TỔNG QUAN
ĐẠI CƯƠNG BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Huyết khối tĩnh mạch não là một bệnh hiếm gặp, với tỷ lệ mắc ước tính từ 2-7 trường hợp trên 1.000.000 dân mỗi năm Tuy nhiên, con số này có thể cao hơn nhiều trong thời gian gần đây nhờ vào sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập.
Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) lần đầu tiên được ghi nhận hơn 100 năm trước, với vị trí thường gặp nhất là ở xoang tĩnh mạch dọc trên và xoang ngang Một bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng huyết khối ở nhiều xoang khác nhau.
Huyết khối tĩnh mạch não có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh đến người lớn Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ trưởng thành cao hơn so với nam giới, đặc biệt trong độ tuổi từ 20 đến 35 Sự chênh lệch này có thể liên quan đến các yếu tố như mang thai, sinh đẻ và việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống.
Có nhiều yếu tố di truyền và môi trường liên quan đến hội chứng kháng thể kháng màng trong (HKTMN), nhưng vẫn có khoảng 1/3 trường hợp không xác định được nguyên nhân gây bệnh, mặc dù bệnh nhân đã được khám và xét nghiệm đầy đủ.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Bệnh HKTMN đã được biết đến từ hơn 100 năm trước, theo Agnelli G và Verso M Trước khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phát triển, tỷ lệ phát hiện bệnh rất thấp và chẩn đoán chủ yếu được xác định qua mổ tử thi.
Năm 2004, Ferro M và cộng sự đã phát hiện rằng hội chứng huyết khối tĩnh mạch (HKTMN) có tần suất mắc bệnh cao ở người trẻ tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ Điều này chủ yếu liên quan đến tình trạng mang thai, sinh đẻ và việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống.
Năm 2010, nghiên cứu của Coutinho JM và Stam J đã chỉ ra rằng nhờ vào những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, việc phát hiện sớm hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là hoàn toàn khả thi Bên cạnh đó, việc áp dụng điều trị bằng heparin đã cải thiện đáng kể tiên lượng cho các bệnh nhân mắc HKTMN.
Năm 2011, Saposnik G, Barinagarrementeria F và cộng sự đã ghi nhận tỷ lệ mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là 5/1.000.000 dân, chiếm khoảng 0,5-1% các trường hợp đột quỵ Các tác giả cũng đã đưa ra những khuyến cáo quan trọng về chẩn đoán, điều trị và các biện pháp phòng ngừa tái phát bệnh.
Năm 2012, Coutinho JM và cộng sự thực hiện nghiên cứu cắt ngang về tỷ lệ mắc bệnh HKTMN, cho thấy tỷ lệ mắc hàng năm là 1,32/100.000 dân Đặc biệt, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được ghi nhận ở nữ giới trong độ tuổi 31.
50 tuổi Các tác giả thấy tỷ lệ của huyết khối tĩnh mạch có thể cao hơn chúng ta nghĩ [15]
Năm 2014, Gulati D và cộng sự đã chỉ ra rằng việc chỉ định điều trị thuốc chống đông là cần thiết trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), ngay cả khi bệnh nhân có chảy máu não Họ cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi tình trạng tái thông của tĩnh mạch có huyết khối sau khi điều trị từ 3 đến 6 tháng.
Năm 2015, Sari S và cộng sự đã tiến hành so sánh MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ với MRV không tiêm và MRI thường quy Kết quả nghiên cứu cho thấy MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong việc phát hiện huyết khối xoang tĩnh mạch não và huyết khối tĩnh mạch vỏ não.
Năm 2015, Mendonça MD và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả của thuốc chống đông thế hệ mới trên 15 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMN) Kết quả cho thấy thuốc có hiệu quả điều trị và tính an toàn cao Tuy nhiên, các tác giả khuyến nghị cần thực hiện các nghiên cứu sâu hơn với nhiều loại thuốc khác trong nhóm và số lượng bệnh nhân lớn hơn để có kết luận chính xác hơn.
Năm 2016, Aguiar D và các cộng sự đã tổng hợp và phân tích 13 nghiên cứu về hội chứng huyết khối tĩnh mạch (HKTMN) Kết quả cho thấy, bệnh nhân có tiền sử HKTMN có nguy cơ tái phát khi mang thai thấp và nguy cơ xảy thai không khác biệt so với dân số chung Do đó, các tác giả khẳng định rằng bệnh nhân có tiền sử HKTMN không bị chống chỉ định khi mang thai.
Năm 2017, Salottolo K và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 152 bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Các tác giả đồng thuận rằng phương pháp điều trị cơ bản vẫn là sử dụng thuốc chống đông toàn thân Tuy nhiên, trong những trường hợp bệnh nhân không đáp ứng tốt với điều trị chống đông, có thể chỉ định can thiệp mạch để lấy huyết khối hoặc sử dụng thuốc tiêu cục máu đông tại chỗ.
- Năm 2018 Goyal G và cộng sự khi nghiên cứu 181 bệnh nhân
Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc HKTMN là 34,6 tuổi, với tỷ lệ nữ chiếm 66,9% và 64% bệnh nhân có tổn thương nhu mô não Các tác giả kết luận rằng HKTMN là nguyên nhân quan trọng và có thể điều trị của đột quỵ não, với các biểu hiện lâm sàng đa dạng Việc chẩn đoán và điều trị sớm HKTMN có thể giúp ngăn ngừa tổn thương nhu mô não.
Vào năm 2004, Lê Quang Cường và Phan Hồng Minh đã đánh giá vai trò quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong việc chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát (HKTMN) Họ cũng chỉ ra rằng heparin là thuốc chống đông được ưu tiên sử dụng trong giai đoạn cấp của bệnh.
Năm 2007, Lê Đức Hinh đã chỉ ra rằng triệu chứng lâm sàng chính của hội chứng thận hư nguyên phát (HKTMN) bao gồm nhức đầu, thiếu sót thần kinh cục bộ, cơn co giật động kinh và rối loạn ý thức Tác giả cũng khuyến nghị điều trị bằng heparin trong giai đoạn cấp và duy trì thuốc chống đông trong 3 tháng.
Năm 2007, Lê Quang Cường đã chỉ ra rằng xoang tĩnh mạch hang là vị trí dễ bị nhiễm khuẩn và hình thành huyết khối Để điều trị hiệu quả, ngoài việc sử dụng kháng sinh mạnh với liều cao phù hợp với loại vi khuẩn gây bệnh, việc sử dụng thuốc chống đông cũng là điều cần thiết.
Năm 2013, Lê Văn Minh, Phan Việt Nga, Phạm Ngọc Hoa và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở 59 bệnh nhân mắc hội chứng tăng mật độ xương (HKTMN) Kết quả cho thấy việc chẩn đoán HKTMN gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Bên cạnh đó, rối loạn tăng đông, cả mắc phải và di truyền, được xác định là những yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh lý này.
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH NÃO
Hệ thống tĩnh mạch não bao gồm các xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch não, với các tĩnh mạch nông bề mặt vỏ não, tĩnh mạch não sâu và tĩnh mạch vùng hố sau Sự phân bố của hệ thống tĩnh mạch não có nhiều thay đổi về giải phẫu và không ổn định hơn so với hệ thống động mạch não.
1.3.1 Các xoang tĩnh mạch não
Các xoang tĩnh mạch não, còn được gọi là các xoang màng cứng, nằm giữa các lớp sợi xơ của màng cứng Thành của chúng bao gồm lớp nội mô, màng cứng và có thể có xương sọ tùy thuộc vào từng xoang Bên trong các xoang tĩnh mạch não chứa hầu hết vi mao màng nhện và các hạt Pacchioni.
