Phân tích đặc điểm lâm sàng, vi sinh và phác đồ điều trị nhiễm khuẩn do klebsiella pneumoniae tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện bạch mai

TỔNG QUAN

Nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae

1.1.1 Đặc điểm vi sinh và khả năng gây bệnh

Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột

Vi khuẩn Gram âm có cấu trúc bao gồm vỏ nhày, thành tế bào, màng tế bào, tế bào chất, vùng nhân, lông và pili Thành tế bào của vi khuẩn Gram âm khác với vi khuẩn Gram dương, có cấu trúc hai lớp rõ rệt với lớp peptidoglycan mỏng bên trong và lớp màng ngoài Lớp màng ngoài gồm hai lớp: một lớp phospholipid bên trong và lớp lipopolysaccharid bên ngoài, kết hợp với các phân tử protein và lipoprotein Cấu trúc này không chỉ là yếu tố độc lực mà còn ảnh hưởng đến khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm.

Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) bao gồm các trực khuẩn Gram âm, có khả năng hiếu khí hoặc kị khí tùy tiện, và có khả năng lên men glucose cùng các loại đường khác Chúng khử nitrat thành nitrit, sản sinh men catalase nhưng không có men oxidase Hầu hết các vi khuẩn trong họ này có khả năng di động nhờ lông quanh thân và không sinh nha bào Một số đại diện tiêu biểu của họ vi khuẩn này bao gồm Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Salmonella spp., và Shigella spp.

Vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae gây ra các nhiễm khuẩn phổ biến trong cộng đồng và bệnh viện, ảnh hưởng đến cả người khỏe mạnh lẫn những người có bệnh lý nền Các chủng vi khuẩn này thường được phân lập từ nhiều nguồn như nước tiểu, máu, đường hô hấp, khoang màng bụng, dịch não tủy, dịch khớp và dịch áp xe Nhiễm khuẩn do vi khuẩn đường ruột có thể xảy ra đơn lẻ hoặc bùng phát thành dịch.

Klebsiella pneumoniae là một trong ba loài vi khuẩn thuộc chi Klebsiella có khả năng gây bệnh cho con người, chịu trách nhiệm cho 70% các ca nhiễm khuẩn do chi này Giống như nhiều vi khuẩn khác trong chi, K pneumoniae có khả năng lên men lactose và tạo ra khuẩn lạc độ nhày cao nhờ vào lớp vỏ polysaccharid phong phú.

Trung tâm DI & ADR Qu ố c gia - Tài li ệ u đư ợ c chia s ẻ mi ễ n phí t ạ i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

4 di động và không sinh nha bào [6], [10] Ở người, K.pneumoniae đa số khu trú ở đường tiêu hóa, trên da và vòm họng [60]

K.pneumoniae là căn nguyên chính gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan và viêm phổi ở người khỏe mạnh Tuy nhiên, từ những năm 1970, dịch tễ nhiễm khuẩn gây ra bởi K.pneumoniae thay đổi mạnh mẽ khi vi khuẩn này xuất hiện trong bệnh viện và trở thành nguyên nhân quan trọng của nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân có thể trạng suy yếu bởi tình trạng đa bệnh lý [60], [80] Bên cạnh viêm phổi và nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra bởi K.pneumoniae bao gồm: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn nội mạc, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn ổ bụng và viêm màng não [10], [60]

Vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng cho cơ thể vật chủ khi chúng xâm nhập, phát triển và nhân lên trong các mô Khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau.

1 - Khả năng bám vào tế bào vật chủ;

2 - Khả năng xâm nhập của vi khuẩn;

3 - Độc tố của vi khuẩn;

Các enzym ngoại bào và độc tố do vi khuẩn tiết ra có khả năng gây rối loạn cơ chế điều hòa của cơ thể, dẫn đến mất cân bằng nội môi Điều này có thể biểu hiện qua các triệu chứng lâm sàng như sốt, ho, đau, sưng tấy và nổi mẩn Hậu quả là gây tổn thương tại chỗ hoặc tổn thương hệ thống khi lan rộng đến hệ bạch huyết hoặc hệ tuần hoàn.

K.pneumoniae có yếu tố độc lực chính là lớp vỏ nhày polysaccharid dày, giúp ngăn chặn quá trình thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính và hạn chế sự tiêu diệt bởi miễn dịch dịch thể, đặc biệt là thông qua việc ức chế hoạt hóa bổ thể C3b Ngoài ra, vi khuẩn này còn sản xuất nhiều loại fimbriae/pili, tạo điều kiện thuận lợi cho việc bám vào vật chủ.

K.pneumoniae có hai cơ chế gây bệnh quan trọng: đầu tiên, lớp lipopolysaccharid của vi khuẩn kích hoạt C3b ở xa màng tế bào, từ đó ức chế quá trình hình thành phức hợp tấn công màng tế bào C5b-C9, ngăn cản sự phá hủy màng tế bào và tiêu diệt vi khuẩn Thứ hai, vi khuẩn cạnh tranh hấp thu sắt với vật chủ, làm giảm khả năng miễn dịch của cơ thể.

1.1.3 Hiện tượng đề kháng kháng sinh và cơ chế đề kháng kháng sinh

K.pneumoniae đã trở thành một mối đe dọa lớn về kháng kháng sinh kể từ những năm 1980 Các cơ chế đề kháng của vi khuẩn này bao gồm việc sản xuất enzym phân hủy kháng sinh, giảm tính thấm của kháng sinh, tạo ra bơm tống thuốc và thay đổi các đích tác động của kháng sinh.

1.1.3.1 Sinh enzym phân hủy kháng sinh

Klebsiella pneumoniae is capable of producing extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs), which belong to class A according to Ambler's classification These enzymes are encoded by plasmid-borne genes and can hydrolyze penicillins and cephalosporins from the first to the fourth generation, as well as aztreonam, while remaining effective against carbapenems.

K.pneumoniae không chỉ sản xuất enzym ESBL phân giải beta-lactam mà còn tiết ra các carbapenemase có khả năng phân hủy kháng sinh carbapenem Carbapenemase được phân loại thành ba lớp theo cấu trúc phân tử theo Ambler: lớp A, B và D Trong đó, lớp A và D sử dụng serine làm vị trí hoạt động, trong khi lớp B sử dụng ion kẽm để phân hủy cơ chất Thông tin chi tiết về phân loại các carbapenemase theo Ambler được trình bày trong bảng 1.1.

Bảng 1.1 Phân loại enzym beta-lactamase theo Ambler Lớp Trung tâm hoạt động

Loại enzym Ví dụ Cơ chất

A Serin Penicilinase SHV-1 Penicilin, cephalosporin phổ hẹp ESBL Các ESBL Các beta-lactam phổ rộng, aztreonam Carbapenemase Các KPC,

C Serin Cephalosporinase AmpC Các cephalosporin

D Serin Carbapenemase OXA-48 Penicilin, cephalosporin, cephamycin, carbapenem

Các carbapenemase đáng chú ý trong nhóm A bao gồm Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), GES, IMI, NMC-A, SFC và SME, trong đó KPC là loại phổ biến nhất toàn cầu KPC có khả năng phân hủy nhiều loại kháng sinh như penicilin, cephalosporin, cephamycin, carbapenem và monobactam, và chỉ bị ức chế một phần bởi acid clavulanic, tazobactam, acid boronic và avibactam Gen blaKPC mã hóa cho KPC nằm trên plasmid, tạo điều kiện cho sự lây lan dễ dàng trong họ trực khuẩn đường ruột Các chủng mang gen blaKPC thường có thêm khả năng kháng với fluoroquinolon, aminoglycosid và trimethoprim-sulfamethoxazol, dẫn đến sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc mới.

Các enzym lớp B, hay metallo-beta-lactamase (MBL), là một nhóm enzym phức tạp với cấu trúc amino acid đa dạng, nhưng đều có ba đặc điểm chung nổi bật: khả năng phân hủy carbapenem, sự đề kháng với các chất ức chế beta-lactamase, và độ nhạy cảm với các chất chelat như EDTA, do chúng cần ion Zn để thực hiện quá trình phân hủy cơ chất.

K.pneumoniae chứa các enzym chủ yếu như NDM, VIM và IMP, trong đó NDM là loại carbapenemase phổ biến nhất Vi khuẩn này thường kháng với penicilin, cephalosporin và carbapenem, nhưng vẫn nhạy cảm với monobactam và không bị ức chế bởi các chất ức chế beta-lactamase hiện có Các gen mã hóa VIM, IMP, NDM-1 được tìm thấy trên nhiều plasmid khác nhau Những vi khuẩn sản sinh carbapenemase NDM-1 thường có thêm các cơ chế đề kháng khác như beta-lactamase (AmpC, ESBL, carbapenemase khác), enzym 16S rRNA methyltransferase giúp kháng aminoglycosid, yếu tố quyết định kháng quinolon, và các enzym thay đổi cấu trúc macrolid và rifampicin.

Loại carbapenemase duy nhất của lớp D được tìm thấy trên K.pneumoniae là

OXA-48 và các dẫn xuất [60] OXA-48 chỉ phân hủy hoàn toàn được penicilin phổ hẹp, tác dụng yếu trên carbapenem và không tác dụng trên cephalosporin phổ mở rộng [44],

[60], [80], [85] Gen blaOXA-48 mã hóa OXA-48 nằm trên plasmid, giúp cho enzym này phát tán giữa các vi khuẩn K.pneumoniae và những vi khuẩn đường ruột khác [80]

Các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn do K.pneumoniae

1.2.1 Các nhóm kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn do K.pneumoniae

Mặc dù đề kháng với carbapenem đang gia tăng, nhóm kháng sinh này vẫn giữ vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do K.pneumoniae ở bệnh nhân nặng Theo đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD), carbapenem có hoạt tính diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian khi nồng độ thuốc tự do cao hơn MIC của vi khuẩn (fT>MIC) ít nhất 40 – 50% khoảng thời gian đưa liều.

Thông số PK/PD được tối ưu hóa bằng cách sử dụng liều cao và truyền kéo dài hoặc truyền liên tục Chế độ truyền kéo dài giúp tăng khả năng diệt khuẩn so với truyền ngắn ở cùng giá trị MIC Ví dụ, liều 2g mỗi 8 giờ truyền kéo dài 3 giờ của meropenem có thể đạt được mục tiêu PK/PD (fT>MIC > 50%) cao với MIC trong khoảng 2 – 8 µg/mL, theo mô phỏng Monte Carlo Tuy nhiên, imipenem không phù hợp cho liều cao truyền kéo dài do tính không ổn định trong dung dịch ở nhiệt độ phòng và nguy cơ độc tính thần kinh khi sử dụng liều cao.

Hình 1.3 Mô phỏng tỷ lệ đạt đích PK/PD với các chế độ liều khác nhau của carbapenem [18]

Carbapenem vẫn đóng vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn do chủng CR-KP Nghiên cứu của Daikos cho thấy, bệnh nhân điều trị bằng phác đồ có chứa carbapenem có tỷ lệ tử vong thấp hơn (19,3%) so với nhóm không sử dụng carbapenem (30,6%), đặc biệt khi MIC của carbapenem ≤ 8 mg/mL Tương tự, nghiên cứu của Qureshi cũng chỉ ra tỷ lệ đáp ứng lâm sàng cao hơn ở nhóm dùng phác đồ có carbapenem Do đó, khi MIC của carbapenem ≤ 8 mg/mL, việc sử dụng carbapenem trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn do CR-KP là được khuyến cáo.

Một trong những cách tối ưu hóa việc sử dụng carbapenem trong điều trị K.pneumoniae đa kháng là phối hợp hai loại kháng sinh carbapenem (double carbapenem) Enzym KPC có ái lực cao hơn với ertapenem so với các kháng sinh khác trong cùng nhóm.

Sử dụng ertapenem kết hợp với một carbapenem khác có thể cải thiện hiệu quả điều trị các chủng vi khuẩn sinh KPC, nhờ vào khả năng tác động của KPC lên ertapenem Nghiên cứu trên 211 bệnh nhân nhiễm khuẩn do CRE cho thấy liệu pháp này đạt tỷ lệ đáp ứng lâm sàng 70% và tỷ lệ tử vong chung là 26%, với ertapenem liều 1g mỗi 24 giờ và meropenem liều 2g mỗi 8 giờ.

Colistin là một loại kháng sinh peptid cationic, hoạt động bằng cách tương tác với màng tế bào vi khuẩn có điện tích âm Cơ chế này làm giảm độ bền của màng ngoài, tăng tính thấm của màng tế bào, dẫn đến việc vi khuẩn bị chết do mất nước.

[33] Colistin có tác dụng trên các vi khuẩn Gram âm, trong đó có A.baumanii,

P.aeruginosa đa kháng, kháng mở rộng, và vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae, bao gồm cả K.pneumoniae sinh ESBL và sinh carbapenemase [33] Do đó, colistin đóng vai trò quan trọng trong điều trị họ vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem đã và đang bùng nổ trong một thập kỉ qua Trong một số trường hợp, colistin còn trở thành kháng sinh duy nhất còn nhạy cảm [77]

Colistin có hai dạng dược dụng, trong đó dạng tiêm truyền tĩnh mạch là colistin methansulfonat (CMS), một tiền chất không có hoạt tính Mặc dù được phát hiện vào những năm 1950, colistin chưa được sử dụng trên người trong thời gian dài do độc tính trên thận và thần kinh Các nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ đặc tính dược động học và dược lực học của colistin, giúp đưa ra khuyến cáo về chế độ liều cho bệnh nhân nặng nhiễm vi khuẩn đa kháng.

Colistin được thải chủ yếu qua đường ngoài thận, trong khi CMS chủ yếu thải qua thận, do đó chức năng thận ảnh hưởng lớn đến nồng độ colistin trong máu Colistin có tác dụng diệt khuẩn nhanh và phụ thuộc vào nồng độ, với chỉ số PK/PD AUC/MIC là phù hợp nhất để đánh giá hiệu quả EUCAST đã công bố điểm gãy nhạy cảm của colistin đối với trực khuẩn đường ruột là 2 µg/mL Nghiên cứu của Plachouras cho thấy thời gian bán thải của CMS và colistin lần lượt là 2,3 giờ và 14,4 giờ, đồng thời chỉ ra rằng không sử dụng liều nạp có thể làm nồng độ colistin trong huyết thanh dưới ngưỡng MIC trong nhiều ngày Garonzik và cộng sự chỉ ra rằng liều tối đa 9 triệu đơn vị ở bệnh nhân có chức năng thận trung bình đến tốt có thể không đạt ngưỡng tối ưu, đặc biệt khi vi khuẩn có MIC > 1 µg/mL Từ đó, các tác giả đã xây dựng công thức mới cho chế độ liều colistin và cập nhật khuyến cáo vào năm 2017 Đến năm 2019, chế độ liều này được khuyến cáo trong hướng dẫn tối ưu hóa sử dụng kháng sinh nhóm polymyxin của các hiệp hội dược lâm sàng, vi sinh và chống nhiễm khuẩn tại Hoa Kỳ và Châu Âu.

Bảng 1.2 Chế độ liều khuyến cáo của colistin

Liều nạp 9 MUI truyền trong 30 phút – 1 giờ, liều duy trì đầu tiên được sử dụng 12 – 24 giờ sau đó

Liều duy trì dựa trên độ thanh thải creatitin Độ thanh thải creatinin

Liều CMS với đích nồng độ 2 mg/L mg/ngày (tính theo colistin base) MIU/ngày

Aminoglycosid, bao gồm gentamicin, tobramycin và amikacin, có khả năng diệt khuẩn in vitro đối với các trực khuẩn đường ruột kháng carbapenem Tuy nhiên, độ nhạy cảm của nhóm kháng sinh này có sự khác biệt rõ rệt giữa các loại kháng sinh và các khu vực khác nhau Được sử dụng trong nhiều thập kỷ, aminoglycosid chủ yếu hoạt động như một kháng sinh hiệp đồng, tăng cường hiệu quả của các kháng sinh khác, thường là beta-lactam Nghiên cứu đã tiến hành trên 50 bệnh nhân nhiễm trùng.

K.pneumoniae đề kháng carbapenem và colistin đã chỉ ra vai trò của gentamicin trong việc làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong 30 ngày (20,7% với 61,9% ở nhóm không dùng gentamicin, p = 0,02) [27], [90] Nghiên cứu khác của Shields và cộng sự cũng cho thấy hiệu quả của phác đồ phối hợp có chứa aminoglycosid với tỷ lệ sống sau 30 ngày là 70%

Trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn kháng thuốc CRE, aminoglycosid là một trong những lựa chọn hạn chế còn lại Do đó, cần xem xét kỹ lưỡng các đặc điểm dược lý của aminoglycosid trước khi đưa nó vào phác đồ điều trị phối hợp.

Aminoglycosid có đặc điểm dược động học với thể tích phân bố (Vd) thấp (0,4 L/kg), thời gian bán thải ngắn, tỷ lệ gắn protein thấp và được thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng còn hoạt tính Là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn hậu kháng sinh Thông số PK/PD tối ưu để mô tả hiệu quả diệt khuẩn của aminoglycosid là Cmax/MIC, với mục tiêu PK/PD cần đạt từ 8 đến 10 Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy rất khó để đạt được mục tiêu PK/PD này với liều thông thường (15 – 20 mg/kg với amikacin, 5 – 7 mg/kg với gentamicin).

K.pneumoniae cú MIC ở ngưỡng nhạy cảm, dự theo EUCAST (8 àg/mL) hay theo CLSI

Nghiên cứu cho thấy nên sử dụng liều cao ≥ 25 mg/kg/ngày với amikacin và 8 – 10 mg/kg/ngày với gentamicin để đạt được mục tiêu PK/PD đối với các chủng vi khuẩn có MIC từ 8 – 16 àg/mL Do sự biến thiên lớn trong đặc tính dược động học và khoảng điều trị hẹp, việc theo dõi nồng độ thuốc trong máu là cần thiết cho nhóm kháng sinh này.

Tigecyclin là một kháng sinh kìm khuẩn thuộc nhóm glycylcyclin, có hoạt tính in vitro trên vi khuẩn CRE Được FDA và EMA phê duyệt vào năm 2005 và 2006, tigecyclin được chỉ định điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp và nhiễm khuẩn da Năm 2009, FDA mở rộng chỉ định cho kháng sinh này để điều trị viêm phổi cộng đồng Trong suốt một thập kỷ qua, tigecyclin đã trở thành lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do CRE và các vi khuẩn gram âm đa kháng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân nội trú tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai, với các tiêu chí lựa chọn và loại trừ được tuân thủ nghiêm ngặt.

- Có thời điểm nhập khoa trong giai đoạn từ 01/01/2018 đến 31/12/2018

- Có kết quả nuôi cấy phân lập vi khuẩn K.pneumoniae

- Có thời gian điều trị tại khoa HSTC < 48 giờ

Tại thời điểm lấy bệnh phẩm đầu tiên để phân lập K.pneumoniae, không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nào được ghi nhận, điều này đã được bác sĩ điều trị xác nhận dựa trên tiêu chí chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ và Mạng lưới An toàn Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ (CDC/NHSN) năm 2018.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả, không can thiệp, với việc theo dõi dọc tiến cứu Mỗi bệnh nhân sẽ được theo dõi hàng ngày từ thời điểm phát hiện vi khuẩn K.pneumoniae đầu tiên cho đến khi bệnh nhân rời khỏi khoa hoặc tử vong tại viện Thông tin của bệnh nhân được thu thập đầy đủ từ ngày đầu tiên nhập Khoa HSTC đến khi bắt đầu theo dõi Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa học Bệnh viện Bạch Mai phê duyệt trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở của bệnh viện.

2.2.2 Quy trình thu thập dữ liệu

Từ sổ theo dõi kết quả vi sinh của Khoa HSTC, nhóm nghiên cứu đã lập danh sách bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn K.pneumoniae trong thời gian nghiên cứu Quy trình thu thập thông tin bệnh nhân được tóm tắt trong hình 2.1, với những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được theo dõi và thu thập dữ liệu qua Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1).

Hình 2.1 Quy trình lựa chọn và thu thập thông tin bệnh nhân

Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn do

K.pneumoniae tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai

- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

+ Tuổi, giới tính, cân nặng

+ Điểm APACHE II, điểm SOFA, điểm Charlson vào thời điểm nhập khoa

+ Thời gian điều trị trung bình tại khoa HSTC

+ Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong 90 ngày trước đó

+ Tỷ lệ bệnh nhân vào thẳng, chuyển tuyến, chuyển khoa

+ Tỷ lệ bệnh nhân có thở máy, lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng

+ Tình trạng khi ra viện

Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm vi sinh của nhiễm khuẩn do K.pneumoniae tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai

+ Tỷ lệ các loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn K.pneumoniae

+ Độ nhạy cảm của các chủng K.pneumoniae với các kháng sinh được thử

Dữ liệu vi sinh của K.pneumoniae từ

01/2018 -12/2018 của khoa HSTC từ sổ theo dõi kết quả vi sinh của khoa HSTC

Danh sách BN có kết quả phân lập vi khuẩn K.pneumoniae dương tính

Bệnh án đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu

Loại trừ những bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 48 giờ, bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn mới vào thời điểm phân lập

+ Giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của K.pneumoniae với 4 loại kháng sinh: imipenem, meropenem, amikacin, colistin

+ Tỷ lệ nhạy cảm với các kháng sinh ở các chủng K.pneumoniae nhạy cảm và đề kháng với meropenem, colistin

Mục tiêu 3: Phân tích đặc điểm phác đồ và hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn do

K.pneumoniae tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai

- Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn:

+ Các loại phác đồ kháng sinh được sử dụng

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh quan trọng trong phác đồ điều trị cho bệnh nhân nhiễm khuẩn do K pneumoniae có MIC với carbapenem > 8 µg/mL cần được xem xét kỹ lưỡng sau khi có kết quả kháng sinh đồ.

+ Chế độ liều của các kháng sinh nhóm carbapenem, colistin, aminoglycosid

+ Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng

+ Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng vi sinh

+ Tỷ lệ tử vong của các nhóm bệnh nhân có sử dụng phác đồ có carbapenem phân loại theo MIC của carbapenem

2.2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu

Phác đồ kháng sinh được phân loại thành hai loại: phác đồ kinh nghiệm, áp dụng trong 48 giờ đầu sau khi lấy bệnh phẩm đầu tiên phân lập K.pneumoniae, và phác đồ điều trị dựa trên kết quả kháng sinh đồ, được sử dụng sau 48 giờ khi có đầy đủ kết quả vi sinh.

Phác đồ kháng sinh dựa trên carbapenem là phương pháp điều trị sử dụng carbapenem, có thể kết hợp với các loại kháng sinh khác nhưng không bao gồm colistin.

Phác đồ kháng sinh dựa trên colistin là phương pháp điều trị sử dụng colistin, có thể được áp dụng đơn độc hoặc kết hợp với các loại kháng sinh khác.

Mỗi lần kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân trong quá trình điều trị được coi là một lượt chỉ định, bất kể kháng sinh đó có xuất hiện trong nhiều phác đồ khác nhau hay không.

Chế độ liều của kháng sinh được xác định dựa trên liều dùng đầu tiên khi kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân.

2.2.5 Một số tiêu chí đánh giá Độ thanh thải creatinin (Cl Cr ) của bệnh nhân được tính theo công thức Cockcroft-Gault [16], trong đó nồng độ creatinin huyết thanh và cân nặng của bệnh nhân được lấy tại thời điểm lấy bệnh phẩm phân lập K.pneumoniae:

Cl Cr (mL/phút)= (140 - tuổi) × cân nặng (kg)

Điểm APACHE II, SOFA và Charlson là các thang điểm quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh nhân Cụ thể, điểm APACHE II giúp xác định mức độ nặng và tiên lượng tử vong, trong khi điểm SOFA phản ánh mức độ suy đa tạng Điểm Charlson được sử dụng để đánh giá tình trạng các bệnh mắc kèm của bệnh nhân Công thức tính nồng độ creatinin huyết thanh là 72 × Nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dL) × 0,85 (đối với nữ) Thông tin chi tiết về các thang điểm này được trình bày trong phụ lục 2.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn mới được bác sĩ đánh giá dựa trên tiêu chí của CDC và NHSN năm 2018, nhằm đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong việc phát hiện và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.

The type of infection is determined based on the diagnostic criteria established by the US Centers for Disease Control and Prevention and the National Healthcare Safety Network in 2018 Additionally, the sensitivity of Klebsiella pneumoniae to various antibiotics is assessed.

Ngoài colistin, các kháng sinh khác được đánh giá qua kết quả kháng sinh đồ tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai, theo tiêu chuẩn của Viện Chuẩn thức Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI) năm 2018.

Colistin không nằm trong danh sách kháng sinh thử nghiệm thường quy tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai Độ nhạy cảm của K.pneumoniae với colistin chỉ được công bố bởi Ủy ban về Thử Độ nhạy cảm Châu Âu (EUCAST) Đánh giá độ nhạy cảm này dựa trên kết quả MIC thực hiện tại Khoa Vi sinh theo phân loại của EUCAST năm 2018.

Giá trị MIC của K.pneumoniae với các kháng sinh:

Với các kháng sinh khác ngoài colistin : Nồng độ ức chế tối thiểu của

K.pneumoniae với imipenem, meropenem, amikacin được xác định dựa trên kết quả xác định MIC tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai bằng phương pháp E-test theo tiêu chuẩn của CLSI năm 2018 [15]

Phương pháp xử lý số liệu

Dữ liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm Excel 2016 và SPSS Statistics 23 Các biến liên tục được kiểm định phân phối chuẩn bằng Kolmogorov-Smirnov cho cỡ mẫu trên 50 và Shapiro-Wilk cho cỡ mẫu dưới 50, với mức ý nghĩa (Sig.) lớn hơn 0,05 được coi là phân phối chuẩn Các biến có phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, trong khi các biến không phân phối chuẩn được mô tả bằng trung vị (tứ phân vị) Các biến phân hạng được trình bày dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn do K.pneumoniae tại khoa HSTC

Đặc điểm chung của những bệnh nhân nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

168 bệnh nhân có xét nghiệm dương tính với K.pneumoniae

- 37 BN có thời gian điều trị dưới 48h

- 40 BN không có chẩn đoán nhiễm khuẩn mới vào thời điểm phân lập

91 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu

141 bệnh phẩm dương tính với

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (N = 91)

Tuổi, trung vị (tứ phân vị) 59,0 (46,0 – 67,0)

Trọng lượng trung bình của bệnh nhân là 57,9 kg với độ lệch chuẩn 12,9 kg Điểm APACHE II khi nhập khoa có giá trị trung vị là 15,0, nằm trong khoảng từ 11,0 đến 21,0 Điểm SOFA tại thời điểm nhập khoa cũng có giá trị trung vị là 6,0, với khoảng tứ phân vị từ 4,0 đến 9,0 Cuối cùng, điểm Charlson trung vị là 1,0, trong khoảng từ 0 đến 2,0.

Thời gian điều trị tại khoa HSTC, trung vị (tứ phân vị) 15,0 (9,0 – 25,0)

Nhập viện trong vòng 90 ngày trước đó, n (%) 71 (78,0%) Độ thanh thải creatinin, trung vị (tứ phân vị) 57,6 (31,5 – 82,6)

• 60 mL/phút ≤ ClCr < 130 mL/phút 40 (44,0%)

• 30 mL/phút ≤ ClCr < 60 mL/phút 26 (28,6%)

Trong nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 59, với 69,2% là nam giới Cân nặng trung bình của họ là 57,9 kg Điểm APACHE II và SOFA cho thấy mức độ nặng của bệnh và suy đa tạng giữa các bệnh nhân có sự khác biệt lớn Điểm Charlson cũng được ghi nhận trong phân tích này.

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân tại khoa, có 28 bệnh nhân với trung vị điểm số là 1,0 Thời gian điều trị trung bình là 15 ngày, trong đó 78% bệnh nhân có tiền sử nhập viện trong 90 ngày trước Về chức năng thận, 3,3% bệnh nhân có tăng thanh thải thận, trong khi 24,2% có độ thanh thải creatinin dưới 30 mL/phút Ngoài ra, 24,2% bệnh nhân thực hiện lọc máu ngắt quãng, và 45,1% có lọc máu liên tục Hơn 91% bệnh nhân cần thở máy, với 69,2% được chuyển từ khoa khác và 27,5% từ bệnh viện khác Tỷ lệ bệnh nhân nặng hơn, xin về hoặc tử vong là 41,8%.

Các loại nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Các loại nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu

Loại nhiễm khuẩn Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chẩn đoán viêm phổi do

K.pneumoniae, chiếm tỷ lệ 75,8% K.pneumoniae cũng thường gây nhiễm khuẩn huyết ở các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, với tỷ lệ 25,3% Nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn mô mềm chiếm tỷ lệ dưới 10%

Bảng 3.3 trình bày tỷ lệ đồng nhiễm và các căn nguyên vi khuẩn đồng nhiễm với

K.pneumoniae trên các bệnh nhân

Bảng 3.3 Tỷ lệ vi khuẩn đồng nhiễm trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Đồng nhiễm vi khuẩn (N) 53 58,2

Hơn 50% bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy có sự đồng nhiễm với vi khuẩn khác, trong đó A baumannii là vi khuẩn có tỷ lệ đồng nhiễm cao nhất với K pneumoniae.

69,8% Tỷ lệ đồng nhiễm của P.aeruginosa và E.coli thấp hơn, lần lượt là 18,9% và

Đặc điểm vi sinh của nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, đặc điểm vi sinh được thể hiện qua tỷ lệ các loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn K pneumoniae, tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn này đối với các kháng sinh, cùng với phân bố MIC của K pneumoniae với bốn loại kháng sinh: imipenem, meropenem, amikacin và colistin Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra mối tương quan giữa độ nhạy và kháng của K pneumoniae đối với các kháng sinh này.

Kết quả về các loại bệnh phẩm phân lập được trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.4

Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn K.pneumoniae

Loại bệnh phẩm (N = 141) Số lượng Tỷ lệ %

Bệnh phẩm hô hấp 94 66,7 Đờm 82 58,2

Dịch dẫn lưu hố lách 1 0,7

Dịch vết mổ đại tràng 1 0,7

Bệnh phẩm từ mô mềm 3 2,1

K.pneumoniae thường được phân lập từ dịch tiết hô hấp, chiếm 66,7% tổng số mẫu, trong đó đờm và dịch phế quản lần lượt là 58,2% và 8,5% Bệnh phẩm máu đứng thứ hai với tỷ lệ 12,8%, tiếp theo là dịch ổ bụng và catheter, lần lượt chiếm 12,1% và 4,3% Nước tiểu và mô mềm chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ 2,1% trong tổng số mẫu cấy K.pneumoniae.

Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae phân lập được trong mẫu nghiên cứu với những kháng sinh được thử được thể hiện trong hình 3.2

C ip ro flo xa ci n

L ev of lo xa ci n

C ot ri m ox az ol

Fo sf om yc in

Hình 3.2 Mức độ nhạy cảm với các kháng sinh của các chủng K.pneumoniae phân lập được trong mẫu nghiên cứu

Kết quả phân tích độ nhạy cảm của các kháng sinh đối với K.pneumoniae cho thấy hầu hết các chủng vi khuẩn này đã phát triển kháng thuốc, với tỷ lệ nhạy cảm chỉ dưới 30% cho nhiều nhóm kháng sinh, bao gồm cả carbapenem Tuy nhiên, aminoglycosid và colistin vẫn duy trì được mức độ nhạy cảm tương đối cao, với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt đạt trên 50% và 90%.

Trong nghiên cứu này, các chủng K.pneumoniae đã được xác định giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với các loại kháng sinh như imipenem, meropenem, amikacin và colistin Kết quả cho thấy sự phân bố giá trị MIC của K.pneumoniae có sự đa dạng đáng kể.

4 kháng sinh trên được trình bày trong hình 3.3

* Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae với colistin được xác định thông qua giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo phân loại của EUCAST năm 2018 (N = 85)

MIC 50 = 4 àg/mL MIC 90 = 32 àg/mL

Hình 3.3 Phân bố giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) với các kháng sinh imipenem, meropenem, amikacin và colistin của K.pneumoniae

Trong nghiên cứu, 50 và 51 chủng vi khuẩn K.pneumoniae đã được xác định MIC với imipenem và meropenem Kết quả cho thấy khoảng 30% số chủng nhạy cảm với hai kháng sinh carbapenem (MIC ≤ 1,0 µg/mL theo tiêu chuẩn CLSI 2018) Tỷ lệ chủng có MIC từ 1,0 µg/mL đến 8,0 µg/mL lần lượt là 32,0% với imipenem và 13,7% với meropenem Đáng chú ý, 34,0% số chủng vi khuẩn kháng imipenem với MIC ≥ 32,0 µg/mL, trong khi tỷ lệ này với meropenem là 51,0%.

Nghiên cứu cho thấy, trong số 70 chủng K.pneumoniae được xác định MIC với amikacin, tỷ lệ nhạy cảm đạt 82,9% khi MIC dưới 16,0 µg/mL, theo ngưỡng nhạy cảm của CLSI 2018 Cụ thể, chỉ có 42,9% chủng có MIC dưới 4,0 µg/mL, trong khi 25,7% có MIC từ 4,0 đến 8,0 µg/mL Đối với colistin, hầu hết các chủng vi khuẩn cũng được xác định MIC, cho thấy sự quan trọng của việc theo dõi nhạy cảm kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do K.pneumoniae.

Trong nghiên cứu, 33 mẫu vi khuẩn đã được phân tích, với hơn 90% số chủng cho thấy nhạy cảm, có giá trị MIC thấp hơn hoặc bằng 0,5 µg/mL Tuy nhiên, có 9,4% số chủng có MIC với colistin lớn hơn hoặc bằng 2,0 µg/mL, cho thấy sự kháng thuốc đối với colistin.

Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn K.pneumoniae đối với các nhóm kháng sinh được thể hiện trong hình 3.4, cho thấy sự khác biệt giữa các chủng nhạy cảm và đề kháng với meropenem và colistin.

C ip ro flo xa ci n

L ev of lo xa ci n

C ot ri m ox az ol

Fo sf om yc in

C ip ro flo xa ci n

L ev of lo xa ci n

C ot ri m ox az ol

Fo sf om yc in 0

Hình 3.4 Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng K.pneumoniae đề kháng meropenem

(trên) hay colistin (dưới) với các kháng sinh

1,2 Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae với colistin được xác định thông qua giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo phân loại của EUCAST năm 2018

Các chủng K.pneumoniae nhạy cảm với meropenem cho thấy hầu hết các kháng sinh khác vẫn giữ được mức độ nhạy cảm cao Tuy nhiên, khi meropenem bị kháng, nhiều kháng sinh cũng gặp phải tình trạng tương tự Chỉ còn một số nhóm kháng sinh như aminoglycosid, cụ thể là gentamicin và amikacin, với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 53,7% và 63,2% Fosfomycin có tỷ lệ nhạy cảm 38,9%, trong khi colistin đạt độ nhạy cảm cao nhất là 87,1%.

Các chủng K.pneumoniae nhạy cảm với colistin có tỷ lệ nhạy cảm với nhiều kháng sinh khác đạt từ 30% trở lên Khi colistin bị đề kháng, nhiều kháng sinh trở nên kháng hoàn toàn Tuy nhiên, các chủng K.pneumoniae đề kháng colistin vẫn giữ tỷ lệ nhạy cảm cao với aminoglycosid, với 100% nhạy cảm với amikacin và 75% nhạy cảm với gentamicin Fosfomycin cũng duy trì độ nhạy cảm tương đối, với 62,5% số chủng vẫn nhạy cảm khi colistin bị đề kháng.

3.3 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu

Kết quả khảo sát các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm và phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ được trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu

Loại phác đồ Số lượng Tỷ lệ (%)

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm (N = 91)

Phác đồ dựa trên carbapenem 35 38,5 Đơn trị liệu 12 34,3

Phác đồ dựa trên colistin 28 30,8

Phối hợp betalactam/chất ức chế 3 10,7

Phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ (N = 80)

Phác đồ dựa trên carbapenem 27 33,8 Đơn trị liệu 3 11,1

Phác đồ dựa trên colistin 40 50,0

Phối hợp beta-lactam/chất ức chế beta-lactamasse 4 10,0

Đa số bệnh nhân được điều trị nhiễm khuẩn do K pneumoniae bằng phác đồ dựa trên carbapenem hoặc colistin, với tỷ lệ sử dụng tương ứng là

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ cao hơn, với 33,8% và 50,0% cho các phác đồ tương ứng Trong phác đồ kinh nghiệm, 34,3% các phác đồ dựa trên carbapenem sử dụng carbapenem đơn độc, nhưng con số này giảm xuống còn 11,1% khi có kết quả kháng sinh đồ Aminoglycosid là kháng sinh phổ biến thứ hai được kết hợp với carbapenem, với tỷ lệ phối hợp lần lượt là 45,7% và 66,7% Phác đồ kết hợp giữa carbapenem và colistin được ưa chuộng nhất, chiếm 89,3% trong phác đồ kinh nghiệm và 80,0% trong phác đồ sau khi có kết quả kháng sinh đồ Các kháng sinh fluoroquinolon, fosfomycin và sulfamethoxazol cũng được xem xét trong các phác đồ điều trị.

36 trimethoprim cũng được lựa chọn để phối hợp với carbapenem hoặc colistin ngay từ phác đồ kinh nghiệm, tuy số lượng không nhiều

Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong phác đồ điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ ở bệnh nhân nhiễm khuẩn do K.pneumoniae kháng carbapenem với MIC > 8 àg/mL được thể hiện trong hình 3.5.

Ca rb ap en em

Am ino gly co sid

Hình 3.5 Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh trong phác đồ sau khi có kết quả khỏng sinh đồ khi K.pneumoniae khỏng carbapenem với MIC > 8 àg/mL

Với đa số bệnh nhân nhiễm khuẩn do K.pneumoniae có MIC với carbapenem >

Mặc dù có kết quả kháng sinh đồ cho thấy giá trị MIC cao, carbapenem vẫn được bác sĩ duy trì trong phác đồ điều trị với tỷ lệ sử dụng lên tới 85,0% Colistin đứng thứ hai trong danh sách kháng sinh phổ biến, được kê đơn cho 65,0% bệnh nhân Các kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid, fosfomycin và tigecyclin cũng được sử dụng, nhưng với tỷ lệ thấp hơn, lần lượt là 25,0%, 15,0% và 15,0% Đặc điểm về chế độ liều của các kháng sinh này được trình bày chi tiết trong bảng 3.6.

Bảng 3.6 Chế độ liều của các kháng sinh carbapenem, colistin, aminoglycosid trong mẫu nghiên cứu

Chế độ liều Số lượng Tỷ lệ (%)

500mg mỗi 3 giờ (truyền liên tục) 1 1,8

20mg/kg mỗi 24 giờ + 500mg x 2 lần/ngày (khí dung) 1 2,9

Trong nghiên cứu trên 91 bệnh nhân, có 84 trường hợp được chỉ định kháng sinh carbapenem Meropenem được sử dụng 57 lần, chiếm 67,9%, trong khi imipenem được chỉ định 27 lần, tương ứng 32,1% Liều phổ biến nhất của meropenem là 1g mỗi 8 giờ, tiếp theo là 2g mỗi 12 giờ Đối với imipenem, liều 500mg mỗi 6 giờ chiếm ưu thế với 22 trường hợp, tương đương 81,5% Chỉ có 5 trường hợp được chỉ định liều cao 2g mỗi 8 giờ của meropenem, và 1 trường hợp được chỉ định liều cao 1g mỗi 6 giờ của imipenem.

Hiệu quả điều trị

Kết quả đánh giá hiệu quả điều trị được trình bày trong bảng 3.7

Bảng 3.7 Hiệu quả điều trị

Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)

Tử vong tại viện 4 4,4 Đáp ứng lâm sàng 89

Có đáp ứng lâm sàng 61 68,5

Không đáp ứng lâm sàng 28 31,5 Đáp ứng vi sinh 45

Có đáp ứng vi sinh 24 53,3

Không đáp ứng vi sinh 21 46,7

Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong nghiên cứu đạt 41,8%, với nhiều bệnh nhân nặng hơn phải xin về hoặc tử vong tại viện Trong số 89 bệnh nhân có thể đánh giá đáp ứng lâm sàng, tỷ lệ đáp ứng đạt 68,5% Đặc biệt, trong 45 bệnh nhân được chỉ định cấy lại vi khuẩn, có 24 bệnh nhân (tương ứng 53,3%) cho thấy đáp ứng vi sinh tích cực.

Tỷ lệ tử vong của các nhóm bệnh nhân được sử dụng phác đồ có chứa carbapenem được trình bày ở hình 3.6

Hình 3.6 Tỷ lệ tử vong của các nhóm bệnh nhân được sử dụng phác đồ có chứa carbapenem

Nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh có chứa carbapenem sau khi có kết quả kháng sinh đồ có tỷ lệ tử vong thấp hơn một chút so với tỷ lệ tử vong chung của toàn bộ mẫu nghiên cứu, với tỷ lệ 37,3% so với 41,8% Đặc biệt, trong nhóm này, những bệnh nhân có MIC của K.pneumoniae với kháng sinh nhỏ hơn hoặc bằng 8 có tỷ lệ tử vong chỉ 22,7%, thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân có MIC lớn hơn 8, với tỷ lệ tử vong lên tới 47,1%.

BÀN LUẬN

Tiêu đề	Phân Tích Đặc Điểm Lâm Sàng, Vi Sinh Và Phác Đồ Điều Trị Nhiễm Khuẩn Do Klebsiella Pneumoniae Tại Khoa Hồi Sức Tích Cực, Bệnh Viện Bạch Mai
Tác giả	Trần Nhật Minh
Người hướng dẫn	PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh, PGS. TS. Đào Xuân Cơ
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Dược Sĩ
Thể loại	Khóa Luận Tốt Nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	79
Dung lượng	1,85 MB