Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân phình động mạch não

Ở thời điểm bắt đầu, các nhà nghiên cứu chủ yếu tiến hành nghiên cứu thông qua các phương pháp trực tiếp như là phẫu tích trên xác thật, hoặc đúc khuôn mạch não [20, 21, 23, 27, 28, 32],

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN TUẤN ANH

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY

Ở BỆNH NHÂN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: Nguyễn Tuấn Anh

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở BỆNH NHÂN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: 2012-2018 Người hướng dẫn: Tiến sĩ - Bác sĩ Trần Anh Tuấn

Thạc sĩ - Bác sĩ Doãn Văn Ngọc

Hà Nội – 2018

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài luận văn và kết thúc khóa học, với tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi có môi trường học tập tốt trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Trần Anh Tuấn, bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp

đỡ hướng dẫn tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.BS Doãn Văn Ngọc, giảng viên bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp em ngay

từ khi định hướng nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.BSCKI Phạm Thị Thu Hà, đã nhiệt tình chỉ bảo, dẫn dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Minh Thông, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh cùng toàn thể các thầy cô, anh chị khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi thu thập số liệu hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phòng quản lý đào tạo, phòng công tác sinh viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2018

Sinh viên Nguyễn Tuấn Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu mạch máu não và phình động mạch não 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch não 4

1.2.1 Hệ cảnh 5

1.2.2 Hệ đốt sống – thân nền 7

1.2.3 Vòng động mạch não 9

1.3 Đại cương về phình động mạch não 13

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh và phân loại PĐMN 14

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng PĐMN 15

1.4 Sơ lược về chụp cắt lớp vi tính và ứng dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán PĐMN 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.3 Phương tiện nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4.2 Cỡ mẫu 22

2.4.3 Chọn mẫu 22

2.4.4 Thiết lập biến số nghiên cứu 22

2.4.5 Quy trình kĩ thuật 23

2.4.6 Xử lý số liệu 25

2.4.7 Biện pháp khống chế sai số 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Tuổi 27

3.1.2 Giới tính 28

3.1.3 Đặc điểm thể lâm sàng theo tuổi và giới 28

3.2 Đặc điểm phình động mạch não trên bệnh nhân 29

3.2.1 Đặc điểm về số lượng và hình dạng túi phình trên từng bệnh nhân 29

3.2.2 Đặc điểm về vị trí túi phình 30

3.2.3 Đặc điểm về kích thước của túi phình 31

3.3 Đặc điểm về kích thước và một số biến đổi giải phẫu của đa giác Willis trên bệnh nhân 32

3.3.1 Đường kính của các mạch máu thuộc vòng động mạch não và một số nhánh liên quan 32

3.3.2 Một số biến thể giải phẫu thường gặp của vòng động mạch não 33

Chương 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 41

4.1.1 Tuổi và giới 41

4.1.2 Thể lâm sàng theo giới 41

4.2 Đặc điểm phình động mạch não ở bệnh nhân 42

4.2.1 Đặc điểm về số lượng và hình dạng túi phình 42

4.2.2 Đặc điểm về vị trí phân bố túi phình 42

4.2.3 Đặc điểm về kích thước túi phình 43

4.3 Đặc điểm về giải phẫu đa giác Willis và một số biến thể giải phẫu 44

4.3.1 Đặc điểm biến đổi giải phẫu phần trước đa giác Willis 44

4.3.2 Đặc điểm về biến đổi phần sau đa giác Willis 45

4.3.3 Biến thể giải phẫu của nhánh đối diện trong trường hợp phình tại vị trí động mạch thông trước và động mạch thông sau 46

4.4 Đường kính trung bình của các đoạn động mạch não thuộc vòng Willis và một số nhánh lân cận 47

KẾT LUẬN 50 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng phân loại CMDN trên phim chụp CLVT của Fisher 18

Bảng 3.1: Thể lâm sàng theo giới tính 28

Bảng 3.2: Thống kê về số lượng túi phình trên các bệnh nhân 29

Bảng 3.3: Đặc điểm về hình dạng và đặc điểm bờ túi phình 29

Bảng 3.4: Phân bố túi phình tại các vị trí trong hệ động mạch não 30

Bảng 3.5: Bảng phân loại kích thước túi phình 31

Bảng 3.6: Thống kê về số đo đường kính các động mạch não 32

Bảng 3.7: Thống kê một số biến đổi giải phẫu của phần trước đa giác Willis 33

Bảng 3.8: Thống kê các dạng biến đổi giải phẫu ở phần sau đa giác Willis 35

Bảng 3.9: Tỉ lệ biến đổi của nhánh đối diện vị trí túi phình 39

Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ một số biến đổi giải phẫu ở phẩn trước đa giác Willis giữa nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Hoàng Minh Tú 45

Bảng 4.2: So sánh ĐKTB giữa các đoạn mạch trong vòng động mạch não và một số nhánh lân cận giữa một số tác giả 48

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Hình ảnh vòng động mạch não (đa giác Willis) 10

Hình 1.2: Các dạng biến đổi giải phẫu của phần trước đa giác Willis theo Hartkamp 11

Hình 1.3: Các dạng biến đổi phần sau đa giác Willis theo Hartkamp 12

Hình 1.4: Các dạng biến đổi của phần sau đa giác Willis theo Hoàng Minh Tú 13

Hình 1.5: Vị trí và mô bệnh học thành túi PĐMN 14

Hình 1.6: Hình ảnh phình động mạch dạng hình thoi trên phim chụp số hóa xóa

nền (DSA) 15

Hình 1.7: Hình chụp CLVT chảy máu dưới màng nhện 18

Hình 1.8: Hình CMSHXN (A) và chụp CLVT đa dãy mặt phẳng đứng ngang (B) và mặt phẳng ngang (C) tái tạo MIP thấy hiện hình túi phình gốc ĐM thông sau phải 19

Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai 21

Hình 2.2: Ảnh máy bơm thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai 21

Hình 2.3: Sơ đồ mô tả khái quát các vị trí đo đường kính 24

Hình 3.1: Biếu đồ thể hiện phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân PĐMN 27

Hình 3.2: Biểu đồ phân bố giới tính của bệnh nhân PĐMN 28

Hình 3.3: Hình ảnh túi phình ở vị trí AcomA kèm theo có bất sản A1 trái ở bệnh nhân Trần Ngọc H 34

Hình 3.4: Sơ đồ minh họa dạng bình thường và các dạng biến đổi phần trước của vòng Willis 35

