TỔNG QUAN
Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
Hiện nay, có nhiều thuật ngữ liên quan đến nhiễm khuẩn huyết như sepsis, nhiễm khuẩn máu (BSI), và bacteremia, và việc dịch chính xác các thuật ngữ này sang tiếng Việt vẫn đang gây tranh luận Để có cái nhìn tổng quát, chúng tôi sẽ định nghĩa nhiễm khuẩn huyết từ hai góc độ: lâm sàng (sepsis) và vi sinh (BSI, bacteremia).
1.1.1 Tiếp cận định nghĩa từ góc độ lâm sàng
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) không phải là một bệnh cụ thể mà là một hội chứng với cơ chế bệnh sinh phức tạp Dù đã được nghiên cứu nhiều trong y sinh học, việc định nghĩa rõ ràng và nhất quán về nhiễm khuẩn huyết vẫn là một thách thức đối với các nhà khoa học.
Trước đây, định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết thường không rõ ràng và thiếu tính thống nhất Định nghĩa hiện đại đầu tiên về nhiễm khuẩn huyết được giới thiệu vào năm 1914 bởi Hugo.
Nhiễm khuẩn huyết xảy ra khi vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào dòng máu, dẫn đến các triệu chứng chủ quan và khách quan Nhiều nghiên cứu lâm sàng trong thế kỷ 20 đã khẳng định vai trò quan trọng của hệ miễn dịch trong việc phản ứng với nhiễm khuẩn huyết Tại Hội nghị Hội lồng ngực và hồi sức Hoa Kỳ (SCCM – ACCP), các vấn đề liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đã được thảo luận nhằm nâng cao nhận thức về tình trạng này.
Vào năm 1991, Roger Bone và cộng sự đã thiết lập định nghĩa đầu tiên về nhiễm khuẩn huyết như một hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) của cơ thể đối với nhiễm khuẩn SIRS bao gồm các dấu hiệu lâm sàng như rối loạn thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể >38 ºC hoặc 90 nhịp/phút, nhịp thở >20 nhịp/phút và số lượng bạch cầu >12.000/mm³ hoặc >10% bạch cầu non Tiêu chuẩn này đã được áp dụng trong định nghĩa nhiễm khuẩn huyết trong nhiều thập kỷ qua.
Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng bệnh nhân cao tuổi và những người có hệ miễn dịch suy giảm có thể không biểu hiện triệu chứng sốt, mà thay vào đó là tình trạng giảm bạch cầu thay vì tăng bạch cầu.
Các triệu chứng như nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh và nhiệt độ cơ thể cao không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn, do đó tiêu chuẩn SIRS có thể không đủ để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Định nghĩa Sepsis-3, được công bố vào năm 2016, là bản sửa đổi đồng thuận lớn đầu tiên về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết sau 25 năm, giúp cải thiện sự nhận thức và chẩn đoán tình trạng này.
Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã cập nhật tài liệu chia sẻ trên CANHGIACDUOC.ORG.VN và trang Facebook CANHGIACDUOC, nhằm khắc phục những thiếu sót trong các định nghĩa trước đây Điều này bao gồm việc nhận diện SIRS có độ nhạy quá cao và độ đặc hiệu kém, đồng thời loại bỏ khái niệm nhiễm khuẩn huyết nặng do không còn cần thiết.
Theo tiêu chuẩn Sepsis 3, nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, xảy ra do sự mất cân bằng trong cơ thể do nhiễm khuẩn Rối loạn chức năng này được xác định khi tổng điểm SOFA đạt từ 2 điểm trở lên, cho thấy nguy cơ tử vong tại bệnh viện lên đến khoảng 10% Do đó, việc can thiệp nhanh chóng và kịp thời là rất cần thiết.
