TỔNG QUAN
Khái niệm hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư (HCTH) không phải là một bệnh riêng lẻ, mà là một tập hợp các triệu chứng liên quan đến nhiều bệnh thận khác nhau.
Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Muller dùng lần đầu tiên năm
Năm 1905, nghiên cứu về bệnh thận đã chỉ ra rằng các tổn thương giải phẫu bệnh học không mang tính chất “viêm”, mà chủ yếu thể hiện sự thoái hóa Điều này được xác định qua các quan sát của ông về tổn thương thận trong quá trình nghiên cứu.
Munk (1908), cùng với Volhard và Fahr (1914), đã phát hiện rằng những bệnh nhân có phù và albumin niệu thường có tổn thương giải phẫu bệnh thận chủ yếu là hiện tượng xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ống thận, trong khi cầu thận vẫn bình thường Họ đã đề xuất rằng có một thể đặc biệt trong số những bệnh nhân bị thận hư, được gọi là “thận hư nhiễm mỡ”.
“thận hư nhiễm mỡ” được sử dụng rộng rãi để chỉ một loại bệnh cầu thận mà người ta cho rằng tổn thương là do nhiễm mỡ ống thận [10], [24]
Đến năm 1917, Epstein đã đề xuất rằng thận hư nhiễm mỡ không chỉ là một bệnh đơn lẻ mà thực chất là một rối loạn chuyển hóa mỡ toàn thân Quan điểm này nhận được sự ủng hộ rộng rãi và trong một thời gian dài, nhiều tác giả đã gọi tình trạng này là bệnh Epstein.
Đến những năm 1950, nhờ vào sự phát triển của sinh thiết thận, sinh hóa máu và chẩn đoán hình thái thận, cùng với sự ra đời của kính hiển vi điện tử, các tổn thương ở bệnh nhân đã được phát hiện.
“Thận hư nhiễm mỡ” không phải là tình trạng nhiễm mỡ ở ống thận, mà chủ yếu liên quan đến tổn thương ở cầu thận Sự phát triển của miễn dịch huỳnh quang, thông qua kính hiển vi huỳnh quang, đã giúp các nhà thận học khẳng định rằng tình trạng này có những đặc điểm riêng biệt.
“thận hư nhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận
Hội chứng thận hư là thuật ngữ được các nhà thận học thống nhất sử dụng để chỉ các biểu hiện lâm sàng và rối loạn sinh hóa liên quan đến tình trạng “thận hư nhiễm mỡ”, thường gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau Hội chứng này có các đặc trưng chính bao gồm: phù, protein niệu vượt quá 3,5g trong 24 giờ, protein máu dưới 60g/l, albumin máu dưới 30g/l, và mức cholesterol máu tăng cao.
Cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư
1.2.1 C ấ u t ạ o màng l ọ c và ch ức năng sinh lý cầ u th ậ n
2.2.1.1 Cấu tạo màng lọc cầu thận
Màng cầu thận gồm 3 lớp:
- Lớp tế bào nội mô của mao mạch: có hàng ngàn lỗ nhỏ gọi là các
- Màng đáy: là mạng lưới các sợi collagen và proteoglycan, lưới này cũng có những khoang rộng cho phép dịch lọc qua dễ dàng;
Lớp tế bào biểu mô bao phủ bề mặt mao mạch có hàng triệu chỗ lồi hình ngón tay, tạo ra các khe hở cho dịch lọc đi qua Những "ngón tay" này đóng vai trò quan trọng trong quá trình lọc dịch, giúp duy trì chức năng của mao mạch.
Tính thấm của màng cầu thận thay đổi tùy thuộc vào trọng lượng phân tử của các chất hòa tan Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ hơn hoặc bằng 5200 dalton có khả năng được lọc qua màng cầu thận lên tới 100%, trong khi đó, albumin chỉ có thể qua màng với tỷ lệ 0,5%.
Tính thấm chọn lọc của màng phụ thuộc vào kích thước lỗ lọc và điện tích của thành lỗ lọc Các lỗ lọc có kích thước đủ lớn cho các phân tử có đường kính 8nm đi qua Mặc dù đường kính của phân tử albumin là 6nm, nhưng nó không thể qua được do các khoang của màng đáy được lát bằng phức hợp proteoglycan tích điện âm mạnh Hơn nữa, các protein huyết tương cũng mang điện tích âm, do đó bị cản trở bởi lực đẩy tĩnh điện của thành lỗ lọc.