Hợp lưu Herophille Xoang ngang Xoang Sigma Tĩnh mạch cảnh trong
Hình 1.1: Các xoang màng cứng [8]
Xoang tĩnh mạch dọc trên là xoang lớn nhất và dài nhất của não, nằm ở bờ liềm não gắn vào xương sọ, kéo dài từ ụ trán lỗ tịt trước mào gà tới ụ chẩm trong Tại vị trí nối với xoang thẳng và xoang bên, xoang dọc trên tạo nên hội lưu Herophili Kích thước của xoang dọc trên nhỏ ở phía trước và lớn dần về phía sau, đảm nhiệm việc dẫn lưu phần lớn máu từ vỏ não Bên trong lòng xoang tĩnh mạch dọc trên có các hạt Pacchioni ấn lồi vào.
1.3.1.2 Xoang bên và xoang chẩm sau
Xoang Herophili hợp lưu và phân chia thành xoang bên và xoang chẩm sau Xoang bên bắt nguồn từ hội lưu Herophili, kéo dài dọc theo lều tiểu não cho đến tĩnh mạch cảnh trong.
- Xoang bên bao gồm 2 phần:
+ Xoang ngang, còn gọi là đoạn chẩm hay đoạn ngang của xoang bên, nằm ở rãnh ngang trong bờ lều tiểu não gắn vào xương sọ
Xoang sigma, hay còn gọi là đoạn xuống hoặc đoạn sau chũm của xoang bên, nằm trong xương chũm Xoang này đi từ phía sau xuống dưới, vòng quanh mỏm cảnh và đổ vào lỗ rách sau, sau đó dẫn đến tĩnh mạch cảnh trong.
Các xoang bên nhận máu từ tiểu não, thân não và phần sau của bán cầu đại não
- Xoang chẩm sau chạy ra trước và xuống dưới từ hợp lưu Herophili tới lỗ chẩm nối tiếp với đám rối tĩnh mạch sống
Chỉ một nửa số trường hợp xoang ngang hai bên cân đối số còn lại không cân đối hai bên, thường là thiểu sản xoang ngang bên trái [8]
Có 2 xoang hang ở hai bên yên bướm, ngay bên trên và bên ngoài xoang bướm đi từ đỉnh xương đá tới khe bướm Xoang hang gồm các hang rỗng được tạo nên bởi các lớp riêng rẽ của màng cứng [26] Xoang hang nhận máu từ nhãn cầu qua tĩnh mạch mắt và phần trước nền não qua xoang bướm đỉnh và qua tĩnh mạch não giữa Máu từ xoang hang đổ vào xoang đá trên và xoang đá dưới sau đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong qua xoang bên Hai xoang hang thông với nhau bởi xoang vành (xoang liên hang) và xoang chẩm ngang Trong lòng xoang hang có động mạch cảnh trong và dây VI Thành bên xoang hang có dây thần kinh III, IV, V1, V2 [27],[28]
Xoang dọc dưới chạy ở bờ tự do của liềm đại não Xoang dọc dưới nối với tĩnh mạch Galen để tạo nên xoang thẳng [28]
Xoang thẳng là một cấu trúc nằm dọc theo chỗ bám của liềm đại não vào lều tiểu não, được hình thành từ sự hợp nhất của xoang dọc dưới và tĩnh mạch Galen Nó di chuyển ra sau và xuống dưới để kết hợp với xoang dọc trên, tạo thành hợp lưu Herophili Trong một số trường hợp, xoang thẳng có thể dẫn máu vào xoang ngang, thường là xoang ngang bên trái.
Các tĩnh mạch não xuất phát từ bề mặt não, nằm trong khoang dưới nhện và xuyên qua màng nhện cùng màng cứng để dẫn máu vào các xoang tĩnh mạch trong sọ Thành của các tĩnh mạch này mỏng do thiếu lớp cơ, và trong lòng tĩnh mạch não không có van.
Hình 1.2: Tĩnh mạch vỏ não [28]
(1) xoang dọc trên, (2) tĩnh mạch Trolard, (3) xoang dọc dưới, (4) tĩnh mạch não giữa, (5) tĩnh mạch Labbé, (6) xoang thẳng, (7) hợp lưu Herophili, (8) xoang ngang
Các tĩnh mạch não bao gồm các tĩnh mạch vỏ não, các tĩnh mạch não sâu và tĩnh mạch não hố sau [29],[31]
1.3.2.1 Các tĩnh mạch bề mặt vỏ não (tĩnh mạch vỏ não)
Các tĩnh mạch vỏ não chịu trách nhiệm dẫn lưu máu từ vỏ não và chất trắng dưới vỏ Những tĩnh mạch này thường nhỏ và có vị trí giải phẫu thay đổi Hầu hết các tĩnh mạch vỏ não không được đặt tên, tuy nhiên, có ba tĩnh mạch chính đã được xác định.
- Tĩnh mạch não giữa chạy dọc theo khe Sylvius
- Tĩnh mạch Trolard chạy từ khe Sylvius tới xoang dọc trên
Tĩnh mạch Labbe' chạy ở mặt sau bên từ khe Sylvius tới xoang ngang, trong khi các tĩnh mạch vỏ não đưa máu từ vỏ não lên trên đổ vào xoang dọc trên Tĩnh mạch não giữa dẫn máu ra trước và đổ vào xoang hang Các tĩnh mạch vỏ não được nối với nhau qua nhiều vòng nối, với tĩnh mạch Labbe' và tĩnh mạch Trolard là hai tĩnh mạch bàng hệ chính Tĩnh mạch Labbe' kết nối tĩnh mạch não giữa với xoang bên, còn tĩnh mạch Trolard nối tĩnh mạch não giữa với xoang dọc trên Đặc điểm của các tĩnh mạch vỏ não là thành mỏng, không có lớp sợi cơ và không có van, cho phép chúng giãn nở và đảo chiều dòng chảy khi xoang tĩnh mạch bị tắc.
Khu vực dẫn lưu máu của xoang dọc trên, tĩnh mạch Sylvian, tĩnh mạch Labbe và tĩnh mạch não sâu đều đóng vai trò quan trọng trong hệ tuần hoàn não, giúp duy trì lưu thông máu và đảm bảo chức năng não bộ hiệu quả.
Hình 1.3: Khu vực dẫn lưu tĩnh mạch não [8]
Hầu hết lượng máu tại bề mặt vỏ não được dẫn lưu vào xoang dọc trên, khu vực này bao gồm các vùng vỏ não thấp xung quanh xoang dọc trên.
- Các tĩnh mạch Sylvian dẫn máu ở khu vực quanh thùy đảo vào các xoang màng cứng đáy sọ (màu vàng)
- Xoang ngang nhận máu ở thùy đỉnh, thùy chẩm và thùy thái dương (màu xanh nước biển) Tĩnh mạch Labbe' dẫn lưu máu hầu hết ở khu vực này
1.3.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não sâu
Các tĩnh mạch não sâu, tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch nền Rosenthal có vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu từ chất trắng sâu của bán cầu đại não và hạch nền của não.
Các tĩnh mạch trong não kết hợp lại để hình thành tĩnh mạch Galen lớn, sau đó tạo thành xoang thẳng Hệ thống tĩnh mạch sâu của não có cấu trúc ổn định và được thể hiện rõ trên các hình ảnh chụp mạch.
Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch sâu
Hình a [8] : (1) tĩnh mạch đồi thị thể vân (2) tĩnh mạch vách trong suốt (3) tĩnh mạch não trong (4) tĩnh mạch nền Rosenthal (5) tĩnh mạch Galen
Hình b [28] : (1) tĩnh mạch nền Rosenthal (2) tĩnh mạch não trong (3) tĩnh mạch Galen (4) xoang ngang (5) xoang thẳng
Có 3 thành phần hợp nhất lại ngay sau lỗ Monro để tạo nên tĩnh mạch não trong bao gồm tĩnh mạch mạch mạc, tĩnh mạch vách trong suốt và tĩnh mạch đồi thị thể vân [28],[29]
SINH LÝ BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
1.4.1 Cấu tạo cục huyết khối
Huyết khối có thể được phân loại thành hai loại chính: huyết khối trắng và huyết khối đỏ, mỗi loại có vai trò và thành phần khác nhau Bên cạnh đó, còn tồn tại huyết khối hỗn hợp, thể hiện sự đa dạng trong cấu trúc của các cục huyết khối.
Huyết khối trắng hình thành trong môi trường có tốc độ tuần hoàn máu nhanh khi tế bào nội mạc bị tổn thương, dẫn đến sự kết dính và ngưng tập của tiểu cầu Khi tiểu cầu thay đổi hình dạng, chúng bộc lộ phức hợp IIb/IIIa, cho phép gắn kết với fibrinogen Quá trình này tạo ra lưới fibrin để bẫy hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, làm cho cục huyết khối chủ yếu có thành phần là tiểu cầu, do đó có màu trắng Huyết khối trắng thường gặp ở các động mạch như động mạch não, động mạch vành và động mạch phổi.
Huyết khối đỏ hình thành chủ yếu trong môi trường tuần hoàn chậm, với máu có độ nhớt cao tạo thành lưới sợi fibrin bao bọc hồng cầu, dẫn đến màu đỏ đặc trưng của huyết khối này Loại huyết khối này thường gặp trong hệ thống tĩnh mạch, với thành phần chính là fibrin và hồng cầu Nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch bao gồm tăng đông bẩm sinh do giảm protein S, protein C, antithrombin III, cùng với tăng fibrinogen và các yếu tố đông máu, hoặc tăng đông mắc phải do mất nước, sử dụng thuốc, hoặc trong thời kỳ mang thai.
Huyết khối hỗn hợp có thể xuất hiện, bắt đầu từ huyết khối trắng, gây hẹp lòng mạch và làm chậm dòng chảy của máu, dẫn đến sự hình thành huyết khối đỏ.
1.4.2 Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch
Các yếu tố gây bệnh của huyết khối tĩnh mạch chủ yếu là tam chứng Virchow [35],[37]:
- Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông
- Ứ trệ dòng chảy của máu
- Tổn thương nội mô mạch máu
Sơ đồ 1.1: Tam chứng Virchow
(Nguồn:https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b7/Vircho w's_Triad.svg/500px-Virchow's_Triad.svg.png)
Tình trạng tăng đông, ứ trệ dòng máu và tổn thương nội mô mạch máu có thể xảy ra độc lập hoặc kết hợp, dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch và hình thành huyết khối tĩnh mạch.
1.4.2.1 Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông
Sự bất thường về tiểu cầu, các yếu tố đông máu và chất kháng đông sinh lý, cùng với các rối loạn trong hệ thống tiêu sợi huyết, đều có khả năng dẫn đến tình trạng huyết khối.
Tiểu cầu bình thường không dính vào nhau hay vào nội mạc mạch máu, nhưng khi số lượng tiểu cầu tăng hoặc tiểu cầu bị kích hoạt, các chất từ tiểu cầu sẽ thúc đẩy hình thành thrombin Điều này dẫn đến sự tạo thành fibrin, làm tăng cường phát triển huyết khối.
Tăng hoạt hóa các yếu tố đông máu có thể dẫn đến tình trạng tăng đông huyết khối Trong điều kiện sinh lý bình thường, các yếu tố đông máu và đồng yếu tố của chúng tồn tại dưới dạng tiền chất và chỉ tham gia vào quá trình đông máu khi được kích hoạt Khi có nguyên nhân làm tăng quá trình hoạt hóa này, nguy cơ huyết khối sẽ gia tăng.
Giảm nồng độ các kháng đông sinh lý là một yếu tố quan trọng trong quá trình điều hòa đông máu Khi quá trình đông máu được kích hoạt, cơ chế điều hòa sẽ hoạt động để hạn chế đông máu chỉ tại vị trí tổn thương, nhằm cầm máu và ngăn ngừa sự lan rộng của cục máu đông gây tắc mạch Sự bất thường về số lượng hoặc chất lượng của các kháng đông sinh lý có thể dẫn đến tình trạng tăng đông tiên phát, trong đó phổ biến nhất là giảm hoạt tính của Protein S (PS), Protein C (PC) và Antithrombin III (ATIII).
Suy giảm hệ thống tiêu sợi huyết là một trong những nguyên nhân chính gây ra huyết khối tĩnh mạch Tình trạng này thường liên quan đến các bất thường trong plasminogen và t-PA, mặc dù tỷ lệ huyết khối do những bất thường này thường không cao.
1.4.2.2 Ứ trệ dòng chảy của máu
Dòng chảy chậm và tăng độ nhớt của máu là yếu tố quan trọng trong sự hình thành huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt là huyết khối tĩnh mạch sâu Tình trạng dòng chảy chậm thường xảy ra ở những người bất động sau phẫu thuật, phụ nữ mang thai, người bị suy tim và béo phì Sự giảm tốc độ dòng chảy này làm tăng áp lực lên thành tĩnh mạch, dẫn đến mất chức năng tế bào nội mạc và giảm khả năng pha loãng các chất hoạt hóa tiểu cầu cùng các yếu tố đông máu, từ đó thúc đẩy sự hình thành và lan rộng huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch.
1.4.2.3 Tổn thương nội mô mạch máu
Thành mạch gồm ba lớp: lớp trong, lớp giữa và lớp ngoài Trong đó, lớp trong và lớp giữa có vai trò quan trọng trong quá trình đông máu và cầm máu.
Lớp nội mạc bao phủ lòng mạch máu và trong trạng thái bình thường, tiểu cầu không bám vào lớp này, ngăn ngừa sự khởi phát của quá trình đông máu Tuy nhiên, khi có tổn thương tế bào nội mô, sự tổng hợp các chất chống sinh huyết khối giảm, dẫn đến tiểu cầu bám dính vào thành mạch và kích hoạt quá trình đông máu.
Lớp giữa của mạch máu chủ yếu bao gồm các sợi collagen và elastin cùng với một số sợi liên kết Khi lớp nội mạc bị tổn thương, tiểu cầu sẽ tiếp xúc với các sợi collagen, dẫn đến việc kích hoạt tiểu cầu và tăng cường quá trình đông máu.
1.4.3 Các cơ chế của các biểu hiện lâm sàng
Hai cơ chế sinh lý bệnh chính trong sự hình thành biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng áp lực nội sọ (HKTMN) là tổn thương nhu mô não và giảm hấp thu dịch não tủy Thông thường, cả hai cơ chế này đều hoạt động đồng thời, dẫn đến sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng đặc trưng.
1.4.3.1 Tổn thương nhu mô não
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Có nhiều phương pháp phân loại các yếu tố nguy cơ của hội chứng thận mạn tính (HKTMN) Tuy nhiên, cách phân chia thành yếu tố nguy cơ mắc phải và yếu tố nguy cơ bẩm sinh là phổ biến nhất.
1.5.1 Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh của HKTMN
Tăng đông bẩm sinh, hay còn gọi là tăng đông tiên phát, là tình trạng tăng đông máu do di truyền Đột biến gen là một trong những yếu tố di truyền chính gây ra tình trạng này.