Sốc nhiễm khuẩn là giai đoạn nghiêm trọng của nhiễm khuẩn huyết, đặc trưng bởi rối loạn chuyển hóa tế bào và tuần hoàn, dẫn đến tăng nguy cơ tử vong Tình trạng này được xác định khi có nhiễm khuẩn huyết kèm theo tụt huyết áp kéo dài, đòi hỏi sử dụng thuốc vận mạch để nâng cao huyết áp động mạch trung bình.
(MAP) ≥ 65 mmHg và lactate > 2 mmol/L (18mg/dL) mặc dù đã bù dịch đầy đủ [62],
Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khi có nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn, cùng với việc tăng điểm SOFA ≥ 2 Tiêu chí đánh giá của thang điểm SOFA được trình bày trong bảng 1.1.
Creatinin huyết thanh (mg/dL) hoặc nước tiểu
Tim mạch không MAP15 (àg/kg/ph) hoặc Epi > 0,1 (àg/ph) hoặc Norepi>0,1 (àg/ph)
Thuốc vận mạch được sử dụng ít nhất 1 giờ Dopa=Dopamine Norepi=Norepinephrine, Epi=Epinephrine,
MAP= huyết áp động mạch trung bình, GCS=điểm hôn mê Glasgow
Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã chia sẻ tài liệu tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và trên Facebook CANHGIACDUOC, nhấn mạnh rằng điểm SOFA yêu cầu một số xét nghiệm thường không có sẵn tại khoa Cấp cứu Thời gian chờ kết quả xét nghiệm có thể làm chậm quá trình nhận diện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Do đó, tiêu chí SOFA nhanh (qSOFA) có thể được áp dụng để nhanh chóng xác định nguy cơ kéo dài thời gian nằm viện tại khoa Hồi sức tích cực (ICU) hoặc nguy cơ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết Các tiêu chí của thang điểm qSOFA được trình bày chi tiết trong bảng.
Thay đổi trạng thái tâm thần (GCS 2mg/L hoặc đáp ứng lâm sàng kém), cần ngừng sử dụng vancomycin và chuyển sang daptomycin Tuy nhiên, cần thực hiện lại kháng sinh đồ để xác định sự nhạy cảm của vi khuẩn với daptomycin Đối với trường hợp nhiễm khuẩn huyết dai dẳng, không đáp ứng hoặc không dung nạp cả vancomycin và daptomycin, có thể xem xét sử dụng một số kháng sinh khác có hiệu quả đối với MRSA.
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC dalbavancin, oritavancin, telavancin, ceftarolin, quinupristin-dalfopristin và linezolid
Dữ liệu về hiệu quả lâm sàng của các thuốc này vẫn còn hạn chế Do đó, có thể xem xét một số phác đồ phối hợp, chẳng hạn như daptomycin hoặc vancomycin kết hợp với ceftarolin hoặc các beta-lactam khác.
Trường hợp nhiễm khuẩn huyết không nghi ngờ viêm nội tâm mạc hoặc không có nguy cơ đe dọa tính mạng:
Với các chủng nhạy cảm với ampicillin: lựa chọn đầu tay ampicillin; lựa chọn thay thế là vancomycin (hoặc teicoplanin) trong trường hợp dị ứng với beta-lactam [24], [35],
Đối với các chủng kháng ampicillin, nên lựa chọn vancomycin (hoặc teicoplanin, nếu có) hoặc daptomycin cho E faecium nhạy cảm với vancomycin Nếu MIC của ampicillin với vi khuẩn ≤ 32 mg/L, có thể sử dụng ampicillin với liều cao.
Đối với E faecium kháng ampicillin và vancomycin, có thể sử dụng daptomycin hoặc linezolid (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch) Nếu MIC của ampicillin với vi khuẩn ≤ 32 mg/L, có thể cân nhắc sử dụng ampicillin liều cao.