1.2.1.2 Chức năng sinh lý của cầu thận
Chức năng sinh lý của thận chủ yếu thể hiện qua quá trình hình thành và bài xuất nước tiểu, diễn ra liên tục để loại bỏ sản phẩm chuyển hóa và chất độc, đồng thời tái hấp thu các chất cần thiết, giữ cho nội môi ổn định Quá trình này bao gồm hai giai đoạn chính: lọc ở cầu thận và bài tiết, tái hấp thu tại ống thận.
Nước tiểu muốn được lọc ở cầu thận phải phụ thuộc vào những áp lực được biểu diễn bằng công thức sau:
PH: áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận
PB : áp suất thủy tĩnh của bao Bowman
Pn : áp suất keo của mao mạch cầu thận
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lọc cầu thận bao gồm lưu lượng máu qua thận, sự co thắt của tiểu động mạch đến và sự co thắt của tiểu động mạch đi.
- Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận: phụ thuộc vào các đoạn khác nhau của ống thận và các chất khác nhau qua ống thận
- Hoạt động nội tiết của thận:
Thận là cơ quan sản xuất các chất có hoạt tính sinh học mạnh như: renin, 1,25 dihydroxycholecalciferol, erythropoietin, prostaglandin, kallikrein- kinin [4]
1.2.2 Cơ chế và vai trò của protein niệu
Thông thường, nước tiểu không chứa protein hoặc chỉ có một lượng rất nhỏ (< 150mg/24 giờ) Sự hiện diện của protein trong nước tiểu có thể do tổn thương cầu thận, khiến bộ lọc cầu thận trở nên dễ thấm với các phân tử protein, hoặc do nồng độ protein trong huyết tương tăng cao (trong một số trường hợp như ung thư, đa u tủy xương) Ngoài ra, tổn thương ống thận cũng có thể gây rối loạn khả năng tái hấp thu protein (trong hội chứng thận hư do thuốc) Các cơ chế gây protein niệu bao gồm tổn thương cấu trúc màng đáy cầu thận, thay đổi điện tích màng đáy cầu thận, và rối loạn huyết động trong quá trình lọc cầu thận.
1.2.2.1 Tổn thương cấu trúc của màng đáy cầu thận
Tổn thương cấu trúc dẫn đến sự chọn lọc về kích cỡ, thành phần các chất qua dịch lọc cầu thận
Chỉ số chọn lọc (Selectivity) được xác định bằng tỷ lệ giữa độ thanh thải của IgG và transferin, với tỷ lệ > 0.2 được coi là không chọn lọc và < 0.1 là có tính chọn lọc cao Trong các trường hợp hội chứng thận hư (HCTH) có protein niệu chọn lọc, bệnh nhân thường đáp ứng tốt với liệu trình corticoid hoặc giảm miễn dịch, thường gặp ở những bệnh nhân có tổn thương tối thiểu Ngược lại, bệnh nhân HCTH có tổn thương xơ hoá cầu thận cục bộ và viêm cầu thận màng thường có protein niệu không chọn lọc và ít đáp ứng với điều trị Đối với trẻ em, sự chênh lệch chỉ số chọn lọc thường rõ rệt, do đó không nhất thiết phải tiến hành sinh thiết thận khi đã đánh giá chỉ số này.
Bệnh nhân HCTH thường có tình trạng giảm protein máu do các tổn thương cầu thận, bao gồm thoái hóa chân lồi biểu mô, lắng đọng thành phần miễn dịch và tăng khoảng cách giữa các tế bào biểu mô Nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng protein có thể nhanh chóng lọt qua cầu thận khi sử dụng huyết thanh người khỏe mạnh đánh dấu đồng vị phóng xạ tiêm cho bệnh nhân thận hư Điều này cho thấy rằng sự mất protein, chủ yếu là albumin, qua màng lọc cầu thận có thể do cơ thể tạo ra các protein máu bất thường Hơn nữa, cấu trúc dạng tổ ong của vùng lọc cầu thận với các lỗ đồng dạng có bán kính khoảng 50 Å giúp giữ lại các phân tử lớn, nhưng kích thước lỗ có thể tăng lên khi màng đáy cầu thận trở nên thấm hơn.
1.2.2.2 Thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận
Sự thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận ảnh hưởng đến quá trình lọc máu, với điện tích âm do glycosaminoglycans như heparan sulfate và acid sialic tạo thành hàng rào ngăn chặn các chất mang điện tích âm như dextan sulfate, trong khi các chất mang điện tích dương dễ dàng lọt qua Màng đáy cầu thận thường mang điện tích âm, giữ lại albumin, dẫn đến không có albumin trong nước tiểu, trong khi IgG mang điện tích dương dễ dàng đi qua Tính toàn vẹn của màng đáy phụ thuộc vào kích thước lỗ lọc và điện tích âm Nghiên cứu cho thấy giảm điện tích âm ở cầu thận khoảng 50% liên quan đến albumin niệu, đặc biệt trong bệnh nhân HCTH bẩm sinh Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự giảm đáng kể điện tích âm ở lớp glycosaminoglycans, có thể do trung hòa hoặc thay đổi điện tích, dẫn đến sự lọt protein vào nước tiểu.
