Luận án được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch não. Phân tích đặc điểm hình ảnh học và mối liên quan với lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch não. Phân tích mối liên quan lâm sàng, hình ảnh học với kết quả điều trị của huyết khối tĩnh mạch não. Mời các bạn cùng tham khảo.
TỔNG QUAN
ĐẠI CƯƠNG BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Huyết khối tĩnh mạch não là một bệnh hiếm gặp, với tỷ lệ mắc ước tính từ 2-7 trường hợp trên 1.000.000 dân mỗi năm Tuy nhiên, nhờ vào sự tiến bộ trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, tỷ lệ này có thể đang gia tăng đáng kể.
Huyết khối tĩnh mạch não đã được biết đến từ hơn 100 năm trước, với vị trí phổ biến nhất là xoang tĩnh mạch dọc trên và xoang ngang Một bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng huyết khối ở nhiều xoang khác nhau.
Huyết khối tĩnh mạch não có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ người lớn đến trẻ em và trẻ sơ sinh Tại nhóm người trưởng thành, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nam giới, đặc biệt trong độ tuổi từ 20 đến 35 Sự khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố như mang thai, sinh đẻ và việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống.
Có nhiều yếu tố di truyền và môi trường liên quan đến hội chứng kháng thể kháng màng tế bào thần kinh (HKTMN) đã được xác định Tuy nhiên, khoảng 1/3 trường hợp HKTMN vẫn không rõ nguyên nhân, mặc dù bệnh nhân đã trải qua quá trình thăm khám và xét nghiệm toàn diện.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Bệnh HKTMN, theo Agnelli G và Verso M, đã được biết đến hơn 100 năm trước Trong thời kỳ mà các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chưa phát triển, tỷ lệ phát hiện bệnh rất thấp, và chẩn đoán xác định chủ yếu được thực hiện qua mổ tử thi.
Năm 2004, Ferro M và cộng sự đã phát hiện rằng hội chứng huyết khối tĩnh mạch (HKTMN) có tần suất mắc bệnh cao ở người trẻ tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ Điều này chủ yếu liên quan đến tình trạng mang thai, sinh đẻ và việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống.
Năm 2010, nghiên cứu của Coutinho JM và Stam J đã chỉ ra rằng với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, việc chẩn đoán sớm hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) trở nên khả thi Đồng thời, việc áp dụng điều trị heparin đã cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân mắc HKTMN.
Năm 2011, Saposnik G, Barinagarrementeria F và cộng sự đã nghiên cứu và phát hiện tỷ lệ mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là 5 trên 1.000.000 dân, chiếm khoảng 0,5-1% tổng số trường hợp đột quỵ Các tác giả cũng đã đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và các biện pháp phòng ngừa tái phát bệnh.
Năm 2012, Coutinho JM và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang về tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), cho thấy tỷ lệ mắc hàng năm là 1,32/100.000 dân Đặc biệt, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được ghi nhận ở nữ giới trong độ tuổi 31.
50 tuổi Các tác giả thấy tỷ lệ của huyết khối tĩnh mạch có thể cao hơn chúng ta nghĩ [15]
Năm 2014, Gulati D và cộng sự đã chỉ ra rằng việc chỉ định điều trị thuốc chống đông là cần thiết trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), ngay cả khi bệnh nhân có chảy máu não Bên cạnh đó, cần theo dõi tình trạng tái thông của tĩnh mạch có huyết khối sau khi điều trị từ 3 đến 6 tháng.
Năm 2015, Sari S và các cộng sự đã tiến hành so sánh MRV T1 3D sau khi tiêm thuốc đối quang từ với MRV không tiêm và MRI thường quy Kết quả nghiên cứu cho thấy MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong việc phát hiện huyết khối xoang tĩnh mạch não và huyết khối tĩnh mạch vỏ não.
Năm 2015, Mendonỗa MD và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về hiệu quả của thuốc chống đông thế hệ mới trên 15 bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch Kết quả cho thấy thuốc có hiệu quả điều trị cao và tính an toàn tốt Tuy nhiên, các tác giả khuyến nghị cần thực hiện thêm các nghiên cứu sâu hơn với các loại thuốc khác trong nhóm và trên số lượng bệnh nhân lớn hơn.
Năm 2016, Aguiar D và cộng sự đã tổng hợp và phân tích 13 nghiên cứu về hội chứng huyết khối tĩnh mạch (HKTMN) Kết quả cho thấy, bệnh nhân có tiền sử HKTMN có nguy cơ tái phát khi mang thai thấp và nguy cơ xảy thai không khác biệt so với dân số chung Do đó, các tác giả kết luận rằng bệnh nhân có tiền sử HKTMN không bị chống chỉ định khi mang thai.
Năm 2017, Salottolo K và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 152 bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMN) Các tác giả nhấn mạnh rằng phương pháp điều trị cơ bản vẫn là chống đông toàn thân Tuy nhiên, đối với những trường hợp không đáp ứng tốt với liệu pháp chống đông, có thể xem xét điều trị can thiệp mạch để lấy huyết khối hoặc sử dụng thuốc tiêu cục máu đông tại chỗ.
- Năm 2018 Goyal G và cộng sự khi nghiên cứu 181 bệnh nhân
Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc HKTMN là 34,6, trong đó tỷ lệ nữ chiếm 66,9% và 64% bệnh nhân có tổn thương nhu mô não Các nghiên cứu chỉ ra rằng HKTMN là nguyên nhân quan trọng và có thể điều trị được của đột quỵ não với các biểu hiện lâm sàng đa dạng Việc chẩn đoán và điều trị sớm HKTMN có khả năng ngăn ngừa tổn thương nhu mô não.
Vào năm 2004, Lê Quang Cường và Phan Hồng Minh đã nhận định về giá trị của chẩn đoán hình ảnh trong việc chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát (HKTMN) Các tác giả cũng nhấn mạnh rằng heparin là thuốc chống đông được ưu tiên sử dụng trong giai đoạn cấp của bệnh.
Năm 2007, Lê Đức Hinh đã chỉ ra rằng triệu chứng lâm sàng chính của hội chứng thuyên tắc mạch não (HKTMN) bao gồm nhức đầu, thiếu sót thần kinh cục bộ, cơn co giật động kinh và rối loạn ý thức Tác giả cũng đề xuất điều trị bằng heparin trong giai đoạn cấp và duy trì thuốc chống đông trong 3 tháng tiếp theo.
Năm 2007, Lê Quang Cường đã chỉ ra rằng xoang tĩnh mạch hang là vị trí dễ bị nhiễm khuẩn và hình thành huyết khối Để điều trị hiệu quả, ngoài việc sử dụng kháng sinh mạnh liều cao phù hợp với vi khuẩn gây bệnh, việc sử dụng thuốc chống đông cũng là rất cần thiết.
Năm 2013, Lê Văn Minh, Phan Việt Nga, Phạm Ngọc Hoa và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở 59 bệnh nhân mắc hội chứng thận hư nguyên phát (HKTMN) Kết quả cho thấy việc chẩn đoán HKTMN gặp khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng rối loạn tăng đông, dù mắc phải hay di truyền, là những yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến bệnh này.
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH NÃO
Hệ thống tĩnh mạch não bao gồm các xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch não, với các tĩnh mạch nông bề mặt vỏ não, tĩnh mạch não sâu ở chất trắng gian não và cạnh não thất, cùng với tĩnh mạch vùng hố sau Sự phân bố của hệ thống tĩnh mạch não có nhiều thay đổi về giải phẫu, không ổn định như hệ thống động mạch não.
1.3.1 Các xoang tĩnh mạch não
Các xoang tĩnh mạch não, hay còn gọi là các xoang màng cứng, nằm giữa các lớp sợi xơ của màng cứng Thành của chúng bao gồm lớp nội mô, màng cứng và có thể có xương sọ tùy theo từng xoang Bên trong các xoang tĩnh mạch não chứa hầu hết vi mao màng nhện và các hạt Pacchioni.
