Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [1], [34].
Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) là ống dẫn trứng bắt đầu từ sừng tử cung và kéo dài đến sát thành chậu hông, mở thông với ổ bụng gần bề mặt buồng trứng Chức năng chính của VTC là đưa noãn (trứng) về buồng tử cung (BTC) VTC nằm giữa hai lá bờ tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng nhờ mạc treo VTC.
Vòi tử cung ở phụ nữ trưởng thành dài khoảng 10 – 12 cm, với đầu nhỏ nằm sát sừng tử cung và dần to ra về phía tận cùng, hình dáng giống như kèn trompette Vòi tử cung thông với buồng tử cung qua lỗ tử cung vòi và với ổ phúc mạc qua lỗ bụng vòi tử cung Cấu trúc của vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4 cm, khẩu kính khoảng 1mm
Đoạn bóng dài từ 5 đến 7 cm, có cấu trúc không đều bên trong do các nếp gấp cao của niêm mạc Đây chính là nơi mà noãn và tinh trùng gặp gỡ, dẫn đến quá trình thụ tinh.
Đoạn loa dài khoảng 2 cm, có hình phễu và gồm 10 - 12 tua, mỗi tua dài từ 1 - 1,5 cm Tua dài nhất là tua Richard, gắn vào dây chằng vòi - buồng trứng, có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra từ buồng trứng vào vòi tử cung.
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc
- Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh
- Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong
- Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:
Tế bào hình thoi trong lớp đệm có khả năng phát triển tương tự như tế bào đệm của nội mạc tử cung, và có thể biệt hóa thành tế bào màng rụng trong chu kỳ kinh nguyệt.
Hình 1 1 Vòi tử cung nhìn ngoài [45]
Sinh lý và chức năng của vòi tử cung
Hoạt động của VTC bị ảnh hưởng bởi Estrogen và Progesteron, trong đó Estrogen kích thích sự tăng sinh mạch và co bóp của VTC, còn Progesteron tăng cường bài tiết dịch và giảm tính thúc đẩy VTC Hai hormone này phối hợp tạo ra những sóng nhu động nhịp nhàng, giúp đẩy trứng về phía BTC và nuôi dưỡng chúng.
Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:
- Sự co bóp của lớp cơ VTC, chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc
- Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung
- Tác dụng của dòng nước trong vòi tử cung
Quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung (VTC) Sau khi thụ tinh, trứng di chuyển trong VTC và làm tổ ở buồng tử cung Trong quá trình di chuyển, trứng nhanh chóng phân chia thành khối 16 - 32 tế bào sau 6 - 7 ngày phóng noãn, nhưng kích thước không tăng lên.
5 thể tích [20] Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dẫn đến CNTC.
Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung
Do cấu trúc giải phẫu và mô học của vòi tử cung, buồng trứng và ổ bụng khác biệt so với buồng tử cung, khi trứng làm tổ tại các vị trí này thường không nhận đủ kích thích nội tiết Điều này dẫn đến sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản, ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi Hệ quả là hầu hết các trường hợp chửa ngoài tử cung đều dẫn đến chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc gây chảy máu, nứt vỡ tại vị trí thai làm tổ.
Khi trứng làm tổ ở vòi tử cung mà gai rau không tiếp xúc với ngoại sản mạc, sẽ không hình thành hồ huyết, dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng Điều này có thể gây ra một trong hai biến chứng nghiêm trọng sau đây.
Vỡ vòi tử cung gây ra chảy máu trong ổ bụng, với các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào lượng máu mất Tình trạng này có thể dẫn đến chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít, tập trung khu trú ở vùng thấp.
Sẩy thai có thể xảy ra khi thai làm tổ ở vị trí không đúng, dẫn đến tình trạng gai rau dễ bị bong ra Điều này gây ra chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo, tương tự như hiện tượng sẩy thai tự nhiên khi thai nằm trong tử cung.
+ Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần
Nếu bọc thai bong dần, máu sẽ chảy ít và đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc cạnh tử cung Máu này có thể được các cơ quan xung quanh như ruột và mạc nối lớn hấp thụ, dẫn đến hình thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang.
+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng
Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy, gây chảy máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần
Chửa trong ổ bụng là tình trạng hiếm gặp, trong đó thai không đủ điều kiện sống sẽ sớm chết hoặc bị canxi hóa Tuy nhiên, có những trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận, cho phép thai vẫn nhận được chất dinh dưỡng và phát triển đến đủ tháng.
6 hiện cần chủ động can thiệp mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ tuổi để phòng tránh biến chứng [1], [18]
Diễn biến của chửa ngoài tử cung
Thoái triển tự nhiên của chửa trứng là hiện tượng mà một số trường hợp có thể tự tiêu đi hoặc được hấp thu qua cơ thể mà không cần can thiệp y tế hay phẫu thuật Tuy nhiên, tỷ lệ thoái triển tự nhiên và nguyên nhân cụ thể dẫn đến hiện tượng này vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Nguyên bào nuôi tồn tại là một biến chứng có thể xảy ra sau khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật bảo tồn VTC Tình trạng này diễn ra khi không loại bỏ hoàn toàn các nguyên bào nuôi, dẫn đến việc các nguyên bào nuôi còn sót lại tiếp tục phát triển trong cơ thể.
Chửa ngoài tử cung mãn tính là tình trạng khối chửa không được hấp thu hoàn toàn sau khi điều trị bằng phương pháp theo dõi Tình trạng này xảy ra khi có sự tồn tại của các lông rau, dẫn đến chảy máu vào thành vòi trứng, làm cho vòi trứng phồng lên từ từ mà không bị vỡ.