V Leiden, thiếu protein C, S và kháng thrombin là hay gặp nhất gây nên tình trạng tăng đông [36]
Thiếu hụt Antithrombin III (ATIII) là tình trạng giảm số lượng hoặc chất lượng của một globulin miễn dịch tự nhiên được tổng hợp tại gan, có vai trò quan trọng trong việc trung hòa thrombin và các yếu tố đông máu IXa, Xa, XIa ATIII là đồng yếu tố cần thiết cho tác động của heparin, và khi thiếu hụt, khả năng trung hòa thrombin giảm, dẫn đến sự gia tăng thrombin trong huyết tương Sự gia tăng này khiến fibrin được tạo ra không điều hòa, dễ dẫn đến hình thành huyết khối, gây nguy hiểm cho sức khỏe.
Thiếu hụt protein C, một chất kháng đông tự nhiên do gan tổng hợp và phụ thuộc vào vitamin K, có thể dẫn đến tình trạng hình thành fibrin không kiểm soát Protein C lưu hành trong máu dưới dạng tiền chất và khi được hoạt hóa, sẽ bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa Sự thiếu hụt này làm giảm khả năng bất hoạt các yếu tố đông máu, gây ra nguy cơ hình thành cục máu đông không mong muốn.
Thiếu hụt protein S là một tình trạng quan trọng, tương tự như thiếu hụt protein C, vì protein S đóng vai trò là đồng yếu tố của protein C hoạt hoá Tình trạng này dẫn đến sự mất điều hoà trong quá trình tạo fibrin, làm suy yếu khả năng bất hoạt các yếu tố VIIIa và Va.
Đột biến yếu tố V Leiden là một rối loạn di truyền làm giảm tính kháng đông của protein C hoạt hóa, trong đó glutamin tại vị trí 506 được thay thế bằng arginin (Arg506Gln) Đột biến này dẫn đến sự gia tăng kháng protein C hoạt hóa, làm tăng mức thrombin trong cơ thể Yếu tố V Leiden được phát hiện ở 10-25% bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch (HKTMN).
Đột biến gene prothrombin là một yếu tố quan trọng trong quá trình đông máu, dẫn đến nồng độ prothrombin huyết tương cao hơn mức bình thường Những bệnh nhân mang đột biến này có nguy cơ huyết khối tăng lên, đặc biệt khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá và sử dụng thuốc tránh thai.
Theo Martinelli I và cộng sự bệnh nhân có gene đột biến prothrombin nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng lên 10 lần [45]
1.5.2 Các yếu tố nguy cơ mắc phải của HKTMN
Nhiễm khuẩn nhãn cầu, xương chũm, tai giữa, và viêm màng não là những yếu tố nguy cơ phổ biến trong hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), trong đó nhiễm khuẩn mặt hoặc xương chũm thường dẫn đến huyết khối xoang bên nhất Nhờ vào việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, tỷ lệ viêm xoang gây HKTMN đã giảm xuống, hiện chỉ chiếm dưới 10% các nguyên nhân của bệnh này.
Không do nhiễm khuẩn thường gặp trong các tình trạng như ung thư, rối loạn sinh tủy, mất nước, sử dụng thuốc tránh thai, rối loạn đông máu, bệnh Collagen, cũng như trong quá trình mang thai và sinh đẻ Ngoài ra, các nguyên nhân cơ học như chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh và việc đặt Cathete tĩnh mạch cảnh cũng là những yếu tố nguy cơ của tình trạng này.
Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid là một bệnh tự miễn, đặc trưng bởi huyết khối tĩnh mạch, huyết khối động mạch và các biến chứng thai sản Theo nghiên cứu của Iorio A và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng này trong số bệnh nhân HKTMN là từ 7-10%.
1.5.3 Tình trạng tăng đông hỗn hợp
Tăng nồng độ homocystein trong máu thường liên quan đến nguy cơ cao mắc các bệnh huyết khối động mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu Nghiên cứu về vai trò của tăng homocystein máu trong hội chứng huyết khối tĩnh mạch não đã được đề cập trong tài liệu.
Có thai, sinh đẻ và sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen là những yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch Trong thời kỳ mang thai, hệ thống đông máu của cơ thể có nhiều thay đổi, kéo dài ít nhất trong giai đoạn đầu của quá trình sinh đẻ Tình trạng đông máu sẽ tăng cường sau khi chuyển dạ do giảm thể tích, chấn thương và áp lực gia tăng.
Sự hình thành hội chứng thuyên tắc mạch não (HKTMN) có thể do nhiều yếu tố khác nhau Các yếu tố nguy cơ của HKTMN tương tự như các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu, nhưng không nhất thiết bao gồm tuổi cao, béo phì, nằm viện và bất động Mặc dù đã xác định được nhiều yếu tố nguy cơ, nhưng vẫn có khoảng 25-33% trường hợp HKTMN không tìm thấy các yếu tố này.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng tắc mạch não (HKTMN) thường không đặc hiệu và phụ thuộc vào xoang hoặc tĩnh mạch bị tắc, cũng như tình trạng tuần hoàn bàng hệ và triệu chứng tăng áp lực nội sọ đi kèm Khác với đột quỵ động mạch, triệu chứng của HKTMN thường khởi phát bán cấp (từ 3 đến 30 ngày, chiếm 50-80%), nhưng cũng có thể khởi phát cấp tính (dưới 2 ngày, chiếm 20-30%) Đối với những bệnh nhân chỉ có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, triệu chứng có thể tiến triển mạn tính (trên 2 tháng, chiếm 10-20%), và đôi khi có thể kéo dài trên 6 tháng.
Các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ mãn tính (HKTMN) thường tiến triển từ từ và có thể thay đổi, thường phối hợp với các triệu chứng khác như đau đầu, phù gai, động kinh, dấu hiệu thần kinh khu trú và rối loạn ý thức Những triệu chứng này có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau.
1.6.1 Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên
Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên chiếm 70-90% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não Bệnh nhân thường gặp các triệu chứng tăng áp lực nội sọ điển hình như đau đầu, nhìn mờ, mất thị lực, nôn, buồn nôn, và liệt các dây thần kinh sọ Ngoài ra, bệnh còn gây ra các dấu hiệu vỏ não như thất ngôn, bán manh và thờ ơ Huyết khối này có thể dẫn đến liệt dây thần kinh sọ, giảm cảm giác, liệt nửa người tiến triển nặng dần, cũng như động kinh cục bộ hoặc toàn thể, đặc biệt là ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh Các triệu chứng tâm thần như kích động, lo âu, trầm cảm, loạn thần, mê sảng và ảo giác ít khi xuất hiện riêng rẽ trong trường hợp huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên.
1.6.2 Huyết khối xoang tĩnh mạch bên
Huyết khối xoang tĩnh mạch bên chiếm 10% các trường hợp và có thể gây ra đau đầu là triệu chứng duy nhất Khi huyết khối lan đến các xoang kề bên, bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng như tăng áp lực nội sọ, rối loạn ý thức, dấu hiệu khu trú ở não và liệt các dây thần kinh sọ Nếu huyết khối lan xuống các tĩnh mạch tiểu não, triệu chứng đau đầu có thể tăng kèm theo nôn và thất điều.
1.6.3 Huyết khối tĩnh mạch vỏ não
Huyết khối tĩnh mạch vỏ não là tình trạng hiếm gặp (chiếm 2-5%) và thường không có triệu chứng rõ ràng, làm cho việc chẩn đoán hình ảnh trở nên khó khăn Khi có triệu chứng, chúng thường liên quan đến tổn thương nhu mô não, chủ yếu là nhồi máu vỏ não rộng, dẫn đến liệt vận động và các triệu chứng như động kinh cục bộ, thất ngôn, hoặc bán manh Các triệu chứng này có thể xuất hiện sau khi bệnh nhân gặp phải liệt nửa người hoặc các rối loạn chức năng thần kinh khác mà không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ Đôi khi, huyết khối tĩnh mạch vỏ não cũng có thể chỉ biểu hiện dưới dạng đau đầu đơn thuần.
