Giải phẫu, sinh lý buồng trứng
1.1.1.1 Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng
Buồng trứng (BT) được đặt sát vào thành bên của chậu hông, trong hố BT, nằm ở cánh sau của dây chằng rộng và dưới eo trên 10 mm Trong quá trình phẫu thuật, BT có thể được tiếp cận từ điểm giữa đường nối giữa gai chậu trước trên và khớp mu.
* Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng
Buồng trứng có hình dạng hạt thị, hơi dẹt với hai mặt trong và ngoài, cùng hai đầu trên và dưới Thông thường, buồng trứng nằm dọc, hơi nghiêng vào trong và ra phía trước, có màu trắng hồng Kích thước của buồng trứng trưởng thành là 3,5 x 2 x 1 cm, và có thể thay đổi theo độ tuổi.
Buồng trứng được cố định bởi mạc treo và dây chằng:
- Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối BT vào mặt sau dây chằng rộng
- Dây chằng tử cung – buồng trứng: nối sừng từ cung vào đầu dưới BT cùng bên
- Dây chằng vòi – buồng trứng: đi từ loa tới đầu trên BT
- Dây chằng thắt lưng – buồng trứng: dính BT vào thành chậu hông
1.1.1.3 Liên quan của buồng trứng
Mặt ngoài của BT liên quan với thành bên chậu hông:
- Ở trên là động mạch chậu ngoài
- Ở sau là động mạch chậu trong
- Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong
- Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có dây thần kinh bịt chạy ở đáy hố nên gây đau khi viêm BT
Liên quan giữa buồng trứng và các đoạn ruột:
- Bên trái BT liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma
- Bên phải BT liên quan với khối manh tràng.
Hình 1.1 Các tạng trong chậu hông nữ [27]
1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh buồng trứng
* Động mạch: buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn động mạch:
- Động mạch buồng trứng: Tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang mức các động mạch thận
- Động mạch tử cung: Tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của động mạch BT tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng BT
- Tại rốn buồng trứng: Động mạch BT chia ra 10 nhánh tiến sâu vào vùng tuỷ
- Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch và tiểu động mạch tạo thành một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ
BT, ở lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc
- Tĩnh mạch BT phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới
- Tĩnh mạch BT trái đổ về tĩnh mạch thận trái
Các mạch bạch huyết của bàng quang (BT) chảy vào các hạch bạch huyết cạnh động mạch chậu, ở vị trí ngang mức với các mạch thận Quy luật chung là đường dẫn lưu bạch huyết của một cơ quan sẽ đi kèm với đường dẫn lưu tĩnh mạch của cơ quan đó.
Thần kinh của BT tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận
1.1.2 Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng
Trên mặt cắt qua rốn BT, có thể nhận thấy BT được chia thành hai vùng chính: vùng vỏ và vùng tuỷ, cả hai đều được bao bọc bởi lớp biểu mô mầm.
Lớp biểu mô mầm, được cấu tạo từ tế bào biểu mô hình vuông hoặc hình trụ, liên kết với lớp phúc mạc ổ bụng tại mạc treo BT Ở trẻ nhỏ, lớp biểu mô này duy trì tính liên tục và toàn vẹn, nhưng trong giai đoạn trưởng thành, nó có thể không còn liên tục và thậm chí không được phát hiện.
Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay dưới lớp biểu mô, chiếm từ 1/3 đến 2/3 chiều dày của bộ phận sinh dục Độ dày của lớp vỏ tỷ lệ thuận với hoạt động sinh dục, trong khi ở giai đoạn mãn kinh, lớp vỏ trở nên rất mỏng.
Lớp vỏ được hình thành từ một mô đệm đặc biệt, bao gồm các tế bào hình thoi Bên trong mô đệm này chứa các nang noãn ở nhiều giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau Bề mặt dày đặc của mô đệm tạo thành lớp vỏ trắng.
Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của BT, là đường đi của mạch và thần kinh của BT
Vùng tuỷ được cấu tạo từ các liên kết xơ bao quanh mạch máu và mạch bạch huyết của BT, đồng thời chứa cấu trúc lưới và tế bào vùng rốn, nơi sản sinh androgen.
Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ với hai chức năng chính: sản xuất noãn (chức năng ngoại tiết) và tiết hormon (chức năng nội tiết) Hai chức năng này được điều chỉnh bởi hormon hướng sinh dục do tuyến yên tiết ra.