Dưới kính hiển vi điện tử, việc truyền protamin sulfate vào tổ chức thận dẫn đến mất các điện tích âm tại cầu thận, đồng thời gây ra sự thay đổi hình dạng của chân tế bào biểu mô, tương tự như hiện tượng trong hội chứng thận hư (HCTH).
Các phát hiện cho thấy rằng điện tích âm của cầu thận có vai trò quan trọng trong việc tạo ra sự tách biệt giữa các tế bào biểu mô lân cận.
1.2.2.3 Thay đổi về huyết động trong quá trình lọc máu ở cầu thận
Huyết động học ở thận ảnh hưởng đến tính thấm của thành mao quản cầu thận, với các nguyên nhân gây tăng huyết áp có thể dẫn đến protein niệu do áp suất siêu lọc tăng Cơ chế này liên quan đến sự gia tăng kích cỡ lỗ lọc Áp lực keo huyết tương là yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến mức lọc cầu thận; khi protein máu giảm, áp lực keo huyết tương cũng giảm, và khi áp lực này đạt khoảng 15 mmHg, sẽ dẫn đến tăng áp lực lọc và mức lọc cầu thận (MLCT).
Trong nghiên cứu về động vật, khi áp lực keo huyết tương giảm, MLCT vẫn duy trì ở mức bình thường Điều này cho thấy có sự bù trừ, có thể là do giảm hệ số siêu lọc (Kf) hoặc giảm áp lực thủy tĩnh ở mao quản thông qua việc co tiểu động mạch đến Đặc biệt, trong các trường hợp giảm protein máu mà không gây tổn thương thận, cơ chế điều hòa ngược của ống và cầu thận vẫn hoạt động hiệu quả, ngăn ngừa sự tăng lên của MLCT mặc dù áp lực keo huyết tương đã giảm.
1.2.2.4 Cơ chế gây phù và các triệu chứng khác
Khi cơ thể mất nhiều protein qua nước tiểu, dẫn đến giảm protein máu, tình trạng này gây giảm áp lực keo huyết tương và thể tích huyết tương Hệ quả là giảm cung lượng tim, giảm tưới máu thận, giảm mức lọc cầu thận (MLCT) và gây ứ trệ nước cùng điện giải, từ đó hình thành tình trạng phù.
Giảm thể tích máu do dịch thoát ra tổ chức kẽ kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAA), hệ arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến tăng tái hấp thu natri và nước tại ống thận, làm tình trạng phù nặng thêm Nghiên cứu cho thấy mức độ nghiêm trọng của triệu chứng phù có mối tương quan với mức giảm protein máu.
Sơ đồ 1.1: Cơ chế phù và m ộ t s ố tri ệ u ch ứ ng trong HCTH
Protein niệu nhiều Tổn thương ống thận
Hạ protid máu Tăng mỡ máu Áp lực keo máu giảm
Giảm thể tích huyết tương Giảm cung lượng tim
Giảm tưới máu thận Giảm MLCT
Hạ Na + huyết tương do pha loãng
Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hư
1.3.1 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng và c ậ n lâm sàng
Bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng phù nề tăng nhanh trong vài ngày hoặc vài tuần Phù nề là dấu hiệu phổ biến ở hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng thận hư, bắt đầu từ phù mặt, sau đó lan xuống hai chân và có thể gây phù toàn thân Ngoài ra, bệnh nhân thường gặp tình trạng tiểu ít, với lượng nước tiểu dưới 500ml mỗi ngày.
THA, đái máu và STC có thể xuất hiện ở một số ít bệnh nhân, nhưng hiếm gặp ở nhóm bệnh nhân có thay đổi cầu thận tối thiểu Ngược lại, những triệu chứng này thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân mắc xơ cầu thận ổ - cục bộ, viêm cầu thận màng và viêm cầu thận màng – tăng sinh, với tỷ lệ lên tới 50% trong các trường hợp.
Xét nghiệm máu cho thấy protein máu dưới 60g/l và albumin giảm dưới 30g/l, trong khi điện di protein máu thường tăng tỷ lệ alpha2 – globulin Rối loạn lipid máu thường biểu hiện bằng sự gia tăng cholesterol và triglycerid, nhưng tình trạng này thường được cải thiện khi hội chứng thận hư (HCTH) hồi phục.
