Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của MDCTA trong chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch não

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay được áp dụng phổ biếntrong chẩn đoán XHDN do vỡ phình mạch não bao gồm: chụp cắt lớp vi tínhCLVT, cộng hưởng từ CHT, chụp mạch số hóa xóa nền

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết dưới nhện (XHDN) là một thể của tai biến mạch máu não –

là tình trạng máu từ các mạch vỡ chảy vào khoang dưới nhện và hòa lẫn vàodịch não tủy Theo nghiên cứu của các nước cho thấy, khoảng 70% nguyênnhân xuất huyết dưới nhện là do vỡ phình mạch não [2,4]

Khi phình mạch não vỡ, khoảng 15% trường hợp XHDN tử vong trướckhi đến bệnh viện và khoảng 20% chảy máu tái phát trong vòng 2 tuần đầu, tỷ

lệ tàn tật do di chứng gặp ở khoảng 50% bệnh nhân sống sót [3,7] Do đóchẩn đoán sớm phình mạch não giúp làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như dichứng cho bệnh nhân

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay được áp dụng phổ biếntrong chẩn đoán XHDN do vỡ phình mạch não bao gồm: chụp cắt lớp vi tính(CLVT), cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) Trong đóchụp mạch số hóa xóa nền được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phìnhmạch não cũng như sử dụng trong điều trị can thiệp Tuy nhiên, DSA cũng cónhững hạn chế nhất định như: khó khăn trong chẩn đoán và điều trị đối vớicác túi phình có huyết khối, không đánh giá được tình trạng nhu mô não vàchảy máu dưới nhện, hơn nữa đây là phương pháp xâm nhập có một số nguy

cơ tai biến và tử vong nhất định Chụp CLVT đa dãy não và mạch não khắcphục được các hạn chế trên, vì là phương pháp không xâm nhập nên ít nguy

cơ tai biến hơn chụp DSA, tuy vậy một câu hỏi được đặt ra là: liệu chụpCLVT mạch máu đa dãy (MDCTA) có thay thế hoàn toàn được chẩn đoánphình mạch của chụp DSA không? và giá trị chẩn đoán xuất huyết dưới nhện

do vỡ phình mạch não của nó như thế nào?

Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của MDCTA trong chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch não ” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh xuất huyết dưới nhện trên CLVT.

2 Nghiên cứu giá trị của CLVTMM 64 dãy trong chẩn đoán phình mạch não và phình mạch não vỡ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu chảy máu dưới nhện và phình mạch não ở Việt Nam và thế giới

1.1.1 Thế giới

Có nhiều các nghiên cứu CLVTMM ứng dụng trong bệnh lý TPĐMNtheo từng thời kỳ phát triển của các thế hệ máy CLVT, tiêu biểu có các nghiêncứu về giá trị chẩn đoán, mức độ chính xác trong phát hiện và đánh giáTPĐMN đã vỡ và chưa vỡ, đồng thời so sánh với kết quả của CMMNXN vàhoặc phẫu thuật của các tác giả: Wintermark (năm 2003) sử dụng kỹ thuậtCLVTMM 4 lát cắt, đạt được giá trị độ nhạy chẩn đoán 94,8% và độ đặc hiệu95,2% đối với túi phình 5,8mm, nhưng chỉ đạt độ nhạy 50% đối với túi phình

<2mm Wenhua Chen (năm 2008), Yoon ( năm 2006), sử dụng kỹ thuậtCLVTMM 16 lát cắt, đạt được giá trị độ nhạy chẩn đoán 92,5-94,8% và độđặc hiệu 93,3% đối với túi phình 5,1mm, độ nhạy giảm còn 77,8% đối với túiphình <3mm Lubicz (2007), McKinney (2008), sử dụng kỹ thuật CLVTMM

64 lát cắt, đạt được giá trị độ nhạy chẩn đoán 94,0-97,4% và độ đặc hiệu 100% đối với túi phình 5,1-5,9mm, độ nhạy giảm còn 70,4-92,3% đối với túiphình <3mm

90,2-1.1.2 Việt Nam:

Ở Việt Nam, nghiên cứu lâm sàng về chảy máu dưới nhện và phình mạchnão đã được tiến hành từ năm 1960 với một số công trình như sau :

- Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn Diễn

đã nêu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phìnhđộng mạch não

- Tuy vậy, mãi đến 1996 Nguyễn Đình Tuấn mới nghiên cứu chụp CLVT đơndãy và chụp động mạch não chẩn đoán phình động mạch não, cho thấy ở giaiđoạn cấp phát hiện được 80% các phình động mạch não, các trường hợp âmtính giả do co thắt mạch, huyết khối, phình động mạch não có kích thước nhỏ

và khối máu tụ trong não

- Năm 2008, Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thông nghiên cứu giá trị chẩn đoánphình mạch não bằng máy chụp CLVT 64 dãy lấy tiêu chuẩn vàng là DSA đãkết luận: CLVT 64 dãy có khả năng chẩn đoán phình mạch não với độ nhạy,

độ đặc hiệu, độ chính xác so với so DSA lần lượt là: 94,5%, 97,6%, 95,5%

1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện.

• Khoang dưới nhện là khoang giữa màng nhện và màng nuôi, trong khoangdưới nhện có chứa dịch não tủy Có 4 khoang lớn :

- Bể hành – tiểu não được hình thành do màng nhện đi ngang qua giữa hànhnão và tiểu não Nó liên tiếp với khoang dưới nhện của tủy sống

- Bể cầu não là khoang nằm phía trước của cầu não, trong khoang có độngmạch thân nền

- Bể gian cuống ở giữa hai cuống đại não, trong bể có đa giác Willis, bể Sylvius

có động mạch não giữa

- Bể tĩnh mạch não lớn là khoang nằm giữa hai khối thể chai và mặt bên củatiểu não

• Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua ba lỗ : lỗ Magendie ở giữa, hai

lỗ Luschka nằm ở ngách bên của não thất IV

Hình 1.2 Sự lưu thông dịch não tủy [5]

1.2.2 Hệ thống động mạch não.

• Não được nuôi bởi hai hệ thống tuần hoàn : hệ động mạch cảnh trong

và hệ động mạch sống nền Mỗi hệ gồm hai động mạch giống nhau vềgiải phẫu, chức năng ở bên phải và trái

Hình 1.3 Đa giác Willis [5]

• Theo các thống kê thì 90% PĐMN nằm trong đa giác Willis, thường ở chỗxuất phát của các nhánh ĐM và từ điểm chia đôi của ĐMN Trong đa giácWillis, thông thường ở ĐM thông trước gặp 30-35%, ĐM cảnh trong 30-35%(vị trí xuất phát của ĐM mắt ~ 5%, gốc ĐM thông sau ~ 25%, vị trí ĐM cảnhtrong chia nhánh ~ 5%), ĐM não giữa đoạn chia M1-2 gặp 20% [7]

• Túi PĐMN ở vòng tuần hoàn phía sau (thuộc hệ ĐM đốt sống thân nền) gặpkhoảng 10%, trong đó hay gặp PĐMN ở vị trí đỉnh thân nền, gốc xuất phátcủa ĐM tiểu não sau dưới, ĐM tiểu não trước dưới, ĐM tiểu não trên và vị trínối của ĐM đốt sống và ĐM thân nền

1.3 Cơ chế xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch

• Phình mạch được hình thành và phát triển dần trên cơ sở những vị trí thànhmạch bị suy yếu bẩm sinh hoặc do bệnh lý

• Phân loại phình mạch não theo hình dạng: dạng hình túi, dạng hình thoi,phình tách Trong đó phình dạng hình túi hay gặp nhất (~ 80%)

- Phình dạng hình túi: động mạch giãn khu trú hình túi gồm : cổ, đáy và thànhtúi

- Phình hình thoi: động mạch giãn khu trú 1 đoạn mạch có đầu vào đầu ra làmạch mang, không có cổ túi

- Phình tách: trong động mạch bị bóc tách, máu tụ lại trong thành mạch quađiểm rách nội mạc Nếu khối máu tụ đẩy vào trong lòng mạch sẽ gây hẹp tắclòng mạch, nếu khối máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi

đó được gọi là phình tách

• Phân loại phình mạch não theo kích thước: Theo J.P Castel phân loại túiphình theo kích thước như sau:

- Túi phình nhỏ: Túi PĐMN có kích thước <5mm

- Túi phình trung bình: kích thước 5-15mm

- Túi phình lớn: kích thước 15-25mm

- Túi phình khổng lồ: kích thước > 25 mm

• Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch não được xác định khi phình mạchphát triển dần dần, kích thước to ra, thành mỏng hơn và cuối cùng khi khôngchịu được áp lực dòng máu nó sẽ vỡ ra gây chảy máu vào khoang dưới nhện,

có thể kết hợp chảy máu trong nhu mô và não thất

Bảng 1.1 Bảng phân loại XHDN trên phim chụp CLVT của Fisher

2 Máu lan toả hoặc độ dày lớp máu dưới 1mm

3 Máu khu trú hoặc độ dày lớp máu trên 2mm

4 Chảy máu não hoặc não thất với CMDMN lan toả

hoặc không chảy máu dưới màng nhện

- Tuy nhiên, trong những trường hợp chảy máu ít trong khoang dưới nhện thìrất khó xác định, vì thế độ nhạy của chụp CLVT phát hiện chảy máu dướinhện phụ thuộc vào thể tích máu thoát ra và thời gian từ khi vỡ phình mạchtới khi chụp CLVT Chụp CLVT phát hiện XHDN có độ nhạy cao nhất ở giaiđoạn cấp tính (cao nhất trong 12h đầu ), sau giảm dần theo thời gian Theo

Adam và cộng sự 1983 độ nhạy của CLVT giảm xuống còn 80% ở ngày thứ

3, 70% ngày thứ 5 và 30% sau 2 tuần [5]

Hình 1.4 Hình chụp CLVT chảy máu dưới màng nhện

A: Hình CMDMN ở khe Sylvien phải (Fisher độ 2) do vỡ túi phình ĐM não giữa phải; B: Hình CMDMN lan tỏa (Fisher độ 3) ở BN vỡ túi phình quanh thể trai; C: Hình CMDMN lan tỏa kèm máu tụ trong não thất (Fisher độ 3+4)

• Chụp CLVT mạch não 64 dãy (MDCTA)

- Vào cuối những năm 1980, CLVT xoắn ốc ra đời cho phép tái tạo khối dữ liệu

ba chiều hoàn chỉnh từ các lát cắt ngang Đây là cơ sở của CLVTMM vì tránhđược các ảnh giả do chuyển động tịnh tiến từng bước và có thể tạo một khốithể tích ảnh lớn, liên tục, nhanh chóng, bắt được sự tăng quang nhanh của cácmạch máu và mô trong một lần quét Chất lượng hình ảnh của CLVTMM phụthuộc 2 yếu tố là: độ dày lát cắt và thời điểm thu nhận dữ liệu hình ảnh saukhi tiêm thuốc cản quang

- Những hạn chế này được khắc phục dần ở những máy CLVT đa dãy: tái tạolát cắt mỏng, thời gian khảo sát được rút ngắn, tăng chất lượng ảnh trên cả 2chiều và 3 chiều Dữ liệu thu được sẽ được xử lý trên màn hình vi tính vớiphần mềm xóa xương, dựng MIP, MPR hay VRT tái tạo mạch máu não với độphân giải cao, làm tăng khả năng chẩn đoán Một ưu điểm khác củaCLVTMM là có thể tạo ảnh những điểm mốc xương và vôi hóa liên quan đến

các mạch máu nuôi, rất có giá trị trong đánh giá tình trạng vôi hóa, huyết khốitrong túi phình.

- Giá trị của MDCTA 64 dãy trong chẩn đoán phình mạch não so sánh vớiDSA:

+ 2007 Pozzi- Mucell và cs nghiên cứu trên máy MDCTA 64 dãy báocáo độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tương ứng là 92,8%, 100% và99,4% trong phát hiện PĐMN.[8]

+ Theo tác giả Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thông (2008) CLVT 64 dãy

có khả năng chẩn đoán chính xác phình mạch não với độ nhạy, độ đặc hiệu,

độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6%, 95,5% [2]

+ 2008 McKinney sử dụng kỹ thuật CLVTMM 64 lát cắt, đạt được giá trị

độ nhạy chẩn đoán 94,0-97,4% và độ đặc hiệu 90,2-100% đối với túi phình5,1-5,9mm, độ nhạy giảm còn 70,4-92,3% đối với túi phình <3mm.

1.4.2 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

- Do thời gian chụp lâu hơn và ít tính thường trực hơn CLVT nên CHT ít được

sử dụng để chẩn đoán XHDN trong cấp cứu Chụp CHT có độ nhạy cao hơn ởgiai đoạn bán cấp và muộn

• Hình ảnh chảy máu dưới nhện ở giai đoạn bán cấp và muộn trên CHT: hìnhtăng tín hiệu trong khoang dưới nhện trên ảnh T2 FLAIR Sau vài ngày tiếntriển, tín hiệu trên ảnh T2 FLAIR nhạt dần đi, trên ảnh T2* có hình giảm tínhiệu bề mặt trong khoang dưới nhện do nhiễu từ của Hemosiderin Sự giảmtín hiệu này tồn tại cả cuộc đời khi đã có chảy máu.[2]

- Giá trị của chụp CHT mạch não trong chẩn đoán phình mạch não: Theonghiên cứu của Ronkaine và cộng sự (1997) cho thấy tỷ lệ dương tính thật củaCHT khoảng 78%, tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả lần lượt là 15% và22%, giá trị dự đoán dương tính khoảng 87% trong phát hiện PĐMN [2],[3],[4]

Hình 1.5 Hình ảnh xuất huyết dưới

nhện trên ảnh T2W và T2 FLAIR

Hình 1.6 Hình ảnh túi phình động mạch não giữa trái trên xung TOF

1.4.3 Chụp mạch số hóa xóa nền (CMSHXN)

- Hiện nay CMSHXN được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán phình mạchnão Trên chụp mạch người ta có thể xác định được mạch có túi phình, kíchthước thật của túi phình, cổ túi phình để quyết đinh can thiệp nội mạch hayphẫu thuật Tuy nhiên đây là phương pháp xâm nhập, gây nhiễm xạ, để lại dichứng: tỷ lệ biến chứng thần kinh 0,9 – 2,63%, tỷ lệ tử vong 0,06 – 0,2% [4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án bao gồm phim MDCTA và kết quả phẫu thuật

• Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán XHND nghi do vỡphình mạch não khi vào viện (thông qua khám lâm sàng, bệnh sử)

- Hồ sơ bệnh án bao gồm phim chụp MDCTA và kết quả phẫu thuật

• Tiêu chẩn loại trừ:

- Những hồ sơ chẩn đoán XHDN do chấn thương sọ não

- Hồ sơ bệnh án không có đủ phim MDCTA và kết quả phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu có đối chứng với kết

quả phẫu thuật

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

• Các bước tiến hành nghiên cứu.

- Nghiên cứu mù đơn: Kết quả chụp MDCTA được đọc độc lập bởi 2 bác sỹđiện quang có kinh nghiệm Mỗi phim sẽ được một BS đọc 2 lần vào nhữngthời điểm khác nhau, kết quả không trùng lập sẽ được hội chẩn để thống nhấtchẩn đoán

- Tính chỉ số Kappa (κ) giữa 2 lần đọc của từng bác sỹ và giữa 2 bác sỹ để đánhgiá mức độ thống nhất chẩn đoán, nếu độ thống nhất chẩn đoán cao (κ > 0,61)

sẽ sử dụng để thống kê (Bảng 1.3)

Bảng 1.2 Bảng đánh giá giá trị của κ

Giá trị Kappa (κ) Độ thống nhất chẩn đoán

- Xử lý và phân tích các số liệu bằng các thuật toán trên phần mềm SPSS 17.0

- Xác định tỷ lệ phát hiện phình mạch não vỡ và vị trí vỡ túi phình ĐMN, kíchthước túi phình ĐMN trên hình ảnh MDCTA đối chiếu khi mổ

- Đánh giá độ đồng nhất trong chẩn đoán MDCTA và kết quả phẫu thuật sửdụng chỉ số Kappa

- Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện các kết quả nghiên cứu

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

- Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới

- Đặc điểm hình ảnh XHDN trên CLVT không tiêm thuốc cản quang :

+ Độ chính xác trong phát hiện XHDN theo thời điểm chụp

+ Mức độ chảy máu dưới nhện theo độ Fisher

- Đánh giá khả năng phát hiện phình mạch não trên MDCTA, đối chiếu vớiphẫu thuật

+ Khả năng phát hiện phình mạch não: số lượng, vị trí vỡ phình mạch não+ Khả năng phát hiện phình mạch não theo kích thước: chia làm cácnhóm kích thước : < 4mm, 4-10mm, ≥ 10mm

+ Đặc điểm hình ảnh túi phình trên MDCTA và phẫu thuật

- Lấy kết quả phẫu thuật làm tiêu chuẩn vàng, đánh giá giá trị chẩn đoán củaMDCTA về: khả năng chẩn đoán đúng vị trí vỡ túi phình, số lượng túi phình, khảnăng phát hiện túi phình theo kích thước so với kết quả phẫu thuật

- Lập bảng tính chỉ số Kappa đánh giá độ đồng nhất trong chẩn đoán MDCTA

và kết quả phẫu thuật

Phương pháp chẩn đoán Kết quả phẫu thuật Tổng

Pe : Tỷ lệ phù hợp mong muốn, Pe = (Pe(+) + Pe(-)) / N

2.2.6 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Từ tháng 2 năm 2017 đến tháng 8 năm 2017-09-19

- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Thanh Nhàn

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu này được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương

- Các thông tin về bệnh nhân trong nghiên cứu này được giữ bí mật và mã hóatrên máy tính

2.2.8 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số:

- Hạn chế của nghiên cứu là thời gian ngắn Sai số xảy ra khi cỡ mẫu (n) ít

Lựa chọn hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn

NC mù đơn: kết quả MSCT được đọc độc lập bởi 2 bác sỹ CĐHA có kinh nghiệm,

mỗi bác sỹ đọc 2 lần ở 2 thời điểm khác nhau

Tính chỉ số kappa giữa các lần đọc của từng bác sỹ và của 2 bác sỹ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu

- Trong thời gian nghiên cứu từ 2/2017 đến 8/2017 chúng tôi đã lựa chọn được

35 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiểu chuẩn nghiên cứu tại khoa phẫu thuật thầnkinh bệnh viện Thanh Nhàn Trong đó có 30 hồ sơ bệnh nhân XHDN do vỡphình mạch não, 5 hồ sơ bệnh nhân XHDN không do vỡ phĩnh mạch não

- Trong 30 trường hợp vỡ phình não có 28 trường hợp có 1 túi phình, 2 trườnghợp có 2 túi phình, 1 trường hợp âm tính giả trên MDCTA và được kiểmchứng lại bằng DSA và phẫu thuật, không có trường hợp nào có > 2 túi phình.Tổng số túi phình mạch não là 32, trong đó có 30 túi phình vỡ, 2 túi phìnhchưa vỡ (trên 2 bệnh nhân có 2 túi phình), không có trường hợp nào có 2 túiphình vỡ

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

- Trong 35 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, độ tuổitrung bình là: 54, tuổi lớn nhất là 70 tuổi, tuổi thấp nhất là 28 tuổi

- Số bệnh nhân nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ là 3/2

Biểu đồ 1.1 Phân bố tỷ lệ PĐMN theo giới

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ phân bố tỷ lệ PĐMN theo nhóm tuổi

Nhận xét: Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 40 -60 tuổi chiếm 60%,tiếp theo là nhóm > 60 tuổi, nhóm < 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 10%

3.2 Đặc điểm chảy máu dưới nhện trên CLVT không tiêm thuốc cản quang

Bảng 2.1 Tỷ lệ phát hiện XHDN tại các thời điểm chụp