Hợp lưu Herophille Xoang ngang Xoang Sigma Tĩnh mạch cảnh trong
Hình 1.1: Các xoang màng cứng [8]
Xoang tĩnh mạch dọc trên là xoang lớn nhất và dài nhất trong não, nằm ở bờ liềm não gắn vào xương sọ, kéo dài từ ụ trán lỗ tịt trước đến ụ chẩm trong Tại vị trí nối với xoang thẳng và xoang bên, xoang dọc trên tạo nên hội lưu Herophili Kích thước của xoang dọc trên nhỏ hơn ở phía trước và lớn dần về phía sau, đảm nhận vai trò dẫn lưu phần lớn máu từ vỏ não Bên trong lòng xoang tĩnh mạch dọc trên có các hạt Pacchioni ấn lồi vào.
1.3.1.2 Xoang bên và xoang chẩm sau
Hợp lưu xoang Herophili phân chia thành xoang bên và xoang chẩm sau Xoang bên bắt nguồn từ hội lưu Herophili, kéo dài dọc theo lều tiểu não cho đến tĩnh mạch cảnh trong.
- Xoang bên bao gồm 2 phần:
+ Xoang ngang, còn gọi là đoạn chẩm hay đoạn ngang của xoang bên, nằm ở rãnh ngang trong bờ lều tiểu não gắn vào xương sọ
Xoang sigma, hay còn gọi là đoạn xuống hoặc đoạn sau chũm của xoang bên, nằm trong xương chũm Nó đi ra sau, xuống dưới và vòng quanh mỏm cảnh, kết thúc tại lỗ rách sau để đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Các xoang bên nhận máu từ tiểu não, thân não và phần sau của bán cầu đại não
- Xoang chẩm sau chạy ra trước và xuống dưới từ hợp lưu Herophili tới lỗ chẩm nối tiếp với đám rối tĩnh mạch sống
Chỉ một nửa số trường hợp xoang ngang hai bên cân đối số còn lại không cân đối hai bên, thường là thiểu sản xoang ngang bên trái [8]
Có 2 xoang hang ở hai bên yên bướm, ngay bên trên và bên ngoài xoang bướm đi từ đỉnh xương đá tới khe bướm Xoang hang gồm các hang rỗng được tạo nên bởi các lớp riêng rẽ của màng cứng [26] Xoang hang nhận máu từ nhãn cầu qua tĩnh mạch mắt và phần trước nền não qua xoang bướm đỉnh và qua tĩnh mạch não giữa Máu từ xoang hang đổ vào xoang đá trên và xoang đá dưới sau đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong qua xoang bên Hai xoang hang thông với nhau bởi xoang vành (xoang liên hang) và xoang chẩm ngang Trong lòng xoang hang có động mạch cảnh trong và dây VI Thành bên xoang hang có dây thần kinh III, IV, V1, V2 [27],[28]
Xoang dọc dưới chạy ở bờ tự do của liềm đại não Xoang dọc dưới nối với tĩnh mạch Galen để tạo nên xoang thẳng [28]
Xoang thẳng là một cấu trúc nằm dọc theo chỗ bám của liềm đại não vào lều tiểu não, được hình thành từ sự kết hợp của xoang dọc dưới và tĩnh mạch Galen Nó đi ra phía sau và xuống dưới, kết hợp với xoang dọc trên để tạo thành hợp lưu Herophili Trong một số trường hợp, xoang thẳng có thể đổ máu vào xoang ngang, thường là xoang ngang bên trái.
Các tĩnh mạch não bắt nguồn từ bề mặt não và nằm trong khoang dưới nhện, chúng xuyên qua màng nhện và màng cứng để dẫn máu vào các xoang tĩnh mạch trong sọ Thành của các tĩnh mạch này mỏng do thiếu lớp cơ và không có van trong lòng tĩnh mạch.
Hình 1.2: Tĩnh mạch vỏ não [28]
(1) xoang dọc trên, (2) tĩnh mạch Trolard, (3) xoang dọc dưới, (4) tĩnh mạch não giữa, (5) tĩnh mạch Labbé, (6) xoang thẳng, (7) hợp lưu Herophili, (8) xoang ngang
Các tĩnh mạch não bao gồm các tĩnh mạch vỏ não, các tĩnh mạch não sâu và tĩnh mạch não hố sau [29],[31]
1.3.2.1 Các tĩnh mạch bề mặt vỏ não (tĩnh mạch vỏ não)
Các tĩnh mạch vỏ não có chức năng dẫn lưu máu từ vỏ não và chất trắng dưới vỏ Chúng thường nhỏ và có vị trí giải phẫu rất đa dạng Hầu hết các tĩnh mạch này không được đặt tên, tuy nhiên, có ba tĩnh mạch chính đã được xác định.
- Tĩnh mạch não giữa chạy dọc theo khe Sylvius
- Tĩnh mạch Trolard chạy từ khe Sylvius tới xoang dọc trên
Tĩnh mạch Labbe' chạy từ khe Sylvius tới xoang ngang, trong khi các tĩnh mạch vỏ não đưa máu lên xoang dọc trên và tĩnh mạch não giữa đổ vào xoang hang Các tĩnh mạch vỏ não kết nối với nhau qua các vòng nối, với tĩnh mạch Labbe' và tĩnh mạch Trolard là hai tĩnh mạch bàng hệ chính Tĩnh mạch Labbe' nối tĩnh mạch não giữa với xoang bên, còn tĩnh mạch Trolard kết nối tĩnh mạch não giữa với xoang dọc trên Đặc điểm của các tĩnh mạch vỏ não là thành mỏng, không có lớp sợi cơ và không có van, cho phép chúng giãn và đảo chiều dòng chảy khi xoang tĩnh mạch bị tắc.
Khu vực dẫn lưu máu của xoang dọc trên, tĩnh mạch Sylvian, tĩnh mạch Labbe’ và tĩnh mạch não sâu đều đóng vai trò quan trọng trong hệ thống tuần hoàn não Những khu vực này không chỉ giúp duy trì lưu thông máu mà còn góp phần vào việc điều hòa áp lực nội sọ và cung cấp oxy cho các mô não Việc hiểu rõ về các khu vực dẫn lưu máu này là cần thiết để đánh giá các vấn đề liên quan đến sức khỏe não bộ.
Hình 1.3: Khu vực dẫn lưu tĩnh mạch não [8]
Hầu hết máu từ bề mặt vỏ não được dẫn lưu vào xoang dọc trên, với các khu vực vỏ não thấp xung quanh xoang này.
- Các tĩnh mạch Sylvian dẫn máu ở khu vực quanh thùy đảo vào các xoang màng cứng đáy sọ (màu vàng)
- Xoang ngang nhận máu ở thùy đỉnh, thùy chẩm và thùy thái dương (màu xanh nước biển) Tĩnh mạch Labbe' dẫn lưu máu hầu hết ở khu vực này
1.3.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não sâu
Các tĩnh mạch não sâu, tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch nền Rosenthal có vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu từ chất trắng sâu của bán cầu đại não và hạch nền của não.
Các tĩnh mạch trong não kết hợp lại để hình thành tĩnh mạch Galen lớn, sau đó tạo thành xoang thẳng Hệ thống tĩnh mạch sâu của não có cấu trúc ổn định và dễ dàng nhận diện trên các phim chụp mạch.
Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch sâu
Hình a [8] : (1) tĩnh mạch đồi thị thể vân (2) tĩnh mạch vách trong suốt (3) tĩnh mạch não trong (4) tĩnh mạch nền Rosenthal (5) tĩnh mạch Galen
Hình b [28] : (1) tĩnh mạch nền Rosenthal (2) tĩnh mạch não trong (3) tĩnh mạch Galen (4) xoang ngang (5) xoang thẳng
Có 3 thành phần hợp nhất lại ngay sau lỗ Monro để tạo nên tĩnh mạch não trong bao gồm tĩnh mạch mạch mạc, tĩnh mạch vách trong suốt và tĩnh mạch đồi thị thể vân [28],[29]
SINH LÝ BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
1.4.1 Cấu tạo cục huyết khối
Tùy thuộc vào loại huyết khối, vai trò của các yếu tố và thành phần trong cục huyết khối có sự khác biệt Huyết khối thường được phân thành hai loại chính: huyết khối trắng và huyết khối đỏ, bên cạnh đó còn có huyết khối hỗn hợp.
Huyết khối trắng hình thành trong môi trường tuần hoàn máu nhanh, khi tế bào nội mạc bị tổn thương, dẫn đến sự kết dính và ngưng tập của tiểu cầu Tiểu cầu thay đổi hình dạng và bộc lộ phức hợp IIb/IIIa, cho phép chúng gắn với fibrinogen, tạo thành lưới fibrin để bẫy hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu Do đó, cục huyết khối chủ yếu bao gồm tiểu cầu, khiến huyết khối có màu trắng Loại huyết khối này thường gặp ở các động mạch như động mạch não, động mạch vành và động mạch phổi.
Huyết khối đỏ thường hình thành trong môi trường tuần hoàn chậm, nơi máu có độ nhớt cao, tạo ra lưới sợi fibrin bao bọc hồng cầu, dẫn đến màu đỏ đặc trưng của huyết khối Loại huyết khối này chủ yếu xuất hiện trong hệ thống tĩnh mạch, với thành phần chính là fibrin và hồng cầu Nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch bao gồm tăng đông bẩm sinh như giảm protein S, protein C, antithrombin III, cũng như tăng fibrinogen và các yếu tố đông máu, hoặc tăng đông mắc phải do mất nước, sử dụng thuốc, hoặc trong thời kỳ mang thai.
Huyết khối hỗn hợp có thể hình thành từ huyết khối trắng, khi cục huyết khối trắng làm hẹp lòng mạch, dẫn đến dòng máu chảy chậm và tạo ra huyết khối đỏ.
1.4.2 Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch
Các yếu tố gây bệnh của huyết khối tĩnh mạch chủ yếu là tam chứng Virchow [35],[37]:
- Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông
- Ứ trệ dòng chảy của máu
- Tổn thương nội mô mạch máu
Sơ đồ 1.1: Tam chứng Virchow
(Nguồn:https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b7/Vircho w's_Triad.svg/500px-Virchow's_Triad.svg.png)
Tình trạng tăng đông, ứ trệ dòng máu và tổn thương nội mô mạch máu có thể xảy ra độc lập hoặc kết hợp, dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch và hình thành huyết khối tĩnh mạch.
1.4.2.1 Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông
Sự bất thường về tiểu cầu, yếu tố đông máu và các chất kháng đông sinh lý, cùng với những rối loạn trong hệ thống tiêu sợi huyết, đều có thể dẫn đến tình trạng huyết khối.
Bất thường tiểu cầu có thể dẫn đến việc tiểu cầu không dính vào nhau và không gắn vào nội mạc mạch máu trong tình trạng bình thường Khi số lượng tiểu cầu tăng hoặc chúng bị kích hoạt mạnh mẽ, các chất từ tiểu cầu sẽ thúc đẩy quá trình hình thành thrombin, dẫn đến sự tạo thành fibrin và tăng cường phát triển huyết khối.
Tăng hoạt hóa các yếu tố đông máu là quá trình quan trọng trong cơ thể, khi các yếu tố và đồng yếu tố đông máu chỉ có tác dụng khi được kích hoạt Trong điều kiện bình thường, chúng tồn tại ở dạng tiền chất Tuy nhiên, khi có nguyên nhân làm tăng hoạt hóa, sẽ dẫn đến tình trạng tăng đông huyết khối, gây ra các vấn đề về sức khỏe.
Giảm nồng độ các kháng đông sinh lý là một yếu tố quan trọng trong quá trình điều hòa đông máu Khi quá trình đông máu được kích hoạt, cơ chế điều hòa sẽ hoạt động để giới hạn sự đông máu chỉ tại vị trí tổn thương, giúp cầm máu và ngăn ngừa sự lan rộng của cục máu đông gây tắc mạch Sự bất thường về số lượng hoặc chất lượng của các kháng đông sinh lý có thể dẫn đến tình trạng tăng đông tiên phát, trong đó giảm hoạt tính của Protein S (PS), Protein C (PC) và Antithrombin III (ATIII) là những trường hợp phổ biến.
Suy giảm hệ thống tiêu sợi huyết là một trong những nguyên nhân chính gây huyết khối tĩnh mạch, thường liên quan đến bất thường plasminogen và t-PA Mặc dù những bất thường này có thể dẫn đến huyết khối, nhưng tỷ lệ xảy ra thường khá thấp.
1.4.2.2 Ứ trệ dòng chảy của máu
Dòng chảy chậm và độ nhớt cao của máu là yếu tố quan trọng trong sự hình thành huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMN) Tình trạng này thường xảy ra ở những người bất động sau phẫu thuật, phụ nữ mang thai, người bị suy tim và béo phì Dòng chảy chậm làm tăng áp lực lên thành tĩnh mạch, gây tổn thương chức năng tế bào nội mạc và giảm khả năng pha loãng các chất hoạt hóa tiểu cầu cùng các yếu tố đông máu, dẫn đến sự hình thành và lan rộng của huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch.
1.4.2.3 Tổn thương nội mô mạch máu
Thành mạch bao gồm ba lớp: lớp trong, lớp giữa và lớp ngoài Trong đó, lớp trong và lớp giữa đóng vai trò quan trọng trong quá trình đông máu và cầm máu.
Lớp nội mạc mạch máu được bao phủ bởi các tế bào nội mạc, giữ cho tiểu cầu không bám dính và ngăn chặn sự khởi phát đông máu trong trạng thái bình thường Tuy nhiên, khi có tổn thương tế bào nội mô, sự tổng hợp các chất chống sinh huyết khối giảm, dẫn đến tiểu cầu bám dính vào thành mạch và khởi động quá trình đông máu trên lớp nội mạc.
Lớp giữa của mạch máu chủ yếu được cấu tạo từ collagen, elastin và các sợi liên kết Khi lớp nội mạc bị tổn thương, tiểu cầu sẽ tiếp xúc với collagen, từ đó kích hoạt và tăng cường quá trình đông máu.
1.4.3 Các cơ chế của các biểu hiện lâm sàng
Có hai cơ chế sinh lý bệnh chính gây ra các biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng áp lực nội sọ (HKTMN), bao gồm tổn thương nhu mô não và giảm hấp thu dịch não tủy Trong hầu hết các trường hợp, cả hai cơ chế này thường phối hợp với nhau, dẫn đến sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng.
1.4.3.1 Tổn thương nhu mô não
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Có nhiều phương pháp phân loại các yếu tố nguy cơ của hội chứng thận hư nguyên phát (HKTMN) Trong đó, cách phân chia thành yếu tố nguy cơ mắc phải và yếu tố nguy cơ bẩm sinh được áp dụng rộng rãi nhất.
1.5.1 Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh của HKTMN
Tăng đông bẩm sinh, hay còn gọi là tăng đông tiên phát, là tình trạng tăng đông máu do yếu tố di truyền Đột biến gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của tình trạng này.