Rối loạn điện giải thường gặp hạ natri máu do thừa nước khi phù to hoặc ăn nhạt
Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu cao trên 3,5g/24 giờ có thể tới 30-40g Một số bệnh nhân có hồng cầu và trụ niệu
1.3.2 Tổn thương mô bệnh học hội chứng thận hư nguyên phát
Mặc dù triệu chứng lâm sàng của hội chứng thận hư (HCTH) có sự tương đồng, nhưng tổn thương mô bệnh học lại phong phú và đa dạng về mức độ Dựa vào tổn thương mô bệnh học của cầu thận, HCTH có thể được phân loại thành các tuýp chính khác nhau.
- Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu;
- Xơ cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan toả;
- Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch;
- Viêm cầu thận màng - tăng sinh;
- Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch [12], [22]
1.3.3 Biến chứng của hội chứng thận hư
Các biến chứng có thể do bản thân bệnh lý ở thận hoặc do điều trị
Giảm IgM và bổ thể trong huyết thanh do mất qua nước tiểu làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Các loại nhiễm trùng có thể xảy ra bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp cấp, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm phúc mạc tiên phát do trực khuẩn phế viêm cùng các loại vi khuẩn khác.
Do kém hấp thu, mất nhiều protein qua nước tiểu
1.3.3.3 Rối loạn nước, điện giải, hạ calci máu
Thường có hạ natri máu do phù to, thừa nước hoặc chế độ ăn nhạt quá mức
Hạ calci máu do giảm protein máu, kém hấp thu
1.3.3.4 Biến chứng tắc mạch Đây là biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm như tắc nghẽn các động mạch phổi, mạch não, mạch chi và tắc các tĩnh mạch ở thận, chi dưới, tắc mạch treo…
Triệu chứng nghẽn tĩnh mạch thận thường kín đáo, được phát hiện thông qua sự suy giảm chức năng thận đột ngột và sự phình to của thận bên bị tắc Ở nam giới, tắc tĩnh mạch thận trái có thể dẫn đến giãn tĩnh mạch bìu Triệu chứng thường gặp là phù không cân đối, và siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận có thể phát hiện cục nghẽn Biến chứng nghẽn mạch máu có thể xảy ra do rối loạn đông máu ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (HCTH), với đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do mất qua nước tiểu, cùng với sự giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính của protein C và protein S Ngoài ra, mức fibrin trong máu tăng do tổng hợp ở gan, giảm quá trình phân giải fibrin và có thể có vai trò của tăng α2 antiplasmin cũng như tăng ngưng tập tiểu cầu.
1.3.3.5 Biến chứng về tiêu hoá
- Chướng bụng do mất K + máu;
- Đau bụng do tắc mạch mạc treo;
1.3.3.6 Các tai biến do điều trị
Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thường gặp biến chứng nhiễm trùng và tác dụng phụ từ corticosteroid như prednisolon, prednison, bao gồm thay đổi tình trạng tinh thần, tăng cảm giác ngon miệng và vẻ mặt Cushing trong 6 tuần đầu Khi giảm liều, các triệu chứng này sẽ giảm và có thể biến mất sau 3-6 tháng nếu ngừng thuốc Tuy nhiên, sử dụng kéo dài có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như rối loạn tâm thần, béo phì, giảm tạo xương, đục thủy tinh thể, tăng huyết áp, và rối loạn chuyển hóa Các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid và cyclosporin cũng gây độc cho tủy xương và thận, gây ra các tác dụng phụ như rụng tóc, viêm bàng quang, và tăng nguy cơ ung thư Các thuốc lợi tiểu và hạ áp cũng có thể gây biến chứng nghiêm trọng cho người sử dụng.
Trong quá trình tiến triển của bệnh, có thể xuất hiện tổn thương thận cấp (TTTC) và hiện tượng STC Sự kéo dài của protein niệu cùng với các biến chứng như tăng huyết áp (THA) và biến chứng mạch máu có thể dẫn đến bệnh thận mạn tính Thường sau 5-20 năm, bệnh có thể tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối, tùy thuộc vào thể mô bệnh học, khả năng đáp ứng điều trị và các bệnh lý kèm theo.
Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư
1.4.1 Khái quát về tổn thương thận cấp nói chung
1.4.1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán
Suy thận cấp (STC) là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột, kéo dài từ vài giờ đến vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận (MLCT) và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ như ure và creatinin, cùng với các sản phẩm không nitơ như điện giải và kiềm toan Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và thời gian của suy thận, có thể gây ra toan chuyển hóa, tăng kali máu và thừa dịch trong cơ thể STC nặng, kèm theo nguyên nhân gây ra, có thể dẫn đến suy đa cơ quan, bao gồm rối loạn đông máu, tổn thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng đến huyết động.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp (STC) đã có nhiều thay đổi, với các tiêu chí mới nhằm phát hiện sớm tình trạng này ở giai đoạn biến đổi cận lâm sàng Trước đây, chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng như đái ít, thiểu niệu và vô niệu xảy ra cấp tính, cùng với sự gia tăng dần của ure và creatinin trong máu.
