đặt vấn đề Suy giáp trạng là bệnh nội tiết thường gặp do tuyến giáp sản xuất hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể. Với tỷ lệ mắc mới khoảng 1/4000, ở Việt Nam ước tính hàng năm trong sè 1.4-1.5 triệu trẻ ra đời có khoảng 400 trẻ bị SGTBS . Theo báo cáo 10 năm 1989-1999 năm tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyển Thu Nhạn tỷ lệ phát hiện và điều trị SGTBS ở nước ta mới chỉ chiếm 8% còn 92% bị bỏ sót ở cộng đồng. Những trẻ SGTBS không được phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ chậm phát triển thể chất, tâm thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ vĩnh viễn, bị đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự, chất lượng cuộc sống giảm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trẻ SGTBS sẽ phát triển mọi mặt gần nh bình thường nếu nh trẻ được điều trị ngay từ thời kỳ sơ sinh. Tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng hoặc không có triệu chứng gì rõ rệt nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn. Xuất phát từ thực tế đó chương trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) được Robert Guthrie khởi xướng từ thập kỷ 70 nhằm giải quyết triệt để các khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS, ở Việt Nam CTSLSS trong những năm gần đây đã được thực hiện ở nhiều tỉnh thành trong cả nước, tỷ lệ trẻ SGTBS được điều trị từ giai đoạn sơ sinh ngày càng tăng, tiên lượng sự phát triển thể chất, tâm thần, vận động ở trẻ SGTBS sẽ bước sang mét trang mới. Ở Việt Nam đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về SGTBS song chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về sự phát triển thể chất, tâm thần và các yếu tố 1 ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tâm thần ở trẻ SGTBS đang được điều trị. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Sự phát triển thể chất, tâm thần và một số yếu tố ảnh hưởng ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương” Nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tâm thần ở trẻ SGTBS đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất tâm thần ở trẻ SGTBS. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Định nghĩa Suy giáp trạng là một tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp giảm dưới mức bình thường, làm giảm nồng độ hormon máu do đó gây giảm chuyển hoá. 1.2. Lịch sử nghiên cứu SGTBS Bướu cổ và bệnh đần địa phương được biết đến từ hơn 2000 năm nay. Từ thế kỷ IV trước công nguyên, người Anhđiêng đã khắc lên đá hình ảnh những người lùn có bướu cổ. Tuy vậy, mãi đến năm 1850, SGTBS mới xuất hiện trên y văn khi Curling mô tả hai trẻ gái có những triệu chứng cổ điển của suy giáp trạng tiên phát. Khi mổ tử thi ông đã không tìm thấy tuyến giáp, từ đó ông cho rằng việc thiếu tuyến giáp có thể có liên quan với tổn thương trong phát triển não bộ ở những trẻ này. Năm 1852 Cruveilhier và Verneuil là những người đầu tiên mô tả các trường hợp tuyến giáp lạc chỗ. Chỉ 7 năm sau, W.Hunt thông báo chi tiết một trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi. Năm 1871 Fagg thông báo một số trường hợp suy giáp trạng không có bướu cổ, ông đã định nghĩa thuật ngữ đần tản phát nhằm mô tả bệnh này. Trong những thập kỷ cuối của thế kỷ XIX, nhiều tác giả đã báo cáo điều trị thành công suy giáp trạng. Năm 1891 G.Murray là người đầu tiên tiêm chất chiết xuất từ tuyến giáp của cừu cho một phụ nữ suy giáp trạng. Một năm sau, Howitz và Mackenzie giới thiệu phương pháp uống. 3 Năm 1898, Williams Osler là người đầu tiên công bố điều trị thành công suy giáp trạng, ngay sau đó, các bức ảnh của bệnh nhân trước và sau đIều trị đã xuất hiện trong các sách giáo khoa. Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp của thyroxine. Và sau đó đã có rất nhiều nghiên cứu đến sự phát triển thể chất, tâm vận động, tuổi được chẩn đoán điều trị cũng như liều lượng của L-thyroxin ảnh hưởng đến kết quả điều trị Giữa thập kỷ 70 thế kỷ XX Robert Guthrie khởi xướng tiến hành CTSLSS ngay sau đẻ. CTSLSS cùng một lúc có thể phát hiện được 2- 6 bệnh, trong đó có bệnh SGTBS . Ở Việt Nam trước năm 2000 do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên các công trình nghiên cứu chỉ xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán. Năm 1977, khi nghiên cứu 25 trường hợp SGTBS , Vũ Bích Nga thấy 16% trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 1 tuổi. Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trường hợp SGTBS trong 10 năm tại khoa Nội tiết- Viện nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn nếu nguyên nhân là rối loạn tổng hợp HMGT, điều trị trước 3 tháng tuổi. Năm 1992, Nguyễn Thị Hoàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị bước đầu SGTBS ở trẻ em. Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số sinh học ở trẻ SGTBS sau điều trị tại Viện nhi. Năm 2000 Hà Nội được chọn triển khai thí điểm sàng lọc bệnh SGTBS, từ 2000- 2003, 19.460 trẻ sơ sinh sau đẻ được thực hiện sàng lọc và phát hiện tỷ lệ SGTBS qua sàng lọc là 1/9.000 trẻ sơ sinh sống sau đẻ 4 Năm 2003 Nguyễn Thu Nhạn và cs, Đánh giá kết quả sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh ngay sau đẻ tại Hà Nội từ năm 2001- 200 1.3. Dịch tễ học 1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh Qua kết quả của các CTSLSS ở các nước khác nhau, tỷ lệ mắc mới SGTBS nói chung giao động từ 1/3500- 1/4000 trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc ở châu Âu cao hơn châu Á. Từ năm 1996 một số nước trong khu vực Đông Nam Á và Châu Á như: Philippine, Thái Lan, Trung Quốc đã tiến hành CTSLSS và kết quả trong khu vực khoảng 1/2500- 1/3000 cao hơn so với Châu Âu là 1/3.500. Dưới đây là tỷ lệ mắc mới SGTBS qua CTSLSS tại một số nước trên thế giới Địa điểm Năm công bố Số (tỷ lệ) trẻ được sàng lọc Số trẻ SGTBS Tỷ lệ Wales Pakistan Mexico Hà Lan Áo Đức New Zealand Scotland Hà Nội 1993 1988 1999 1993 1997 1997 1984 2003 2003 99.8% 5000 1.140.364 1.601.603 365.120 395.202 160.899 52473 19.460 136 5 464 481 105 104 33 17 2 1/ 3279 1/ 1000 1/2457 1/3329 1/3477 1/3800 1/4875 1/3084 1/9000 1.3.2. Tuổi được chẩn đoán 5 Trước khi chưa có CTSLSS , theo LaFranchi tỷ lệ chẩn đoán bằng lâm sàng trong giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5%. Tỷ lệ chẩn đoán sớm cao hơn ở các nước Châu Âu : tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh giao động từ 6.4%- 19.6%, tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng giao động từ 28.4%- 48%. ở Việt Nam tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi thấp, theo Nguyễn Thi Hoàn chỉ có 7.2% số trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi, theo Hồ Anh Tuấn nghiên cứu trong 10 năm (1990- 1999) tỷ lệ trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi là 9.2% và chỉ có 3 trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh (1.2%) Sau khi CTSLSS được khởi xướng tỷ lệ được chẩn đoán sớm tăng lên rõ rệt 1.3.3. Giới Nói chung trên thế giới SGTBS gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam giao động từ 1,5- 3/1. Tại Mexico và Trung Quốc đều thấy tỷ lệ nữ/nam là 1.5/1, tại Anh tỷ lệ nữ/nam là 3/1. Ở Việt Nam theo Vũ Thị Bích Nga tỷ lệ nữ /nam là 2.5/1, Theo Nguyễn Thị Hoàn là 1.7/1 còn Hồ Anh Tuấn là 1.86/1. Lý do nữ gặp nhiều hơn nam chưa được biết rõ. 1.4. Điều hoà bài tiết HMGT. Sự bài tiết hormon tuyến giáp được điều hoà bởi cơ chế điều hoà ngược âm tính của trục vùng dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp: vùng dưới đồi giải phóng TRH. TRH lại kích thích tuyến yên bài tiết TSH. TSH tác dụng trực tiếp lên tế bào nang giáp, tăng cường sự tổng hợp và bài tiết HMGT (T3 và T4). Sự tăng lượng T3 tù do trong máu làm giảm sự bài tiết TSH của tuyến yên (và TRH của vùng dưới đồi), Qua đó làm giảm sự bài tiết HMGT. Chỉ có T3 tù do có tác dụng điều hoà và kết hợp với thụ thể đặc hiệu. T4 tù do tham 6 gia gián tiếp vào sự điều hoà, sau khi T4 được chuyển thành T3, thực chất T4 được coi như là một tiền hormon của T3. Sự giảm nồng độ các hormon tuyến giáp trong máu có tác dụng ngược lại. 1.5. Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp Điều đặc biệt và là độc nhất của hormon tuyến giáp là sự có mặt của iod hữu cơ trong cấu tạo hoá học của T3 và T4. Sự tổng hợp HMGT khác với các hormon khác là nó phụ thuộc vào việc cung cấp iod (một nguyên tố hiếm) qua thức ăn và nước uống vào cơ thể. Quá trình tổng hợp HMGT có thể được tóm tắt ở sơ đồ sau: Hình 1.1. Sơ đồ chung về hoạt động chuyển hoá của tế bào nang tuyến giáp Tế bào nang của tuyến giáp có khả năng nhận và vận chuyển I qua tế bào (1). Sau đó được oxy hoá thành I 0 (2) trong tế bào nhờ xúc tác của peroxydase. Thyroglobulin (Tg) được tổng hợp ở tế bào nang (3). Iod được gắn vào gốc iodotyrosin được kết hợp với nhau để tạo thành chủ yếu T4 và một lượng nhỏ 7 T3 (5). Phản ứng kết hợp với oxy hoá để tạo thành những iodothyronin (T4,T3) được xúc tác bởi cùng enzym peroxydase, oxy hoá l thành I 0 . Tg chứa T4 (T3) thoát ra phần chất keo của nang. Sự bài tiết T4 và T3 được thực hiện qua một loạt bước: nội thực bào Tg (có chứa MIT, DIT, T3, T4), thủy phân protein (6) và giải phóng T4, T3 vào tuần hoàn máu. Một enzym khử iod, desiodase (hay deiodinase) của tuyến giáp, khử iod của iodotyrosin và iodothyronin, giải phóng I - (7) mà một phần I sẽ tham gia vào phản ứng iod hoá Tg (chu trình iod trong tuyến giáp). 1.6. Vai trò của HMGT với sự tăng trưởng và phát triển Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động của trẻ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng một vai trò rất quan trọng. HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích sự tăng trưởng, phát triển, tác dụng này hoàn toàn độc lập với tác dụng chuyển hoá và sinh năng lượng . 1.6.1 Với sự phát triển bào thai Chiều dài, cân nặng, vòng đầu của các trẻ không có tuyến giáp mới sinh ra cũng giống như các trẻ bình thường khác, nên các triệu chứng của SGTBS ở giai đoạn sơ sinh là rất kín đáo và khó phát hiện. Nhưng nồng độ thyrotropin (TSH) trong máu tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và 40- 50% trẻ này có chậm cốt hoá xương ngay từ lúc mới sinh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các trẻ SGTBS dù được điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện tổn thương tâm thần và vận động nhỏ, phải chăng đó là do thiếu HMGT ngay từ thời kỳ bào thai. Lý do để sự phát triển bào thai Ýt phụ thuộc HMGT là: - Lượng HMGT do mẹ truyền qua rau thai. - Lượng Triiodothyronine (T3) bào thai thấp - Số lượng và chức năng của các thụ thể T3 8 - Sự đáp ứng của các mô, cơ quan với T3 còn chưa trưởng thành 1.6.2 Với sự phát triển thể chất sau khi sinh Sự phát triển thể chất là một quá trình diễn ra liên tục, chịu sự tác động của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trường…Trong đó HMGT đóng vai trò rất quan trọng. Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMGT, hormon tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng (Growth Factor- GH). 1.6.2.1 Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH Năm 1995 Giustina và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của hormon tuyến giáp lên sự bài tiết hormon phát triển đã thấy suy giáp gây giảm lượng GH, giảm đáp ứng của tuyến yên với các tác nhân kích thích như : GHRH, hạ đường huyết, arginine, giảm bài tiết cơ bản cũng như bài tiết GH về đêm. các tác dụng tương tự cũng được tìm thấy ở người, Chernausek đã thấy lượng GH ban đêm ở các bệnh nhân thiểu năng giáp sau điều trị đã tăng gấp hai lần so với trước đIều trị. Cassio và cộng sự cũng thấy rằng lưọng GH gắn protein (GH binding protein – GHBP) cũng giảm ở nhóm bệnh nhân SGTBS. Cơ chế tác dụng do tương tác giữa phức hợp T3- thụ thể với gen đIều hoà GH. 1.6.2.2. Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trưởng Thiếu HMGT gây giảm IGF-I, IGF-II, giảm các phức hợp IGF gắn protein như IGFBP-3(IGF binding protein-3). Ngoài ra, HMGT cùng với IGF-I kích thích sự phát triển sụn ở các đầu xương, kích thích gan, ruột bàI tiết các somatomedin. HMGT còn kích thích bài một số các yếu tố tăng trưởng khác như: - Yếu tố tăng trưởng thần kinh - Yếu tố tăng trưởng biểu bì 9 - Yếu tè sinh hồng cầu 1.6.2.3. Tác dụng HMGT với sự phát triển xương HMGT phối hợp với GH để làm phát triển cơ thể: - Kích thích sự biệt hoá của xương, sự trưởng thành của xương. - Làm giảm độ đậm đặc của xương. - Kích thích phát triển sụn ở các đầu xương. - Kích thích xương phát triển theo chiều dài. - HMGT còn gây tăng huỷ xương và kích tái tạo xương mới. Vì vậy thiếu HMGT đặc biệt trong SGTBS nếu không được bổ sung HMGT tổng sớm cơ thể trẻ sẽ không phát triển, trẻ sẽ lùn, tuổi xương chậm so với tuổi thực. 1.6.3. Tác dụng của HMGT lên hệ thần kinh. HMGT kích thích sự phát triển cả về kích thước và về chức năng của não. Các cấu trúc não chịu ảnh hưởng trực tiếp của thiếu HMGT là: tiểu não, thể vân, hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não. SGTBS sẽ gây: giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron, giảm myelin hoá, tổn thương dẫn truyền thần kinh , giảm khối lượng não làm cho trẻ chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn, điếc, giảm trương lực cơ, run giật và gây chậm phát triển tâm thần. 1.7. Bệnh căn và bệnh sinh Trẻ SGTBS có thể do rối loạn bẩm sinh về hình thái hoặc rối loạn bẩm sinh tổng hợp HMGT có thể do: 1.7.1. Loạn sản tuyến giáp 10 [...]... hưởng đến sự phát triển thể chất tâm thần ở trẻ SGTBS Cơ thể trẻ em là một cơ thể đang lớn và trưởng thành Khái niệm lớn chỉ sự phát triển về thể chất, khái niệm trưởng thành chỉ sự phát triển về tinh thần- 19 vận động Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phát triển nhịp nhàng hài hoà và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng vai trò rất quan trọng HMGT gắn liền với sự phát triển. .. khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố : 1.11.1 Tuổi được chẩn đoán và điều trị * Sự phát triển thể chất Nếu trẻ được chẩn đoán và điều trị đầy đủ ngay từ thời kỳ sơ sinh thì sự phát triển về chiều cao và cân nặng toàn bình thường Cơ thể trẻ phát triển mạnh ở năm đầu tiên khi điều trị bắt đầu Theo Bucher và cộng sự nghiên cứu sự phát triển thể chất của 103 trẻ SGTBS, tác giả thấy các nhóm điều trị muộn nhưng... xương, não, thần kinh Thiểu năng tuyến giáp ở người, thường dẫn đến những rối loạn phát triển cơ thể, trí tuệ, sinh sản và chuyển hoá Thiếu hụt HMGT ở thời kì trước sinh dẫn đến chứng đần độn, cùng với sự chậm phát triển cả về trí tuệ và thể lực ở trẻ đang phát triển Nhưng nếu trẻ SGTBS được chẩn đoán và điều trị sớm thì tiên lượng sẽ tốt hơn Để trẻ SGTBS có cơ hội phát triển nh những trẻ bình thường... chiều cao, cân nặng các trẻ SGTBS sau điều trị không có sự khác biệt so với nhóm trẻ bình thường,Theo Hồ Anh Tuấn, những trẻ được chẩn đoán trước 1 tuổi, đặc biệt là trước 3 tháng tuổi thì sự phát triển thể chất hoàn toàn bình thường * Sự phát triển tâm thần 20 Sự phát triển tâm thần là chỉ số quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng cuộc sống lâu dài của trẻ Chỉ số này đã thu hút rất nhiều... 2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu * Sự phát triển thể chất, tâm vận động - Chiều cao hoặc chiều dài - Cân nặng - Vòng đầu - Dậy thì - IQ( đối với trẻ ≥ 6 tuổi), DQ( đối với trẻ . " Sự phát triển thể chất, tâm thần và một số yếu tố ảnh hưởng ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương” Nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu sự phát triển thể chất,. tài nào nghiên cứu đầy đủ về sự phát triển thể chất, tâm thần và các yếu tố 1 ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tâm thần ở trẻ SGTBS đang được điều trị. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi. sự phát triển thể chất, tâm thần ở trẻ SGTBS đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất tâm thần ở trẻ SGTBS. 2 Chương 1 Tổng