Chảy máu mãn tính qua loa VTC có thể dẫn đến tình trạng chèn ép và hình thành huyết tụ thành nang thứ phát.
Phân loại chửa ngoài tử cung
CNTC có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp
Thai ở ống cổ tử cung: 0,5 - 1% [1]
Thai trong ổ bụng là một tình trạng hiếm gặp, với tỷ lệ chỉ từ 1 đến 2% theo nghiên cứu của Nielsen S K, Moller C, và Glavind-Kristensen M Đáng chú ý, tỷ lệ tử vong ở những trường hợp này cao gấp 7,7 lần so với các thể thai ngoài tử cung khác.
Thai có thể làm tổ ở sẹo mổ cũ, với tỷ lệ khoảng 1/2008 trường hợp mang thai Những thai kỳ này có khả năng dẫn đến sảy thai hoặc mang thai thành công tại vị trí sẹo.
Nếu chửa ở vòi tử cung, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau
Hình 1 2 Các vị trí làm tổ của phôi trong thai ngoài tử cung [1]
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung
Các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm hành trình của trứng qua vòi tử cung đến buồng tử cung bao gồm biến dạng và thay đổi nhu động của vòi tử cung.
Viêm vòi tử cung là nguyên nhân hàng đầu gây ra CNTC, thường xảy ra do viêm niêm mạc vòi tử cung dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn Viêm dính quanh vòi tử cung, thường là hậu quả của các tình trạng viêm nhiễm như sau khi sinh, sẩy thai, viêm tiểu khung, hoặc lạc nội mạc tử cung, có thể làm biến dạng và cản trở sự di chuyển của trứng về tử cung Nguyên nhân chính gây viêm thường do Chlamydia.
Neisseria gonorrhoeae là một tác nhân gây viêm bộ phận sinh dục, và phụ nữ từng mắc bệnh này có nguy cơ mang thai ngoài tử cung cao gấp 3 lần so với những người không bị viêm.
Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ chửa ngoài tử cung (CNTC) Theo Vương Tiến Hòa, nguy cơ CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật này tăng từ 7 đến 13 lần Cụ thể, nếu bệnh nhân đã từng mổ CNTC trước đó, nguy cơ CNTC trong lần mang thai sau tăng lên 1,7 lần Ngoài ra, tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC từ 3 đến 4 lần, trong khi phẫu thuật lấy thai cũng góp phần làm gia tăng nguy cơ này.
- Các khối u trong lòng VTC hoặc bên ngoài đè ép VTC [1]
Sự bất thường của vòi tử cung có thể xảy ra do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bao gồm các tình trạng như vòi tử cung kém phát triển, túi thừa và thiểu sản.
Hút thai và sẩy thai tự nhiên có mối liên hệ chặt chẽ với nhau, trong đó tiền sử hút thai nhiều lần làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung (CNTC) Việc nạo hút thai nhiều lần có thể dẫn đến viêm nhiễm vùng sinh dục, đặc biệt ở những cơ sở y tế không đảm bảo vệ sinh, từ đó gia tăng nguy cơ CNTC Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn chỉ ra rằng, việc hút điều hòa kinh nguyệt có thể làm tăng gấp 2 đến 3 lần nguy cơ mắc CNTC.
- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin [1]
Hút thuốc lá, bao gồm số lượng điếu thuốc và thời điểm hút trong quá trình thụ tinh, là yếu tố làm tăng nguy cơ có thai ngoài tử cung Nghiên cứu của Nio-Kobayashi J và cộng sự chỉ ra rằng việc hút thuốc lá có thể làm thay đổi sialylation trong ống dẫn trứng của phụ nữ, ảnh hưởng đến sinh bệnh học của tình trạng này.
Tiền sử vô sinh có thể làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung, đặc biệt khi thực hiện các phương pháp như chuyển phôi qua loa vòi tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm và sử dụng thuốc kích thích phóng noãn Nguy cơ này dao động từ 1,5% đến 2,1%.
Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh, hoặc sự mất đề kháng của niêm mạc VTC đối với tế bào nuôi, được xem là nguyên nhân gây ra hiện tượng CNTC.
Sự thay đổi nhu động của vòi trứng cổ tử cung (VTC) dưới tác động của estrogen và progesterone ảnh hưởng đến lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn Điều này gây cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung (TC).
Noãn đi vòng từ buồng trứng bên này qua VTC bên kia để vào buồng tử cung, dẫn đến thời gian và quãng đường di chuyển kéo dài Điều này có thể khiến trứng chưa kịp làm tổ ở buồng tử cung đã làm tổ ở VTC, như đã được ghi nhận khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện.
Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai có thể dẫn đến đường kính lớn hơn VTC, khiến nó bị giữ lại và làm tổ trong vòi tử cung.
Triệu chứng
Chậm kinh là triệu chứng phổ biến, nhưng khoảng 1/3 bệnh nhân không nhận biết rõ dấu hiệu này do kinh nguyệt không đều, không nhớ ngày hành kinh cuối hoặc gặp rối loạn kinh nguyệt, vì vậy cần khai thác thông tin một cách kỹ lưỡng.
Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến khiến bệnh nhân tìm đến bác sĩ, thường do bong nội mạc tử cung liên quan đến chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai Triệu chứng này có thể biểu hiện dưới dạng ra máu ít, màu sẫm, liên tục hoặc không liên tục, không theo chu kỳ, với máu đen loãng khác biệt so với máu hành kinh, có thể lẫn ít màng Khoảng 80% trường hợp có triệu chứng này.
Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung (CNTC) được chẩn đoán sớm có triệu chứng ra máu âm đạo, với độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92% Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong việc theo dõi CNTC, thường xuất hiện ở một hoặc hai bên hố chậu và hạ vị, với mức độ đau khác nhau; nếu CNTC vỡ, đau sẽ lan ra khắp ổ bụng Đôi khi, cơn đau bụng còn kèm theo triệu chứng mót rặn và tiểu dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng hoặc bàng quang.
Khám âm đạo cho thấy tử cung to hơn bình thường, không tương xứng với tuổi thai và có mật độ mềm do tác động của nội tiết thai nghén Việc sờ nắn có thể phát hiện khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, và khám phần phụ có thể gây đau, đây là những yếu tố quan trọng cho chẩn đoán Tuy nhiên, việc phát hiện khối bất thường cạnh tử cung phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ, cũng như vị trí và kích thước khối chửa Khối cạnh tử cung có thể sờ thấy với ranh giới rõ hoặc không, nhưng độ nhạy và giá trị chẩn đoán dương tính của việc ấn đau đạt lần lượt là 86,6% và 90%.
Túi cùng Douglas ở giai đoạn đầu thường mềm mại, nhưng khi có dấu hiệu khối chửa vỡ và chảy máu, sẽ thấy túi cùng đầy và bệnh nhân sẽ cảm thấy đau.
Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì bất thường [18]
Khi xảy ra vỡ CNTC, người bệnh thường gặp phải các triệu chứng toàn thân như choáng do mất máu, đau bụng lan tỏa, bụng chướng, mạch nhanh và huyết áp tụt Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái sốc do cơn đau và tình trạng mất máu nghiêm trọng.
Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế bào nuôi, rau thai trong cơ thể
Trong thai nghén bình thường, hormone hCG được sản xuất vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên bào bắt đầu biệt hóa và có thể được phát hiện trong huyết thanh từ ngày thứ 6.
Sau thụ tinh, nồng độ βhCG trong máu tăng gấp đôi trong khoảng thời gian từ 36 đến 48 giờ, với tỷ lệ tăng tối thiểu là 66% Nếu nồng độ βhCG tăng quá cao hoặc quá thấp, điều này có thể chỉ ra thai nghén không bình thường Trong trường hợp chửa ngoài tử cung, nồng độ βhCG có thể tăng hoặc giảm ít, hoặc giữ nguyên, và thời gian tăng gấp đôi có thể kéo dài hơn 7 ngày Theo Vương Tiến Hoà, nồng độ βhCG trong huyết thanh có sự biến đổi lớn và phân bố không theo quy luật chuẩn.
Nồng độ βhCG không liên quan đến kích thước khối thai; khi nồng độ βhCG ≥700 IU/l và siêu âm không phát hiện túi thai trong buồng tử cung, cần nghi ngờ tình trạng chửa ngoài tử cung (CNTC) với độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán dương tính 91,3%.
1.6.2.2 Siêu âm Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng:
Đầu dò siêu âm đường bụng có hạn chế do sóng siêu âm dễ bị hấp thụ bởi thành bụng và các quai ruột, dẫn đến hình ảnh các tạng không rõ ràng Để phân biệt các tạng trong tiểu khung, bàng quang cần phải đầy nước tiểu.
Đầu dò âm đạo mang lại hình ảnh rõ nét và chính xác của các tạng mà không cần bàng quang đầy nước tiểu Tuy nhiên, việc sử dụng siêu âm đầu dò cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh lây qua đường tình dục do đầu dò được đặt trong âm đạo.
Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò âm đạo [18]
Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có
Hai lớp màng nuôi phát triển hình thành túi thai, bên trong chứa túi noãn hoàng, phôi và có thể có hoạt động của tim thai.
Hình ảnh khối thai không điển hình là những khối khác biệt so với buồng trứng Các khối phần phụ thường có nhiều hình thái đa dạng, bao gồm khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm.
Dịch ổ bụng thường xuất hiện ở các vị trí cùng đồ và trong các khoang ổ bụng, với dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20% Sự hiện diện của dịch ổ bụng có thể phản ánh tình trạng khối chửa, rỉ máu, sẩy qua loa vòi hoặc đã vỡ.
Dấu hiệu buồng tử cung rỗng thường bao gồm niêm mạc tử cung dày hơn 8 mm và giảm âm, có thể xuất hiện hình ảnh túi thai giả dễ nhầm lẫn với thai lưu Ngoài ra, trong một số trường hợp, niêm mạc mỏng cũng không loại trừ khả năng có buồng tử cung rỗng.
Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
Chẩn đoán xác định chửa ngoài tử cung (CNTC) dựa vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng Khi có nghi ngờ về CNTC, cần thực hiện xét nghiệm hCG, siêu âm, và nếu có điều kiện, nên tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán sớm Nội soi được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CNTC.
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu ít trong ổ bụng ≤ 50 ml
Nghiên cứu của Trần Danh Cường chỉ ra rằng, khi kết hợp triệu chứng lâm sàng đặc hiệu với các xét nghiệm như hCG và chọc dò, khả năng chẩn đoán chính xác đạt 74% với hCG dương tính và 95,8% với chọc dò Douglas có máu thẫm không đông.
Nghiên cứu của Trần Danh Cường cho thấy triệu chứng không đặc hiệu cần được thăm dò để loại trừ, với hCG âm tính loại trừ 97,4% trường hợp chửa ngoài tử cung (CNTC), trong khi siêu âm không có hình ảnh đặc hiệu có khả năng loại trừ 97,7% CNTC.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh chỉ ra rằng chẩn đoán chửa ngoài tử cung (CNTC) cần kết hợp 5 yếu tố: triệu chứng lâm sàng, sự không tăng gấp đôi nồng độ βhCG huyết thanh, giá trị tuyệt đối của βhCG huyết thanh dưới 1000 mUI/ml, kết quả siêu âm không có thai trong buồng tử cung, và nội soi Phương pháp này đạt độ chính xác 100%.
Điều trị chửa ngoài tử cung
Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thoái triển của khối chửa
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong trường hợp chửa ngoài tử cung Tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân, như đã có con hay còn muốn sinh con, sẽ quyết định giữa việc bảo tồn vòi tử cung hoặc cắt khối chửa Hiện nay, có hai phương pháp phẫu thuật được áp dụng.
Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp điều trị cổ điển cho CNTC đã vỡ và chưa vỡ Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ có thể bảo tồn VTC bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai và cầm máu mà không cần khâu lại vết rạch, hoặc khâu lại tùy theo từng trường hợp Nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trang thiết bị đầy đủ, có thể thực hiện cắt đoạn và nối tận - tận khi phần VTC còn lại dài trên 4 cm.
Hiện nay, tại các cơ sở có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở trong điều trị CNTC ngày càng hạn chế Mổ mở chủ yếu được áp dụng trong các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật nội soi, như sốc mất máu hoặc chống chỉ định với gây mê.
Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang:
Trong quá trình phẫu thuật điều trị huyết tụ, việc bóc tách khối CNTC dính với các cơ quan lân cận thường gặp nhiều khó khăn Nếu việc cầm máu trở nên phức tạp sau khi thực hiện bóc tách, việc đặt ống dẫn lưu là cần thiết để theo dõi tình trạng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp:
- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay không trì hoãn, sau
7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi chuyển dạ Khi mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ trường hợp rau đã bong
Chửa ống cổ tử cung xảy ra khi thai nhi làm tổ tại buồng cổ tử cung Đối với bệnh nhân chưa có con và muốn giữ lại tử cung, sau khi nạo cần chèn gạc để cầm máu vùng rau bám Nếu không đạt được kết quả, cần thực hiện cắt tử cung hoàn toàn Trong trường hợp mẹ đã có đủ con, phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là giải pháp cần thiết.
Vào năm 1974, PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp, và đến năm 1977, ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi Năm 1997, ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiện nay, phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chính trong điều trị CNTC và không chỉ giới hạn ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu Á - Thái Bình Dương Tại Việt Nam, điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện.
Từ năm 1993 đến 1998, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng phương pháp điều trị nội soi trong phẫu thuật cắt tử cung Đây là phương pháp chính cho phẫu thuật cắt tử cung, chỉ thực hiện mổ mở đối với những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi Ngoài vai trò điều trị, nội soi còn đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định các trường hợp khó chẩn đoán.
+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định của gây mê - hồi sức
+ Kích thước khối chửa > 6 cm
+ Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mUI/mL
- Chống chỉ định tương đối:
+ Dấu hiệu mất máu cấp
+ Dính nhiều vùng tiểu khung
+ Kích thước khối chửa > 4 cm
+ Bệnh nhân đã đủ con
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định chung của gây mê - hồi sức + Tình trạng sốc
- Chống chỉ định tương đối:
+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung
* Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi:
1.8.2 Điều trị nội khoa Điều kiện:
- Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ
- Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml
- Đường kính khối thai dưới 4 cm
- Chưa thấy tim thai trên siêu âm
- Nồng độ βhCG không vượt quá 5000 mIU/ml
- Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate
Methotrexate (MTX) là một loại hóa chất chống tăng sinh tế bào thuộc nhóm antifolic, được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị Mặc dù có nhiều loại thuốc khác đã được nghiên cứu, nhưng hiệu quả của chúng thường kém hơn nhiều so với MTX.
Liều dùng: MTX 50mg/m 2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều [1].
Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung
Nghiên cứu phân tích gộp của Micheal J Heard và John E.Buster, bao gồm 32 công trình từ 1980 đến 1997 với 1614 bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ, cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật NS bảo tồn VTC đạt 93,4% Nếu không tính các trường hợp điều trị kết hợp sau mổ, tỷ lệ thông VTC qua chụp tử cung và NS là 77,8%, tỷ lệ thai trong tử cung là 56,6% và tỷ lệ CNTC nhắc lại là 13,4%.
Nghiên cứu của Bangsgaard N, Lund CO, và Ottesen B (2003) chỉ ra rằng phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung có khả năng tăng tỷ lệ có thai trong tử cung so với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung, đồng thời không làm gia tăng nguy cơ tái phát của căn bệnh CNTC Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung cũng đi kèm với nguy cơ sót tổ chức rau thai tại vòi tử cung.
Năm 2004, Nguyễn Văn Hà đã thực hiện nghiên cứu về giá trị chẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Kết quả cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng chửa ngoài tử cung đạt 90%, trong khi tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6%.
Năm 2006, Nguyễn Thị Bích Thanh thực hiện nghiên cứu về "Chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung" tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, với kết quả cho thấy 93,37% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi và 16,57% bệnh nhân được thực hiện nội soi bảo tồn.
Năm 2008, Trần Thị Minh Lý đã thực hiện nghiên cứu so sánh về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, so sánh số liệu năm 2002 và 2007 Kết quả cho thấy tỷ lệ điều trị chửa ngoài tử cung bằng soi ổ bụng năm 2007 đạt 75,85%, tăng so với 57,55% của năm 2002, trong khi tỷ lệ bảo tồn vòi trứng năm 2007 là 18,74%, so với 10,19% năm 2002.
Năm 2011, Vũ Văn Du đã tiến hành nghiên cứu về điều trị bảo tồn vòi tử cung trong trường hợp chửa vòi chưa vỡ bằng phương pháp phẫu thuật nội soi Kết quả cho thấy, trong số 120 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật đạt 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau khi bảo tồn vòi là 64,9%, và tỷ lệ mang thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8% Đặc biệt, tỷ lệ tái phát chửa ngoài tử cung là 7,5%, trong đó 77,8% là tái phát ở cùng bên vòi đã được bảo tồn.
Năm 2014, Bùi Thị Nhẽ đã thực hiện nghiên cứu về tỷ lệ CNTC ở thai phụ thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong giai đoạn 2009 - 2013 Kết quả cho thấy tỷ lệ CNTC đạt 4,01%, trong đó 21,4% trường hợp có hình ảnh túi ối trên siêu âm Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật nội soi với tỷ lệ 96,3%, trong khi phẫu thuật mở chỉ chiếm 3,7% Tỷ lệ giữ được thai sau phẫu thuật là 38,5%.
Năm 2015, Đinh Thị Oanh đã thực hiện nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình trong năm 2013 Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 363 trường hợp chửa ngoài tử cung, 92,9% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, trong đó 99,7% trường hợp cắt bỏ vòi tử cung, chỉ 0,3% được bảo tồn vòi tử cung, và 3,3% bệnh nhân cần truyền máu.
Năm 2016, Nguyễn Thị Nga đã thực hiện nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật đạt 86,12%, trong đó tỷ lệ phẫu thuật nội soi là 89,1%, phẫu thuật mở chiếm 10,9%, tỷ lệ bảo tồn vòi trứng là 1,2%, và tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở là 0,7%.
Năm 2017, Nguyễn Thị Ngọc đã thực hiện nghiên cứu về chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện 198, với 225 bệnh nhân tham gia Kết quả cho thấy 92,9% bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, trong đó 78,9% phải thực hiện mổ cắt vòi trứng, 18,7% được điều trị bảo tồn, và 14,7% cần truyền máu.
Năm 2018, Đinh Thu Hương thực hiện nghiên cứu về kết quả điều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Trong số 350 bệnh nhân tham gia, 90,9% được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi, trong khi 8,9% thực hiện phẫu thuật nội soi bảo tồn Đáng lưu ý, có 6% bệnh nhân phải truyền máu trong quá trình điều trị.
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân đã được chẩn đoán CNTC và được can thiệp phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 1/12/2019 đến ngày 31/12/2019
- Những bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC và được chỉ định phẫu thuật
- Tuổi: trong lứa tuổi sinh đẻ
- Cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu
- Thực thể: dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề, ấn đau)
- Siêu âm: có hình ảnh khối thai ngoài TC
- Có kết quả chẩn đoán chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật
- Bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Dùng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: n = Z 2 (1- а /2)
Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu p: là tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật (p = 0,67) [29]
Z1-α/2 = 1,96: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% và α = 0,05
21 d: là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, ta lấy d= 0,07
Vậy khi đó ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 174
Từ ngày 01/12/2019 đến 31/12/2019, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 181 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn, với hồ sơ được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trương ương.
Phương pháp thu thập số liệu
- Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn
- Các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin.
Thời gian nghiên cứu
2.5 Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn
- Tuổi: chia thành các nhóm: dưới 20 tuổi, từ 20 - 24 tuổi, từ 25 - 29 tuổi, từ 30 -
+ Tiền sử sản khoa: số lần có thai, số lần đẻ, số lần nạo hút, số con sống
+ Tiền sử mổ vùng tiểu khung: mổ đẻ, CNTC, mổ khác (mổ u buồng trứng, mổ nội soi gỡ dính thông vòi )
+ Đặc điểm thai nghén: IVF, IUI, Thai tự nhiên
- Chậm kinh: chia thành 2 nhóm: không chậm kinh, chậm kinh
- Đau bụng: chia thành 2 nhóm: không đau bụng, đau bụng
- Ra máu: chia thành 2 nhóm: không ra máu, ra máu
- Dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề, ấn đau): có, không Khối cạnh tử cung: không có khối, có khối
- Phản ứng thành bụng: không có phản ứng và có phản ứng
- Thăm khám túi cùng Douglas: có đau và không đau
- Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất, lần 2, ≥ 3 lần
- So sánh nồng độ βhCG giữa 2 lần cách nhau 48h:
+ Có khối cạnh tử cung hay không
+ Khối cạnh tử cung kèm túi thai trong buồng TC
+ Khối cạnh tử cung điển hình: hình ảnh túi noãn hoàng, phôi thai, tim thai + Khối cạnh tử cung có tim thai hay không
+ Dịch cùng đồ có hay không
+ Nạo buồng tử cung hay không
+ Chọc dò cùng đồ hay không
- Mức độ thiếu máu trước mổ:
+ Thiếu máu trung bình: 80 g/l < Hb ≤ 100 g/l
- Điều trị phẫu thuật: mổ mở hay mổ nội soi
- Vị trí khối chửa: chửa eo vòi, chửa bóng vòi, chửa loa vòi, chửa kẽ sừng, chửa ở buồng trứng, chửa ổ bụng, chửa ở tạng, chửa vị trí khác
- Tình trạng khối chửa: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, sẩy qua loa, huyết tụ thành nang
- Lượng máu trong ổ bụng: không có máu, < 100 ml, 100 - < 200 ml,
- Kích thước khối chửa: < 3 cm, 3 - 5cm, > 5 cm
- Lượng máu truyền: không truyền, 1 đơn vị, 2 đơn vị, ≥ 3 đơn vị
- Biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí dưới da, tổn thương tạng, tai biến gây mê.
Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu
- Xây dựng phiếu thu thập số liệu được dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu
- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Xử lý số liệu
- Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
- Các thuật toán thống kê:
+ Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ
Kiểm định so sánh cho các biến định tính được thực hiện bằng cách sử dụng test χ², với mức ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 Đối với việc so sánh trung bình, phương pháp T-Student được áp dụng.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này đã được sự chấp thuận của lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương Thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia được bảo mật hoàn toàn và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không được áp dụng vào bất kỳ mục đích nào khác.
Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy chính xác
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 cho thấy phân bố nhóm tuổi, trong đó độ tuổi từ 30 - 34 chiếm tỷ lệ cao nhất với 28,2% Nhóm tuổi từ 35 trở lên đứng thứ hai với tỷ lệ 26%.
Tuổi trung bình là 30,4 ± 6,2, tuổi thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 46 tuổi
Bảng 3.1 Tiền sử sản khoa Đặc điểm n1 Tỷ lệ (%)
Trong một nghiên cứu, 18,8% bệnh nhân chưa từng mang thai, trong khi 22,7% là mang thai lần đầu Đáng chú ý, 37,6% bệnh nhân đã có từ ba lần mang thai trở lên và 43,6% có tiền sử phá thai Ngoài ra, 28,7% bệnh nhân chưa có con, và 32% chỉ mới có một con.
Bảng 3.2 Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung
Tiền sử CNTC và phẫu thuật tiểu khung khác n1 Tỷ lệ ( % )
Mổ khác (mổ u buồng trứng, u xơ tử cung )
Tiền sử chửa ngoài tử cung chiếm 15,5% với 28 trường hợp, trong đó 13,8% được điều trị ngoại khoa và 1,7% điều trị nội khoa Ngoài ra, có 53 bệnh nhân từng mổ lấy thai, chiếm 29,3%, và 2,8% có tiền sử mổ khác ở vùng tiểu khung.
Biểu đồ 3.2 Phương pháp có thai lần này Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 4,4%, trong đó IUI chiếm 2,2% và IVF chiếm 2,2%
Bảng 3 3 Triệu chứng cơ năng
Ra máu âm đạo (3) Có 129 71,2
Triệu chứng ra máu âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,2%, chậm kinh chiếm 70,2% và đau bụng chiếm 57,5% Có đầy đủ cả 3 triệu chứng cơ năng chỉ chiếm 28,2%
Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu cạnh tử cung
Dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề đau) chiếm 71,8%, với 63 trường hợp sờ thấy khối cạnh tử cung đạt 34,8% Tỷ lệ đau cùng đồ ấn là 8,3%, trong khi phản ứng thành bụng chiếm 3,9%.
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.5 Số lần định lượng βhCG huyết thanh
Số lần βhCG Số lượng n Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân được định lượng βhCG huyết thanh một lần, trong đó có 34,8% bệnh nhân được định lượng βhCG ba lần trở lên và 10,5% bệnh nhân định lượng βhCG lần thứ ba để phục vụ cho chẩn đoán.
Bảng 3.6 Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất βhCG n = 181 Tỷ lệ (%)
Lượng βhCG trong lần đo đầu tiên dao động từ 31 mUI/ml đến 40701 mUI/ml Trong đó, 62,9% các trường hợp có mức βhCG huyết thanh dưới 3000 mUI/mL, và tỷ lệ βhCG ≤ 1000 mUI/mL chiếm 30,9%.
Bảng 3.7 Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h
Diễn biến βhCG huyết thanh n = 63 Tỷ lệ (%)
Có 63 bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h Có 58/63 (92%) số bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h giảm hoặc tăng < 66% so với lần
1 Có 5/63 (8%) số bệnh nhân có lượng tăng ≥ 66%
Bảng 3.8 Kết quả siêu âm Kết quả siêu âm Số lượng n1 Tỷ lệ %
Không điển hình 143 79 Điển hình
Tất cả bệnh nhân đều trải qua siêu âm trước khi phẫu thuật, với 99,4% trường hợp phát hiện khối cạnh tử cung Trong số đó, 20,4% có hình ảnh điển hình của túi thai ngoài tử cung, trong khi 7,2% cho thấy khối thai có tim thai Đáng chú ý, 81,6% hình ảnh siêu âm khối cạnh tử cung không điển hình và 44,8% trường hợp có dịch cùng đồ.
Bảng 3.9 Can thiệp trước mổ
Can thiệp trước mổ n1 Tỷ lệ (%)
Chọc dò cùng đồ sau Không 181 100
Hút buồng tử cung Không 174 96,1
Chỉ có 7 (3,9%) bệnh nhân hút BTC, không có bệnh nhân nào phải chọc dò cùng đồ sau.
Kết quả phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật: 100% bệnh nhân được mổ nội soi, không có trường hợp nào mổ mở
Biểu đồ 3.3 Vị trí khối chửa ở VTC Nhận xét:
Vị trí khối chửa ở VTC, 84% ở đoạn bóng, 3,9% đoạn eo, 3,3% đoạn kẽ và 1,1% đoạn loa
LoaBóng eoKẽKhông ghi rõ vị trí
Bảng 3.10 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật Kích thước khối chửa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Kích thước khối chửa phổ biến nhất là dưới 3cm, chiếm 72,4% tổng số trường hợp Khoảng 12,2% khối chửa có kích thước từ 3-5 cm, trong khi chỉ có 2,2% khối chửa lớn hơn 5cm Đáng chú ý, có 13,3% trường hợp có kích thước khối chửa không rõ ràng.
Bảng 3.11 Hình thái khối thai trước khi phẫu thuật Hình thái khối chửa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu, hình thái khối chửa chưa vỡ chiếm tỷ lệ 77,9% với 164 trường hợp, trong khi khối chửa đã vỡ chiếm 7,2% với 13 trường hợp Ngoài ra, có 8 trường hợp (4,4%) sảy qua loa, 15 trường hợp (8,3%) rỉ máu và 1 trường hợp (0,6%) thể huyết tụ thành nang.
Bảng 3.12 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật Lượng máu (ml) Số lượng (n) Tỷ lệ %
Có 20 trường hợp khi mổ không có máu trong ổ bụng chiếm 11%, trường hợp có lượng máu 100 - 500 ml chiếm tỷ lệ cao nhất 55,8% Có 1 trường hợp lượng máu >
Bảng 3.13 Cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Số lượng n1 Tỷ lệ %
Lấy khối chửa bảo tồn
Trong 181 trường hợp có 151 trường hợp cắt VTC chiếm tỷ lệ cao nhất 89,9%,
20 trường hợp bảo tồn VTC chiếm 11,1%
Bảng 3.14 Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức phẫu thuật
Cắt VTC + Triệt sản Cắt VTC Tổng P n % N % n % n %
Có tiền sử CNTC ĐTNK 0 0 0 0 3 1,7 3 1,7
Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 3 bệnh nhân với tiền sử mổ cắt VTC, chiếm 1,7% tổng số Tỷ lệ bảo tồn VTC ở nhóm bệnh nhân không có tiền sử cắt VTC là 9,4% Giá trị p > 0,05 cho thấy không có mối liên quan thống kê giữa tiền sử cắt VTC và phương pháp phẫu thuật bảo tồn hay cắt VTC.
Bảng 3.15 Liên quan số con sống và cách thức phẫu thuật
Số con sống Cắt bỏ VTC Bảo tồn
Phẫu thuật bảo tồn VTC được thực hiện ở 8 bệnh nhân chưa có con và có 1 con, chiếm tỷ lệ 4,4% Trong khi đó, có 4 trường hợp bảo tồn ở nhóm bệnh nhân có 2 con Đặc biệt, không có trường hợp nào thực hiện phẫu thuật bảo tồn ở nhóm bệnh nhân có 3 con trở lên.
Bảng 3.16 Kết quả giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Số lượng n Tỷ lệ (%)
Kết quả giải phẫu bệnh có gai rau chiếm 86,2%, không có gai rau 13,8%
Bảng 3.17 Tổng thời gian điều trị
Biểu đồ 3 4 Phân bố thời gian điều trị Nhận xét:
Thời gian điều trị thường là 3 hoặc 4 ngày, thời gian ngắn nhất là 2 ngày.Có 1 trường thợp thời gian điều trị lâu nhất là 12 ngày
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.1.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng độ tuổi thường gặp tình trạng CNTC chủ yếu là từ 25 đến 46 tuổi, chiếm 79,6% Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30,4 ± 6,2, thấp hơn so với kết quả của Lý Thị Hồng Vân, với tuổi trung bình là 33,3 ± 6,4.
[32], tương đương với nghiên cứu của Đinh Thu Hương là 30,4 ± 5,4 [21] Điều này phù hợp với độ tuổi mà phụ nữ có khả năng sinh sản cao nhất
Tỷ lệ người ở độ tuổi từ 35 trở lên chiếm 26%, đứng thứ hai trong các nhóm tuổi Sự gia tăng này có thể được lý giải bởi lối sống hiện đại, khi mọi người ngày càng chú trọng đến công việc và cuộc sống cá nhân, dẫn đến việc kết hôn và sinh con muộn hơn.
Tỷ lệ bệnh nhân dưới 20 tuổi mắc chửa ngoài tử cung (CNTC) đạt 3,3%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung (0,5%), trong đó 45,8% bệnh nhân CNTC dưới 30 tuổi, cho thấy xu hướng gia tăng ở lứa tuổi trẻ Điều này có thể liên quan đến việc quan hệ tình dục sớm và thiếu biện pháp tránh thai an toàn trong thanh thiếu niên Do đó, việc giáo dục sức khỏe sinh sản và tâm lý cho lứa tuổi vị thành niên là cần thiết, giúp họ tránh thai ngoài ý muốn, giảm tỷ lệ viêm nhiễm phụ khoa Nếu bị viêm nhiễm, việc điều trị kịp thời sẽ giảm nguy cơ CNTC Giáo dục sức khỏe sinh sản cũng giúp các em nhận biết các dấu hiệu của CNTC, từ đó có thể khám và điều trị sớm, góp phần vào điều trị bảo tồn và giảm nguy cơ vô sinh.
Tỷ lệ bệnh nhân mang thai từ ba lần trở lên cao nhất, đạt 37,6% Số lần mang thai gia tăng có thể làm tăng nguy cơ can thiệp y tế như nạo hút và các thủ thuật trong và sau sinh, dẫn đến nguy cơ viêm nhiễm và tỷ lệ chẩn đoán nhiễm trùng tăng cao hơn.
Tỷ lệ bệnh nhân chưa từng mang thai chiếm 18,8%, cho thấy một vấn đề đáng chú ý trong sức khỏe sinh sản Nguyên nhân có thể do chất lượng sống tăng cao, thể chất và tâm sinh lý phát triển sớm, cùng với lối sống văn hóa cởi mở, quan hệ tình dục trước hôn nhân và nhiều bạn tình Thiếu các chương trình truyền thông sức khỏe giới tính hiệu quả cũng góp phần làm tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung Đặc biệt, những trường hợp chưa từng có thai mà đã gặp phải chửa ngoài tử cung sẽ đối mặt với nguy cơ vô sinh cao hơn.
Nghiên cứu cho thấy 43,6% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai, thấp hơn so với 53,4% trong nghiên cứu của Hồ Văn Việt và cao hơn 39,1% của Nguyễn Thị Ngọc Nạo hút thai làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung (CNTC), đặc biệt khi thực hiện tại cơ sở không đảm bảo vô khuẩn, dẫn đến viêm nhiễm vòi trứng và viêm tiểu khung Theo Lê Anh Tuấn, phụ nữ có tiền sử nạo hút thai có nguy cơ CNTC gấp 2 đến 3 lần Do đó, tuyên truyền các biện pháp tránh thai và quan hệ tình dục an toàn là cần thiết để giảm tỷ lệ chửa ngoài tử cung.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa đẻ đạt 29,8%, cao hơn so với 16,8% được ghi nhận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga.
Số bệnh nhân chưa sinh bị chửa ngoài tử cung đang gia tăng, điều này làm tăng nguy cơ vô sinh và cần can thiệp hỗ trợ sinh sản, ảnh hưởng đến hạnh phúc gia đình Nguyên nhân có thể liên quan đến viêm nhiễm, quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình, phá thai không an toàn và xu hướng phụ nữ kết hôn muộn, sinh ít con Do đó, chăm sóc sức khỏe sinh sản và tư vấn kế hoạch hóa gia đình trở nên ngày càng quan trọng.
Nghiên cứu cho thấy 28,7% bệnh nhân CNTC chưa có con, trong khi 32% chỉ có một con, dẫn đến 60,7% bệnh nhân vẫn còn nhu cầu sinh sản Hơn một nửa số bệnh nhân có thể phải đối mặt với vấn đề tâm lý nặng nề hơn trong lần mang thai tiếp theo.
Sau khi trải qua ca phẫu thuật, việc điều trị bảo tồn cần được xem xét để tăng cơ hội làm mẹ trong tương lai Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn có nhiều nguy cơ như chảy máu, sót rau, nhiễm khuẩn và tăng tỷ lệ tái phát Điều trị nội khoa bảo tồn bằng MTX yêu cầu theo dõi lâu dài và có nguy cơ khối chửa vỡ, cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp Đối với bệnh nhân có tiền sử CNTC, nguy cơ tái phát và vô sinh thứ phát tăng cao, do đó cần tư vấn và theo dõi sớm trong các lần mang thai tiếp theo.
Tiền sử CNTC và phẫu thuật vùng tiểu khung
Can thiệp ngoại khoa vùng tiểu khung của Vương Tiến Hòa làm tăng nguy cơ CNTC lên 3,19 lần, do sự hình thành xơ hoặc dính các tạng trong tiểu khung, cũng như sự thay đổi vị trí giải phẫu.
Tiền sử mổ lấy thai
Tỷ lệ mổ lấy thai của những bệnh nhân CNTC theo nghiên cứu của chúng tôi là 29,3 %, cao hơn so với của Phan Viết Tâm là 8,97% [28] Nguyễn Thị Nga 18,4%
[23] Tỷ lệ này cao hơn có thể được giải thích do tỷ lệ sản phụ lựa chọn mổ lấy thai cao hơn so so với đẻ thường
Tiền sử chửa ngoài tử cung
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử CNTC đạt 15,5%, cao hơn so với các nghiên cứu trước đó của Nguyễn Thị Bích Thanh (13,9%) và Hồ Văn Việt (12,1%) Theo Vương Tiến Hòa, nguy cơ mắc CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử này tăng từ 7 đến 13 lần.
Các phương pháp có thai
Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 4,4%, trong đó phương pháp IUI và IVF đều chiếm 2,2% So với nghiên cứu của Đinh Thị Oanh, tỷ lệ này cao hơn đáng kể, chỉ ở mức 1,5%.
Tỷ lệ chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung (CNTC) trong nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 3,15%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác Vương Tiến Hòa cho biết tỷ lệ CNTC ở bệnh nhân làm hỗ trợ sinh sản dao động từ 1-4% Mặc dù hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC, nhưng những bệnh nhân tham gia vào các kỹ thuật này thường có những yếu tố bất thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi.
Phụ nữ có bất thường về tử cung và vòi tử cung có nguy cơ cao mắc các biến chứng trong thai kỳ Tỷ lệ đa thai ở nhóm bệnh nhân hỗ trợ sinh sản hiện nay cũng tăng cao, với tình trạng thai trong và ngoài buồng tử cung không phải là hiếm Đặc biệt, có những trường hợp thai phát triển trên cả hai vòi tử cung Do đó, bác sĩ cần thăm khám kỹ lưỡng để tránh bỏ sót những trường hợp đáng tiếc, nhất là ở bệnh nhân đã can thiệp hỗ trợ sinh sản.