Chẩn đoán suy thận cấp (STC) thường dựa vào sự gia tăng nhanh chóng nồng độ creatinin huyết thanh so với mức creatinin nền của bệnh nhân STC được xác định khi nồng độ creatinin tăng đáng kể trong thời gian ngắn.
- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5 àmol/l trong vũng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân <
- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nống độ creatinin nền của bệnh nhõn > 221 àmol/l
Theo sáng kiến Chất lượng Lọc máu Cấp tính (ADQI), vào năm 2004, Hội đồng đã đề nghị đổi tên hội chứng suy thận cấp (STC) thành tổn thương thận cấp (TTTC) Khuyến cáo này nhấn mạnh việc chẩn đoán sớm TTTC theo các giai đoạn RIFLE, từ R (Nguy cơ), I (Tổn thương), F (Suy), L (Mất) cho đến E (Bệnh thận giai đoạn cuối) Theo tiêu chuẩn này, TTTC được chẩn đoán khi có sự thay đổi trong cung lượng nước tiểu hoặc gia tăng nồng độ creatinin, thay vì chờ đến khi bệnh nhân rơi vào tình trạng vô niệu hoặc rối loạn toàn trạng nặng TTTC là thuật ngữ được đề xuất bởi mạng lưới nghiên cứu TTTC, Acute Kidney Injury Network (AKIN), nhằm mô tả các tình trạng rối loạn chức năng thận.
B ả ng 1.1: Ch ẩn đoán tổn thương thậ n c ấ p và suy th ậ n c ấp theo phân độ
Mức lọc cầu thận (creatinin huyết thanh)
Tăng creatinin huyết thanh gấp 1,5 lần hoặc giảm MLCT > 25%
6 giờ I-injury (Tổn thương)
Tăng creatinin huyết thanh gấp 2 lần hoặc giảm MLCT > 50%
Tăng creatinin huyết thanh gấp 3 lần hoặc giảm MLCT > 75%
4 tuần
Cần điều trị thay thế thận > 3 tháng
(suy thận giai đoạn cuối > 3 tháng)
Mạng lưới nghiên cứu TTTC (AKIN) đã cập nhật tiêu chuẩn RIFLE để chẩn đoán tình trạng suy thận cấp Theo tiêu chuẩn mới được đồng thuận vào năm 2012, TTTC được xác định khi có sự giảm đột ngột chức năng thận trong vòng 48 giờ, với các chỉ số như nồng độ creatinin huyết thanh tăng ≥ 26,5 àmol/l (0,3mg/dL), tăng ≥ 50% trong nồng độ creatinin huyết thanh, hoặc giảm cung lượng nước tiểu (thiểu niệu < 0,5mL/kg/giờ trong hơn 6 giờ).
TTTC được phân làm các giai đoạn:
B ả ng 1.2: Phân lo ạ i g iai đoạ n t ổn thương thậ n c ấ p theo tiêu chu ẩ n AKIN
Nồng độ Creatinin Số lượng nước tiểu
Tăng 1.5–1.9 lần Hoặc ≥ 0.3 mg/dl ( ≥ 26.5 àmol/l)
< 0.5 ml/kg/giờ trong 6-12giờ
2 Tăng 2.0–2.9 lần < 0.5 ml/kg/giờ trong >12giờ
Tăng 3.0 lần Hoặc Creatinin máu tăng ≥ 4.0mg/dl
(≥353.6àmol/l) Hoặc Bắt đầu điều trị thay thế Hoặc
< 0.3 ml/kg/giờ trong 24giờ
Với tiêu chuẩn AKIN các bệnh nhân AKI được chẩn đoán sớm hơn và có biện pháp can thiệp sớm cải thiện tiên lượng bệnh rõ rệt [46], [32], [36]
TTTC được phân loại dựa trên cung lượng nước tiểu thành ba loại: loại không có thiểu niệu với cung lượng nước tiểu lớn hơn 400ml/ngày, loại có thiểu niệu với cung lượng nước tiểu bằng hoặc nhỏ hơn 400ml/ngày, và loại vô niệu với cung lượng nước tiểu dưới 100ml/ngày.
Nếu phân loại theo nhóm nguyên nhân gây TTTC thì có 3 nhóm là TTTC trước thận, tại thận, sau thận
1.4.1.2 Cơ chế bệnh sinh suy thận cấp nói chung
STC có nhiều nguyên nhân phức tạp, làm cho việc giải thích cơ chế bệnh sinh trở nên khó khăn Tuy nhiên, có thể xác định năm yếu tố chính góp phần vào cơ chế sinh bệnh của STC.
- Khuyếch tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận do màng tế bào ống thận bị hủy hoại
- Tắc ống thận do xác tế bào, do sắc tố, hoặc các sản phẩm protein
- Tăng áp lực ở tổ chức kẽ của thận do phù nề
- Thay đổi tính thấm của màng đáy mao quản cầu thận
Tất cả các yếu tố này đều đóng góp vào tình trạng vô niệu, trong đó yếu tố chính và phụ sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân và diễn biến của bệnh lý.
Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế b ệ nh sinh c ủ a suy th ậ n c ấ p
Có 3 nhóm nguyên nhân TTTC: tổn thương trước thận, tại thận, sau thận Đối với tổn thương sau thận thường có tồn dư nước tiểu hoặc có hình ảnh ứ nước thận trên chẩn đoán hình ảnh Trong bệnh cầu thận, chủ yếu gặp TTTC do nguyên nhân trước thận hoặc tại thận, để phân biệt hai nhóm này ta dựa vào một số chỉ số sau:
Sốc các loại (thiếu máu thận cấp)
Ngộ độc (khuyếch tán trở lại dịch lọc)
(có thể do phản xạ)
Hội chứng gan thận (thiếu máu thận cấp)
Viêm cầu thận cấp (giảm dịch lọc) Tan máu cấp (tắc ống thận)
B ả ng 1.3: Phân lo ạ i nguyên nhân T ổn thương thậ n c ấ p
Chỉ số Tổn thương trước thận
Natri niệu (mmol/l) 40 Áp lực thẩm thấu niệu (mOsm/kg) >500 >350
Phân số bài xuất natri (FENa):
FENa = [(Una/Pna)/(Ucr/Pcr)] ×
Phân số bài xuất ure (FEUN):
FEUN = [(Uun/Pun)/(Ucr/Pcr)] × 100
Trong đó:- Una: nồng độ natri niệu;
- Pna: nồng độ natri máu;
- Pcr: nồng độ creatinin máu;
- Ucr: nồng độ creatinin niệu;
- Uun: nồng độ ure niệu;
- Pun: nồng độ ure máu [47], [33], [3]
1.4.2 Tổn thương thận cấp trong hội chứng thận hư
1.4.2.1 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư
TTTC là biến chứng của HCTH, do đó, bệnh nhân có thể xuất hiện thêm các triệu chứng khác ngoài những triệu chứng cơ bản của HCTH, tùy thuộc vào mức độ và nguyên nhân gây ra TTTC.
HCTH và STC có đặc điểm là phù nề ở nhiều mức độ khác nhau, có thể xuất hiện tại mắt cá chân, mi mắt hoặc toàn thân, thường kèm theo tình trạng tràn dịch ở các màng cơ thể.
Thiểu niệu và vô niệu là những dấu hiệu quan trọng, đặc biệt khi lượng nước tiểu giảm rõ rệt, chỉ còn từ 100 đến 200 ml trong 24 giờ, hoặc có thể hoàn toàn không có nước tiểu.
- Huyết áp có thể bình thường hoặc tăng;
Hội chứng ure máu tăng có các biểu hiện như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, xuất huyết, khó thở, co giật và cuối cùng là hôn mê, kèm theo triệu chứng toan chuyển hóa.
Ngộ độc nước xảy ra khi bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu, và lượng nước đưa vào cơ thể cần được kiểm soát chặt chẽ Nếu bệnh nhân bị phù mà lại uống quá nhiều nước, truyền dịch quá mức hoặc ăn mặn, có thể dẫn đến tình trạng phù phổi cấp Trong một số trường hợp nghiêm trọng, điều này còn có thể gây phù não và co giật kiểu động kinh.
- Các biểu hiện của nhiễm khuẩn kèm theo như sốt, ho, đái buốt, đái dắt + Đặc điểm cận lâm sàng:
- Kali máu tăng, hạ natri máu;
Điện tâm đồ có thể xuất hiện sóng T cao nhọn đối xứng, đặc biệt ở các chuyển đạo trước tim, do nồng độ K+ trong máu tăng Nếu tình trạng này nặng hơn, có thể dẫn đến QRS dãn rộng, rối loạn nhịp tim và nguy cơ ngừng tim.
1.4.2.2 Tổn thương mô bệnh học
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ 11/2012 đến 5/2013 Địa điểm: Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang;
- Chọn mẫu có chủ đích;
Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tiền sử: lần đầu phát hiện HCTH hay từ lần thứ 2 trở lên
Bệnh nhân HCTH nguyên phát
Không có TTTC (nhóm chứng)
Xác định một số yếu liên quan gây STC
Mô tả đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng Khám lâm sàng & làm các xét nghiệm
Lấy kết quả khi bệnh nhân vào viện:
- Cân nặng, chiều cao, số cân nặng tăng thêm so với khi chưa có phù;
- Đau bụng, nôn, tiêu chảy
Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, tỷ lệ hematocrid, nồng độ fibrinogen
Xét nghiệm sinh hóa máu: nồng độ ure, creatinin, protein, albumin, cholesterol, triglycerid, LHL-C, HDL-C, điện giải đồ
Xét nghiệm nước tiểu: ure, creatinin, điện giải, protein/ 24 giờ.
Các bước nghiên cứu- cách thu thập số liệu
2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
Mỗi bệnh nhân sẽ được lập bệnh án theo mẫu nghiên cứu, bao gồm việc thu thập và đo lường các chỉ số như tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, huyết áp, lượng nước tiểu trong 24 giờ, mức độ phù nề, tràn dịch màng bụng và màng phổi, cùng với tình trạng viêm nhiễm.
Để đo huyết áp chính xác, bệnh nhân cần ngồi thoải mái và nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi thực hiện Tay nên được đặt ngang tim trên bàn Quá trình đo nên được thực hiện ít nhất 2 lần Huyết áp tâm thu được xác định khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên, trong khi huyết áp tâm trương là khi tiếng đập không còn Lấy trung bình của hai lần đo liên tiếp sẽ cho kết quả huyết áp của bệnh nhân.
Để đo chiều cao và cân nặng của bệnh nhân, cần thực hiện các bước sau: bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát vào mặt cân, mắt nhìn thẳng Kéo thước đo từ trên xuống chạm đỉnh đầu và đọc chiều cao trên thước đo Đối với cân nặng, đọc số trên mặt cân Thời điểm đo lý tưởng là vào buổi sáng, khi bệnh nhân chưa ăn sáng và đã đi vệ sinh, đồng thời chỉ mặc quần áo mỏng của bệnh viện.
Cách đo nước tiểu 24 giờ bắt đầu vào buổi sáng lúc 6 giờ, bệnh nhân cần đi tiểu ra ngoài và loại bỏ lượng nước tiểu này Từ thời điểm đó, toàn bộ nước tiểu từ lần đi tiểu tiếp theo cho đến 6 giờ sáng ngày hôm sau sẽ được thu thập vào một chai hoặc bô sạch, có chứa 5ml dung dịch HCl để ngăn ngừa sự thối rữa Khi lấy mẫu xét nghiệm, cần lắc đều chai hoặc bô nước tiểu trước khi chuyển vào ống xét nghiệm.
Một số chỉ tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng
- Đánh giá huyết áp [9] theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH):
THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc/và huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg;
Tụt huyết áp khi huyết áp < 90/60 mmHg
- Đánh giá thể TTTC theo cung lượng nước tiểu [46], [3]:
Vô niệu: số lượng nước tiểu < 100mL/24 giờ;
Thiểu niệu: 100mL/24 giờ ≤ số lượng nước tiểu < 400ml/24 giờ; Bình thường: số lượng nước tiểu ≥ 400ml/24 giờ
- Mức độ phù đánh giá dựa vào kết quả khám lâm sàng kết hợp mức độ tăng cân theo phần trăm trọng lượng cơ thể khi chưa bị bệnh
Phù nhẹ là tình trạng phù mi mắt và chân, với cân nặng tăng từ 5-10% so với cân nặng bình thường Phù vừa biểu hiện rõ nét trên mặt, chân và lưng, khiến cân nặng tăng từ 10-20% Phù nặng là tình trạng nghiêm trọng hơn, với phù toàn thân và tràn dịch các màng, dẫn đến tăng cân trên 20% so với mức bình thường.
- Đánh giá nhiễm trùng: bệnh nhân có ho, sốt, hội chứng nhiễm trùng
- Rối loạn tiêu hóa bao gồm: buồn nôn, nôn, tiêu chảy,chán ăn, ăn không tiêu, bụng đầy hơi, đau vùng thượng vị
2.5.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng
2.5.2.1 Xét nghiệm sinh hóa máu
Bệnh nhân sẽ được lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng, trước khi ăn sáng vào ngày thứ nhất và ngày thứ ba kể từ thời điểm nhập viện Mỗi lần lấy máu, sẽ thu thập 2ml vào ống xét nghiệm có chứa chất chống đông.
Xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai trong vòng 4 giờ bằng máy phân tích tự động Modular Analytics
Các chỉ số xét nghiệm được theo dõi bao gồm: ure, creatinin, điện giải đồ, protein toàn phần, albumin, triglycerid, cholesterol, LDL - C, HDL - C
B ả ng 2.3: Gi ớ i h ạ n b ệ nh lý các thành ph ầ n lipid máu theo tiêu chu ẩ n c ủa WHO năm 1998
Chỉ số Đơn vị Giới hạn bệnh lý
B ả ng 2.4 Gi ớ i h ạ n b ệnh lý điệ n gi ải đồ [14] , [15]
Phân loại Natri máu (mmol/l) Kali máu (mmol/l)
2.5.2.2 Xét nghiệm nước tiểu Đo số lượng nước tiểu 24 giờ
Tại khoa Sinh hóa của Bệnh viện Bạch Mai, các xét nghiệm được thực hiện bằng máy xét nghiệm tự động, bao gồm định lượng protein niệu trong 24 giờ, cũng như đo lường ure, creatinin và điện giải niệu.
Chức năng thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận(MLCT) tính theo độ thanh thải creatinin nội sinh và nước tiểu 24 giờ:
- Ucr: nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/100ml)
- Pcr: nồng độ creatinin trong huyết thanh (mg/100ml)
- V: thể tích nước tiểu tính theo ml/ph
- S: diện tích da cơ thể tính theo bảng Dubois [5]
B ả ng 2.5 Phân lo ạ i giai đoạ n suy th ận theo giai đoạ n b ệ nh th ậ n [37]
Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73 m 2 )
Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng 90-130
Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ 60-89
Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình 30-59
Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng 15-29
Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng 0,05
B ả ng 3.18: Liên quan gi ữ a phù và t ổn thương thậ n c ấ p Đặc điểm phù
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng Tỷ lệ % p
Nhóm bệnh nhân có tình trạng tim mạch (TTTC) cao hơn có tỷ lệ phù vừa và phù nặng cao hơn so với nhóm không có TTTC, với p < 0,05 Ngoài ra, nhóm có TTTC cũng ghi nhận mức độ tăng cân thừa dịch nhiều hơn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê là p < 0,01.
B ả ng 3.19: Liên quan gi ữa tăng huyế t áp và TTTC
Phân loại THA Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng tỷ lệ %
Nhóm bệnh nhân có TTTC có tỷ lệ bệnh nhân THA cao hơn nhóm không có TTTC với p < 0,05 Có mối liên quan giữa THA và TTTC
B ả ng 3.20: Liên quan gi ữa thay đổi nướ c ti ể u và TTTC
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng tỷ lệ %
Tỷ lệ bệnh nhân mắc thiểu niệu và vô niệu giữa hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05) Tuy nhiên, nhóm có tình trạng tiểu tiện không kiểm soát (TTTC) có lượng nước tiểu thấp hơn so với nhóm không có TTTC (p < 0,05).
B ả ng 3.21: Liên quan gi ữ a các tri ệ u ch ứ ng lâm sàng khác và TTTC
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng
BN Tỷ lệ % Số lƣợng
Nhóm bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn đáng kể so với nhóm không có tình trạng này, với p < 0,05 Tuy nhiên, không có sự khác biệt về rối loạn tiêu hóa giữa hai nhóm, với p > 0,05.
B ả ng 3.22: Liên quan gi ữa thay đổ i lipid máu và TTTC
Xét nghiệm Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng số lƣợng Tỷ lệ % số lƣợng Tỷ lệ % p
Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu không có sự khác biệt giữa 2 nhóm có TTTC và không có TTTC với p > 0,05
B ả ng 3.23: Liên quan gi ữ a albumin máu và TTTC
Nhóm NC Nhóm chứng p số lƣợng Tỷ lệ % số lƣợng Tỷ lệ %
Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân giảm albumin máu nặng giữa hai nhóm, nồng độ albumin máu ở 2 nhóm tương đương nhau với p > 0,05
B ả ng 3.24: Liên quan gi ữ a n ồng độ protein ni ệ u và TTTC
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng
Số lƣợng Tỷ lệ % Số p lƣợng Tỷ lệ %
Tỷ lệ mức độ giảm albumin máu ở 2 nhóm không có sự khác biệt với p
> 0,05 nhưng nồng độ trung bình của protein niệu cao hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
B ả ng 3.25: Liên quan gi ữ a tình tr ạ n g cô đặ c máu và TTTC
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % p
Nhóm có TTTC có tỷ lệ cô đặc máu cao hơn so với nhóm chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.