1.6.4 Huyết khối tĩnh mạch não sâu
Huyết khối tĩnh mạch não sâu, mặc dù chiếm tỷ lệ 3-8% trong các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não, nhưng có biểu hiện lâm sàng mờ nhạt, thường liên quan đến rối loạn chức năng gian não như hôn mê, bất thường đồng tử, liệt vận nhãn, tăng trương lực ngoại tháp và phù gai Tiên lượng của huyết khối tĩnh mạch não sâu thường xấu do các di chứng thần kinh tâm thần, bao gồm rối loạn trí nhớ xuôi chiều, sa sút trí tuệ, liệt nửa người, câm bất động và các vận động bất thường như múa vờn và mất trương lực.
Huyết khối tĩnh mạch vỏ não và huyết khối tĩnh mạch sâu mà không gây huyết khối ở xoang tĩnh mạch là ít gặp và khó chẩn đoán [49],[53]
Huyết khối xoang hang là một bệnh hiếm gặp, chỉ chiếm 0,5-2% trong các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não Bệnh thường có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn Huyết khối phần trước xoang tĩnh mạch hang thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng như đau đầu, đau nhức nhãn cầu, phù nề củng mạc mắt, lồi mắt và liệt các dây vận nhãn III, IV, VI cùng nhánh mắt của dây V Trong một số trường hợp, liệt vận nhãn có thể là triệu chứng duy nhất Nếu huyết khối xảy ra ở phần sau của xoang hang và lan tới phần xoang đá dưới, có thể dẫn đến liệt dây VI, IX, X, XI mà không có lồi mắt, và thậm chí có thể gây liệt dây V.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO22 1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), trong đó MRI là phương pháp chính được sử dụng Chụp mạch não chỉ được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ hoặc khi có kế hoạch can thiệp điều trị Việc chẩn đoán hình ảnh HKTMN được phân thành hai loại: hình ảnh nhu mô não để đánh giá các dấu hiệu gián tiếp và hình ảnh của xoang tĩnh mạch cùng tĩnh mạch để nhận diện các dấu hiệu trực tiếp của bệnh.
1.7.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chụp CT não không tiêm thuốc cản quang thường chỉ phát hiện các bất thường nhẹ và không đặc hiệu ở bệnh nhân nghi ngờ hội chứng khối u não (HKTMN), với khoảng 25-40% bệnh nhân có hình ảnh CT bình thường Vai trò chính của CT trong trường hợp này là giúp loại trừ các bệnh lý khác như u não.
1.7.1.1 Các dấu hiệu gián tiếp
- Trên phim CT không tiêm thuốc
Mòn cấu trúc tai giữa và biến đổi vùng xương chũm thường xảy ra trong viêm tai xương chũm, với các dấu hiệu như đọng dịch và mất thông bào Hiện tượng này đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân mắc huyết khối nhiễm khuẩn tại xoang bên.
+ Giãn não thất và chèn ép não thất IV Những dấu hiệu này thường thấy ở bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch tiểu não và nhồi máu tĩnh mạch [56]
Các thay đổi về mô não có thể bao gồm nhồi máu tĩnh mạch, phù não lan tỏa hoặc khu trú và mờ rãnh não Nhồi máu tĩnh mạch có thể kèm theo xuất huyết hoặc không Những dấu hiệu nghi ngờ nhồi máu tĩnh mạch bao gồm: sự hiện diện của nhiều ổ nhồi máu, không thuộc vùng tưới máu của động mạch, nằm khu trú dưới vỏ, ranh giới không rõ ràng, và tổn thương hai bên đồi thị hoặc nhân xám hai bên.
Các não thất có thể nhỏ và giống vệt kẻ do tăng áp lực nội sọ kết hợp với phù não Đôi khi, chỉ có sự tăng tỷ trọng của rãnh não được ghi nhận trên phim mà không tiêm thuốc, dẫn đến nhầm lẫn với tình trạng chảy máu dưới nhện.
Trên phim CT có tiêm thuốc, sự hiện diện của thuốc cản quang trong nhu mô não, liềm não và/hoặc lều tiểu não có thể chỉ ra dấu hiệu của tĩnh mạch màng cứng bàng hệ hoặc tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch.
Hình 1.6 mô tả các trường hợp hình ảnh học trên phim CT không tiêm thuốc, bao gồm: a Khối máu tụ ở thùy trán phải do huyết khối ở xoang dọc trên; b Khối máu tụ ở thùy thái dương phải kèm phù não do huyết khối ở xoang ngang phải; c Chảy máu dưới vỏ não thùy trán-đỉnh trái do huyết khối ở xoang dọc trên; d Nhồi máu và chảy máu ở thùy thái dương trái do huyết khối ở xoang ngang trái; e Tăng tỷ trọng của rãnh não; f Nhồi máu ở đồi thị hai bên do huyết khối ở xoang thẳng.
1.7.1.2 Các dấu hiệu trực tiếp:
- Trên phim CT không tiêm thuốc
Dấu hiệu dây thừng/tăng đậm là một trong những biểu hiện quan trọng ở 2-25% bệnh nhân mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Dấu hiệu này thể hiện sự hiện diện của cục huyết khối mới, có thể nhận thấy với tỷ trọng nhẹ trong lòng xoang bị tắc khi thực hiện chụp CT không tiêm thuốc cản quang Thông thường, dấu hiệu này dễ dàng quan sát nhất tại các xoang thẳng, xoang ngang và xoang dọc trên.
Dấu hiệu Delta đặc là một chỉ báo quan trọng trên phim chụp CT không tiêm thuốc cản quang, thể hiện dưới dạng hình tam giác đặc tăng tỷ trọng trong xoang tĩnh mạch dọc trên Khoảng 60% bệnh nhân có huyết khối xoang dọc trên có thể xuất hiện dấu hiệu này, tuy nhiên, nó không phải là dấu hiệu đặc hiệu và cũng có thể gặp ở những bệnh nhân có hematocrite tăng cao.
Hình 1.7 trình bày các dấu hiệu trực tiếp trên phim chụp CT không tiêm thuốc cản quang của bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Dấu hiệu dây thừng hoặc tăng đậm trong lòng xoang bị tắc cho thấy sự giảm tỷ trọng ở đồi thị bên phải Ngoài ra, có sự tăng tỷ trọng ở xoang ngang hai bên trong trường hợp huyết khối xoang ngang Dấu hiệu Delta đặc, cùng với tăng tỷ trọng ở xoang thẳng, xuất hiện trong huyết khối của xoang dọc trên và huyết khối xoang thẳng Các tổn thương như nhồi máu ở đồi thị, thể vân, nhân đuôi và bao trong hai bên cũng được ghi nhận trong tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Trên phim CT có tiêm thuốc: Dấu hiệu Delta trống biểu hiện là hình tam giác sáng màu bao quanh vùng giảm tỷ trọng bên trong trên phim chụp
CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy dấu hiệu ở 25-52% bệnh nhân có huyết khối tại xoang dọc trên, xoang thẳng và xoang bên Sự hiện diện của cả dấu hiệu Delta đặc và Delta trống gần như khẳng định chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.
1.7.2 Hình ảnh cộng hưởng từ não
MRI kết hợp với MRV đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt trong việc chẩn đoán hội chứng huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Với khả năng cung cấp hình ảnh đa chiều và không bị nhiễu xương, MRI cho kết quả nhạy hơn so với CT.