V Leiden, thiếu protein C, S và kháng thrombin là hay gặp nhất gây nên tình trạng tăng đông [36]
Thiếu hụt Antithrombin III (ATIII) là tình trạng thiếu hụt một globulin miễn dịch tự nhiên được tổng hợp tại gan, đóng vai trò quan trọng trong việc trung hòa thrombin và các yếu tố đông máu như IXa, Xa, XIa ATIII là đồng yếu tố cần thiết cho tác động của heparin, và khi có sự thiếu hụt di truyền về số lượng hoặc chất lượng của ATIII, khả năng trung hòa thrombin sẽ giảm, dẫn đến việc tăng cường thrombin trong huyết tương Sự gia tăng thrombin này gây ra hiện tượng tạo fibrin không điều hòa, từ đó dễ dàng hình thành huyết khối.
Thiếu hụt protein C, một chất kháng đông tự nhiên do gan tổng hợp và phụ thuộc vitamin K, dẫn đến tình trạng hình thành fibrin không được kiểm soát Protein C lưu hành trong máu dưới dạng tiền chất và khi được hoạt hóa, nó sẽ bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa Sự thiếu hụt này làm giảm khả năng bất hoạt các yếu tố này, gây ra nguy cơ đông máu cao.
Thiếu hụt protein S là một tình trạng quan trọng liên quan đến việc mất cân bằng trong quá trình tạo fibrin, tương tự như thiếu hụt protein C Protein S đóng vai trò là đồng yếu tố của protein C hoạt hoá, vì vậy, sự thiếu hụt này dẫn đến suy yếu trong việc bất hoạt yếu tố VIIIa và Va.
Đột biến yếu tố V Leiden là một rối loạn di truyền làm giảm khả năng kháng đông của protein C hoạt hóa Biến đổi này xảy ra khi glutamin ở vị trí 506 được thay thế bằng arginin (Arg506Gln), dẫn đến sự hình thành yếu tố V Leiden, làm tăng kháng protein C hoạt hóa và gia tăng thrombin Tình trạng này được phát hiện ở 10-25% bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch.
Đột biến gene prothrombin dẫn đến nồng độ prothrombin huyết tương cao hơn mức bình thường, làm tăng nguy cơ huyết khối, đặc biệt khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ như hút thuốc và sử dụng thuốc tránh thai Prothrombin là protein quan trọng trong quá trình đông máu, do đó, việc hiểu rõ về đột biến này là cần thiết để quản lý sức khỏe hiệu quả.
Theo Martinelli I và cộng sự bệnh nhân có gene đột biến prothrombin nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng lên 10 lần [45]
1.5.2 Các yếu tố nguy cơ mắc phải của HKTMN
Nhiễm khuẩn nhãn cầu, xương chũm, tai giữa hoặc mặt cùng với viêm màng não là những yếu tố nguy cơ phổ biến trong hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), trong đó nhiễm khuẩn mặt hoặc xương chũm thường dẫn đến huyết khối xoang bên nhất Tuy nhiên, nhờ vào việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, tỷ lệ viêm xoang gây HKTMN đã giảm xuống, hiện chỉ chiếm dưới 10% các nguyên nhân của tình trạng này.
Không do nhiễm khuẩn, các nguyên nhân phổ biến bao gồm ung thư, rối loạn sinh tủy, mất nước, sử dụng thuốc tránh thai, rối loạn đông máu, bệnh Collagen, cũng như tình trạng có thai và sinh đẻ Ngoài ra, các yếu tố cơ học như chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh và việc đặt Cathete tĩnh mạch cảnh cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc hội chứng HKTMN.
Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid là một bệnh tự miễn, với các triệu chứng chính bao gồm huyết khối tĩnh mạch, huyết khối động mạch và biến chứng thai sản Theo nghiên cứu của Iorio A và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng này trong số những người bị hội chứng kháng thể kháng Phospholipid dao động từ 7-10%.
1.5.3 Tình trạng tăng đông hỗn hợp
Tăng homocystein máu thường liên quan đến nguy cơ cao hơn về huyết khối động mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu Nồng độ homocystein huyết tương cao có thể đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển các vấn đề liên quan đến huyết khối.
Có thai, sinh đẻ và sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen đều là những yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch Trong thời kỳ mang thai, cơ thể trải qua nhiều thay đổi trong hệ thống đông máu, tình trạng này kéo dài ít nhất trong giai đoạn đầu của quá trình sinh Ngoài ra, tình trạng tăng đông cũng gia tăng sau khi chuyển dạ do giảm thể tích, chấn thương và tăng áp lực.
Sự hình thành hội chứng tắc mạch não (HKTMN) có thể do nhiều yếu tố, trong đó các yếu tố nguy cơ tương tự như huyết khối tĩnh mạch sâu, nhưng không bao gồm tuổi cao, béo phì, nằm viện và bất động Mặc dù đã xác định được nhiều yếu tố nguy cơ của HKTMN, nhưng vẫn có tới 1/4-1/3 trường hợp không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng tắc mạch não (HKTMN) thường không đặc hiệu và phụ thuộc vào loại xoang hoặc tĩnh mạch bị tắc, cũng như tình trạng tuần hoàn bàng hệ và triệu chứng tăng áp lực nội sọ đi kèm Khác với đột quỵ động mạch, triệu chứng của HKTMN thường khởi phát bán cấp, kéo dài từ 3 đến 30 ngày (chiếm 50-80%), nhưng cũng có thể xuất hiện cấp tính trong 2 ngày hoặc ít hơn (20-30%) Đối với những bệnh nhân chỉ có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, triệu chứng có thể tiến triển mạn tính, kéo dài trên 2 tháng (10-20%), và đôi khi có thể kéo dài hơn 6 tháng.
Triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ (HKTMN) tiến triển từ từ và thường đi kèm với các triệu chứng khác như động kinh Đau đầu và phù gai là những triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất, bên cạnh đó còn có dấu hiệu thần kinh khu trú và rối loạn ý thức Những triệu chứng này có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau.
1.6.1 Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên
Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên chiếm 70-90% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não Bệnh nhân thường có các triệu chứng tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nhìn mờ, mất thị lực, nôn, buồn nôn, và liệt dây thần kinh sọ Các dấu hiệu vỏ não như thất ngôn, bán manh và thờ ơ cũng thường xuất hiện Huyết khối này có thể gây liệt dây thần kinh sọ, giảm cảm giác, liệt nửa người tiến triển nặng dần, và động kinh cục bộ hoặc toàn thể, đặc biệt là ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh Triệu chứng tâm thần như kích động, lo âu, trầm cảm, loạn thần, mê sảng, và ảo giác ít khi biểu hiện riêng rẽ.
1.6.2 Huyết khối xoang tĩnh mạch bên
Huyết khối xoang tĩnh mạch bên chiếm 10% tổng số trường hợp, trong đó đau đầu có thể là triệu chứng duy nhất Khi huyết khối lan tới các xoang kề bên, bệnh nhân có thể trải qua các triệu chứng như tăng áp lực nội sọ, rối loạn ý thức, dấu hiệu khu trú ở não và liệt dây thần kinh sọ Nếu huyết khối lan xuống các tĩnh mạch tiểu não, triệu chứng đau đầu sẽ tăng lên, kèm theo nôn và thất điều.
1.6.3 Huyết khối tĩnh mạch vỏ não
Huyết khối tĩnh mạch vỏ não là một tình trạng hiếm gặp, chỉ chiếm 2-5% và thường không có triệu chứng rõ ràng, khiến việc chẩn đoán qua hình ảnh trở nên khó khăn Khi có triệu chứng, thường là do tổn thương nhu mô não, dẫn đến nhồi máu vỏ não rộng và gây ra các vấn đề như liệt vận động, triệu chứng vỏ não và động kinh Động kinh có thể xuất hiện dưới dạng cục bộ hoặc toàn thể, thường xảy ra sau khi bệnh nhân bị liệt nửa người, thất ngôn, bán manh hoặc các rối loạn chức năng thần kinh khác mà không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ Ngoài ra, huyết khối tĩnh mạch vỏ não cũng có thể chỉ biểu hiện qua cơn đau đầu đơn thuần.