Hình 3.5: Hình ảnh bất sản PcomA bên phải ở bệnh nhân Mai Thi H 37

Hình 3.6: Hình ảnh bất sản PcomA bên trái ở bệnh nhân Nguyễn Thị V 38

Hình 3.7: Sơ đồ minh họa dạng bình thường và các dạng biến đổi của phần sau đa giác Willis 38

Hình 3.8: Hình ảnh túi phình ở vị trí AcomA và bất sản nhánh đối diện A1 bên phải ở bệnh nhân Lương Thị M 39

Hình 3.9: Sơ đồ minh họa dạng biến đổi giải phẫu bất thường nhánh đối diện 40

Hình 4.1: Hình ảnh túi phình khổng lồ ở vị trí đoạn tận M2 động mạch não giữa trên bệnh nhân Vũ Thị Ph 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bộ não con người hoạt động được là nhờ có một hệ thống mạch máu rất phong phú, tuy nhiên hệ thống này lại thường là nơi dễ xuất hiện các tổn thương mạch máu do nguyên nhân chủ quan hay khách quan nào đó Trong số các bệnh lý

về mạch não, phình động mạch não là một trong những tổn thương khá thường gặp, chiếm khoảng 1-8% dân số [37,50] Hầu hết các trường hợp phình động mạch não

là không có triệu chứng và rất khó để phát hiện sớm Trước đây chỉ có thể thông kê các trường hợp phình động mạch não sau khi chúng đã vỡ và gây chảy máu màng não Tại Mỹ mỗi năm có thêm 25.000 trường hợp chảy máu màng nhện mới Tần suất chảy máu màng nhện tăng lên theo tuổi và xảy ra nhiều nhất ỏ lứa tuổi 60 [15]

Từ trước đây rất lâu, các nhà khoa học đã thực hiện các nghiên cứu về mạch máu não Ở thời điểm bắt đầu, các nhà nghiên cứu chủ yếu tiến hành nghiên cứu thông qua các phương pháp trực tiếp như là phẫu tích trên xác thật, hoặc đúc khuôn mạch não [20, 21, 23, 27, 28, 32], sau đó với sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT 64 trở lên), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA),… việc nghiên cứu đã được tiến hành trên những phương tiện đó và cho những kết quả khả quan Trong

đó nghiên cứu của Willis đã cho ra kết quả tương đối hoàn chỉnh về dạng thường gặp của động mạch não, và cụ thể hơn là hệ thống vòng nối chính của nó Vì vậy vòng mạch này được đặt theo tên ông (circle of Willis) [47]

Khi nghiên cứu về PĐMN, người ta thấy rằng khoảng 41% những trường hợp chỉ có một túi phình, khu trú tại động mạch cảnh trong và đa số xuất hiện tại nơi phân nhánh của động mạch não sau Khoảng 20% phình động mạch ở động mạch não giữa và số còn lại khu trú ở hố sau Ước tính 20% các trường hợp có nhiều túi phình, nhiều khi hai túi phình ở vị trí tương tự nhau, bên phải giống như bên trái [15] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra có sự liên quan giữa PĐMN với các biến thể giải phẫu trong đa giác Willis, một trong các giả thiết được đưa ra đó là do có sự đổi hướng của dòng chảy

Hiện nay máy chụp MSCT đã phát huy hiệu quả rõ rệt trong việc nghiên cứu giải phẫu vòng động mạch máu não cũng như phát hiện và chẩn đoán bệnh lý phình mạch máu não nhờ hình ảnh tái tạo có độ nhạy, độ chính xác và độ tin cậy cao hơn [2], [17]

Tại Việt Nam, có khá nhiều tác giả quan đã tiến hành nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng của hệ thống mạch não và bệnh lý phình động mạch não Nhưng chưa có nghiên cứu nào mô tả về sự xuất hiện của bệnh lý này trên các bệnh nhân

có hoặc không có các bất thường về mạch máu não mà chủ yếu đề cập tới khía cạnh giải phẫu học hay các đặc điểm lâm sàng, biến chứng chảy máu các phẫu thuật phình mạch não

Chính vì lý do trên và với mong muốn được góp một phần nhỏ và việc đưa ra các cơ sở dữ liệu giúp cho các nhà lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh có định hướng trong việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh lý phình mạch não, chúng tôi xin thực

hiện đề tài: “ Đặc điểm đa giác Willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở

bệnh nhân phình mạch não” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm phình động mạch ở bệnh nhân phình động mạch não trên phim chụp CLVT đa dãy tại bệnh viện Bạch Mai.

2 Mô tả đặc điểm đa giác Willis và các biến thể giải phẫu ở đối tượng trên.

Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 Lịch sử nghiên cứu mạch máu não và phình động mạch não

1.1.1 Trên thế giới

Nghiên cứu giải phẫu về mạch máu não đã được diễn ra từ rất lâu và trải qua nhiều thời kì trước đây, ngày nay với sự phát triển và tiến bộ của khoa học - kĩ thuật, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng được nâng cấp và cải tiến, cũng vì lẽ đó mà các nghiên cứu về mạch não nói chung và phình động mạch não nói riêng càng ngày càng được tiến hành một cách tỉ mỉ, khoa học và chính xác

+ Năm 1662, Thomas Willis là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả chi tiết nhất

hệ thống động mạch não, hay còn gọi là đa giác Willis [3] Tuy nhiên ông cũng chỉ dừng lại ở việc mô tả các nhánh chính của đa giác Willis mà chưa chú ý đến các nhánh lân cận động mạch não

+ Năm 1669, Galen và Pichard Wiseman là những người đầu tiên dùng thuật ngữ phình động mạch não (Intracranial Aneurysm) để mô tả sự giãn khu trú của động mạch não [26]

+ Năm 1905, Fawcett nghiên cứu lại đa giác Willis, tác giả thấy dạng phổ cập nhất là vòng động mạch não có 7 cạnh [28]

+ Năm 1927, Egaz Moniz phát minh ra phương pháp chụp mạch não và sau đó

6 năm (1933) tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch [22, 43]

+ Năm 1979, Olog nghiên cứu biến đổi giải phẫu của động mạch thông trước Theo tác giả, động mạch thông trước có biến đổi nhiều nhất so với các động mạch trong vòng động mạch não Ngoài ra còn có các nghiên cứu của: Kamath (1981) và Van Overbreek (1991) mô tả về động mạch não giữa, Paul và Mishra (2004) mô tả động mạch não trước phân thành các đoạn và các nhánh [3]

+ Năm 1983, Manel và cộng sự đã áp dụng kĩ thuật điện toán vào trong lĩnh vực chụp mạch và đưa ra phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền, dùng thuốc cản quang bơm vào lòng mạch qua ống thông theo phương pháp Seldinger, kĩ thuật này đã giúp cho cấu trúc mạch não gần như được sáng tỏ hoàn toàn [3]