Trường hợp nhiễm khuẩn nặng: cân nhắc sử dụng phác đồ phối hợp ampicillin và ceftriaxon hoặc một aminoglycosid có tác dụng hiệp đồng [14], [24], [35]
Trong trường hợp nhiễm khuẩn do Enterococcus kháng vancomycin (VRE), Linezolid là kháng sinh duy nhất được FDA phê duyệt để điều trị nhiễm khuẩn huyết Mặc dù Daptomycin chỉ được FDA chấp thuận cho điều trị nhiễm khuẩn da mô mềm do E faecalis nhạy vancomycin, nhưng một số hướng dẫn y tế đã khuyến cáo sử dụng Daptomycin trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do VRE.
Staphylococci nhóm coagulase âm tính (CoNS)
Các chủng nhạy cảm methicillin có thể điều trị bằng nafcillin, cloxacillin Các lựa chọn thay thế bao gồm cefazolin hoặc vancomycin [14], [68]
Sử dụng vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn huyết
1.6.1 Vài nét về dược lý của vancomycin và vai trò trong điều trị nhiễm khuẩn huyết
Vancomycin là một loại kháng sinh glycopeptid, được sử dụng lần đầu vào năm 1958 Kháng sinh này có phổ hoạt tính rộng đối với các vi khuẩn hiếu khí Gram dương, bao gồm cả những vi khuẩn kháng thuốc như Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA).
Streptococcus pneumoniae kháng penicillin, và Enterococcus kháng ampicillin [29],
Để giảm thiểu tình trạng kháng thuốc, vancomycin chỉ nên được chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, không đáp ứng với các loại kháng sinh khác, hoặc đối với bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với nhóm kháng sinh betalactam.
Vancomycin là một loại kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian, với khả năng phân bố chậm vào các mô ngoại biên Nghiên cứu của Moise Broder và các cộng sự đã chỉ ra những đặc điểm quan trọng của loại kháng sinh này.
Nghiên cứu trên 108 bệnh nhân viêm phổi do MRSA cho thấy AUC0-24/MIC là chỉ số PK/PD tối ưu để dự đoán hiệu quả điều trị Kết quả chỉ ra rằng tỷ lệ thành công ở những bệnh nhân có AUC0-24/MIC ≥ 350 cao gấp 7 lần so với những bệnh nhân có AUC0-24/MIC < 350.
Số ngày điều trị nhằm loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân có AUC0-
Nghiên cứu cho thấy chỉ số AUC/MIC ≥ 400 có liên quan đến hiệu quả điều trị lâm sàng tốt hơn so với AUC/MIC < 400, với thời gian điều trị ngắn hơn (dưới 10 ngày so với trên 30 ngày) Các hiệp hội y tế lớn của Hoa Kỳ, bao gồm ASHP, IDSA và SIDP, đã thống nhất từ năm 2009 và cập nhật vào năm 2020 rằng AUC/MIC ≥ 400 là chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả thuốc Do đó, việc giám sát các thông số dược động học như AUC/MIC và nồng độ đáy (Ctrough) là cần thiết để dự đoán hiệu quả điều trị và độc tính của thuốc.
Vancomycin là lựa chọn quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết, được công nhận trong các hướng dẫn tại Việt Nam và toàn cầu Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, vancomycin được chỉ định trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khi nghi ngờ MRSA Nếu đã xác định được vi khuẩn gây bệnh, vancomycin vẫn là lựa chọn đầu tay cho MRSA và là lựa chọn thay thế cho Streptococcus pneumoniae và MSSA.
[9] Theo các hướng dẫn trên thế giới, vancomycin là lựa chọn ban đầu trong trường hợp
Trung tâm DI&ADR Quốc gia cung cấp tài liệu chia sẻ trên CANHGIACDUOC.ORG.VN và trang Facebook CANHGIACDUOC, nhằm hỗ trợ trong việc nghi ngờ hoặc xác định bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Gram dương kháng thuốc.
Staphylococcus aureus kháng methicillin, Streptococcus pneumoniae kháng penicillin, và Enterococcus kháng ampicillin, trong đó bao gồm cả nhiễm khuẩn huyết [24], [29],
Theo hướng dẫn của Hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) năm 2011, vancomycin được chỉ định cho trường hợp nhiễm khuẩn huyết do MRSA không biến chứng hoặc có biến chứng Tuy nhiên, nếu MIC vancomycin ≥ 1,5 mg/L hoặc bệnh nhân có suy thận nặng, các hướng dẫn thường không khuyến cáo sử dụng vancomycin và ưu tiên thay thế bằng daptomycin Đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, suy thận cấp, hoặc ở khu vực có tỷ lệ kháng thuốc S aureus cao với MIC vancomycin ≥ 2 mg/L, một số hướng dẫn của Hiệp hội Hồi sức và đơn vị mạch vành cũng đưa ra khuyến nghị tương tự.
Tây Ban Nha (SEMICYUC), Hiệp hội Dược sỹ Bệnh viện Hoa Kỳ 2009 (ASHP) khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh khác thay thế cho vancomycin [42], [91]
Trường hợp vi khuẩn là MSSA: vancomycin chỉ là lựa chọn thay thế trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm beta-lactam [24], [42], [92]
Trường hợp nhiễm khuẩn do Enterococcus sp., AHRQ khuyến cáo sử dụng vancomycin chỉ khi vi khuẩn kháng ampicilin hoặc bệnh nhân có dị ứng với kháng sinh beta-lactam.
Thời gian điều trị bằng vancomycin cho nhiễm khuẩn huyết phụ thuộc vào loại nhiễm khuẩn: đối với nhiễm khuẩn huyết do S aureus không biến chứng, cần ít nhất 14 ngày điều trị; trong khi nhiễm khuẩn huyết có biến chứng yêu cầu tối thiểu 28 ngày; đối với nhiễm khuẩn huyết kèm viêm nội tâm mạc do S aureus, thời gian điều trị kéo dài từ 28 đến 42 ngày.
1.6.2 Thách thức trong điều trị bằng vancomycin
Hiện tượng vi khuẩn giảm nhạy cảm với vancomycin
Hiện nay, hiện tượng vi khuẩn giảm nhạy cảm với vancomycin, được gọi là "MIC creep", đang gia tăng, đặc biệt là ở các chủng vi khuẩn.
MRSA đã được mô tả trong một số nghiên cứu [2], [18], [49], [97] Theo tiêu chuẩn của
Viện Chuẩn thức Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI) năm 2019, “MIC creep” bao gồm: S aureus nhạy cảm trung gian (VISA) có MIC = 4-8 mg/L, S aureus kháng
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC vancomycin (VRSA) có MIC ≥ 16 mg/L, S aureus dị kháng vancomycin (hVISA) có
MIC từ 1 đến 2 mg/L và có thể phát triển trong môi trường chứa 2 mg/L vancomycin
Sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn có giá trị MIC gia tăng đang tạo ra thách thức lớn cho các bác sĩ lâm sàng trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị và khả năng đạt được mục tiêu PK/PD của thuốc.
Tại Việt Nam, một số tác giả đã mô tả hiện tượng “MIC creep” tương đối rõ
Nghiên cứu của Đoàn Mai Phương năm 2008 tại Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ ra rằng tỷ lệ VRSA và VISA là 6,1% Tương tự, khảo sát tại Bệnh viện Chợ Rẫy cùng năm cho thấy 8% trong số 100 chủng S aureus phân lập có giảm nhạy cảm với vancomycin Đặc biệt, nghiên cứu đa trung tâm năm 2013 đánh giá tính nhạy cảm của các chủng S aureus từ 12 quốc gia Châu Á cũng ghi nhận tỷ lệ hVISA trong các chủng tụ cầu phân lập tại Việt Nam.
Trên thế giới, theo nghiên cứu SENTRY trong giai đoạn 1997 - 2016, trong số
56579 mẫu bệnh phẩm nhiễm khuẩn huyết do căn nguyên S aureus đã có 0,1% số chủng kháng vancomycin theo tiêu chuẩn của Ủy ban về Thử độ nhạy cảm Châu Âu
Theo báo cáo của EUCAST, tỷ lệ Enterococcus kháng vancomycin (VRE) đã gia tăng theo thời gian, đặc biệt là ở Bắc Mỹ, với mức cao nhất đạt 35% Dữ liệu từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ công bố năm 2014 cho thấy tình hình này đang trở nên đáng lo ngại.
30% các trường hợp nhiễm khuẩn do Enterococcus có liên quan đến chăm sóc y tế đã kháng với vancomycin [95]
Năm 2006, CLSI đã điều chỉnh độ nhạy của S aureus đối với vancomycin từ ≤ 4 mg/L xuống còn ≤ 2 mg/L Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, ngay cả các chủng nhạy cảm với vancomycin (MIC ≤ 2 mg/L), hiệu quả điều trị có thể giảm sút đối với các chủng có MIC từ 1,5 đến 2 mg/L Một nghiên cứu hồi cứu của Lodise trên 92 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do MRSA điều trị bằng vancomycin cho thấy 71% bệnh nhân gặp vấn đề trong hiệu quả điều trị.
MIC ≥1,5 mg/L có thất bại điều trị, cao hơn 2,6 lần so với nhóm có MIC ≤ 1 mg/L [74]
Sử dụng vancomycin và giám sát nồng độ thuốc trong máu tại Bệnh viện Bạch
Bạch Mai và Trung tâm Bệnh Nhiệt đới
Bệnh viện Bạch Mai, một cơ sở y tế tuyến trung ương hạng đặc biệt, có số lượng giường bệnh lớn và tiếp nhận nhiều ca bệnh phức tạp Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương tại đây khá cao, vượt quá 30% Nghiên cứu cho thấy Trung tâm Bệnh Nhiệt đới là đơn vị sử dụng vancomycin nhiều thứ hai với 19,6%, đồng thời cũng là nơi tập trung chính của nhiễm khuẩn huyết, đạt tỷ lệ 10,1%, chỉ sau khoa Hồi sức tích cực.
Quy trình giám sát nồng độ vancomycin tại Bệnh viện Bạch Mai đã được xây dựng dựa trên các nghiên cứu của Lê Vân Anh (2015) và Đỗ Thị Hồng Gấm (2014) liên quan đến bệnh nhân truyền ngắt quãng Nghiên cứu tiếp theo của Trần Duy Anh cũng góp phần vào việc hoàn thiện quy trình này.
Vào năm 2017, các nhà nghiên cứu đã tiến hành cải thiện phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục cho bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực, tiếp nối công trình của Hồ Trọng Toàn vào năm 2018.
Vào ngày 04/01/2019, Bệnh viện Bạch Mai đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng và giám sát điều trị vancomycin trên bệnh nhân người lớn” nhằm đảm bảo việc sử dụng vancomycin an toàn, hợp lý và hiệu quả Hướng dẫn này đã được áp dụng thường quy tại khoa Hồi sức tích cực và đang được triển khai tại một số khoa phòng khác trong bệnh viện, bao gồm cả Trung tâm Bệnh Nhiệt đới.
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới – Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 7/2019 đến tháng 12/2019, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
- Bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (bao gồm cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hoặc theo dõi/nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết)
- Bệnh nhân được điều trị nhiễm khuẩn huyết với phác đồ có chứa vancomycin
- Bệnh nhân có thời gian dùng vancomycin dưới 48 giờ
- Bệnh nhân ít hơn 18 tuổi
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, quan sát, trong đó mỗi bệnh nhân sẽ được theo dõi hàng ngày từ ngày đầu tiên sử dụng vancomycin cho đến khi họ rời khoa, xin về hoặc tử vong Thông tin về bệnh nhân được thu thập đầy đủ từ thời điểm vào Trung tâm Bệnh Nhiệt đới cho đến khi bắt đầu theo dõi, thông qua việc trao đổi với bác sĩ điều trị.
Nghiên cứu về quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu tại Bệnh viện Bạch Mai đã được Giám đốc Bệnh viện phê duyệt theo Quyết định số 84/QĐ-BM ngày 04/01/2019 Trong thời gian thực hiện nghiên cứu, các chế phẩm vancomycin được sử dụng cho bệnh nhân đều là những kháng sinh nằm trong danh mục thuốc của bệnh viện.
Mẫu định lượng do điều dưỡng tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới lấy và việc định lượng vancomycin được thực hiện tại khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai.
Chỉ tiêu nghiên cứu
Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát các đặc điểm lâm sàng, vi sinh và phác đồ kháng sinh chứa vancomycin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm Bệnh Nghiên cứu này nhằm cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình hình điều trị và kháng thuốc trong cộng đồng bệnh nhân này.
Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai
- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: tuổi, giới, cân nặng
- Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin:
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
+ Chức năng thận của bệnh nhân đánh giá thông qua nồng độ creatinin huyết thanh và độ thanh thải creatinin tính theo công thức Cockroft-Gault
+ Tỷ lệ bệnh nhân vào thẳng, chuyển khoa, chuyển tuyến
+ Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trước đó 90 ngày
+ Tỷ lệ bệnh nhân có các can thiệp và thủ thuật xâm lấn: thở máy, sonde tiểu, sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
+ Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch/hóa chất trong vòng 30 ngày trước đó
+ Đặc điểm các bệnh mắc kèm của bệnh nhân qua thang điểm Charlson [41]
+ Tỷ lệ bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn
+ Mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm qSOFA, NEWS (Chi tiết các thang điểm được trình bày tại phụ lục 2)
- Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu:
Chỉ định nuôi cấy vi sinh từ bệnh phẩm máu có những đặc điểm quan trọng, bao gồm tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định cấy máu và tỷ lệ bệnh nhân có kết quả cấy máu dương tính Ngoài ra, tổng số bệnh phẩm máu được chỉ định cấy cũng cần được xem xét, cùng với tỷ lệ bệnh phẩm máu có kết quả cấy dương tính.
Số lượng và tỷ lệ các chủng vi khuẩn được phân lập từ bệnh phẩm máu là rất quan trọng, trong đó có các chủng được xác định giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) với vancomycin và giá trị MIC tương ứng.
- Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết:
Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị có chứa vancomycin, bao gồm cả phác đồ vancomycin đơn lẻ và phác đồ kết hợp vancomycin với các kháng sinh khác, ngày càng được chú trọng trong nghiên cứu y học.
Phác đồ kháng sinh ban đầu và phác đồ kháng sinh tiếp nối có những đặc điểm khác nhau giữa nhóm bệnh nhân có kết quả cấy máu âm tính và nhóm có kết quả cấy máu dương tính Đối với nhóm bệnh nhân cấy máu âm tính, phác đồ kháng sinh ban đầu thường dựa trên các yếu tố lâm sàng và nguy cơ nhiễm trùng, trong khi phác đồ tiếp nối sẽ được điều chỉnh theo kết quả vi sinh Ngược lại, ở nhóm cấy máu dương tính, phác đồ kháng sinh ban đầu được thiết lập dựa trên tác nhân gây bệnh cụ thể, và phác đồ tiếp nối sẽ được tinh chỉnh để tối ưu hóa hiệu quả điều trị Việc phân tích và điều chỉnh phác đồ kháng sinh phù hợp là rất quan trọng để nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị nhiễm trùng.
- Đặc điểm biến cố trên thận và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân:
Biến cố thận có những đặc điểm quan trọng như số lượng và tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận biến cố bất lợi, thời gian khởi phát của các biến cố này, cùng với việc phân loại chúng theo thang phân loại RIFLE.
+ Thời gian điều trị tại khoa và kết quả điều trị trên bệnh nhân: khỏi/đỡ, nặng/tử vong/xin về
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Mục tiêu 2 của nghiên cứu là phân tích đặc điểm sử dụng vancomycin và đánh giá hiệu quả của quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu sẽ tập trung vào việc đánh giá phác đồ vancomycin truyền tĩnh mạch nhằm cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.
Thời gian sử dụng phác đồ vancomycin được tính theo chu kỳ 24 giờ bắt đầu từ khi bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc Nếu bệnh nhân ngừng sử dụng vancomycin trước khi đủ 24 giờ nhưng đã nhận được ít nhất một liều trong ngày đó, thì vẫn được tính là một ngày điều trị.
Sử dụng vancomycin trong điều trị yêu cầu theo dõi số lượng và tỷ lệ bệnh nhân áp dụng phác đồ liên tục hoặc ngắt quãng Ngoài ra, cần chú ý đến việc chuyển đổi giữa hai phương pháp điều trị này, từ liên tục sang ngắt quãng và ngược lại, để đảm bảo hiệu quả tối ưu trong quá trình điều trị.
- Dung môi pha truyền vancomycin: số lượng, tỷ lệ số bệnh nhân dùng các loại dung môi khác nhau
Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân nhận được liều nạp được phân loại theo từng loại liều nạp (mg) và liều nạp theo cân nặng (mg/kg) là những yếu tố quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả điều trị.
+ Thời gian truyền liều nạp (phút) tương ứng với 1g vancomycin
+ Nồng độ vancomycin (mg/ml) sau khi pha liều nạp
- Đặc điểm liều duy trì trong ngày đầu sử dụng vancomycin:
Truyền ngắt quãng vancomycin yêu cầu xác định mức liều duy trì phù hợp cho bệnh nhân, cách chia liều hiệu quả, nồng độ vancomycin sau khi pha loãng (mg/ml), và thời gian truyền liều duy trì để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.
+ Truyền liên tục: Mức liều duy trì trên các bệnh nhân: tổng liều (mg/ngày); nồng độ vancomycin sau pha loãng (mg/ml)
Phân tích mối tương quan giữa liều duy trì ngày 1 và độ thanh thải creatinin ngày 1 cho thấy sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân: nhóm truyền ngắt quãng và nhóm truyền liên tục Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
- Số lượng, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định định lượng nồng độ vancomycin huyết thanh
- Số mẫu định lượng: tổng số mẫu định lượng đã được thực hiện, số mẫu định lượng trung bình được thực hiện trên một bệnh nhân
- Thời điểm bệnh nhân được chỉ định định lượng nồng độ vancomycin lần đầu tiên
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
- Số lượng và tỷ lệ mẫu định lượng đạt đớch nồng độ đỏy 15-20 àg/ml trong truyền ngắt quóng và nồng độ đỏy 20-30 àg/ml trong truyền liờn tục [5], [77]
- Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 mẫu định lượng đạt đích
Thời gian đạt nồng độ đích của vancomycin được tính theo số ngày từ khi bắt đầu sử dụng phác đồ cho đến khi mẫu định lượng đầu tiên đạt nồng độ mong muốn.
Số lần can thiệp hiệu chỉnh liều vancomycin cho bệnh nhân thường được xác định dựa trên kết quả định lượng Mỗi lần điều chỉnh liều được coi là một lần thay đổi chế độ điều trị, nhằm tối ưu hóa hiệu quả và đảm bảo an toàn cho người bệnh Việc theo dõi và điều chỉnh liều lượng vancomycin là rất quan trọng trong quá trình điều trị để đạt được kết quả tốt nhất.
- Kết quả định lượng nồng độ thuốc đích trong máu theo thời gian
- Tương quan giữa các khoảng chức năng thận và khả năng đạt nồng độ thuốc đích trong máu
Bài viết phân tích các vấn đề liên quan đến việc không tuân thủ quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu tại Bệnh viện Bạch Mai, theo Quyết định số 84/QĐ-BM ngày 04/01/2019 Các tiêu chí đánh giá bao gồm liều nạp và liều duy trì, cách pha truyền, khoảng đưa liều, thời điểm định lượng lần đầu tiên, cũng như việc hiệu chỉnh liều vancomycin khi cần thiết Ngoài ra, việc định lượng lại sau hiệu chỉnh liều và thực hiện xét nghiệm creatinin huyết thanh để theo dõi chức năng thận cũng được nhấn mạnh.
Một số quy ước và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
Chẩn đoán nhiễm khuẩn mới được bác sĩ điều trị thực hiện dựa trên các tiêu chí chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ cùng Mạng lưới An toàn Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ quy định.
Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network –
Các thang điểm đánh giá sức khỏe như điểm Charlson, điểm qSOFA và điểm NEWS đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân Điểm Charlson giúp xác định các bệnh lý kèm theo, trong khi điểm qSOFA dự đoán nguy cơ tử vong và thời gian nằm viện Điểm NEWS đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Thông tin chi tiết về các bảng điểm này được trình bày trong Phụ lục 2.
- Độ thanh thải creatinin (Clcr) của bệnh nhân: được tính theo công thức
Cockcroft – Gault [44], trong đó nồng độ creatinin huyết thanh và cân nặng của bệnh nhân được lấy tại thời điểm bệnh nhân bắt đầu sử dụng phác đồ vancomycin
(140 – tuổi) x trọng lượng cơ thể (kg) Creatinin huyết thanh (àmol/L) x 0,815 Độ thanh thải creatinin (Clcr)
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Chức năng thận của bệnh nhân được phân loại thành ba nhóm dựa trên "Hướng dẫn sử dụng và giám sát điều trị vancomycin trên bệnh nhân người lớn của Bệnh viện Bạch Mai" và các định nghĩa về tăng thanh thải thận từ các nghiên cứu trước đây.
+ Nhóm 1: Các bệnh nhân có Clcr < 60 ml/phút quy ước là nhóm suy thận
+ Nhóm 2: Các bệnh nhận có 60 ml/phút ≤ Clcr 25%
I - tổn thương Nồng độ creatinin tăng ≥ 100% hoặc GFR giảm > 50%
F - suy Nồng độ creatinin tăng ≥ 200% hoặc GFR giảm > 75%
L - mất chức năng Cần điều trị thay thế thận trong thời gian > 4 tuần
E - giai đoạn cuối Cần điều trị thay thế thận trong thời gian > 3 tháng
GFR: mức lọc cầu thận
2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Dữ liệu được thu thập trực tiếp từ bệnh nhân, hồ sơ bệnh án và các bản theo dõi hằng ngày của điều dưỡng tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai, và được ghi chép vào “Phiếu thu thập thông tin” (xem phụ lục 1).
- Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 và SPSS
Các biến liên tục được kiểm tra phân phối chuẩn bằng phép kiểm định Kolmogorov-Smirnov cho cỡ mẫu lớn hơn 50, và phép kiểm định Shapiro-Wilk cho cỡ mẫu nhỏ hơn 50 Một biến được xem là phân phối chuẩn khi có mức ý nghĩa (Sig.) lớn hơn 0,05.
Các biến liên tục có phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), trong khi các biến có phân phối không chuẩn được mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị Đối với các biến định tính, chúng được thể hiện qua số lượng và tỷ lệ phần trăm.
Các nhóm chức năng thận được so sánh thông qua test ANOVA để đánh giá sự khác biệt về khả năng đạt nồng độ vancomycin mục tiêu Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
