ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch được điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, được phân thành hai nhóm: nhóm có biến chứng DCI và nhóm không có biến chứng DCI, dựa trên tiêu chuẩn của Yousef KM và cộng sự (2014).
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch dựa vào:
- Lâm sàng: đột ngột đau đầu dữ dội, nôn, có dấu hiệu màng não và/hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú
Chụp cắt lớp vi tính sọ thường quy có thể phát hiện máu trong khoang dưới nhện hoặc chọc dịch não tủy có máu không đông, đặc biệt khi kết quả chụp không cho thấy sự hiện diện của máu trong khoang này.
- Chụp mạch não số hóa xóa nền hoặc chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò dựng hình mạch não có phình mạch liên quan đến chảy máu
Tiêu chuẩn chẩn đoán DCI sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch được xác định theo nghiên cứu của Yousef KM và cộng sự (2014), dựa vào các triệu chứng lâm sàng và ít nhất một bằng chứng cho thấy sự giảm tưới máu não.
Bệnh nhân sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch đang điều trị có thể xuất hiện ít nhất một trong các biểu hiện sau: (1) giảm ít nhất 2 điểm hôn mê theo thang điểm Glasgow, hoặc (2) mới xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú.
Mất phản xạ đồng tử và tăng ít nhất 2 điểm theo thang điểm đột quỵ NIHSS là những triệu chứng quan trọng Các triệu chứng này cần tồn tại hơn 1 giờ và không liên quan đến các biến chứng khác như chảy máu tái phát, tràn dịch não tủy, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, hay rối loạn nước điện giải.
Giảm tưới máu não có thể được xác định gián tiếp thông qua các phương pháp như siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ tưới máu não và chụp mạch não số hóa xóa nền Việc đánh giá tưới máu não cần được thực hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của DCI.
+ Siêu âm Doppler xuyên sọ: vận tốc dòng chảy của động mạch não giữa trung bình >120ml/s hoặc tối đa >200ml/s hoặc chỉ số Lindegaard >3
Hình ảnh thiếu máu não cục bộ và nhồi máu não có thể được phát hiện qua phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, hoặc thông qua sự bất cân xứng về tưới máu não trên phim chụp cộng hưởng từ.
+ Thu hẹp đường kính mạch não trên 25% trên phim chụp mạch não số hóa xóa nền
- Xuất huyết dưới nhện do chấn thương, dị dạng thông động tĩnh mạch vỡ, dùng thuốc chống đông máu
- Tiền sử tai biến mạch não hoặc rối loạn tâm thần
- Tiền sử suy tim nặng, suy gan nặng
- Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện nhập viện sau 72 giờ kể từ khi khởi phát
- Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tử vong trong 72 giờ kể từ khi khởi phát
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 01 năm 2015 đến hết tháng 04 năm 2018.
Phương pháp nghiên cứu
2.4.1 Thiết kế và quy trình nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu : nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang
Quy trình nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai được thực hiện đối với tất cả bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch vào Khoa Cấp cứu Tất cả bệnh nhân đều được tư vấn và giải thích đầy đủ về nghiên cứu, và nếu họ đồng ý, sẽ được đưa vào tham gia nghiên cứu.
Làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất bao gồm việc khai thác tiền sử, bệnh sử, tình trạng lâm sàng, các thông số xét nghiệm và kết quả chẩn đoán hình ảnh khi nhập viện Bệnh nhân sẽ được điều trị cấp cứu và can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật theo phác đồ thống nhất, dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2012.
Bệnh nhân sẽ được theo dõi chặt chẽ tại Khoa Cấp cứu, bao gồm việc đánh giá tình trạng lâm sàng và các chức năng sống Mọi diễn biến trong quá trình điều trị sẽ được ghi nhận cho đến khi bệnh nhân được ra viện.
Bệnh nhân được phân chia thành hai nhóm dựa trên diễn biến lâm sàng và thương tổn thần kinh: nhóm có biến chứng DCI và nhóm không có biến chứng DCI Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh giữa hai nhóm được so sánh để xác định các yếu tố khác biệt, đánh giá nguy cơ và khả năng dự đoán sớm biến chứng DCI Tính toán tỷ suất chênh (OR), độ nhạy và độ đặc hiệu của các yếu tố nguy cơ được thực hiện, cùng với phân tích hồi quy Logistic để xây dựng mô hình dự đoán sớm biến chứng DCI Đường cong ROC được thiết lập để phân tích giá trị dự báo của các mô hình, tính diện tích dưới đường cong và xác định điểm cắt Dựa trên diện tích dưới đường cong, khuyến cáo được đưa ra nhằm lựa chọn mô hình dự đoán sớm tối ưu cho biến chứng DCI.
Quy trình tiếp cận chẩn đoán DCI:
Các dấu hiệu cảnh báo: rối loạn ý thức tăng lên, xuất hiện mới hoặc thêm các dấu hiệu thần kinh khu trú
Tình trạng ý thức, mức độ liệt và các dấu hiệu thần kinh được đánh giá bởi hai bác sĩ độc lập Dữ liệu về chức năng sống của bệnh nhân cùng với các xét nghiệm đường huyết, sinh hóa, huyết học, khí máu và điện giải đồ được phân tích kỹ lưỡng.
Khi bệnh nhân có dấu hiệu thay đổi ý thức hoặc tổn thương thần kinh, cần thực hiện các xét nghiệm như tổng phân tích tế bào máu, đường huyết, ure, creatinin, điện giải đồ, và các chỉ số nhiễm trùng như protein C phản ứng và calcitonin Bệnh nhân cũng sẽ được siêu âm Doppler xuyên sọ tại giường và chụp MSCT sọ não, bao gồm dựng hình mạch não hoặc cộng hưởng từ sọ não trong thời gian sớm nhất.
Trong vòng 12 giờ, việc đánh giá nhu mô não, não thất, mạch máu não và tình trạng tưới máu não là rất quan trọng để xác định nguyên nhân gây ra rối loạn ý thức và tổn thương thần kinh DCI được xác định dựa trên các tiêu chuẩn đã được mô tả trước đó.
Cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm xuất hiện biến chứng DCI được tính theo công thức [103]:
Mức ý nghĩa thống kê được thiết lập là α = 0,05, dẫn đến giá trị ( ∝/ ) = (1,96)² = 3,4816 Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển thành DCI được xác định là p₁ = 0,4, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ thấp là p₀ = 0,06 Mức độ chính xác mong muốn trong nghiên cứu này là ε = 0,5.
Như vậy n = 21,83 Làm tròn là 22 bệnh nhân xuất hiện biến chứng DCI
Chúng tôi đã thu thập mẫu nghiên cứu từ 84 bệnh nhân, trong đó có 22 bệnh nhân xuất hiện biến chứng DCI.
- Máy chụp cắt lớp vi tính 2 dãy đầu dò Somatom Spirit, hãng Siemens, Cộng hòa liên bang Đức đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
- Máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy Somatom Definition Flash, hãng Siemens, Cộng hòa liên bang Đức đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
- Máy chụp mạch số hóa xóa nền Allura XperFD20, hãng Philips, Hà Lan đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla: máy Avanto và máy Essenza hãng Siemens Cộng hòa liên bang Đức đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
- Xét nghiệm công thức máu tại Khoa Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai
- Xét nghiệm sinh hóa máu tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai
- Xét nghiệm vi sinh tại khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai
2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm chung của bệnh nhân:
Tuổi: tính bằng năm ở thời điểm nhập viện trừ đi năm sinh
Giới tính: đánh giá giới tính dựa vào đặc điểm sinh học được chia thành giới tính nam và nữ
Tăng huyết áp: bệnh nhân đã được chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp theo tiêu chuẩn JNC-VII (2003)
Nghiện thuốc lá: hút >10 điếu mỗi ngày, liên tục trên 2 năm
Lạm dụng rượu được định nghĩa là nam giới tiêu thụ hơn 3 đơn vị cồn mỗi ngày và nữ giới tiêu thụ hơn 2 đơn vị cồn mỗi ngày Một đơn vị cồn tương đương với 25ml rượu mạnh (nồng độ 40%), 250ml rượu vang (nồng độ 12%) tương đương 3 đơn vị cồn, và 330ml bia (nồng độ 5%) tương đương 1,65 đơn vị cồn, theo Tổ chức Y tế Thế giới Đái tháo đường là bệnh lý được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2017, với một trong bốn tiêu chí chẩn đoán, trong đó có glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥.
Để chẩn đoán bệnh tiểu đường, bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ (không uống nước ngọt, chỉ uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội) và có thể thực hiện xét nghiệm glucose huyết tương với giá trị ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Ngoài ra, nếu thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (OGTT), giá trị glucose huyết tương sau 2 giờ cũng phải ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cần tuân thủ hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, yêu cầu bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi thực hiện, uống 75g glucose hòa tan trong 250-300 ml nước trong vòng 5 phút, và ăn khoảng 150-200g carbohydrat mỗi ngày trong 3 ngày trước đó Ngoài ra, chỉ số HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) phải được xét nghiệm tại phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc tế Đối với bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) tại bất kỳ thời điểm nào, cần chú ý theo dõi.
Nếu không có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết như tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và sụt cân không rõ nguyên nhân, cần thực hiện xét nghiệm chẩn đoán a, b, d lần thứ hai để xác định chính xác chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần hai có thể diễn ra từ 1 đến 7 ngày sau lần xét nghiệm đầu tiên.
- Đặc điểm lúc khởi phát:
Các triệu chứng lúc khởi phát: đau đầu, nôn, ngất…
Ngất là tình trạng mất tri giác tạm thời do giảm lưu lượng tuần hoàn não, nhưng bệnh nhân sẽ tự tỉnh lại hoàn toàn sau đó (Hội tim mạch châu Âu, 2009).
- Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện:
Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2… Mức độ rối loạn ý thức: đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow (Bảng 2.1)
Mức độ nặng theo thang điểm APACHE II (Bảng 2.2)
Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ, thất ngôn…
Tình trạng rối loạn cơ tròn
Dấu hiệu màng não: cứng gáy, Kernig
Mức độ thương tổn thần kinh đánh giá theo phân loại của Liên đoàn các nhà phẫu thuật thần kinh thế giới (WFNS- World Federation of Neurosurgical Societies) (Bảng 2.3)
- Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ thường quy:
Lượng máu trong khoang dưới nhện
Lượng máu trong não thất
Lượng máu trong nhu mô não
Phân loại mức độ xuất huyết dưới nhện theo thang điểm Fisher (Bảng 2.4)
- Kết quả chụp MSCT mạch não hoặc chụp mạch não số hóa xóa nền:
Số lượng túi phình mạch não
Vị trí, hình dạng, kích thước túi phình
Co thắt mạch não sớm có thể được phát hiện trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát, với hình ảnh thu hẹp đường kính lòng mạch Mức độ thu hẹp này thường nhỏ hơn 25% so với đường kính động mạch bình thường, được xác định qua phim chụp cắt lớp đa dãy hoặc phim chụp mạch số hóa xóa nền 2 chiều tiêu chuẩn.
- Điều trị can thiệp nội mạch: Đặt coil: thời điểm đặt, số lượng, thành công hay thất bại,… Tai biến, biến chứng
- Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp:
Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO 2 …
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên cơ sở tự nguyện, với sự đồng ý bằng văn bản của bệnh nhân hoặc gia đình sau khi đã được giải thích rõ ràng về lợi ích và nguy cơ Bệnh nhân có quyền rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không bị phân biệt đối xử và vẫn được tiếp tục điều trị, chăm sóc theo quy trình đã thống nhất.
Thông tin cá nhân của bệnh nhân trong nghiên cứu được mã hóa và lưu trữ an toàn, chỉ có những người tham gia nghiên cứu mới có quyền truy cập Khi công bố kết quả, sự bảo mật thông tin cá nhân của bệnh nhân được đảm bảo.
Nghiên cứu sẽ xác định giá trị của các yếu tố lâm sàng và hình ảnh trong việc dự đoán sớm biến chứng DCI sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch Điều này giúp bác sĩ nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ DCI cao, từ đó phát triển chiến lược điều trị hợp lý nhằm giảm thiểu hậu quả của biến chứng này.
Sơ đồ nghiên cứu
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Can thiệp, điều trị theo hướng dẫn của AHA/ASA năm 2012 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trong 72 giờ kể từ khi khởi phát
XUẤT HIỆN BIẾN CHỨNG DCI
Không xuất hiện Biến chứng DCI
Theo dõi sau can thiệp
30 bệnh nhân nghi ngờ DCI
Tổn thương nhu mô não
Mối liên quan và giá trị dự đoán sớm biến chứng DCI ở bệnh nhân XHDN trong 72 giờ đầu sau khi khởi phát được xác định thông qua các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học Việc nhận diện sớm những yếu tố này có thể giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.
Tăng tốc độ dòng chảy qua động mạch não giữa
Siêu âm Doppler xuyên sọ
Chụp MSCT sọ não, có dựng hình mạch não
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi Đặc điểm tuổi
Không xuất hiện DCI Chung p
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 56,7 ± 12,1, với độ tuổi thấp nhất là 29 và cao nhất là 89 Nhóm bệnh nhân có biến chứng DCI có tuổi trung bình cao hơn, nhưng sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 50 đến 60 tuổi
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Bệnh nhân nam giới chiếm 44,05%, nữ giới chiếm 55,95%
Xuất hiện DCI Không xuất hiện DCI
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh
Không xuất hiện DCI Tổng cộng p
Bệnh nhân mắc biến chứng DCI có tỷ lệ tiền sử tăng huyết áp cao hơn, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường và hút thuốc lá không cho thấy sự khác biệt rõ rệt.
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh trong 72 giờ đầu
Bảng 3.3 Các triệu chứng khởi phát
Không xuất hiện DCI Tổng cộng p
Triệu chứng khởi phát phổ biến nhất là đau đầu, chiếm 83,33% trường hợp Trong khi đó, triệu chứng ngất xuất hiện ở 27,27% bệnh nhân có biến chứng DCI, tỉ lệ này cao hơn so với nhóm không có DCI, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p