1.6.4 Huyết khối tĩnh mạch não sâu
Huyết khối tĩnh mạch não sâu, mặc dù ít gặp, chỉ chiếm 3-8% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não, nhưng có thể dẫn đến các triệu chứng lâm sàng mờ nhạt như hôn mê, rối loạn đồng tử, liệt vận nhãn, tăng trương lực ngoại tháp và phù gai Tiên lượng của huyết khối tĩnh mạch não sâu thường xấu, với nhiều di chứng thần kinh tâm thần nghiêm trọng như rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, liệt nửa người, câm bất động và các vận động bất thường.
Huyết khối tĩnh mạch vỏ não và huyết khối tĩnh mạch sâu mà không gây huyết khối ở xoang tĩnh mạch là ít gặp và khó chẩn đoán [49],[53]
Huyết khối xoang hang là một tình trạng hiếm gặp, chỉ xảy ra ở 0,5-2% trường hợp huyết khối tĩnh mạch não, thường có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn Triệu chứng của huyết khối phần trước xoang tĩnh mạch hang bao gồm đau đầu, đau nhức nhãn cầu, phù nề củng mạc mắt, lồi mắt, và liệt các dây vận nhãn III, IV, VI cùng nhánh mắt của dây V Trong một số trường hợp, liệt vận nhãn có thể là triệu chứng duy nhất Huyết khối ở phần sau của xoang hang có thể lan tới xoang đá dưới, gây liệt dây VI, IX, X, XI mà không có lồi mắt, và khi lan tới xoang đá dưới, có thể dẫn đến liệt dây V.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO22 1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chẩn đoán hình ảnh là phương pháp chủ yếu để xác định hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), trong đó MRI được ưa chuộng nhất Chụp mạch não chỉ được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ hoặc khi cần can thiệp điều trị Để dễ dàng mô tả, chẩn đoán hình ảnh HKTMN được chia thành hai loại: hình ảnh nhu mô não để đánh giá các dấu hiệu gián tiếp và hình ảnh của xoang tĩnh mạch cùng tĩnh mạch để xác định các dấu hiệu trực tiếp của HKTMN.
1.7.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chụp CT não không sử dụng thuốc cản quang có thể phát hiện các bất thường nhẹ và không đặc hiệu ở nhiều bệnh nhân nghi ngờ hội chứng khối u não (HKTMN) Hình ảnh CT có thể bình thường ở 25-40% bệnh nhân HKTMN Vai trò chính của CT trong trường hợp nghi ngờ HKTMN là để loại trừ các bệnh lý khác, chẳng hạn như u não.
1.7.1.1 Các dấu hiệu gián tiếp
- Trên phim CT không tiêm thuốc
Mòn các cấu trúc tai giữa và sự thay đổi vùng xương chũm có thể dẫn đến đọng dịch và mất thông bào, đặc biệt trong trường hợp viêm tai xương chũm Hiện tượng này thường gặp ở bệnh nhân mắc huyết khối nhiễm khuẩn tại xoang bên.
+ Giãn não thất và chèn ép não thất IV Những dấu hiệu này thường thấy ở bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch tiểu não và nhồi máu tĩnh mạch [56]
Các thay đổi mô não có thể bao gồm nhồi máu tĩnh mạch, phù não lan tỏa hoặc khu trú và mờ rãnh não Nhồi máu tĩnh mạch có thể đi kèm với xuất huyết hoặc không Những dấu hiệu làm tăng nghi ngờ nhồi máu tĩnh mạch bao gồm sự xuất hiện của nhiều ổ nhồi máu, vị trí không thuộc khu vực tưới máu của động mạch, tổn thương khu trú ở dưới vỏ, ranh giới không rõ ràng, và tổn thương hai bên ở đồi thị hoặc nhân xám hai bên.
Các não thất có thể nhỏ lại và giống như vệt kẻ do tăng áp lực nội sọ kết hợp với phù não Đôi khi, chỉ có sự tăng tỷ trọng của rãnh não được quan sát (trên phim thường không tiêm thuốc), dẫn đến nhầm lẫn với tình trạng chảy máu dưới nhện.
Trên phim CT có tiêm thuốc, sự hiện diện của thuốc cản quang trong nhu mô não, liềm não và/hoặc lều tiểu não có thể chỉ ra dấu hiệu của tĩnh mạch màng cứng bàng hệ hoặc tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch.
Hình 1.6 mô tả các trường hợp khối máu tụ và nhồi máu não trên phim CT không tiêm thuốc Cụ thể, khối máu tụ ở thùy trán phải do huyết khối xoang dọc trên; khối máu tụ ở thùy thái dương phải có phù não do huyết khối xoang ngang phải Chảy máu dưới vỏ não thùy trán-đỉnh trái xảy ra do huyết khối xoang dọc trên, trong khi nhồi máu chảy máu thùy thái dương trái do huyết khối xoang ngang trái Ngoài ra, có sự tăng tỷ trọng của rãnh não và nhồi máu đồi thị hai bên do huyết khối xoang thẳng.
1.7.1.2 Các dấu hiệu trực tiếp:
- Trên phim CT không tiêm thuốc
Dấu hiệu dây thừng/tăng đậm xuất hiện ở 2-25% bệnh nhân mắc bệnh hẹp tĩnh mạch não, thể hiện qua cục huyết khối mới với tỷ trọng nhẹ trong lòng xoang tắc khi chụp CT không tiêm thuốc cản quang Dấu hiệu này thường được phát hiện nhiều nhất ở các xoang thẳng, xoang ngang và xoang dọc trên.
Dấu hiệu Delta đặc là hình ảnh tam giác đặc tăng tỷ trọng trong xoang tĩnh mạch dọc trên, được phát hiện qua phim chụp CT không tiêm thuốc cản quang Khoảng 60% bệnh nhân có huyết khối xoang dọc trên sẽ xuất hiện dấu hiệu này Tuy nhiên, dấu hiệu Delta không phải là đặc hiệu và cũng có thể thấy ở những bệnh nhân có hematocrite tăng cao.
Hình 1.7 trình bày các dấu hiệu trực tiếp trên phim chụp CT không tiêm thuốc cản quang của bệnh nhân mắc bệnh HKTMN Dấu hiệu dây thừng hoặc tăng đậm trong lòng xoang cho thấy tình trạng tắc nghẽn, kèm theo sự giảm tỷ trọng ở đồi thị bên phải Ngoài ra, sự tăng tỷ trọng ở xoang ngang hai bên chỉ ra hiện tượng huyết khối trong xoang ngang Một dấu hiệu đặc trưng khác là dấu hiệu Delta, thể hiện sự tăng tỷ trọng ở xoang thẳng trong trường hợp huyết khối của xoang dọc trên và huyết khối ở xoang thẳng Hơn nữa, nhồi máu có thể xảy ra ở các vùng như đồi thị, thể vân, nhân đuôi và bao trong hai bên do huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Trên phim CT có tiêm thuốc: Dấu hiệu Delta trống biểu hiện là hình tam giác sáng màu bao quanh vùng giảm tỷ trọng bên trong trên phim chụp
CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy dấu hiệu ở 25-52% bệnh nhân có huyết khối tại xoang dọc trên, xoang thẳng và xoang bên Sự xuất hiện đồng thời của cả dấu hiệu Delta đặc và Delta trống gần như đảm bảo chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.
1.7.2 Hình ảnh cộng hưởng từ não
MRI, kết hợp với MRV, đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt trong chẩn đoán hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Với khả năng cung cấp hình ảnh đa chiều và không bị nhiễu xương, MRI cho kết quả nhạy hơn so với CT.
Phù hoặc nhồi máu não thể hiện tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W, có thể dẫn đến mờ rãnh cuộn não và giảm kích thước não thất cùng các bể não Khác với phù não do thiếu máu cục bộ động mạch, phù não trong hội chứng tĩnh mạch não (HKTMN) đặc trưng bởi phù vận mạch do áp lực tĩnh mạch cao do cục huyết khối Sự gia tăng áp lực này có thể dẫn đến nhồi máu não và phù độc tế bào Xung DWI trên MRI giúp phân loại giữa phù vận mạch với DWI giảm khuếch tán và tăng ADC, và phù độc tế bào với DWI giảm khuếch tán và giảm ADC.
HKTMN có thể dẫn đến nhồi máu tĩnh mạch, với đặc điểm là nhiều ổ nhồi máu không thuộc khu vực tưới máu của động mạch Tổn thương thường khu trú dưới vỏ, có ranh giới không rõ và ảnh hưởng đến cả hai bên đồi thị hoặc nhân xám Nhồi máu do huyết khối xoang dọc trên thường xảy ra ở khu vực cạnh xoang dọc trên, thùy trán, đỉnh hoặc thái dương, trong khi huyết khối xoang ngang gây nhồi máu ở thùy thái dương Huyết khối tĩnh mạch não trong hoặc xoang thẳng có thể dẫn đến nhồi máu ở vị trí sâu trong não, đặc biệt là ở đồi thị.
Hình 1.8 cho thấy hình ảnh nhồi máu não trên MRI ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Trong đó, có ba điểm chính: a Phù não được quan sát trên T2 FLAIR, b Hạn chế khuếch tán xuất hiện trên hình ảnh Diffusion, cho thấy tổn thương nhồi máu não, và c Giảm tín hiệu trên T2* do tắc tĩnh mạch sâu.
ĐIỀU TRỊ HKTMN
Hiện nay, các biện pháp điều trị lâm sàng bao gồm sử dụng thuốc chống đông như heparin truyền tĩnh mạch có thể điều chỉnh liều hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da theo cân nặng Ngoài ra, cần điều trị triệu chứng như co giật và tăng áp lực nội sọ.
Heparin không phân đoạn là một mucopolysaccharid có trọng lượng phân tử từ 8.000 đến 40.000 Dalton, với tác dụng chống đông máu hiệu quả cả trong và ngoài cơ thể thông qua việc tác động lên antithrombin III Ngay khi có chẩn đoán, cần bolus 3000-5000 đơn vị heparin, sau đó bắt đầu truyền với liều 18UI/kg/h, 1300UI/h hoặc 32000UI/24h Sau 6 giờ từ khi bolus, thực hiện xét nghiệm aPTT để điều chỉnh liều heparin cho đến khi aPTT đạt mức 1,5-2,5.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là các chuỗi polysaccharid có trọng lượng từ 2.500 đến 8.000 Dalton, được chiết xuất từ heparin không phân đoạn bằng enzym hoặc hóa chất Enoxaparin là loại heparin trọng lượng phân tử thấp phổ biến, thường được sử dụng với liều 2mg/kg/ngày, chia thành 2 lần tiêm dưới da Việc theo dõi nồng độ kháng Xa và điều chỉnh liều duy trì ở mức 0,5-1 là cần thiết Điều trị bằng heparin cần duy trì liên tục cho đến khi bệnh nhân qua giai đoạn cấp, với trạng thái ý thức trở về bình thường, không còn lú lẫn, và cải thiện tình trạng đau đầu cùng các dấu hiệu thần kinh khu trú Chảy máu não trong hội chứng tắc mạch não không phải là chống chỉ định cho việc sử dụng heparin.
1.8.2 Các thuốc chống đông uống
Sau giai đoạn cấp điều trị, bệnh nhân sẽ được chuyển sang sử dụng thuốc chống đông đường uống, với hiệu quả cần duy trì trong suốt quá trình chỉnh liều Hiệu quả này đạt được bằng cách tiếp tục sử dụng heparin đủ liều cho đến khi chỉ số INR đạt yêu cầu Đối với trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMN) xảy ra trong thai kỳ, không nên dùng thuốc chống đông đường uống do nguy cơ gây quái thai Thay vào đó, bệnh nhân mang thai cần được điều trị bằng heparin, mặc dù phương pháp này có thể dẫn đến chảy máu nhau thai và thiếu bánh nhau thai.
Để duy trì INR từ 2-3, bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMN) thứ phát với yếu tố nguy cơ nhẹ cần uống thuốc chống đông trong 3 tháng, trong khi bệnh nhân HKTMN nguyên phát nên dùng từ 6-12 tháng Đối với những bệnh nhân có yếu tố di truyền nặng như thiếu kháng Thrombin, đồng hợp tử yếu tố V Leiden, hoặc có trên hai yếu tố gây huyết khối, việc điều trị kéo dài là cần thiết.
1.8.3 Điều trị co giật Điều trị thuốc dự phòng co giật cho tất cả bệnh nhân HKTMN còn đang tranh luận Không có đầy đủ số liệu cho việc điều trị dự phòng co giật cho tất cả bệnh nhân HKTMN nhưng có các gợi ý cho rằng việc điều trị dự phòng là hợp lý Tổn thương chảy máu trên phim chụp trong giai đoạn cấp của HKTMN là yếu tố tiên lượng sẽ có co giật sau giai đoạn cấp [7],[16]
1.8.4 Điều trị tăng áp lực nội sọ
Trong nhiều trường hợp tăng áp lực nội sọ, việc sử dụng thuốc chống đông có thể cải thiện lưu thông tĩnh mạch và giảm áp lực nội sọ Đối với bệnh nhân hội chứng tăng áp lực nội sọ nặng ảnh hưởng đến thị lực mà không có chống chỉ định, chọc dịch não tủy là cần thiết để giảm áp lực dịch não tủy về mức bình thường Quy trình này nên được thực hiện trước khi dùng thuốc chống đông trong vòng 24 giờ và cần có dụng cụ đo áp lực Thuốc lợi tiểu Acetazolamide được chỉ định cho bệnh nhân có phù gai thị kéo dài Nếu thị lực của bệnh nhân không cải thiện sau nhiều lần chọc dịch não tủy hoặc điều trị bằng acetazolamide, cần xem xét phẫu thuật dẫn lưu não thất Chỉ khoảng 20% bệnh nhân hội chứng này cần điều trị chống phù não, trong khi hầu hết chỉ cần các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ thông thường Trong trường hợp tăng áp lực nội sọ nặng đe dọa thoát vị qua lều do nhồi máu hoặc chảy máu lớn, phẫu thuật mở sọ có thể là biện pháp cứu sống cần thiết.
1.8.5 Điều trị nhiễm khuẩn trong huyết khối tĩnh mạch não
HKTMN nhiễm khuẩn có tiên lượng xấu hơn so với HKTMN không nhiễm khuẩn Việc điều trị HKTMN nhiễm khuẩn bao gồm sử dụng kháng sinh toàn thân sớm, phẫu thuật để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn và áp dụng thuốc chống đông Lựa chọn kháng sinh cần dựa trên vi khuẩn phân lập từ các bệnh phẩm Đặc biệt, trong trường hợp HKTMN nhiễm khuẩn, việc sử dụng thuốc chống đông không làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu.
BIẾN CHỨNG CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Tiên lượng của bệnh nhân bị HKTMN (nhồi máu não) tốt hơn so với đột quỵ động mạch, với tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp dưới 5% và gần 80% trường hợp hồi phục mà không để lại di chứng Tuy nhiên, những bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp có thể gặp phải một số biến chứng như huyết khối tái phát (2-12%), co giật (5-32%), mất thị lực do teo gai thị (1-5%) và dò màng cứng Ngoài ra, một số bệnh nhân còn có thể trải qua di chứng thần kinh tâm thần, mất ý chí và trầm cảm.
TIÊN LƯỢNG LÂU DÀI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Huyết khối tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch não thường có tiên lượng lâu dài tốt, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Nếu không có nguyên nhân nghiêm trọng, tiên lượng thường là khả quan Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp dẫn đến tử vong, rối loạn chức năng, co giật, đau đầu, rối loạn ý thức và nguy cơ huyết khối tái phát Do đó, việc theo dõi bệnh nhân là rất quan trọng, ngay cả khi họ đã hồi phục hoàn toàn.
Di chứng thần kinh và đau đầu kéo dài là những vấn đề thường gặp sau hội chứng tắc mạch não Khoảng 12-18% bệnh nhân trải qua các di chứng thần kinh như di chứng vận động, giảm thị lực và thất ngôn Ngoài ra, đau đầu kéo dài cũng ảnh hưởng đến 25-60% trường hợp bệnh nhân.
Động kinh là một biến chứng không phổ biến của hội chứng hạ kali máu nặng, chỉ xảy ra ở 5-16% bệnh nhân trong thời gian theo dõi dài hạn Tình trạng này thường xuất hiện ở những bệnh nhân đã trải qua các cơn co giật trong giai đoạn cấp.
- Huyết khối tái phát: Tỷ lệ HKTMN tái phát cũng như huyết khối tĩnh mạch ở chi, khoảng 6,5% và đa số xảy ra trong năm đầu tiên [39],[74].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 153 bệnh nhân trưởng thành (từ 17 đến 74 tuổi) được chẩn đoán xác định bệnh hội chứng thận mạn tính (HKTMN) và điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 12/2012 đến tháng 12/2018.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Trong độ tuổi trưởng thành (từ 17 tuổi trở lên)
- Được chẩn đoán xác định mắc HKTMN
2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HKTMN Để lựa chọn bệnh nhân HKTMN cho nghiên cứu này chúng tôi dựa vào lâm sàng và hình ảnh MRI não và MRV não Do các triệu chứng lâm sàng của HKTMN đa dạng, không đặc hiệu nên hình ảnh MRI não và MRV não là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Lâm sàng bệnh nhân có một hay nhiều các triệu chứng nghi ngờ đến HKTMN sau [9],[49]:
Đau đầu là tình trạng thường gặp, với cường độ đau ngày càng tăng, diễn ra liên tục và không đáp ứng tốt với thuốc giảm đau Cơn đau thường trở nên nghiêm trọng hơn vào ban đêm và tăng lên khi thực hiện các hoạt động thể lực hoặc khi nằm nghiêng.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: Các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ, nói khó, rối loạn thị giác
Co giật có thể là triệu chứng khởi phát của hội chứng động kinh toàn thể Các cơn co giật này có thể được phân loại thành cơn co giật toàn thể, cơn co giật cục bộ hoặc cơn co giật cục bộ toàn thể hóa.
Rối loạn ý thức là một triệu chứng phổ biến liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tổn thương nhu mô não, với mức độ từ nhẹ đến nặng.
Tiền sử có thai, sảy thai, thai lưu, nạo thai, và việc sử dụng thuốc tránh thai ở nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ có thể ảnh hưởng đến triệu chứng thần kinh Những yếu tố này cần được xem xét kỹ lưỡng khi đánh giá tình trạng sức khỏe tâm thần của bệnh nhân.
2.1.2.2 Tiêu chuẩn MRI não và MRV não
Bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau trên cộng hưởng từ [5],[9],[47] Đây được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán HKTMN:
Mất tín hiệu dòng trống của xoang tĩnh mạch não trên các chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR thường thấy, thay thế bởi tín hiệu của cục huyết khối theo các giai đoạn.
- Không thấy tín hiệu dòng chảy của xoang tĩnh mạch não hay tĩnh mạch não trên ảnh TOF 2D
- Không thấy ngấm thuốc toàn bộ hoặc bán phần bên trong xoang hay tĩnh mạch nhưng vẫn hiện hình thành xoang trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân HKTMN khi có các tình trạng sau:
1 Đang dùng thuốc chống đông
2 Có phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng trong vòng 3 tháng
3 Có nhồi máu não, nhồi máu chảy máu não do tắc động mạch não
4 Có chảy máu não do vỡ dị dạng mạch máu não
5 Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Loại nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang do đó số lượng bệnh nhân nghiên cứu được tính theo công thức sau [75]:
Trong đó n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể
: Mức ý nghĩa thống kê thường là 0,05 hoặc 0,01
Z/2: Trị số phân phối chuẩn thu được từ bảng Z ứng với giá trị
HKTMN là một bệnh hiếm gặp, theo tài liệu y văn trong nước và quốc tế Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào xác định tỷ lệ hiện mắc của bệnh này trong quần thể.
Để đảm bảo cỡ mẫu đủ lớn cho nghiên cứu, chúng tôi ước lượng p là 0,5 và chọn sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể là 10% Với mức ý nghĩa thống kê α là 0,05, áp dụng công thức tính toán, chúng tôi xác định cần tối thiểu 97 bệnh nhân để tiến hành nghiên cứu này.
Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng và theo dõi điều trị theo bệnh án mẫu (phụ lục 1)
- Xác định tuổi, giới của người bệnh
- Hỏi lý do vào viện
- Hỏi đặc điểm khởi phát của bệnh, số ngày xuất hiện và tiến triển của các triệu chứng
- Hỏi thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
- Hỏi các triệu chứng cơ năng nôn, buồn nôn
Khi đánh giá cơn đau đầu, cần xác định tính chất đau là liên tục hay từng cơn, cũng như sự thay đổi của đau đầu theo thời gian trong ngày Vị trí đau và ảnh hưởng của sinh hoạt đến mức độ đau cũng rất quan trọng Để đánh giá mức độ đau, có thể sử dụng thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale - VAS).
Khám và phát hiện yếu liệt chi là bước quan trọng trong việc xác định thời gian xuất hiện và tiến triển của tình trạng liệt Cần xác định tính chất của liệt, bao gồm liệt cứng hay liệt mềm, cũng như mức độ đồng đều giữa chân và tay Đánh giá mức độ yếu liệt chi được thực hiện theo bảng đánh giá sức cơ của Hội đồng nghiên cứu Y học Anh.
Để đánh giá cơn co giật, cần chứng kiến hoặc hỏi bệnh nhân, người nhà hoặc nhân viên y tế về các đặc điểm của cơn co giật, bao gồm loại co giật (toàn thân hay nửa người), thời gian kéo dài và tình trạng ý thức trong cơn Nếu bệnh nhân có nhiều cơn co giật, cần xác định khoảng cách giữa các cơn và các triệu chứng đi kèm xảy ra trước, trong và sau cơn Việc đánh giá cơn co giật nên tuân theo phân loại động kinh của Liên đoàn chống động kinh Quốc tế năm 1981.
Khám và đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân là bước quan trọng trong y tế Cần xác định thời gian xuất hiện và sự tiến triển của rối loạn ý thức theo thời gian Đặc biệt, việc đánh giá mức độ rối loạn ý thức tại thời điểm thăm khám nên được thực hiện theo thang điểm Glasgow để có được kết quả chính xác và đáng tin cậy.
- Khám phát hiện các dấu hiệu của hội chứng màng não như dấu hiệu gáy cứng, dấu hiệu Kernig
- Khám phát hiện các triệu chứng liệt dây thần kinh sọ
- Bệnh nhân được đánh mức độ tàn tật lúc vào viện theo điểm Rankin (phụ lục 6) [80]
Đánh giá khả năng hoạt động độc lập của bệnh nhân khi nhập viện được thực hiện thông qua chỉ số Barthel Khả năng sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân được phân loại thành các mức độ phụ thuộc khác nhau: hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, phụ thuộc nhiều, phụ thuộc vừa phải và phụ thuộc nhẹ.