Hoạt động chức năng sinh dục và sinh sản nữ được điều chỉnh bởi trục nội tiết gồm vùng dưới đồi, tuyến yên và buồng trứng Rối loạn trong trục nội tiết này không chỉ ảnh hưởng đến chức năng sinh sản mà còn tác động đến sự phát triển hình thái và cấu trúc của các cơ quan sinh dục nữ.
BT có những biến đổi rõ rệt về hình thái và chức năng trong suốt cuộc đời của người phụ nữ, điều này có thể dẫn đến rối loạn không hồi phục và phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u.
Lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng
1.2.1 Phân loại khối u buồng trứng [2] , [24]
U buồng trứng là hệ quả của tổn thương chức năng buồng trứng, thường phát triển nhanh nhưng tồn tại không lâu, chỉ trong vài chu kỳ kinh Những khối u này thường có vỏ mỏng và kích thước không vượt quá 10cm, gây ra rối loạn kinh nguyệt nhẹ.
Do nang De Graff vỡ muộn tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thể không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh
Chửa trứng hay chorio là tình trạng gặp phải khi nồng độ β hCG trong cơ thể tăng cao U thường xuất hiện ở cả hai bên buồng trứng, có kích thước lớn, nhiều thùy, vỏ mỏng và chứa nhiều lutein.
Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron
* U của tế bào biểu mô buồng trứng
Chiếm 60% các trường hợp u buồng trứng và 90% các khối u ác tính bao gồm:
U nang nước là loại u thường gặp, có kích thước nhỏ và có thể bao gồm một hoặc nhiều thuỳ chứa dịch trong Tỷ lệ xuất hiện của u nang nước khác nhau giữa các nghiên cứu, với tác giả Đinh Thế Mỹ ghi nhận tỷ lệ 25% và tác giả Nguyễn Quốc Tuấn là 38% U nang nước ở cả hai bên thường gặp trong khoảng 20% các trường hợp.
U nhầy là loại u nang BT lành tính, chiếm khoảng 15-20% tổng số Thường có kích thước lớn và có thể có một hoặc nhiều thùy, u nhầy thường xuất hiện ở cả hai bên với tỷ lệ 5% Chỉ có 1% trường hợp là ác tính.
- U nang dạng nội mạc tử cung: Chứa dịch nâu đen, tỷ lệ ung thư loại này vào khoảng 10% và chiếm 10% trong các ung thư BT [29]
- U Brenner: là những khối u thường là lành tính, mật độ chắc, nó có thể kèm theo một hội chứng nội tiết chức năng
U nang buồng trứng được phân loại thành ba loại chính: u lành tính, u ác tính và u ác tính giới hạn U ác tính giới hạn có cấu trúc trung gian giữa u túi tuyến thanh dịch lành tính và carcinoma, nhưng có tính chất tại chỗ và tiên lượng bệnh tốt hơn so với các khối u ác tính khác.
* Các u xuất phát từ tế bào mầm
Khoảng 25% u buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm, tuy nhiên chỉ có 3% trong số đó là ác tính Đặc biệt, ở phụ nữ dưới 20 tuổi, u tế bào mầm buồng trứng chiếm đến 70%, trong đó 1/3 có tính chất ác tính.
- U loạn phát tế bào mầm (Dysgerminoma)
- U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở trường hợp có nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục bất sản
- Chorio carcinoma: ung thư nguyên bào nuôi nguyên phát của buồng trứng
U quái non và u quái bào thai là hai loại u khác nhau U có thể chứa các thành phần như răng và xương Nếu chỉ có tế bào tuyến giáp, nó được gọi là u tuyến giáp buồng trứng, thường xuất phát từ lá thai ngoài và có thể bao gồm lông, da, tuyến mồ hôi và tuyến bã, được gọi là u bì.