Phù hoặc nhồi máu não xuất hiện tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W, có thể dẫn đến mờ rãnh cuộn não, giảm kích thước não thất và các bể não Khác với phù não do thiếu máu cục bộ động mạch, phù não trong hội chứng tĩnh mạch não được đặc trưng bởi phù vận mạch do áp lực tĩnh mạch tăng cao do cục huyết khối Khi áp lực này tiếp tục gia tăng, có thể dẫn đến nhồi máu não và phù độc tế bào Phương pháp xung DWI trên MRI giúp phân loại phù vận mạch với DWI giảm khuếch tán và tăng ADC, hoặc phù độc tế bào với DWI giảm khuếch tán và giảm ADC.
HKTMN có thể dẫn đến nhồi máu tĩnh mạch, với các đặc điểm như nhiều ổ nhồi máu không nằm trong khu vực tưới máu của động mạch, tổn thương khu trú dưới vỏ, ranh giới không rõ ràng và ảnh hưởng đến cả hai bên đồi thị hoặc nhân xám Nhồi máu do huyết khối xoang dọc trên thường xảy ra ở cạnh xoang dọc trên, thùy trán, đỉnh hoặc thái dương, trong khi huyết khối xoang ngang gây nhồi máu ở thùy thái dương Huyết khối tĩnh mạch não trong hoặc xoang thẳng có thể dẫn đến nhồi máu ở các vị trí sâu trong não, đặc biệt là ở đồi thị.
Hình 1.8 cho thấy hình ảnh nhồi máu não trên MRI ở bệnh nhân HKTMN, bao gồm: a Phù não được quan sát trên T2 FLAIR, b Hạn chế khuếch tán trên hình ảnh Diffusion cho thấy tổn thương nhồi máu não, và c Giảm tín hiệu trên T2* do tắc tĩnh mạch sâu.
ĐIỀU TRỊ HKTMN
Hiện nay, các biện pháp điều trị lâm sàng bao gồm sử dụng thuốc chống đông như heparin truyền tĩnh mạch với liều lượng điều chỉnh, hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da theo cân nặng Bên cạnh đó, việc điều trị triệu chứng như co giật và tăng áp lực nội sọ cũng rất quan trọng.
Heparin không phân đoạn là một mucopolysaccharid có trọng lượng phân tử từ 8.000 đến 40.000 Dalton, có tác dụng chống đông máu thông qua việc tác động lên antithrombin III Ngay khi có chẩn đoán, cần tiêm bolus 3000-5000 đơn vị heparin, sau đó bắt đầu truyền với liều 18UI/kg/h, 1300UI/h hoặc 32000UI/24h Sau 6 giờ từ khi tiêm bolus, cần thực hiện xét nghiệm aPTT để điều chỉnh liều heparin cho đến khi aPTT đạt mức 1,5-2,5.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là các chuỗi polysaccharid có trọng lượng từ 2.500 đến 8.000 Dalton, được tách ra từ heparin không phân đoạn bằng phương pháp enzym hoặc hóa học Enoxaparin là loại heparin trọng lượng phân tử thấp phổ biến, được sử dụng với liều 2mg/kg/ngày, chia thành 2 lần tiêm dưới da Việc theo dõi nồng độ kháng Xa và điều chỉnh liều duy trì trong khoảng 0,5-1 là cần thiết Điều trị bằng heparin cần được duy trì liên tục cho đến khi bệnh nhân vượt qua giai đoạn cấp, khi trạng thái ý thức trở về bình thường hoặc hết tình trạng lú lẫn, cải thiện đau đầu và các dấu hiệu thần kinh khu trú Chảy máu não trong hội chứng thuyên tắc mạch não (HKTMN) không phải là chống chỉ định cho việc sử dụng heparin.
1.8.2 Các thuốc chống đông uống
Sau khi hoàn tất giai đoạn cấp điều trị, bệnh nhân sẽ chuyển sang sử dụng thuốc chống đông đường uống, với hiệu quả cần được duy trì trong suốt quá trình chỉnh liều Hiệu quả của thuốc được đảm bảo bằng cách tiếp tục sử dụng heparin với liều đủ cho đến khi đạt được chỉ số INR mong muốn Đặc biệt, trong trường hợp hội chứng huyết khối tắc mạch não (HKTMN) xảy ra trong thai kỳ, việc sử dụng thuốc chống đông đường uống là không được khuyến cáo do nguy cơ gây quái thai Thay vào đó, bệnh nhân mang thai mắc HKTMN cần được điều trị bằng heparin, mặc dù điều này có thể dẫn đến nguy cơ chảy máu nhau thai và thiếu bánh nhau thai.
Để duy trì INR từ 2-3, bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch nông (HKTMN) thứ phát với yếu tố nguy cơ nhẹ cần uống thuốc chống đông trong 3 tháng, trong khi bệnh nhân HKTMN nguyên phát nên điều trị từ 6-12 tháng Đối với những bệnh nhân có yếu tố di truyền nặng như thiếu kháng Thrombin, đồng hợp tử yếu tố V Leiden hoặc có hơn hai yếu tố gây huyết khối, việc điều trị kéo dài là cần thiết.
1.8.3 Điều trị co giật Điều trị thuốc dự phòng co giật cho tất cả bệnh nhân HKTMN còn đang tranh luận Không có đầy đủ số liệu cho việc điều trị dự phòng co giật cho tất cả bệnh nhân HKTMN nhưng có các gợi ý cho rằng việc điều trị dự phòng là hợp lý Tổn thương chảy máu trên phim chụp trong giai đoạn cấp của HKTMN là yếu tố tiên lượng sẽ có co giật sau giai đoạn cấp [7],[16]
1.8.4 Điều trị tăng áp lực nội sọ
Phần lớn các trường hợp tăng áp lực nội sọ có thể được cải thiện bằng thuốc chống đông, giúp lưu thông tĩnh mạch và giảm áp lực Đối với bệnh nhân HKTMN có tăng áp lực nội sọ nặng ảnh hưởng đến thị lực, chọc dịch não tủy cần được thực hiện để đưa áp lực dịch não tủy về mức bình thường, và phải được tiến hành trước khi dùng thuốc chống đông 24 giờ, kèm theo dụng cụ đo áp lực Acetazolamide là thuốc lợi tiểu được chỉ định cho bệnh nhân HKTMN có phù gai thị kéo dài Nếu bệnh nhân vẫn giảm thị lực mặc dù đã chọc dịch não tủy nhiều lần hoặc dùng acetazolamide, nên xem xét phẫu thuật dẫn lưu não thất Khoảng 20% bệnh nhân HKTMN cần điều trị chống phù não, và chỉ cần các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ thông thường Trong trường hợp tăng áp lực nội sọ nặng do nhồi máu chảy máu lớn, phẫu thuật mở sọ có thể được thực hiện như một biện pháp cứu sống.
1.8.5 Điều trị nhiễm khuẩn trong huyết khối tĩnh mạch não
HKTMN nhiễm khuẩn có tiên lượng xấu hơn so với HKTMN không nhiễm khuẩn Việc điều trị HKTMN nhiễm khuẩn bao gồm kháng sinh toàn thân sớm, phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm khuẩn và sử dụng thuốc chống đông Lựa chọn kháng sinh cần dựa vào vi khuẩn phân lập từ các bệnh phẩm Đặc biệt, trong HKTMN nhiễm khuẩn, việc sử dụng thuốc chống đông không làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu.
BIẾN CHỨNG CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Tiên lượng của bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) thường tốt hơn so với đột quỵ động mạch, với tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp dưới 5% và gần 80% bệnh nhân hồi phục mà không để lại di chứng Tuy nhiên, những bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp có thể gặp một số biến chứng như huyết khối tái phát (2-12%), co giật (5-32%), mất thị lực do teo gai thị (1-5%) và dò màng cứng Ngoài ra, một số bệnh nhân cũng có thể trải qua các di chứng thần kinh tâm thần, bao gồm mất ý chí và trầm cảm.
TIÊN LƯỢNG LÂU DÀI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Huyết khối tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch não có tiên lượng lâu dài tốt, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh; nếu không có nguyên nhân nặng, tiên lượng chung là khả quan Tuy nhiên, vẫn tồn tại nguy cơ tử vong, rối loạn chức năng, co giật, đau đầu, rối loạn ý thức và huyết khối tái phát Do đó, việc theo dõi bệnh nhân là rất quan trọng, ngay cả khi bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn.
Di chứng thần kinh và đau đầu kéo dài là những vấn đề phổ biến sau hội chứng thiếu máu não, với khoảng 12-18% bệnh nhân gặp phải các di chứng như di chứng vận động, giảm thị lực và thất ngôn Đau đầu kéo dài cũng ảnh hưởng đến 25-60% bệnh nhân, cho thấy sự phổ biến của triệu chứng này trong quá trình hồi phục.
Động kinh không phải là di chứng phổ biến của hội chứng tăng động giảm chú ý (HKTMN), chỉ xảy ra ở 5-16% bệnh nhân trong thời gian theo dõi lâu dài Tình trạng này chủ yếu xuất hiện ở những bệnh nhân đã trải qua các cơn co giật trong giai đoạn cấp.
- Huyết khối tái phát: Tỷ lệ HKTMN tái phát cũng như huyết khối tĩnh mạch ở chi, khoảng 6,5% và đa số xảy ra trong năm đầu tiên [39],[74].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành trên 153 bệnh nhân trưởng thành, từ 17 đến 74 tuổi, được chẩn đoán xác định mắc hội chứng tủy sống (HKTMN) và điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 12/2012 đến tháng 12/2018.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Trong độ tuổi trưởng thành (từ 17 tuổi trở lên)
- Được chẩn đoán xác định mắc HKTMN
2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HKTMN Để lựa chọn bệnh nhân HKTMN cho nghiên cứu này chúng tôi dựa vào lâm sàng và hình ảnh MRI não và MRV não Do các triệu chứng lâm sàng của HKTMN đa dạng, không đặc hiệu nên hình ảnh MRI não và MRV não là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Lâm sàng bệnh nhân có một hay nhiều các triệu chứng nghi ngờ đến HKTMN sau [9],[49]:
Đau đầu thường có xu hướng nặng dần, kéo dài liên tục và ít đáp ứng với thuốc giảm đau Cơn đau thường tăng lên vào ban đêm và khi thực hiện các hoạt động thể lực hoặc khi nằm nghiêng.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: Các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ, nói khó, rối loạn thị giác
Co giật có thể là triệu chứng khởi phát của hội chứng tăng động giảm chú ý (HKTMN) Các cơn co giật có thể được phân loại thành co giật toàn thể, co giật cục bộ hoặc co giật cục bộ toàn thể hóa.
Rối loạn ý thức là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tổn thương nhu mô não, với mức độ rối loạn có thể dao động từ nhẹ đến nặng.
Tiền sử về thai kỳ, bao gồm sảy thai, thai lưu, nạo thai, và việc sử dụng thuốc tránh thai, có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ Những triệu chứng thần kinh xuất hiện ở nhóm đối tượng này cần được xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo chăm sóc sức khỏe toàn diện.
2.1.2.2 Tiêu chuẩn MRI não và MRV não
Bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau trên cộng hưởng từ [5],[9],[47] Đây được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán HKTMN:
Mất tín hiệu dòng trống của xoang tĩnh mạch não trên các chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR thường thấy, thay vào đó là tín hiệu của cục huyết khối theo các giai đoạn.
- Không thấy tín hiệu dòng chảy của xoang tĩnh mạch não hay tĩnh mạch não trên ảnh TOF 2D
- Không thấy ngấm thuốc toàn bộ hoặc bán phần bên trong xoang hay tĩnh mạch nhưng vẫn hiện hình thành xoang trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân HKTMN khi có các tình trạng sau:
1 Đang dùng thuốc chống đông
2 Có phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng trong vòng 3 tháng
3 Có nhồi máu não, nhồi máu chảy máu não do tắc động mạch não
4 Có chảy máu não do vỡ dị dạng mạch máu não
5 Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Loại nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang do đó số lượng bệnh nhân nghiên cứu được tính theo công thức sau [75]:
Trong đó n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể
: Mức ý nghĩa thống kê thường là 0,05 hoặc 0,01
Z/2: Trị số phân phối chuẩn thu được từ bảng Z ứng với giá trị
Theo tài liệu y văn trong nước và quốc tế, bệnh HKTMN (Hội chứng Kém phát triển tinh thần nặng) là một bệnh tương đối hiếm gặp Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh HKTMN trong quần thể.
Để đảm bảo cỡ mẫu đủ lớn cho nghiên cứu, chúng tôi ước đoán p = 0,5 và chọn sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể là d = 10%, với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu, chúng tôi xác định cần tối thiểu 97 bệnh nhân để tiến hành nghiên cứu.
Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng và theo dõi điều trị theo bệnh án mẫu (phụ lục 1)
- Xác định tuổi, giới của người bệnh
- Hỏi lý do vào viện
- Hỏi đặc điểm khởi phát của bệnh, số ngày xuất hiện và tiến triển của các triệu chứng
- Hỏi thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
- Hỏi các triệu chứng cơ năng nôn, buồn nôn
Khi đánh giá cơn đau đầu, cần xác định tính chất đau là liên tục hay từng cơn, cũng như sự thay đổi của đau theo nhịp ngày đêm Vị trí đau và ảnh hưởng của sinh hoạt đến mức độ đau cũng rất quan trọng Để đánh giá mức độ đau, có thể sử dụng thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale - VAS).
Khám phát hiện yếu liệt chi bao gồm việc xác định thời gian xuất hiện và tiến triển của liệt Cần phân loại tính chất của liệt là cứng hay mềm, cũng như đánh giá sự đồng đều giữa chân và tay Mức độ yếu liệt chi được đánh giá theo bảng đánh giá sức cơ của Hội đồng nghiên cứu Y học Anh.
Để đánh giá và nhận định cơn co giật, cần thu thập thông tin từ những người chứng kiến, bao gồm bệnh nhân, người nhà hoặc nhân viên y tế Cần xác định loại cơn co giật, thời gian kéo dài và tình trạng ý thức của bệnh nhân trong cơn co giật Nếu có nhiều cơn co giật, cần hỏi về khoảng cách giữa các cơn và các triệu chứng đi kèm xảy ra trước, trong và sau cơn Việc đánh giá này cần tuân theo phân loại động kinh của Liên đoàn chống động kinh Quốc tế năm 1981.
Khám và đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân là rất quan trọng Cần xác định thời gian xuất hiện và sự tiến triển của rối loạn ý thức theo thời gian Đánh giá mức độ rối loạn ý thức tại thời điểm thăm khám được thực hiện theo thang điểm Glasgow.
- Khám phát hiện các dấu hiệu của hội chứng màng não như dấu hiệu gáy cứng, dấu hiệu Kernig
- Khám phát hiện các triệu chứng liệt dây thần kinh sọ
- Bệnh nhân được đánh mức độ tàn tật lúc vào viện theo điểm Rankin (phụ lục 6) [80]
Đánh giá khả năng hoạt động độc lập của bệnh nhân khi nhập viện được thực hiện thông qua chỉ số Barthel Khả năng sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân được phân loại thành các mức độ phụ thuộc khác nhau: hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, phụ thuộc nhiều, phụ thuộc vừa phải và phụ thuộc nhẹ.