+ Năm 2001, Al-Hussain và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân người Jordani chết vì nhiều nguyên nhân nhưng không có bệnh lý mạch máu não mô

cứu trước đó Nghiên cứu này cho thấy các vòng biến đổi này xuất hiện khá thường xuyên và có ảnh hưởng quan trọng đến việc điều trị tắc nghẽn một số nhánh động mạch cấp máu cho não [20]

1.1.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu về nhóm bệnh lý dị dạng mạch máu não được bắt đầu và diễn

ra từ những năm 60 của thế ki XX Các tác giả chủ yếu đưa ra những kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị dị dạng mạch máu não đặc biệt là phình động mạch não trong thực hành lâm sàng

+ Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự qua nghiên cứu 8 trường hợp phình động mạch não nhận thấy phình động mạch não hình túi thường nằm ở đa giác Willis hoặc nhánh của động mạch cảnh trong Những triệu chứng lâm sàng cũng có thể gợi ý vị trí giải phẫu của túi phình [3]

+ Năm 1996, Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Nguyễn Chương, qua nghiên cứu 65 trường hợp chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy chảy máu dưới nhện thường gặp ở người trẻ và nguyên nhân số một là do vỡ phình động mạch não [13]

+ Năm 2000, nghiên cứu “Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp máu cho não người trưởng thành Việt Nam” của Hoàng Văn Cúc và cộng sự bằng phương pháp khuôn đúc động mạch Tuy nhiên nghiên cứu này của ông còn hạn chế về số lượng cỡ mẫu cũng như cách phân loại các dạng biến đổi của vòng động mạch [2]

+ Theo Trần Anh Tuấn (2008) nghiên cứu giá trị chụp CLVT 64 dãy so sánh với chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán PĐMN cho kết quả độ nhạy,

độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% [17]

+ Năm 2012, Ngô Xuân Khoa và Hoàng Minh Tú đã đưa ra các chỉ số liên quan đến đường kính mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy, có ý nghĩa trong việc đánh giá lưu lượng tuần hoàn não cũng như lựa chọn các thiết bị nội mạch trong can thiệp mạch não [16]

1.2 Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch não

Não được cấp máu bởi 2 hệ thống động mạch chính Hệ thống động mạch cảnh trong nằm ở phần trước và hệ thống động mạch đốt sống – thân nền nằm ở phía sau Hai hệ thống này kết hợp lại với nhau và cùng với các nhánh gần của

1.2.1 Hệ cảnh

1.2.1.1 Động mạch cảnh trong (Internal carotid artery)

Các ĐM cảnh trong và các nhánh lớn của nó (hay còn gọi là hệ thống ĐM cảnh trong), chủ yếu cấp máu cho vùng não trước ĐM cảnh trong là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh chung tách ra ở ngang mức bờ trên sụn giáp [5, 6]

Đoạn cổ: ĐM cảnh trong chạy lên trong vùng cổ theo hình chữ S, ở dưới cong ra trước và lên trên cong ra sau, luồn sau bụng sau cơ hai bụng và các cơ trâm tới nền sọ, chui vào ống ĐM cảnh ở trong phần đá của xương thái dương Nó đi vào các đoạn đá, xoang hang và vào sọ

Đoạn đá: ĐM cảnh trong nằm trong ống ĐM cảnh, lúc đầu hướng thẳng lên

trên rồi cong ra trước, vào trong đến ngay trên tấm sụn lấp lỗ rách rồi vào trong hộp

sọ Đoạn đầu nằm ngay trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi tai bởi một mảnh xương mỏng, dạng sàng ở người trẻ và tiêu đi một phần ở tuổi già

Xa hơn, mặt trước được ngăn cách với hạch thần kinh sinh ba bởi một vòm mỏng của ống ĐM cảnh, phần này thường thiếu hụt ĐM được vây quanh bởi đám rối tĩnh mạch và đám rối thần kinh tự chủ cảnh, bắt nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên Phần đá của ĐM cảnh trong tách ra hai nhánh ĐM cảnh nhĩ là một nhánh nhỏ, đôi khi là một đôi mạch, đi vào hòm nhĩ qua một lỗ ở ống ĐM cảnh, tiếp nối với nhánh nhĩ trước của ĐM hàm trên và ĐM trâm chũm ĐM ống chân bướm không hằng định Khi có mặt, nó đi vào ống chân bướm cùng với thần kinh ống chân bướm, tiếp nối với một nhánh của ĐM khẩu cái lớn [10]

Đoạn xoang hang: sau khi thoát khỏi ống cảnh ở đỉnh phần đá xương thái dương, ĐM cảnh trong đi lên tới mỏm yên sau, hướng ra trước tới mặt bên xương bướm vào trong xoang hang Sau đó nó uốn cong lên ở mỏm yên trước, chọc qua trần màng cứng để thoát khỏi xoang hang Đôi khi, hai mỏm yên tạo thành vòng nhẫn vây quanh ĐM ĐM cũng được bao quanh bởi đám rối thần kinh giao cảm Đi phía ngoài nó là các thần kinh vận nhãn, ròng rọc, mắt và vận nhãn ngoài [34]

Đoạn não: sau khi xuyên qua màng cứng ở mỏm yên trước, ĐM cảnh trong

vòng ra sau, ở dưới thần kinh thị giác để tới chất thủng trước, ở đầu trong của rãnh não ngoài và tận cùng bằng cách chia thành nhánh lớn là ĐM não trước và ĐM não giữa [35]

1.2.1.2 Động mạch não trước (Anterior cerebral artery):

ĐM não trước là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh trong, nó nhỏ hơn nhánh tận còn lại ĐM não trước được thành 3 phần: [8, 34, 44]

Đoạn A1: Xuất phát từ nguyên ủy của ĐM não trước tới chỗ gặp ĐM thông trước Trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch 3/4, động mạch chạy ngang

ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu

Đoạn A2: Xuất phát từ vị trí nối với ĐM thông trước tới nguyên ủy của ĐM viền trai Đoạn này thấy rõ trên phim chụp nghiêng, sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể trai Trên phim hướng thẳng động mạch chạy thẳng đứng đi lên chính mặt phẳng giữa

Đoạn A3: Là đoạn sau nguyên ủy của ĐM viền trai Phần A3 còn được gọi

là ĐM quanh trai Nó tiếp cận vỏ não và có chia các nhánh tận

Xuất phát tại đầu trong của rãnh não bên ngay dưới chất thủng trước, ĐM não trước chạy về phía trước trong ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc giữa, rồi nối với ĐM bên đối diện bằng ĐM thông trước

1.2.1.3 ĐM thông trước (Anterior communicating artery)

Là một ĐM rất ngắn, dài khoảng 4 mm (< 5-6 mm), có khi tồn tại dạng kép

Nó tách ra nhiều nhánh trung tâm trước trong cấp máu cho giao thoa thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồi thị, các vùng cạnh hành khứu, cột vòm trước và hồi đai [8]

1.2.1.4 Động mạch não giữa (Middle cerebral artery)

ĐM não giữa là nhánh tận thứ hai và lớn nhất của ĐM cảnh trong ĐM não giữa được chia thành bốn đoạn: [8, 33, 44]

Đoạn M1: Từ nguyên ủy của ĐM não giữa tới chỗ chia đôi hoặc chia ba, tại

vị trí chia này thường hay gặp phình mạch, đoạn này còn được gọi là đoạn bướm

Đoạn M2: Từ khe sylvius động mạch chạy chếch lên và từ đây, thân trước chia các nhánh cho ổ mắt trán ngoài, trán lên, nhánh trước và sau trung tâm, nhánh đỉnh Thân sau dưới cho các nhánh thái dương sau, nhánh góc, nhánh đỉnh sau và nhánh đỉnh trước

Đoạn M3: là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn gọi là đoạn nắp

Đoạn M4: đoạn vỏ não

ĐM não giữa lúc đầu đi trong rãnh não bên, sau đó đi về phía sau trên thùy đảo, chia thành các nhánh cho thùy này và các vùng não liền kề Giống như ĐM não trước, nó cũng có những nhánh vỏ và nhánh trung tâm

1.2.2 Hệ đốt sống – thân nền

1.2.2.1 Động mạch đốt sống (Vertebra artery)

Các ĐM đốt sống và các nhánh chính của chúng (hệ đốt sống – thân nền), về cơ bản cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não, tiểu não và thùy chẩm của đại não Ngoài ra, các nhánh khác cấp máu cho các vùng khác rộng hơn

Các ĐM đốt sống thường tách ra từ các ĐM dưới đòn từ nền cổ đi lên trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đến ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm ở sát gần mặt trước bên của hành não, rồi chạy về phía đường giữa và hợp với ĐM đốt sống bên đối diện để tạo nên ĐM thân nền tại chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não [34]

- ĐM đốt sống được chia ra làm 4 đoạn:

Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống C6

Đoạn V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2 Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1

Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với động mạch đốt sống đối diện bên

Một hay hai nhánh màng não tách ra từ ĐM đốt sống ở gần lỗ lớn xương chẩm Những nhánh này phân nhánh giữa xương và màng cứng trong hố sọ sau cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não [51]

Một ĐM tủy sống trước nhỏ, tách ra ở gần chỗ tận cùng của ĐM đốt sống, đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức hành não Các nhánh từ các ĐM tủy sống trước và đoạn đầu của thân chung của chúng cấp máu cho hành não

Nhánh lớn nhất của ĐM đốt sống là ĐM tiểu não dưới sau Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, uốn cong ra sau quanh trám hành Đôi khi, không có ĐM tiểu não dưới sau

ĐM tủy sống sau thường tách ra từ ĐM tiểu não dưới sau, nhưng nó có thể trực tiếp tách ra từ ĐM đốt sống ở gần hành não Nó chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các rễ lưng của các thần kinh sống

Các ĐM hành não nhỏ tách ra từ các ĐM đốt sống, các nhánh của nó phân phối rộng rãi tới hành não

1.2.2.2 Động mạch thân nền (Basilar artery)

ĐM nền được hình thành từ sự hợp lại của các ĐM đốt sống ở hai bên trái và phải Nó nằm trong một rãnh nông ở đường giữa mặt trước cầu não ĐM nền tận cùng bằng cách chia thành hai ĐM não sau tại một mức biến đổi, nhưng thường trong bể gian cuống ở sau lưng yên Trên đường đi, nó tách ra nhiều nhánh nhỏ từ mặt trước và các mặt bên: nhánh cầu não, các nhánh ĐM mê đạo và 3 nhánh lớn:

ĐM tiểu não trên, giữa và dưới [34]

Động mạch tiểu não trên xuất phát từ đuôi của thần kinh III, rồi uốn vòng qua cuống não để lên phía trước trên của tiểu não

ĐM tiểu não trước dưới tách ra từ phần dưới ĐM nền Ở ngay góc cầu tiểu não, ĐM tiểu não trước chia các nhánh trong và ngoài, cấp máu lần lượt cho vùng trước trong và trước ngoài của mặt ngoài tiểu não

Các nhánh ĐM cầu não xuất phát vuông góc với ĐM nền dọc theo đường đi của nó, cấp máu cho vùng cầu não và não giữa

Các nhánh ĐM mê đạo thường tách ra từ ĐM tiểu não trước dưới, rồi đi vào lỗ ống tai trong cùng với các thần kinh VII và VIII, cấp máu cho tai trong [51]

1.2.2.3 Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)

ĐM não sau là một nhánh tận của ĐM thân nền [8]

ĐM não sau được chia thành 3 phần [51]:

- Đoạn P1: từ chỗ chia đôi ĐM nền tới chỗ nối với ĐM thông sau Đoạn này còn được gọi là đoạn trước thông của ĐM não sau

- Đoạn P2: từ chỗ nối với ĐM thông sau tới phần trong bể quanh trung não Đoạn này còn được gọi là đoạn sau thông của ĐM não sau

- Đoạn P3: phần đi trong rãnh cựa

Các nhánh vỏ của ĐM não sau được đặt tên theo vùng phân bố Các nhánh thái dương, thường có 2 nhánh, cấp máu cho mỏm móc, hồi cạnh hải mã, giữa và bên hồi thái dương chẩm Các nhánh chẩm cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi và mặt sau bên của thùy chẩm Các nhánh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi chêm và hồi trước chêm ĐM não sau cấp máu cho vùng thị giác của vỏ não Nhánh trung tâm cấp máu cho các cấu trúc dưới vỏ [10]

1.2.2.3 Động mạch thông sau (Posterior communicating artery)

ĐM thông sau là một nhánh ĐM ngắn, xuất phát từ ĐM cảnh trong Ở mỗi bên, ĐM thông sau nối hai hệ thống trước và sau của hệ ĐM não Trên lâm sàng,

ĐM thông sau cung cấp một hệ thống thông nối rất quan trọng giữa ĐM cảnh trong

và hệ đốt sống thân nền qua nhánh trước thông của ĐM não sau [44]

Điểm xuất phát của ĐM thông sau từ ĐM cảnh trong chính là vị trí thường gặp nhất của các túi phình ĐM này trên lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy, ĐM thông sau chính là thành phần mạch xuất hiện nhiều biến đổi nhất của vòng Willis Các biến đổi có thể là về vị trí xuất phát thay đổi, thiểu sản hoặc bất sản ở một hoặc hai bên [23]

1.2.3 Vòng động mạch não (circulus arteriosus cerebri)

Vòng động mạch não (vòng Willis) là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết với hệ thống cảnh trong và sống – nền Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian cuống, và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được nối với nhau bởi động mạch thông trước Ở phía sau, mỗi động mạch não sau được nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau Trong đa số các trường hợp, các động mạch thông sau rất nhỏ và chỉ cho phép một sự tuần hoàn hạn chế giữa hệ sống – nền và hệ cảnh [5]

Có một sự biến đổi đáng kể về kiểu tiếp nối và đường kính của những mạch tạo nên vòng động mạch Mặc dù một kênh vòng tròn khép kín luôn luôn tồn tại, một mạch máu nào đó của đa giác thường nhỏ tới mức mà vai trò của nó là không đáng kể Một động mạch não hoặc một động mạch thông nào đó có thể vắng mặt, thiểu sản, mạch kép hoặc thậm chí mạch ba

Hình 1.1: Hình ảnh vòng động mạch não (đa giác Willis) [7]

1.2.4 Một số dạng biến đổi giải phẫu của đa giác Willis

Đa giác Willis có khá nhiều các biến đổi giải phẫu, phổ biến là mất đối xứng, thiếu một hoặc nhiều thành phần Tùy theo vị trí xuất hiện của biến đổi mà các biến thể này có thể tạo những dạng thiếu máu, nhồi máu não khác thường khi

có một động mạch bị tắc, hoặc làm thay đổi luồng tuần hoàn trong đó Ví dụ khiếm khuyết đoạn P1 một bên và động mạch não sau bên đó được cấp máu hoàn toàn từ động mạch cảnh trong, từ đó một tắc nghẽn động mạch cảnh có thể gây nhồi máu ở

cả động mạch não giữa thuộc hệ cảnh lẫn động mạch não sau vốn thông thường thuộc hệ đốt sống thân nền [12]

1.2.4.1 Một số dạng biến đổi giải phẫu ở phần trước

Năm 2001, Al-Hussain [20], nghiên cứu trên phẫu tích 50 bộ não người đã đưa ra 3 dạng biến đổi phần trước của vòng Willis là: thiểu sản đoạn A1 động mạch não trước một bên, động mạch thông trước (AcomA) dạng mạch đôi, hai đoạn A1 của động mạch não trước ở hai bên hợp nhất lại thành một thân chung là đoạn A2

Năm 2011, Li và cộng sự [45], xác định có 4 loại biến đổi phần trước vòng Willis là: bất sản động mạch thông trước, bất sản đoạn A1 động mạch não trước, thiểu sản đoạn A1 động mạch não trước và ĐM thông trước dạng mạch đôi

trước, thiểu sản đoạn A1 động mạch não trước một bên và bất sản đoạn A1 động mạch não trước một bên

Trong các nghiên cứu trước đây về sự biến đổi của vòng ĐM não, nghiên cứu của Hartkamp và cộng sự [34], thực hiện trên bệnh nhân được chụp cộng hưởng

từ đã đưa ra sơ đồ các biến đổi phần trước của vòng Willis đầy đủ nhất gồm 9 dạng

A1 của ĐM não trước

d: hợp nhất hai ĐM não trước một đoạn ngắn e: hai ĐM não trước hợp thành thân chung và chia thành hai đoạn A1 ở

i: thiểu sản hoặc bất sản ĐM cảnh trong một bên, ĐM não trước và não

giữa bên đối diện nhận máu từ ĐM cảnh trong bên còn lại thông qua đoạn A1, thông trước

j: thiểu sản hoặc bất sản động mạch thông sau (PcomA) kèm ĐM não

giữa xuất hiện từ ĐM cảnh trong bởi hai thân

1.2.4.2 Một số dạng biến đổi giải phẫu ở phần sau

Năm 1999, Hartkamp và cộng sự [34] đã xác định được 9 dạng biến đổi phần sau của vòng động mạch não (hình 3)

Hình 1.3: Các dạng biến đổi phần sau đa giác Willis theo Hartkamp [34]

a: bình thường, hiện diện PcomA cả hai bên b: ĐM não sau xuất phát từ ĐM cảnh trong (dạng bào thai một bên của

PcomA), PcomA bên đối diện hiện diện

c: FTP cả hai bên d: bất sản PcomA một bên e: thiểu sản hoặc bất sản PcomA hai bên, tách rời phần trước và phần

sau vòng Willis

f: FTP một bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 g: FTP một bên kèm thiểu sản hoặc bất sản PcomA bên đối diện h: FTP hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 và PcomA i:FTP hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 hai bên j:dạng bào thai hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 một bên

Tác giả Hoàng Minh Tú [16] cũng đã xác định được 11 dạng biến đổi của phần sau vòng Willis Trong các dạng biến đổi phần sau của vòng Willis, dạng bất thường ĐM thông sau chiếm tỷ lệ cao nhất (47.06% bất sản và 14,7% thiểu sản) [4] Kết quả này cũng tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Li [45] và của Al-Hussain [20]

Hình 1.4: Các dạng biến đổi của phần sau đa giác Willis theo Hoàng Minh Tú

[16]

1: dạng bình thường; 2: bất sản P1 một bên; 3: bất sản P1 hai bên; 4: thiểu sản P1

một bên; 5: bất sản P1 một bên; 6: bất sản PcomA một bên; 7: bất sản PcomA hai bên; 8: thiểu sản PcomA một bên; 9: thiểu sản PcomA hai bên; 10: bất sản P1 một bên kèm bất sản PcomA bên đối diện; 11: thiểu sản P1 một bên kèm bất sản

PcomA bên đối diện; 12: bất sản PcomA một bên kèm PcomA và PCA bên đối diện

không hợp nhất

1.3 Đại cương về phình động mạch não

Phình mạch não (cerebral aneurysms) Phình mạch là những bọng phình như quả bóng xảy ra trên các động mạch do kết quả của những khiếm khuyết ở thành mạch Chúng thường gặp nhất trên những mạch máu của vòng động mạch não, đặc

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh và phân loại PĐMN

1.3.1.1 Cơ chế bệnh sinh của PĐMN

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của PĐMN đến nay vẫn chưa được sáng

tỏ Có một số yếu tố liên quan đến việc hình thành PĐMN [14, 41, 42, 48, 54], [34]:

- Các yếu tố do bên trong cơ thể thuộc về cơ địa: giải phẫu đặc biệt của đa giác Willis hoặc hậu quả của yếu tố động học dòng chảy, xơ vữa ĐM và một số phản ứng viêm chúng gây biến đổi thành mạch theo chiều hướng suy yếu và cuối cùng trở thành tác nhân gây nên PĐMN

- Các yếu tố bên ngoài: hút thuốc, uống rượu nhiều (>150mg/ tuần), sử dụng cocain hoặc một số thuốc

- Các yếu tố về gen di truyền, các bất thường bẩm sinh, các bệnh lý di truyền tổ chức liên kết, hẹp eo động mạch chủ, loạn sản xơ cơ, u tuỷ thượng thận…

1.3.1.2 Phân loại hình thái học PĐMN

PĐMN dạng hình túi

Chiếm 70-80% trong tổng số PĐMN [48], thường ở chỗ xuất phát của các nhánh động mạch và từ điểm chia đôi của động mạch, động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ và đáy túi

- Trên giải phẫu bệnh, PĐMN thực sự bao gồm [25, 38]:

+ Lớp nội mạc lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn

+ Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi Lympho bào và đại thực bào

+ Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi

Hình 1.5: Vị trí và mô bệnh học

thành túi PĐMN

1- lớp nội mạch 2- lớp áo giữa 3- lớp áo ngoài

PĐMN dạng bóc tách

mạch (media) và lớp ngoại mạc (adventitia) xảy ra sau khi rách nội mạc [48] Khối máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi đó được gọi là phình tách

- Nguyên nhân: chấn thương, tăng huyết áp [52], giang mai, loạn sản xơ cơ, bệnh collagen, xơ vữa mạch, nhiễm trùng, viêm ĐM, rối loạn tổ chức liên kết, sau nắn xương khớp , cũng có thể xuất phát tự phát [11]

PĐMN dạng hình thoi và dạng “hình rắn” khổng lồ

PĐMN dạng hình thoi hay “hình rắn” là giãn khu trú một đoạn ĐM, có một đầu vào và một đầu ra là mạch mang, chu vi đoạn phình được bao bọc bởi thành

ĐM mang và không có cổ túi [44]

Hình 1.6: Hình ảnh phình động mạch dạng hình thoi trên phim chụp số hóa

xóa nền (DSA) [3]

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng PĐMN

Những túi phình nhỏ ít có khả năng vỡ Các thống kê cho thấy 95% các túi phình động mạch hoàn toàn không biểu hiện triệu chứng gì cho đến lúc vỡ Các túi phình đã vỡ và chưa vỡ có những đặc tính khác nhau Có kiểu phát hiện túi phình động mạch chưa vỡ : (1) Phát hiện ngẫu nhiên khi chụp X quang vì những lý do khác, (2)

Có nhiều túi phình được phát hiện thêm khi chụp mạch máu não vì có một túi phình khác đã vỡ gây CMDN, (3) Túi phình chưa vỡ nhưng có triệu chứng, không phải là chảy máu màng não (hiệu ứng choán chỗ, chèn ép dây thần kinh, tắc mạch) Có tác giả suy đoán 2% những túi phình có đường kính dưới 5mm có thể vỡ mỗi năm, nhưng tỷ

lệ đó cao hơn đối với các túi phình đường kính từ 6 - 10 mm Có một số rất ít túi phình sau khi vỡ đã được bít lại nhờ huyết khối, không cần can thiệp gì [15]

Những túi phình đường kính 4-7 mm có nhiều khả năng vỡ, các yếu tố nguy

Do đó về lâm sàng phình động mạch não sẽ được chia làm 2 loại chính: chưa

vỡ và vỡ xuất huyết

1.3.2.1 Lâm sàng PĐMN chưa vỡ

Đa số các túi phình chưa vỡ, nhưng đã biểu hiện triệu chứng, có đường kính trên 10 mm Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất, đa số bệnh nhân nhức quanh hốc mắt, nhưng nó khu trú tại đâu thì không có giá trị chẩn đoán Chỉ túi phình động mạch cảnh trong là hay có dấu khu trú: liệt dây thần kinh vận nhãn chung (III) Phình động mạch chỗ phân nhánh động mạch mắt gây giảm thị lực vì chèn ép dây thần kinh thị giác [15]

1.3.2.2 Lâm sàng PĐMN vỡ

Lâm sàng chảy máu dưới màng nhện đơn thuần [35,53]:

- Các triệu chứng khởi phát: thường cấp tính rầm rộ với một trong ba kiểu sau:

+ Đột ngột đau đầu dữ dội, lan tỏa và nôn, sau đó rối loạn ý thức, hôn mê

+ Đột ngột đau đầu dữ dội, có thể nôn nhưng vẫn tương đối tỉnh táo

+ Bệnh nhân đột ngột hôn mê mà không có triệu chứng báo trước

- Triệu chứng lâm sàng: Có thể có các hội chứng và triệu chứng sau:

 Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, táo bón, gáy cứng, dấu hiệu Kernig, Brudzinski, dấu hiệu vạch màng não

 Rối loạn ý thức: kích thích vật vã, lú lẫn, ngủ gà, có thể hôn mê

 Cơn động kinh

 Hội chứng Terson : chảy máu dưới màng dạng kính (subhyaloid) lan vào dịch kính gây mất thị lực, nhưng thường máu đó sẽ tự tan đi

 Triệu chứng thần kinh khu trú: Tùy theo vị trí PĐMN

+ Túi phình ĐM mắt: đau đột ngột sau mắt, giảm thị lực, bán manh 1/4 trên phía mũi, rối loạn màu sắc [26]

+ Túi phình ĐM thông sau: liệt dây III một bên, đột ngột khi túi phình vỡ (sụp mi, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, liệt vận nhãn trừ động tác đưa mắt ra ngoài) [12, 13]

+ Túi phình ĐM não giữa: có thể liệt nửa người, thất ngôn (nếu chảy máu ở bên bán cầu ưu thế), khuyết thị trường, động kinh, liệt mặt [49]

+ Túi phình ĐM thông trước: những rối loạn về tim mạch, đái nhạt do tổn thương vùng dưới đồi, rối loạn trí nhớ, hay quên [49]

 Các triệu chứng thần kinh thực vật thường xuất hiện muộn

1.4 Sơ lược về chụp cắt lớp vi tính và ứng dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán PĐMN

1.4.1 Lịch sử của chụp cắt lớp vi tính:

Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) [3] cho ra đời chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên Cấu tạo máy chụp điện toán ở giai đoạn này gồm một ống phóng tia X và một dãy cảm biến (detectors) xoay xung quanh Ống phát ra tia

X có hình rẻ quạt đi xuyên qua bệnh nhân nằm chính giữa Khi tia X đâm xuyên qua các mô khác nhau thì có sự khác nhau về mức độ cản tia X Dựa vào sự thay đổi này mà dãy cảm biến tính ra được sự giảm cường độ tia ở mọi điểm của lát cắt Qua

đó tái tạo ra được hình ảnh lát cắt ngang hay dọc qua cơ thể Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện được kiểu cắt từng lát Có nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đó thì bàn cắt lại cố định, do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến một vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét Với đặc điểm cấu tạo, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch

Từ khi ra đời máy cắt lớp vi tính đầu tiên đến nay, có rất nhiều tiến bộ kỹ thuật: cấu tạo máy, phần mềm xử lý,… Năm 1998, các nhà khoa học đã chế tạo thành công máy cắt lớp vi tính có nhiều dãy đầu dò hay CLVT đa dãy (MSCT) Máy được lắp nhiều dãy đầu dò, có khả năng khảo sát đồng thời nhiều lát cắt (hiện nay 4-320 lát cắt) với thời gian quét nhanh (dưới 0.5 giây/vòng) Khảo sát tốt trong các trường hợp cần thời gian nhanh như tim, mạch vành, có bơm cản quang, bộ phận cử động, Trong thời gian ngắn máy có thể cho thông tin về các quá trình bệnh lý của nhiều cơ quan trong cơ thể [1]

1.4.2 Kỹ thuật xử lý ảnh thường được sử dụng trong chụp cắt lớp

- MPR (multiplanar reformation): là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng các lát cắt lại với nhau Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các hướng khác nhau và tạo hình ảnh

- MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu

- VRT (volume rendering technigue): là kỹ thuật cho phép hiển thị tốt thể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấy được, không bị chồng mất nhau trên hình

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính và cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán PĐMN

Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc chỉ phát hiện được biến chứng là gợi ý của phình động mạch não đó là chảy máu dưới nhện (CMDN), nó có dạng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trong khoang dưới nhện có thể ở các vị trí: bể trên yên, bể quanh thân não, các rãnh cuộn não, các khe liên bán cầu, khe Sylvius, lều tiểu não [2]

Hình ảnh CMDN trên ảnh CLVT được đánh giá theo phân loại của Fisher (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Bảng phân loại CMDN trên phim chụp CLVT của Fisher

1 Không có máu

2 Máu lan toả hoặc độ dày lớp máu dưới 1mm

3 Máu khu trú hoặc độ dày lớp máu trên 2mm

4 Chảy máu não hoặc não thất với CMDN lan toả hoặc không

chảy máu dưới màng nhện

Hình 1.7: Hình chụp CLVT chảy máu dưới màng nhện [3]

A: Hình CMDMN ở khe Silvien phải (Fisher độ 2) do vỡ túi phình ĐM não giữa phải; B: Hình CMDMN lan tỏa (Fisher độ 3) ở BN vỡ túi phình quanh thể trai; C:

1.3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch não

- Nguyên lý chung: bóng phát tia X quay và liên tục phát tia X, trong khi cột thuốc

cản quang được bơm qua đường tĩnh mạch để làm tăng tỷ trọng tối đa trong lòng động mạch Sau đó sử dụng các thuật toán tái tạo mạch não với cường độ tối đa (MIP), tái tạo trên nhiều mặt phẳng (MPR) và tái tạo đa thể tích (VRT) [24]

Chụp CLVT đa dãy xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang loại nồng độ Iod từ 400mg/ml, liều 1- 2ml/kg, tiêm tĩnh mạch lớn tốc độ 3-5 ml/s, tổng liều từ 60-100ml Sau thời gian tiêm kiểu bolus, quan sát được động mạch cảnh trong (lúc này nồng độ thuốc trong lòng ĐM cảnh trong đạt 80 đơn vị Hounsfield (HU)), bắt đầu quét tự động từ đốt sống C1 lên đến hết đỉnh đầu, độ dày các lát cắt từ 0,5- 1,25mm

300-và tái tạo 0,6mm Hình ảnh thu được tái tạo MPR, MIP, VRT 3D cho phép phân tích đánh giá động mạch não (Hình 8) Tuy nhiên nếu thực hiện các lát cắt muộn thì các tĩnh mạch não sẽ hiện hình và như vậy sẽ rất khó để đánh giá hệ thống ĐM não [48]

Hình 1.8: Hình CMSHXN (A) và chụp CLVT đa dãy mặt phẳng đứng ngang (B) và mặt phẳng ngang (C) tái tạo MIP thấy hiện hình túi phình gốc ĐM

thông sau phải [3]

- Hạn chế: Là phương pháp gây nhiễm xạ, chống chỉ định với các trường hợp dị ứng thuốc cản quang, suy thận…

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các bệnh nhân được chụp MSCT ĐM não được các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm chẩn đoán là có phình động mạch não

- Lấy tất cả các bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính, quê quán

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tất cả bệnh nhân bị nhiễu ảnh, vôi hóa và xơ vữa thành mạch nhiều, hẹp tắc trên 50% đường kính mạch, mắc các dị dạng mạch máu khác ngoài phình động mạch não

- Tất cả các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chụp MSCT ĐM não tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai, trong khoảng thời gian từ tháng 03 năm 2017 đến tháng 03 năm 2018

2.3 Phương tiện nghiên cứu

Phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu gồm: máy chụp cắt lớp vi tính

đa dãy, hệ thống máy bơm tiêm thuốc cản quang và hệ thống máy tính thực hiện tái tạo hình ảnh từ máy chụp cắt lớp vi tính

- Máy chụp cắt lớp vi tính được sử dụng trong nghiên cứu là hệ thống máy CLVT đa dãy: máy SCANERIA của hãng Hitachi và máy SOMATOM của hãng Siemens

- Máy vi tính và phần mềm thực hiện việc tái hiện lại hình ảnh các ĐM não

đi kèm theo máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phần mềm thực hiện tái tạo hình ảnh

là phần mềm bản quyền INNIFITT PACS bao gồm nhiều chương trình khác nhau, các chương trình tái tạo hình ảnh đa lát cắt dạng MIP, VRT, các công cụ đo khoảng cách, và chương trình xóa nền

Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn đoán

Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai

- Máy bơm thuốc cản quang đồng bộ với máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy hiệu

Stellant® DCT Injection của hãng MEDRAD

Hình 2.2: Ảnh máy bơm thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh

viện Bạch Mai

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

- p: tỉ lệ người mắc bệnh trong cộng đồng, ta có p= 0.04 (theo nghiên cứu của

trung bình là 4%)

- d: sai số cho phép, ở đây lựa chọn d= 0.04

- Sau khi tính ta thu được cỡ mẫu là 92 Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu tối thiểu là 92 bệnh nhân

2.4.3 Chọn mẫu

Chọn mẫu theo cỡ mẫu và chọn tất cả bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn Sau thu thập số liệu đã lựa chọn được 118 bệnh nhân nghiên cứu

2.4.4 Thiết lập biến số nghiên cứu

Biến số thuộc thông tin bệnh nhân

- Tên: tên đầy đủ theo khai sinh

- Tuổi: được tính theo năm dương lịch

- Giới tính: nam, nữ

Biến số khảo sát đặc điểm của vòng động mạch não

- Đường kính các đoạn ĐM: tính bằng đơn vị milimet (mm) Tiến hành đo đường kính ở cả hai bên trái (T) và phải (P) của các đoạn mạch sau:

 Đoạn A1 trái và A1 phải: đoạn đầu tiên của ĐM não trước, xuất phát từ ĐM cảnh trong và kết thúc khi nối với ĐM não trước bên đối diện bởi ĐM thông

trước

 AComA : ĐM thông trước, nằm trong rãnh não dọc giữa và nối liền hai ĐM

não trước

 Đoạn M1 trái và M1 phải: đoạn đầu tiên của ĐM não giữa, xuất phát ở đoạn tận

của ĐM cảnh trong, chỗ chia nhánh thành ĐM não trước và não giữa

 Đoạn P1 trái và P1 phải: đoạn đầu tiên của ĐM não sau, xuất phát từ ĐM nền

và điểm kết thúc là chỗ nối với ĐM thông sau

 Đoạn P2 trái và P2 phải: xuất phát từ chỗ nối với ĐM thông sau tới phần trong

bể quanh trung não

 Đoạn PComA bên trái và đoạn PComA bên phải: ĐM thông sau, nối giữa hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM nền – đốt sống, điểm xuất phát tại chỗ

nối với ĐM cảnh trong và kết thúc tại điểm nối với ĐM não sau

 BA: ĐM nền, nguyên ủy tại điểm hợp nhất của 2 ĐM đốt sống và kết thúc khi

chia đôi để hình thành nên 2 ĐM não sau

- Các hình ảnh của vòng ĐM não và các nhánh gần của chúng thu được từ hình ảnh được tái tạo MIP, VRT

Các biến số khảo sát về đặc điểm của phình động mạch não

Trong nghiên cứu này, các đặc điểm về túi phình mạch được lấy dựa trên kết quả đã được xử lý bởi các nhà chẩn đoán hình ảnh nhiều kinh nghiệm tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai

- Chẩn đoán lâm sàng trước khi chỉ định chụp MSCT

- Số lượng túi phình, vị trí túi phình

- Các kích thước liên quan tới túi phình bao gồm: Chiều cao, đường kính đáy, cổ

- Các đặc điểm của túi phình

- Chụp sọ não chương trình sau tiêm thuốc cản quang, đặt các vị trí chụp trùng khớp với chương trình chụp sọ não trước tiêm thuốc cản quang để có thể xóa nền được

- Các số liệu thu được từ chụp động mạch não sẽ được chuyển qua hệ thống máy tính để thực hiện tái tạo lại các hình ảnh Quá trình tái tạo gồm các bước chính:

- Xóa nền: bước này sử dụng chương trình NeuroDSA để xóa xương sọ

- Tái tạo hình ảnh theo các chương trình MIP và tiến hành đo đường kính các đoạn mạch trong nghiên cứu

- Tái tạo hình ảnh dạng MPR, MIP và VRT, xác định các biến đổi của động mạch não

2.4.5.2 Phương pháp đo đường kính động mạch não:

Đo đường kính của ĐM trên hình ảnh thu được từ chụp MSCT, tái tạo hình ảnh đa lát cắt theo các chương trình MIP, MPR Tiến hành đo đường kính các đoạn mạch trên hình ảnh tái tạo dạng MIP, độ dày 10mm, bằng lát cắt ngang vuông góc với đoạn mạch ở 3 vị trí trên đoạn mạch: vị trí xuất phát, vị trí kết thúc và điểm giữa vị trí xuất phát và kết thúc của đoạn mạch đó Kích thước ĐM

được ghi nhận là trung bình cộng ở 3 vị trí đo

Hình 2.3: Sơ đồ mô tả khái quát các vị trí đo đường kính 2.4.5.3 Cách xác định các biến đổi của động mạch não

Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy, tái tạo hình ảnh đa lát cắt theo các chương trình xóa nền xương, MIP, VRT Các ĐM não được khảo sát bao gồm:

- ĐM thông trước

- Nhánh M1 của ĐM não giữa

- Nhánh P1, P2 của ĐM não sau

- ĐM thông sau

- ĐM nền

Các biến đổi của động mạch được phân loại theo các dạng dựa vào số đo đường kính: bình thường, thiểu sản, bất sản và một số biến đổi khác Theo nghiên cứu của các tác giả trước đó, Alper (1959) [21], Puchades –Orts [52] các đoạn ĐM

có đường kính ≥ 1mm được xem như bình thường, các đoạn không xuất hiện được xem như bất sản và các đoạn có đường kính <1mm được xem như thiểu sản

Biến đổi giải phẫu trong vòng động mạch não được chia khu trú theo từng phần Phần trước gồm biến đổi kết hợp của các đoạn ĐM não trước, não giữa và

ĐM thông trước Phần sau bao gồm các biến đổi kết hợp của các đoạn ĐM não sau,

và ĐM thông sau

2.4.6 Xử lý số liệu

Các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20, Microsoft Excel

2013 và các phép toán thông thường

- Sử dụng phương pháp thống kê mô tả để xác định tỷ lệ, đường kính trung bình của các đoạn mạch, tỷ lệ các biến đổi xảy ra ở các đoạn mạch này cũng như để

mô tả các đặc điểm của phình mạch

2.4.7 Biện pháp khống chế sai số

- Tham gia học tập dưới sự hướng dẫn của các nhà chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm trong thời gian 2 tháng để thực hiện nghiên cứu theo một quy trình có hệ thống

- Các thông tin cần thiết cho nghiên cứu được tiến hành lấy đầy đủ theo một biểu mẫu bệnh án nghiên cứu đã được chuẩn bị sẵn (phụ lục 1)

- Số liệu được làm sạch trước khi xử lý

- Nhập và xử lý số liệu được tiến hành một cách hệ thống, được đối chiếu và kiểm tra cẩn thận