* Các u tế bào đệm của dây sinh dục
Chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng, được chia làm 2 loại:
- Khối u lớp vỏ và lớp hạt
- U tế bào Sertoli – Leydig (khối u nam tinh hóa)
* Các u xuất phát từ tổ chức liên kết của buồng trứng
Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc Sarcoma
* Các u di căn đến buồng trứng
Thường do các khối u của ống tiêu hóa di căn tới, nhất là ung thư dạ dày
Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ khi đi khám sản phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh
Theo một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu âm:
Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu âm
Trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Khắc Huỳnh, tỷ lệ trường hợp đạt 47,0% và 23,5%, trong khi Đỗ Thị Ngọc Lan ghi nhận 29,7% và 27,7% Nguyễn Bình An có tỷ lệ 24,5% và 25,0%, còn Phùng Văn Huệ là 12,5% và 40,2% Cuối cùng, Nguyễn Văn Tuấn cho thấy tỷ lệ 37,22% và 21,67% trong các trường hợp nghiên cứu.
U buồng trứng lớn có thể gây ra cảm giác tức, nặng ở bụng dưới và đôi khi dẫn đến rối loạn đại - tiểu tiện do khối u chèn ép bàng quang và trực tràng Bệnh nhân có khả năng tự sờ thấy khối u, và đau bụng là triệu chứng phổ biến, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An.
[1] 42,5%, Đỗ Thị Ngọc Lan [7] 30,4%, Đỗ Khắc Huỳnh [5] 17,6% Đặc biệt trên nhóm trẻ dưới 15 tuổi, đau bụng là lý do chủ yếu bệnh nhân vào viện chiếm 84,1% [11]
Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp, tùy vào nghiên cứu tỷ lệ này giao động từ 3% - 10,6% [1], [5]
Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ
Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:
- Vị trí u và số lượng u
- Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề
- Ấn đau hay không đau
Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch cổ trướng
Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng
Theo Sarah Tully Marks và cộng sự, một số triệu chứng gợi ý có tính đặc hiệu trong mỗi loại UBT, được tóm tắt dưới bảng sau:
Bảng 1.2 Một số triệu chứng gợi ý có tính đặc hiệu trong mỗi loại u buồng trứng [26]
Tình trạng Triệu chứng gợi ý Dấu hiệu thực thể có thể tìm thấy
Lạc nội mạc tử cung
Chảy máu tử cung bất thường, có khó thở, đau dữ dội hơn trong kỳ kinh nguyệt
Khối phần phụ hoặc ấn đau vùng dây chằng tử cung
U nang BT chức năng Đau vùng chậu, đau nhiều hơn vào giữa chu kỳ kinh nguyệt, đau khi giao hợp
Ung thư BT Đau vùng chậu hoặc đau bụng, đầy bụng, chướng hơi, chán ăn, tăng kích thước bụng, khó tiêu, khó thở, tiểu rắt, tiểu không tự chủ
Khối khi khám bụng hoặc khối phần phụ gồ ghề, di động kém, cổ trướng, nổi hạch, tràn dịch màng phổi
Tình trạng Triệu chứng gợi ý Dấu hiệu thực thể có thể tìm thấy
Xoắn BT Đột ngột đau bụng hoặc đau vùng chậu, đau dữ dội kèm buồn nôn hoặc nôn
Khối phần phụ, ấn đau
Siêu âm qua đường bụng hoặc âm đạo, hoặc kết hợp cả hai, giúp xác định vị trí, số lượng, kích thước và tính chất của khối u Đối với những trường hợp nghi ngờ ác tính, có thể sử dụng siêu âm Doppler mạch máu để đánh giá thêm.
- Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất
- Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất
- Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhày
- Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, có dấu hiệu kính mờ
- U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler
Có thể có cổ trướng
Hình 1.2 Nang trứng bình thường Hình 1.3 Hình ảnh u bì trên siêu ở tuổi sinh sản [19] âm [19]
Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, UBT hay tổn thương cơ quan khác
Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay nghi ngờ ác tính
1.2.3.3 Chọc dò túi cùng Douglas
Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư BT giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính
CA-125 là chất chỉ điểm khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư BT
Giá trị bình thường: < 35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung thư
BT trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao
Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú
CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư BT, thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng
1.2.3.5 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Xác định vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u
Cắt lớp vi tính hiện nay đươc áp dụng rộng rãi
Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại
Giúp đánh giá vị chí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi tiết, rõ nét
Cộng hưởng từ là một công cụ chẩn đoán vô giá, đặc biệt trong việc phát hiện sớm và đánh giá các khối u trong cơ thể nhờ vào độ chi tiết cao của nó.
Điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi
Khối UBT được phân thành hai loại chính: u cơ năng và u thực thể U cơ năng thường được điều trị bằng phương pháp nội khoa và cần được theo dõi trong vòng 3 tháng, trong khi đó, u thực thể yêu cầu phải phẫu thuật để điều trị hiệu quả.
Trước khi phẫu thuật nội soi (PTNS) ra đời, chọc hút u dưới siêu âm và phẫu thuật mở bụng là hai phương pháp chính để điều trị các khối u bướu thực thể Hiện nay, chọc hút u dưới siêu âm đã không còn được áp dụng; trong trường hợp u dính hoặc nghi ngờ ác tính, phẫu thuật mở bụng có thể cần thiết để xử lý triệt để.
1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định
- U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10 cm
U buồng trứng có kích thước lớn hơn 10 cm vẫn có thể chỉ định phẫu thuật nội soi, tùy thuộc vào tính chất của khối u, tay nghề của bác sĩ phẫu thuật và điều kiện cơ sở y tế.
+ Chống chỉ định của gây mê:
- Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính
+ Chống chỉ định của phẫu thuật:
- Sẹo mổ cũ ổ bụng dính nhiều
- Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư
1.3.2 Các phương pháp điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi
* Bóc bỏ u buồng trứng để lại buồng trứng lành
- Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u
Đối với khối u lớn, cần thực hiện chọc hút trước khi bóc tách Sử dụng trocart 5 mm để chọc vào vị trí không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung Sau đó, hút rửa toàn bộ tổ chức bên trong khối u trước khi tiến hành bóc tách.
Hình 1.4 Bóc u không chọc hút trước [1]
Hình 1.5 Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm [1]
Cố định vỏ BT bằng kìm có mấu và sử dụng dao điện một cực để đốt vỏ UBT với chiều dài khoảng 1cm và độ sâu 1-2mm Sử dụng hai kìm có mấu để kéo hai mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau, hoặc dùng một kìm có mấu kẹp vào phần BT lành và một kìm không có mấu kẹp vào u để tách u ra khỏi phần BT lành Trong trường hợp chảy máu, sử dụng dao điện hai cực để cầm máu.
Phần BT lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2 mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip
Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10 mm hoặc mở rộng thành bụng qua một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u
Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý ấm
Hình 1.6 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [1]
- Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to
Kỹ thuật phẫu thuật này bao gồm việc rạch một đường ngắn ở thành bụng, sử dụng kìm để kéo khối u ra ngoài dưới sự kiểm soát của nội soi Sau đó, bác sĩ sẽ tiến hành bóc tách khối u bên ngoài thành bụng, cầm máu và khâu phục hồi lại phần thành bụng lành Cuối cùng, khối u được đưa lại vào trong ổ bụng.
1.3.2.3 Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ
- Áp dụng: u chiếm hết cả BT hay đối với phụ nữ đã mạn kinh
Kỹ thuật phẫu thuật bắt đầu bằng việc sử dụng dao điện 2 cực để cầm máu, sau đó tiến hành cắt hoặc khâu buộc dây chằng thắt lưng – buồng trứng bằng clip Tiếp theo, thực hiện đốt và cắt dây chằng tử cung – buồng trứng, và cuối cùng là cắt mạc treo vòi tử cung.
Nếu bệnh nhân không còn mong muốn sinh con, có thể thực hiện cắt vòi tử cung U có thể được lấy ra qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo Đối với u lạc nội mạc tử cung có đặc điểm vỏ mỏng, dễ vỡ và khó bóc tách, cần chọc hút, rửa kỹ và sau đó sử dụng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 để đốt kỹ tất cả các thành của vỏ u.
Hình 1.7 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung
Hình 1.8 U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u [1]
1.3.3 Các tai biến có thể xẩy ra do phẫu thuật nội soi [15], [21]
* Các tai biến của bơm hơi ổ bụng
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng
* Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng
- Chọc phải các mạch máu lớn: động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch, tĩnh mạch chậu
- Chọc vào ruột non, đại tràng
- Chọc vào mạc nối lớn
* Tai biến do chọc trocart: thường ít gặp nhưng là tai biến nặng nề
- Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường là động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu
- Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang
* Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi
- Vết thương ruột: Xẩy ra do kỹ thuật thao tác, dính học do dao điện
- Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫu tích
- Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối u dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi.
Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về u buồng trứng
1.4.1 Các nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Huỳnh Thị Uyển Trang và cộng sự (2015) đã chỉ ra rằng UBT lành tính thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 39, chiếm 74,6% Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, với tỷ lệ 50,7% Phần lớn các trường hợp u là u một bên, trong đó u bên phải chiếm ưu thế hơn bên trái (49,3% so với 37,7%) Kích thước u thường nhỏ hơn 6 cm (46,7%) và có khả năng di động dễ dàng trong lâm sàng (76%).
Nghiên cứu của Phùng Văn Huệ (2010) về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán khối UBT cho thấy 69.6% trường hợp chẩn đoán trên siêu âm phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh Đặc biệt, 40.2% trường hợp UBT được phát hiện tình cờ nhờ vào siêu âm.
Nguyễn Văn Tuấn (2012) đã nghiên cứu về phẫu thuật điều trị u bã đậu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và kết luận rằng phương pháp phẫu thuật bóc u bảo tồn bàng quang là phổ biến nhất, chiếm 81,76% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phương pháp phẫu thuật này có mối liên hệ thống kê đáng kể với các yếu tố như tuổi, kích thước u, số lượng con và mức độ dính của khối u.
Nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ năm 1999 đến 2001 cho thấy 85 trường hợp phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng đạt tỷ lệ thành công 96,5% Thời gian hậu phẫu trung bình là 2,8 ± 0,9 ngày, giúp giảm chi phí nằm viện và rút ngắn thời gian hồi phục sức khỏe cho bệnh nhân.
1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài
Nghiên cứu của Eltabbakh trên 31 trường hợp UBT có kích thước trên
10 cm được tiến hành PTNS, tỷ lệ thành công rất cao (93,9%), 6,1% trường hợp chuyển mổ mở do dính Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
Aviad Cohen đã tiến hành nghiên cứu về biến chứng xoắn buồng trứng trên 44 bệnh nhân và nhận thấy rằng triệu chứng đau âm ỉ liên tục là phổ biến nhất ở nhóm sau mãn kinh (57%), trong khi đau nhói cấp tính là triệu chứng chủ yếu ở nhóm tiền mãn kinh (86%) Phẫu thuật nội soi được thực hiện ở 84,5% trường hợp trong nhóm tiền mãn kinh, nhưng chỉ chiếm 50% trong nhóm sau mãn kinh.
Nghiên cứu của Fan-Hlan Koo cho thấy phẫu thuật nội soi UBT trên phụ nữ mang thai là an toàn, với ba bệnh lý phổ biến nhất được phát hiện là u bì (26%), u nang thanh dịch (20%) và lạc nội mạc tử cung (16%).
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng, điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
+ Bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng qua các triệu chứng cơ năng, thực thể và cận lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, tự sờ thấy u buồng trứng, phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ
- Triệu chứng thực thể: thăm âm đạo kết hợp nắn bụng sờ thấy khối u
- Cận lâm sàng: Siêu âm có hình ảnh khối u buồng trứng, được làm CA-
+ Được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi
- Không có đủ thông tin nghiên cứu trong hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Phụ - Ngoại (A5) – Bệnh viện Phụ Sản
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 4 năm 2020
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu
Lấy mẫu nghiên cứu thuận tiện
Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu trong thời gian từ tháng
1 năm 2020 đến tháng 4 năm 2020 Trong thời gian nghiên cứu, nhóm nghiên cứu thu thu thập được 62 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu
2.3.3 Công cụ thu thập thông tin
Phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn để phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và ghi thông tin hồ sơ bệnh án
2.3.4 Các biến số nghiên cứu
2.3.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: chia thành 5 nhóm: dưới 19 tuổi, từ 20 tuổi đến 29 tuổi, từ 30 tuổi đến 39 tuổi, từ 40 tuổi đến 49 tuổi và trên 50 tuổi
- Nơi ở hiện tại: chia thành 2 vùng nông thôn và thành thị
- Nghề nghiệp: chia thành 5 nhóm: Học sinh, sinh viên; cán bộ; công nhân; nông dân; nghề khác (kinh doanh, buôn bán, nội trợ, )
- Tiền sử: vết mổ cũ ổ bụng, số con (chưa có con, 1 con, 2 con, nhiều hơn 2 con), rối loạn kinh nguyệt
2.3.4.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
+ Hoàn cảnh đến khám: đau bụng, khám phụ khoa, tình cờ qua siêu âm, rối loạn kinh nguyệt, tự sờ thấy, đáp án khác (khám vô sinh, sảy thai, )
- Gầy sút trên 2kg/tháng
- Sờ thấy khối u vùng bụng dưới
- Thăm âm đạo kết hợp khám bụng xác định vị trí khối u, mật độ
* Triệu chứng cận lâm sàng
- Vị trí khối u: bên phải, bên trái, cả 2 bên
- Kích thước khối u: chia thành 4 nhóm: nhỏ hơn 5cm, 5cm đến 7 cm, 7.1cm đến 10 cm, trên 10cm
- Tính chất khối u trên siêu âm: chia thành 5 nhóm: trống âm, giảm âm, tăng âm, âm hỗn hợp, có vách
- Hình thái khối u: xoắn, vỡ, không biến chứng, hoặc đáp án khác (xâm lấn xung quanh, )
- CA-125: 10cm (1,5%), đa phần khối u có đường kính ≤5 cm (29,8%) và < 5 – ≤ 7 cm (44,8%)
3.2.2.3 Tính chất khối u trên siêu âm
Bảng 3.8 Tính chất khối u trên siêu âm
Tính chất Số lượng u Tỉ lệ (%)
Trên siêu âm, các u bướu thường gặp nhất là loại có tính chất phản âm hỗn hợp, chiếm 56,7% Tiếp theo là các loại u có đặc điểm giảm âm và trống âm, với tỷ lệ lần lượt là 13,4% và 17,9% Các khối u tăng âm và khối u có nhú, vách là ít gặp nhất, chỉ chiếm 6%.
Nồng độ CA-125 Số lượng BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân có nồng độ CA-125 ≥ 35UI/ml là 12,9%
3.2.2.5 Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 3 10 Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh Số lượng u Tỉ lệ (%)
U nang thanh dịch lành tính 11 16,4
U lạc nội mạc lành tính 9 13,4
Ung thư: u nhầy giáp biên 1 1,5
Khác: viêm mạn tính vòi tử cung 1 1,5
Nhận xét: Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u nang bì lành tính hay gặp nhất chiếm 59,7% Ung thư xảy ra 1 trường hợp Chẩn đoán sai UBT chiếm 1,5%
Hướng xử trí Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: PTNS cấp cứu chiếm tỷ lệ rất thấp (8,1%), trong khi phẫu thuật có kế hoạch là phương án lựa chọn cho đại đa số ca mắc (91,9%)
Bảng 3.12 Phương pháp phẫu thuật
PPPT Số lượng u Tỉ lệ (%)
Nhận xét: PPPT được tiến hành nhiều nhất là bóc u bảo tồn BT chiếm tỉ lệ 70,1%
Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật và tuổi
Nhận xét: Tỉ lệ bóc u bảo tồn BT trong nhóm bệnh nhân có độ tuổi ≤19 là 100%, tỉ lệ bóc u giảm dần ở nhóm tuổi cao hơn 20 – 29; 30 – 39 và 40 –
Ngược lại cắt cả u và phần phụ có tỉ lệ cao ở nhóm tuổi từ 50 trở lên là 66,7%
Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật và số con
Chưa có con Có 01 con Có 02 con
Nhóm bệnh nhân chưa có con có tỉ lệ bóc u cao nhất, đạt 91,7%, trong khi không có trường hợp nào cắt phần phụ Tỉ lệ bóc u giảm xuống còn 76,5% ở nhóm bệnh nhân có một con và chỉ còn 46,2% ở nhóm đã có đủ con (≥ 2 con).
Bảng 3.15 Kết quả xử trí biến chứng
Số u Tỉ lệ (%) Số u Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Trong 4 u biến chứng xoắn BT, 50% được bóc u, 50% cắt buồng trứng
3.3.4 Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công
Bảng 3.16 Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công
Kết quả Số lượng BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: theo Bảng 3.13 tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công cao
(93,5%), chuyển mổ mở 6,5%, và không ghi nhận ca biến chứng trong phẫu thuật
3.3.5 Nguyên nhân chuyển mổ mở
Bảng 3.17 Nguyên nhân chuyển mổ mở
Nguyên nhân Số lượng Tỉ lệ (%)
Dính nhiều do vết mổ cũ ổ bụng 3 75,0
Nhận xét: Ghi nhận 4 ca chuyển mổ mở, cả 4 ca đều do dính, trong đó
3 ca liên quan đến vết mổ bụng cũ (75%), và 1 ca do khối u xâm lấn (25%)
Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ
Biến chứng Số lượng BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét : Tỉ lệ biến chứng sau mổ gặp 1 trường hợp (1,6%)
3.3.7 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Bảng 3.19 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện sau mổ Số lượng BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét : Kết quả từ bảng 3.23 cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện sau mổ < 3 ngày là 75,8% chiếm đa số
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi 20 – 29 và 30 – 39 là hai nhóm phổ biến nhất, chiếm 40,3% và 27,4% tổng số bệnh nhân Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 31,2 ± 11,3, thấp hơn so với nghiên cứu của Park (33,6 ± 6,5), do tỷ lệ bệnh nhân trên 50 tuổi chỉ chiếm 4,8% Tuy nhiên, nhóm tuổi thường gặp vẫn tương đồng với các nghiên cứu trước đó, đặc biệt là của Huỳnh Thị Uyển Trang và cộng sự.
Kết quả cho thấy UBT đa số gặp ở nhóm đối tượng đang trong độ tuổi hoạt động sinh dục cao
Biểu đồ 3.1 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân sống ở thành thị, chủ yếu tại Hà Nội, đạt 63,0%, cao hơn đáng kể so với 37,0% bệnh nhân đến từ nông thôn Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nơi cung cấp dịch vụ khám và điều trị sản phụ khoa cho hầu hết các sản phụ ở thủ đô Các tỉnh khác thường đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nơi sinh sống để khám thai, chỉ khi phát hiện bệnh lý trong quá trình mang thai hoặc có tiên lượng nặng mới chuyển lên Bệnh viện Phụ sản.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 32,3% bệnh nhân thuộc nhóm cán bộ, trong khi nông dân và công nhân chỉ chiếm lần lượt 14,5% và 12,0% Các nghề khác chiếm 21,0% Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Phùng Văn Huệ, trong đó nhóm cán bộ chiếm 36,6% Sự phân bố này có thể được giải thích bởi đặc điểm nghề nghiệp tại Hà Nội.
36 là một trung tâm lớn tập trung nhiều văn phòng, công ty nên tỷ lệ cán bộ công chức cao hơn
Kết quả nghiên cứu cho thấy 37,1% bệnh nhân chưa có con và 25,8% có 1 con, tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh (25.9% chưa có con, 30.6% có 1 con) và Đỗ Ngọc Lan (37.8% chưa có con hoặc có 1 con), cho thấy nhu cầu có con ở bệnh nhân u buồng trứng vẫn rất cao Đặc biệt, đa phần bệnh nhân còn trẻ và có nhu cầu sinh đẻ Phẫu thuật nội soi đã bóc u bảo tồn buồng trứng đạt tỷ lệ 100% ở nhóm bệnh nhân ≤ 19 tuổi và 92,0% ở nhóm tuổi 20 – 29, phản ánh sự quan tâm và hiểu biết của bệnh nhân về phẫu thuật nội soi u buồng trứng, một phương pháp vừa thẩm mỹ vừa bảo đảm chức năng sinh sản.
4.1.5 Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng
Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi ổ bụng trên bệnh nhân có vết mổ cũ được thực hiện từ rất sớm Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn, tất cả 30 trường hợp có vết mổ cũ đều được chỉ định phẫu thuật nội soi.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 5 bệnh nhân (chiếm 8,0%) với vết mổ cũ ổ bụng được chỉ định phẫu thuật nội soi Các vết mổ này bao gồm mổ đẻ, mổ UBT, cắt bán phần tử cung và mổ viêm ruột thừa Điều này cho thấy bệnh nhân có tiền sử vết mổ cũ vẫn có thể được chỉ định phẫu thuật nội soi rộng rãi Sự phát triển hiện đại của phẫu thuật nội soi cùng với kỹ thuật và chuyên môn ngày càng cao của các bác sĩ là lý do cho điều này.
4.2 Lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng
Kết quả nghiên cứu cho thấy, 27,4% bệnh nhân đến khám do có biểu hiện lâm sàng đau tức bụng dưới, trong khi chỉ có 8,1% gặp rối loạn kinh nguyệt Đặc biệt, tỷ lệ 64,5% bệnh nhân được phát hiện u buồng trứng (UBT) một cách tình cờ qua siêu âm hoặc khám phụ khoa khác, không có trường hợp nào tự phát hiện khối u Kết quả này không phù hợp với nghiên cứu của Huỳnh Thị Uyển Trang và cộng sự, khi cho rằng đau bụng là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân UBT đến viện, chiếm 50,7%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong nhóm bệnh nhân đến viện với triệu chứng cơ năng Đối tượng nghiên cứu chủ yếu sống ở thành phố, nơi nhu cầu khám phụ khoa và chăm sóc sức khỏe cao, dẫn đến tỷ lệ phát hiện ung thư bàng quang (UBT) sớm hơn.
Khám phụ khoa định kỳ là rất quan trọng đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, giúp phát hiện sớm các bệnh lý phụ khoa, đặc biệt là u nang buồng trứng Việc này giúp phòng tránh những biến chứng nguy hiểm như xoắn, vỡ u và ung thư buồng trứng.
4.2.2.1 Số lượng, vị trí và kích thước u trên siêu âm
Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ u bướu một bên (UBT) chiếm 91,9%, trong khi u bướu hai bên chỉ 8,1% Trong số các trường hợp UBT một bên, tỷ lệ bên phải đạt 51,6%, cao hơn so với bên trái là 40,3%, cho thấy sự khác biệt giữa hai bên Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Huỳnh Thị Uyển Trang với tỷ lệ bên phải là 49,3% và bên trái 37,7%, cũng như nghiên cứu của Phùng Văn Huệ với tỷ lệ bên phải 53,6% và bên trái 41%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước khối u UBT nhỏ hơn 7cm chiếm tỷ lệ cao 75,5% Chúng tôi chỉ ghi nhận một trường hợp khối u lớn hơn 10cm, đó là khối u nhầy giáp biên Trường hợp này đặc biệt do khối u dính và xâm lấn vào các mô xung quanh.
38 được chuyển sang mổ mở Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Park [23], đa phần chỉ gặp UBT có kích thước < 8cm
Khám phụ khoa và siêu âm giúp phát hiện sớm u bướu, từ đó ngăn chặn sự phát triển quá mức của các khối u, hạn chế nguy cơ chèn ép và biến chứng.
4.2.2.2 Hình thái của u buồng trứng
Theo bảng 3.5, tỷ lệ UBT không biến chứng chiếm 93,5%, trong khi xoắn buồng trứng chỉ gặp ở 6,5%, và không ghi nhận trường hợp biến chứng vỡ nang Kết quả này không tương đồng với nghiên cứu của Phùng Văn Huệ, trong đó tỷ lệ xoắn UBT là 26,8% và biến chứng vỡ nang là 4,5% Chúng tôi giải thích sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, dẫn đến việc không ghi nhận nhiều hình thái biến chứng Hơn nữa, việc phát hiện UBT sớm thông qua khám phụ khoa và siêu âm có thể đã giúp giảm tỷ lệ bệnh nhân đến viện khi đã có biến chứng.
4.2.2.3 Tính chất u trên siêu âm
Theo bảng 3.8, trên siêu âm, khối u có tính chất phản âm hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao nhất với 54,8%, trong khi khối u có tính chất trống âm và giảm âm lần lượt chiếm 20,0% và 14,5% Khối u có tính chất tăng âm chiếm 4,8%, còn lại là khối u có vách nhú chiếm 6,4% Kết quả siêu âm tương đồng với kết quả giải phẫu bệnh, trong đó u bì chiếm tỉ lệ cao nhất với 58,1%, chủ yếu là những khối u có tính phản âm hỗn hợp hoặc tăng âm trên siêu âm.
Theo bảng 3.9, tỷ lệ nồng độ CA-125 ≥ 35 UI/ml là 12,9% Trong nghiên cứu của chúng tôi, trường hợp u nhầy giáp biên có nồng độ CA-125 là 38 UI/ml Mặc dù nồng độ này không quá cao, nhưng CA-125 vẫn có giá trị trong việc theo dõi tiến triển của ung thư buồng trứng.
Vũ Bá Quyết “tạp chí y học thực hành (715) số 5 - 2010” tất cả 148 bệnh nhân trước mổ ung thư BT đều có CA-125 trên 38 UI/ml
4.2.2.5 Kết quả giải phẫu bệnh