- Hỏi tiền sử huyết khối tĩnh mạch chi, huyết khối tĩnh mạch não
- Hỏi tiền sử sử dụng thuốc
- Bệnh nhân nữ tuổi sinh đẻ hỏi tiền sử sau:
+ Có thai lần thứ mấy, tuổi thai, tình trạng sức khỏe khi mang thai
+ Đẻ lần thứ mấy, tuổi thai khi đẻ, đẻ thường hay mổ đẻ, đẻ gây tê hay gây mê
+ Nạo thai, xảy thai lần mấy, mang thai lần thứ mấy, tuổi thai, lý do nạo + Thai lưu lần thứ mấy, tuổi thai lưu, triệu chứng khi thai lưu
+ Tiền sử sử dụng thuốc tránh thai đường uống, thời gian dùng, loại thuốc dùng
- Hỏi tiền sử bệnh tật khác như viêm cầu thận, hội chứng thận hư, Basedow, các bệnh hệ thống
2.2.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng tìm yếu tố nguy cơ
Tại Bệnh viện Bạch Mai, các xét nghiệm máu và dịch não tủy được thực hiện tại Khoa Huyết học và Khoa Hóa sinh bằng hệ thống máy hiện đại như Modular Analytics, Cobas 8000 và Beckman Coulter 5800.
Xét nghiệm công thức máu bao gồm việc đo lường số lượng bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu, hematocrit, định lượng huyết sắc tố và tỷ lệ các loại bạch cầu Các chỉ số này cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng sức khỏe của cơ thể, giúp phát hiện sớm các bệnh lý liên quan đến máu.
- Xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc đường huyết bất kỳ thời điểm nào hoặc làm nghiệm pháp tăng đường huyết
Để đánh giá tình trạng tăng đông bẩm sinh, cần thực hiện các xét nghiệm định lượng ATIII, PS và PC cho tất cả bệnh nhân mắc hội chứng huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân (HKTMN) Mẫu máu để xét nghiệm nên được lấy trước khi sử dụng các loại thuốc chống đông nhằm đảm bảo độ chính xác của kết quả.
+ Định lượng hoạt tính antithrombin III (ATIII)
+ Định lượng hoạt tính protein S (PS)
+ Định lượng hoạt tính protein C (PC)
- Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
+ Soi tìm trụ niệu, hồng cầu niệu
- Xét nghiệm dịch não tủy
Trong hội chứng hội chứng tăng áp lực nội sọ, chọc dịch não tủy chỉ được thực hiện khi có nghi ngờ viêm màng não và không có chống chỉ định Xét nghiệm dịch não tủy cần được tiến hành trước khi sử dụng thuốc chống đông Các chống chỉ định đối với chọc dịch não tủy đã được đề cập trong nghiên cứu của Engelborghs S và cộng sự.
- Các xét nghiệm làm tìm các YTNC của HKTMN khi có các biểu hiện lâm sàng:
Xét nghiệm kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng chuỗi kép nên được thực hiện ở những bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ khác liên quan đến hội chứng thận hư nguyên phát hoặc không có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh hệ thống.
+ Xét nghiệm TSH và hormon tuyến giáp FT4 khi lâm sàng có các biểu hiện cường giáp tuyến giáp [84]
+ Xét nghiệm protein máu, albumin máu và protein niệu khi nghi ngờ có hội chứng thận hư
2.2.2.3 Điện não vi tính não
Bệnh nhân được tiến hành làm điện não tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai khi có biểu hiện động kinh trên lâm sàng
Các hoạt động điện não cơ bản: Ở người trưởng thành bình thường khi thức có hai loại:
- Hoạt động alpha: Tần số 8 – 12 Hz
- Hoạt động beta: Tần số 13 – 30 Hz
Các hoạt động điện não có thể gặp ở bệnh nhân động kinh
- Các hoạt động chậm: Các sóng có tần số dưới 7Hz, bao gồm:
+ Hoạt động delta: Tần số 1,5 – 3 Hz Hình thái đơn dạng, đa dạng
+ Hoạt động theta: Tần số 4 – 7 Hz Hình thái đơn dạng, đa dạng
Các hoạt động kịch phát là những hoạt động có tính chất đơn giản hoặc phức tạp, bắt đầu và kết thúc một cách đột ngột, nhanh chóng đạt tới biên độ cao nhất và tách biệt rõ ràng khỏi các hoạt động nền Những kịch phát này bao gồm nhiều hình thức khác nhau.
+ Nhọn: Là các sóng có hình nhọn và có thời khoảng ngắn 10 – 70 mili giây, biên độ lớn (100V)
+ Nhọn chậm (Sóng nhọn): Là các sóng có thời khoảng từ 70 đến 200 mili giây, hình dạng kém dốc hơn so với nhọn
+ Đa nhọn: Gồm nhiều nhọn kế tiếp nhau, từ 2 nhọn trở lên
+ Nhọn - sóng: Một nhọn, tiếp theo đó là một sóng chậm
+ Đa nhọn - sóng: Nhiều nhọn (từ 2 nhọn trở lên), tiếp theo là một hoặc nhiều sóng chậm
2.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính não
Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính sọ não trên máy Somatom Emotion của Siemens tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Kết quả được các bác sỹ tại khoa đọc và Tiến sĩ Trần Anh Tuấn đã thực hiện việc đọc lại các phim chụp cắt lớp não của những bệnh nhân có triệu chứng hoặc hình ảnh nghi ngờ hội chứng tăng áp lực nội sọ.
Chụp cắt lớp não giúp phát hiện tổn thương nhu mô não và cung cấp hình ảnh gián tiếp của hội chứng tắc mạch não (HKTMN), đồng thời cho thấy hình ảnh trực tiếp tại vị trí xoang tắc.
- Chụp cắt lớp não không tiêm thuốc: Trên phim chụp cắt lớp não không tiêm thuốc cản quang ở bệnh nhân HKTMN tìm và phát hiện các hình ảnh sau [70],[85]:
+ Hình ảnh gián tiếp: Nhồi máu não, nhồi máu chảy máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện
THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Dữ liệu nghiên cứu được nhập vào phần mềm EPIDATA và sau đó chuyển sang SPSS 21 để thực hiện quá trình làm sạch và xử lý Chúng tôi áp dụng cả thống kê mô tả và thống kê suy luận, trong đó thống kê mô tả bao gồm tần suất, tỷ lệ phần trăm (%), và giá trị trung bình (±SD) cho các biến định tính có phân bố chuẩn, hoặc sử dụng trung vị (tứ phân vị) nếu phân bố không chuẩn.
Các thống kê suy luận bao gồm kiểm định sự khác biệt trung bình bằng t-test cho biến định lượng, kiểm định Chi2 để so sánh tỷ lệ phần trăm, và phân tích hồi quy hoặc tương quan nhằm khám phá mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của huyết khối não.
Các khác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Đề cương được Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học
- Tất cả bệnh nhân không tham gia nghiên cứu đều không bị phân biệt đối xử trong quá trình khám bệnh và điều trị
Các xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu đồng thời không chỉ nhằm mục đích chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh nhân, mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân.
- Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật
- Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được xử lý và phân tích đúng theo phương pháp khoa học
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và/hoặc CT não nghi ngờ HKTMN
Xác định HKTMN Loại trừ HKTMN
Thu thập số liệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, yếu tố nguy cơ, điều trị chống đông
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng
Nhận xét một số yếu tố nguy cơ
Phân tích đặc điểm hình ảnh
Mối liên quan lâm sàng hình ảnh học. Đạt tiêu chuẩn lựa chọn Không đạt tiêu chuẩn lựa chọn
Không đưa vào nghiên cứu, tìm nguyên nhân khác
Không đưa vào nghiên cứu, tiếp tục theo dõi điều trị Đưa vào nghiên cứu
Phân tích mối liên quan lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị.