giữa đoạn cổ tay bình thường
Bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay đôi khi cũng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng giống như hội chứng ống cổ tay
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Điện sinh lý đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, không chỉ giúp xác định bệnh mà còn phân biệt với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự Đây là một thăm dò cần thiết trước khi điều trị, giúp bác sĩ đánh giá mức độ tổn thương dây thần kinh giữa và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Ngoài ra, điện sinh lý còn hỗ trợ theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
1.5.1 Các kỹ thuật thăm dò điện sinh lý thần kinh áp dụng trong hội chứng ống cổ tay
1.5.1.1 Đo dẫn truyền thần kinh cảm giác
Các sợi thần kinh cảm giác dễ bị tổn thương hơn so với sợi thần kinh vận động khi gặp phải tình trạng chèn ép Do đó, những thay đổi trong dẫn truyền thần kinh cảm giác thường nhạy cảm hơn so với những thay đổi trong dẫn truyền thần kinh vận động.
Dẫn truyền thần kinh giữa cảm giác đoạn cổ tay - ngón tay
Có hai phương pháp đo dẫn truyền thần kinh cảm giác:
Ghi thuận chiều (Orthodromic) là phương pháp ghi điện cực kích thích tại ngón trỏ, trong khi điện cực ghi được đặt ở cổ tay, dọc theo đường đi của dây giữa Xung điện trong phương pháp này di chuyển theo chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.
Ghi ngược chiều (Antidromic) là phương pháp ghi điện cực đặt tại ngón trỏ hoặc ngón giữa, trong khi điện cực kích thích được đặt tại cổ tay trên đường đi của dây thần kinh giữa Phương pháp này cho phép xung động di chuyển ngược chiều với hướng dẫn truyền cảm giác tự nhiên.
Khoảng cách giữa điện cực kích thích và điện cực ghi là 13 - 14cm
Giảm tốc độ dẫn truyền và kéo dài thời gian tiềm cảm giác ngoại vi cho thấy tổn thương myelin của dây thần kinh giữa Đồng thời, biên độ đáp ứng của điện thế cảm giác giảm hoặc không đo được phản ánh tổn thương sợi trục của dây thần kinh này.
Trong hội chứng ống cổ tay, thời gian tiềm cảm giác của dây giữa thường kéo dài và tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm Nếu chỉ có giảm biên độ cảm giác mà thời gian tiềm cảm giác vẫn bình thường, không thể kết luận là hội chứng ống cổ tay mà cần thực hiện thêm các kỹ thuật khác Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý là một trong những phương pháp phổ biến nhất trong chẩn đoán hội chứng này, với độ nhạy 65% và độ đặc hiệu cao 98%.
Hiệu thời gian tiềm cảm giác giữa- trụ cùng bên (cổ tay – ngón tay)
Phương pháp ghi ngược chiều sử dụng điện cực ghi tại ngón 2 hoặc ngón 3 cho dây thần kinh giữa và ngón 5 cho dây thần kinh trụ Điện cực kích thích dây thần kinh giữa được đặt ở cổ tay, theo đường đi của dây thần kinh giữa, trong khi điện cực cho dây thần kinh trụ cũng được đặt ở cổ tay, theo đường đi của dây thần kinh trụ.
Hội chứng ống cổ tay thường đi kèm với sự khác biệt trong thời gian tiềm cảm giác giữa dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ Nghiên cứu của Kuntzer cho thấy độ nhạy của chỉ số này đạt 61%, trong khi độ đặc hiệu lên tới 100%.
Theo nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Hữu Công, Võ Hiền Hạnh và Nguyễn Lê Trung Hiếu, chỉ số này có giá trị cao trong việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, với độ nhạy đạt từ 91,8% đến 98,9%.
Kỹ thuật đo thời gian tiềm cảm giác giữa - trụ cùng bên (cổ tay – ngón nhẫn) sử dụng điện cực ghi tại ngón nhẫn và điện cực kích thích ở cổ tay, với khoảng cách giữa hai điện cực là 11cm Kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 85% đến 97%, do đó thường được áp dụng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
So sánh dẫn truyền của dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ ở vùng cổ tay cho thấy rằng điện cực ghi của dây giữa được đặt ở cổ tay, với điện cực kích thích cách điện cực ghi 8cm trên đường nối dây thần kinh giữa và khe giữa ngón trỏ và ngón giữa Tương tự, điện cực ghi của dây trụ cũng được đặt ở cổ tay, với điện cực kích thích cách điện cực ghi 8cm trên đường nối dây thần kinh trụ và khe giữa ngón nhẫn và ngón út.
Hội chứng ống cổ tay có thời gian tiềm tàng cảm giác dây thần kinh giữa kéo dài, với độ nhạy đạt 74% và độ đặc hiệu 97% Nếu sự khác biệt giữa hai dây thần kinh vượt quá 0,3ms, điều này cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa, với độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 97% Sự kết hợp giữa hai chỉ số này gia tăng giá trị chẩn đoán của phương pháp.
Thời gian tiềm cảm giác giữa được đo bằng cách sử dụng điện cực ghi đặt ở ngón cái, trong khi điện cực kích thích được đặt trên đường đi của dây thần kinh giữa và dây thần kinh quay tại đoạn cổ tay, với khoảng cách đều nhau là 10cm.
Nếu thời gian tiềm tàng của dây thần kinh giữa dài hơn 0,5ms so với dây thần kinh quay, điều này cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa trong ống cổ tay Kỹ thuật này có độ nhạy 65% và độ đặc hiệu cao hơn 99%.
Kỹ thuật này thường được sử dụng để điều trị hội chứng ống cổ tay, đặc biệt khi triệu chứng chủ yếu xuất hiện ở ngón cái, trong khi các xét nghiệm dẫn truyền cảm giác khác vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
Sự phối hợp giữa các chỉ số dẫn truyền cảm giác
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Các phương pháp điều trị nội khoa thường được áp dụng cho các trường hợp mắc hội chứng ống cổ tay ở mức độ nhẹ và trung bình
1.6.1.1 Chế độ sinh hoạt và lao động
Hạn chế các vận động gập hoặc ngửa cổ tay quá mức, vì những tư thế này có thể làm tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến triệu chứng tổn thương dây thần kinh giữa trở nên nghiêm trọng hơn.
- Tư thế làm việc phải phù hợp: Khuỷu tay nên để tư thế tạo góc từ 85 đến 100 độ, cổ tay để tư thế trung gian
- Hạn chế làm việc liên quan độ rung nhiều
Sử dụng nẹp nhẹ để giữ cổ tay ở tư thế trung gian trong khi vẫn cho phép các ngón tay hoạt động bình thường là rất hiệu quả Nẹp này nên được đeo vào ban đêm và khi cần thiết trong suốt cả ngày Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng nẹp cổ tay ít nhất 6 giờ mỗi đêm trong 6 tháng không chỉ cải thiện triệu chứng lâm sàng mà còn nâng cao dẫn truyền thần kinh kéo dài đến 6 tháng.
Nghiên cứu của Hall 2013 [43] sử dụng phương pháp nẹp liên tục trong
Trong 8 tuần, phương pháp nẹp ống cổ tay đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong điều trị hội chứng ống cổ tay Theo Hướng dẫn điều trị của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016, nẹp ống cổ tay được xác định là một trong những phương pháp hiệu quả trong việc điều trị tình trạng này.
Tiêm steroid vào ống cổ tay giúp giảm phù nề các bao hoạt dịch và tổ chức mềm, từ đó giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục bộ của dây thần kinh và áp lực trong ống cổ tay Phương pháp này cải thiện triệu chứng lâm sàng và dẫn truyền của dây thần kinh giữa, rất hữu ích cho những trường hợp mắc hội chứng ống cổ tay ở mức độ nhẹ và trung bình.
Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ, phương pháp tiêm steroid, đặc biệt là tiêm methylprednisolon, đã chứng minh hiệu quả rõ rệt trong điều trị hội chứng ống cổ tay Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng của Atroshi và cộng sự cho thấy sau 10 tuần, nhóm bệnh nhân được tiêm methylprednisolon có sự cải thiện đáng kể so với nhóm sử dụng giả dược.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh liều dùng và số lần tiêm steroid trong điều trị hội chứng ống cổ tay Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa các liều 20mg, 40mg và 60mg methylprednisolon sau 1 năm, cũng như không có sự khác biệt giữa nhóm tiêm steroid một lần và nhóm tiêm hai lần Nghiên cứu gần đây cho thấy tiêm steroid giúp giảm triệu chứng lâm sàng và cải thiện chức năng bàn tay cho bệnh nhân, với hiệu quả kéo dài lên tới hai năm.
Habib và cộng sự đã so sánh hai phương pháp tiêm ở cổ tay và gan bàn tay, và kết quả cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng sau 1, 3, 6 và 12 tuần giữa hai phương pháp này.
Phương pháp tiêm steroid dưới sự hướng dẫn của siêu âm đã được áp dụng trong những năm gần đây, với nghiên cứu của Ustün cho thấy nhóm tiêm có hướng dẫn siêu âm cải thiện triệu chứng sớm hơn so với nhóm không có hướng dẫn, mặc dù không có sự khác biệt về tác dụng phụ Tuy nhiên, tiêm steroid không có siêu âm vẫn phổ biến hơn do hiệu quả, tiện lợi, chi phí thấp và khả năng thực hiện tại các cơ sở y tế có bác sĩ chuyên khoa, điều này phù hợp với điều kiện thực tế ở các nước đang phát triển như Việt Nam.
Corticoid đường uống đã được chứng minh là hiệu quả hơn so với giả dược trong điều trị hội chứng ống cổ tay, theo Hướng dẫn điều trị của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016 Nghiên cứu của Chang cũng xác nhận rằng Corticoid giúp giảm triệu chứng tốt hơn so với lợi tiểu, thuốc chống viêm không steroid và giả dược Tuy nhiên, không có sự khác biệt rõ rệt giữa việc sử dụng Corticoid trong 2 tuần và 4 tuần.
Corticoid đường uống vẫn kém hiệu quả hơn so với tiêm tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay [52]
Gabapentin: Một số nghiên cứu về tác dụng của thuốc này với hội chứng ống cổ tay cho thấy có sự cải thiện tốt hơn nhưng không quá nhiều [53]
Thuốc chống viêm giảm đau không steroid được cho là có khả năng giảm viêm trong ống cổ tay, đặc biệt là trong trường hợp viêm bao gân Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng các loại thuốc này không có hiệu quả rõ rệt trong việc điều trị hội chứng ống cổ tay so với giả dược.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng lợi tiểu có thể giúp cải thiện triệu chứng của hội chứng ống cổ tay, tuy nhiên cần có thêm đánh giá để xác nhận hiệu quả này.
Thuốc gây tê tại chỗ, đặc biệt là miếng dán gây tê, đã được một số tác giả áp dụng trong điều trị hội chứng ống cổ tay nhờ vào khả năng ổn định màng tế bào thần kinh của thuốc Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này mang lại hiệu quả ngắn hạn tương đối khả quan.
1.6.1.5 Các phương pháp phục hồi chức năng
Vật lý trị liệu đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị hội chứng ống cổ tay, nhờ vào khả năng cải thiện lưu lượng máu và tăng cường sự chuyển động giữa gân và thần kinh thông qua xoa bóp Điều này giúp giảm sự kéo căng của dây thần kinh, nhờ vào việc giảm dầy dính và thâm nhiễm bao hoạt dịch các gân.
Bài tập dịch chuyển gân và dây thần kinh giúp cải thiện vận động giữa các mô, giảm phù nề và tăng cường lưu thông máu cho dây thần kinh Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả giảm triệu chứng trong hội chứng ống cổ tay.
Điều trị bằng siêu âm đã được chứng minh là hiệu quả hơn so với điện phân trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu của Ebenbichler cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị bằng siêu âm có sự cải thiện rõ rệt hơn so với nhóm chứng.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.7.1 Tình hình nghiên cứu trên quốc tế
Hội chứng ống cổ tay, lần đầu tiên được James Paget mô tả vào năm 1854, thường xuất hiện sau chấn thương vùng cổ tay Bệnh nhân đầu tiên mà ông ghi nhận có triệu chứng đau và mất cảm giác ở bàn tay, trong khi trường hợp thứ hai cho thấy liệt dây thần kinh giữa muộn sau khi gãy đầu dưới xương quay.
Năm 1880, James Putnam đã công bố nghiên cứu về 37 bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay, với triệu chứng tê bì ở vùng da bàn tay, thường xuất hiện từng đợt, tăng cường vào ban đêm và giảm khi nâng hoặc vẩy tay.
Năm 1913, Marie và Foix đã công bố những kiến thức tiên phong về lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh liên quan đến tổn thương dây thần kinh giữa ở đoạn ống cổ tay không do chấn thương.
Năm 1915, nhà thần kinh học Pháp Jules Tinel đã mô tả hiện tượng đau và tê khi gõ nhẹ lên dây thần kinh bị tổn thương, được gọi là dấu hiệu Tinel Tuy nhiên, phải đến 50 năm sau, dấu hiệu này mới được áp dụng trong lâm sàng của hội chứng ống cổ tay nhờ bác sĩ phẫu thuật Mỹ George S Phalen.
Năm 1950, Phalen và cộng sự đã chứng minh hội chứng ống cổ tay là do dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay Nghiên cứu trên 621 bàn tay cho thấy nghiệm pháp Tinel có tỷ lệ dương tính lên tới 73%, khẳng định giá trị của nó trong chẩn đoán hội chứng này Đồng thời, ông cũng giới thiệu nghiệm pháp Phalen, một phương pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay.
Trong những năm qua, nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu về biểu hiện lâm sàng và đặc điểm dịch tễ học của hội chứng ống cổ tay Những nghiên cứu này đã cung cấp cho các bác sĩ cái nhìn rõ hơn về đặc điểm lâm sàng của hội chứng này.
Năm 1993, Levine và cộng sự đã phát triển thang điểm Boston để đánh giá triệu chứng lâm sàng và chức năng của bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay Thang điểm này có độ tin cậy cao và phù hợp với các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp phân loại khác, thang điểm Boston vẫn được áp dụng rộng rãi và được Hội Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ống cổ tay.
Năm 1993, Hội Thần kinh học Hoa Kỳ đã thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay dựa trên triệu chứng lâm sàng và bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa qua điện sinh lý thần kinh Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều áp dụng tiêu chuẩn này để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
Nghiên cứu lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay đã đạt được nhiều tiến bộ, cho thấy áp lực tăng trong ống cổ tay, hiện tượng thiếu máu cục bộ của dây thần kinh và tổn thương do chèn ép dây thần kinh giữa là những cơ chế chính gây ra hội chứng này Sự hiểu biết về các cơ chế bệnh sinh đã giúp các bác sĩ lâm sàng xây dựng phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay.
Vào năm 1956, Simpson đã phát hiện sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây giữa đoạn qua ống cổ tay, đánh dấu bước tiến quan trọng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Sự phát triển của điện sinh lý thần kinh không chỉ giúp xác định hội chứng này mà còn phân biệt nó với các rối loạn khác Các nghiên cứu cho thấy trong hội chứng ống cổ tay, dây thần kinh giữa có sự giảm dẫn truyền vận động và cảm giác, với độ nhạy của dẫn truyền cảm giác thường cao hơn Nhiều kỹ thuật thăm dò điện sinh lý đã được đề xuất để chẩn đoán, trong đó có các phương pháp so sánh dẫn truyền của dây thần kinh giữa với các dây thần kinh khác như dây trụ và dây quay, mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Do đó, khi các chỉ số dẫn truyền thần kinh bình thường nhưng vẫn có triệu chứng của hội chứng ống cổ tay, cần áp dụng các kỹ thuật so sánh để có chẩn đoán chính xác.
Hội Thần kinh học Hoa Kỳ, cùng với các hội chuyên ngành khác, đã đưa ra Hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý thần kinh trong hội chứng ống cổ tay vào năm 2002, nhấn mạnh tầm quan trọng của các phương pháp thăm dò như so sánh dẫn truyền thần kinh giữa và các dây thần kinh khác Điều trị hội chứng này bằng phẫu thuật giải phóng dây thần kinh giữa đã được nghiên cứu từ lâu, với trường hợp đầu tiên được Learmonth thực hiện vào năm 1933 Sau đó, Cannon và Love đã công bố nghiên cứu về 38 ca phẫu thuật giải phóng dây thần kinh giữa 12 năm sau đó Phẫu thuật thường được chỉ định cho các trường hợp trung bình và nặng, hoặc khi điều trị nội khoa không hiệu quả, trong đó mổ mở là phương pháp kinh điển Phẫu thuật nội soi, mặc dù ra đời sau, đã nhanh chóng chứng minh được hiệu quả và ngày càng trở nên phổ biến.
Hai phương pháp phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay, mặc dù có những ưu nhược điểm khác nhau, đều mang lại hiệu quả cao, an toàn và tỷ lệ biến chứng thấp Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có hiệu quả tương đương với phẫu thuật mở trong việc điều trị tình trạng này.
Phương pháp tiêm steroid là một phương pháp điều trị hiệu quả giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và phục hồi dẫn truyền thần kinh của dây giữa trong hội chứng ống cổ tay.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả giữa hai phương pháp tiêm steroid và phẫu thuật trong điều trị hội chứng ống cổ tay Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả tích cực Tuy nhiên, tiêm steroid thường hiệu quả hơn trong giai đoạn đầu nhưng có xu hướng giảm dần theo thời gian, trong khi phẫu thuật cho kết quả phục hồi tốt và bền vững hơn.
Trong những năm gần đây, nghiên cứu về các phương pháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay ngày càng gia tăng, đặc biệt với xu hướng y học bằng chứng hiện nay Sự phát triển này đã giúp bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay được phát hiện sớm và điều trị hiệu quả hơn.