- Hỏi tiền sử huyết khối tĩnh mạch chi, huyết khối tĩnh mạch não
- Hỏi tiền sử sử dụng thuốc
- Bệnh nhân nữ tuổi sinh đẻ hỏi tiền sử sau:
+ Có thai lần thứ mấy, tuổi thai, tình trạng sức khỏe khi mang thai
+ Đẻ lần thứ mấy, tuổi thai khi đẻ, đẻ thường hay mổ đẻ, đẻ gây tê hay gây mê
+ Nạo thai, xảy thai lần mấy, mang thai lần thứ mấy, tuổi thai, lý do nạo + Thai lưu lần thứ mấy, tuổi thai lưu, triệu chứng khi thai lưu
+ Tiền sử sử dụng thuốc tránh thai đường uống, thời gian dùng, loại thuốc dùng
- Hỏi tiền sử bệnh tật khác như viêm cầu thận, hội chứng thận hư, Basedow, các bệnh hệ thống
2.2.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng tìm yếu tố nguy cơ
Tại bệnh viện Bạch Mai, các xét nghiệm máu và dịch não tủy được thực hiện tại Khoa Huyết học và Khoa Hóa sinh bằng hệ thống máy hiện đại như Modular Analytics, Cobas 8000, và Beckman Coulter 5800.
Xét nghiệm công thức máu bao gồm việc đo lường số lượng bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu, hematocrit, và định lượng huyết sắc tố Ngoài ra, xét nghiệm còn cung cấp tỷ lệ các loại bạch cầu và đo hematocrit, giúp đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của người bệnh.
- Xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc đường huyết bất kỳ thời điểm nào hoặc làm nghiệm pháp tăng đường huyết
Để đánh giá tình trạng tăng đông bẩm sinh, cần thực hiện các xét nghiệm định lượng ATIII, PS, PC cho tất cả bệnh nhân HKTMN Mẫu máu được lấy để xét nghiệm nên được thu thập trước khi bệnh nhân sử dụng các thuốc chống đông nhằm đảm bảo độ chính xác của kết quả.
+ Định lượng hoạt tính antithrombin III (ATIII)
+ Định lượng hoạt tính protein S (PS)
+ Định lượng hoạt tính protein C (PC)
- Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
+ Soi tìm trụ niệu, hồng cầu niệu
- Xét nghiệm dịch não tủy
Trong HKTMN, chọc dịch não tủy chỉ được thực hiện khi có nghi ngờ viêm màng não và không có chống chỉ định Xét nghiệm dịch não tủy cần được tiến hành trước khi sử dụng thuốc chống đông Các chống chỉ định cho việc chọc dịch não tủy đã được nêu rõ trong nghiên cứu của Engelborghs S và cộng sự.
- Các xét nghiệm làm tìm các YTNC của HKTMN khi có các biểu hiện lâm sàng:
Xét nghiệm kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng chuỗi kép nên được thực hiện ở những bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ khác của hội chứng thận hư nguyên phát hoặc không có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh hệ thống.
+ Xét nghiệm TSH và hormon tuyến giáp FT4 khi lâm sàng có các biểu hiện cường giáp tuyến giáp [84]
+ Xét nghiệm protein máu, albumin máu và protein niệu khi nghi ngờ có hội chứng thận hư
2.2.2.3 Điện não vi tính não
Bệnh nhân được tiến hành làm điện não tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai khi có biểu hiện động kinh trên lâm sàng
Các hoạt động điện não cơ bản: Ở người trưởng thành bình thường khi thức có hai loại:
- Hoạt động alpha: Tần số 8 – 12 Hz
- Hoạt động beta: Tần số 13 – 30 Hz
Các hoạt động điện não có thể gặp ở bệnh nhân động kinh
- Các hoạt động chậm: Các sóng có tần số dưới 7Hz, bao gồm:
+ Hoạt động delta: Tần số 1,5 – 3 Hz Hình thái đơn dạng, đa dạng
+ Hoạt động theta: Tần số 4 – 7 Hz Hình thái đơn dạng, đa dạng
Các hoạt động kịch phát là những hoạt động có tính chất đột ngột, có thể đơn giản hoặc phức tạp, với sự khởi đầu và kết thúc nhanh chóng Chúng nhanh chóng đạt đến biên độ cao nhất và tách biệt rõ ràng khỏi các hoạt động nền Các loại kịch phát bao gồm nhiều hình thức khác nhau.
+ Nhọn: Là các sóng có hình nhọn và có thời khoảng ngắn 10 – 70 mili giây, biên độ lớn (100V)
+ Nhọn chậm (Sóng nhọn): Là các sóng có thời khoảng từ 70 đến 200 mili giây, hình dạng kém dốc hơn so với nhọn
+ Đa nhọn: Gồm nhiều nhọn kế tiếp nhau, từ 2 nhọn trở lên
+ Nhọn - sóng: Một nhọn, tiếp theo đó là một sóng chậm
+ Đa nhọn - sóng: Nhiều nhọn (từ 2 nhọn trở lên), tiếp theo là một hoặc nhiều sóng chậm
2.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính não
Bệnh nhân được thực hiện chụp cắt lớp vi tính sọ não bằng máy Somatom Emotion của Siemens tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Kết quả được các bác sĩ tại đây đọc và phân tích Tiến sĩ Trần Anh Tuấn cũng tham gia đọc lại các phim chụp cắt lớp não của những bệnh nhân có nghi ngờ về hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) trên lâm sàng hoặc có hình ảnh nghi ngờ HKTMN trong phim chụp.
Chụp cắt lớp não giúp phát hiện tổn thương nhu mô não, đồng thời cung cấp hình ảnh gián tiếp của hội chứng khối tắc mạch não (HKTMN) và hình ảnh trực tiếp tại vị trí xoang tắc.
- Chụp cắt lớp não không tiêm thuốc: Trên phim chụp cắt lớp não không tiêm thuốc cản quang ở bệnh nhân HKTMN tìm và phát hiện các hình ảnh sau [70],[85]:
+ Hình ảnh gián tiếp: Nhồi máu não, nhồi máu chảy máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện
THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Dữ liệu nghiên cứu được nhập vào phần mềm EPIDATA và sau đó chuyển sang SPSS 21 để thực hiện quá trình làm sạch và xử lý Chúng tôi áp dụng cả thống kê mô tả và thống kê suy luận, trong đó thống kê mô tả bao gồm tần suất, tỷ lệ phần trăm (%), và giá trị trung bình (±SD) cho biến định tính có phân bố chuẩn, hoặc trung vị (tứ phân vị) nếu phân bố không chuẩn.
Các thống kê suy luận bao gồm việc kiểm định sự khác biệt trung bình bằng t-test cho biến định lượng và kiểm định Chi2 để so sánh tỷ lệ phần trăm Ngoài ra, phân tích hồi quy hoặc tương quan được sử dụng để khám phá mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của huyết khối não.
Các khác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Đề cương được Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học
- Tất cả bệnh nhân không tham gia nghiên cứu đều không bị phân biệt đối xử trong quá trình khám bệnh và điều trị
Các xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu đồng thời có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi quá trình điều trị cho bệnh nhân, nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe của họ, không phục vụ cho mục đích nào khác.
- Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật
- Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được xử lý và phân tích đúng theo phương pháp khoa học
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và/hoặc CT não nghi ngờ HKTMN
Xác định HKTMN Loại trừ HKTMN
Thu thập số liệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, yếu tố nguy cơ, điều trị chống đông
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng
Nhận xét một số yếu tố nguy cơ
Phân tích đặc điểm hình ảnh
Mối liên quan lâm sàng hình ảnh học. Đạt tiêu chuẩn lựa chọn Không đạt tiêu chuẩn lựa chọn
Không đưa vào nghiên cứu, tìm nguyên nhân khác
Không đưa vào nghiên cứu, tiếp tục theo dõi điều trị Đưa vào nghiên cứu
Phân tích mối liên quan lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị.