phẫu thuật chỉnh hình van mũi

phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào, lấy cholesteatoma, vá màng nhĩ. Giới thiệu và quy trình các kỹ thuật mổ xương chũm nội soi. Thông qua quy trình có thể xây dựng các đề tài tương ứng để đánh giá hiệu quả trong điều trị lâm sàng.

Giải phẫu cấu tạo van mũi

Cấu trúc giải phẫu van mũi lần đầu tiên được định nghĩa bởi Bridger

Góc mở giữa phần đầu sụn mũi bên và vách ngăn, được xác định bởi Mink (1920), có độ lớn khoảng 100-200 độ ở người da trắng, trong khi ở người gốc Phi và người châu Á, góc này thường lớn hơn Sự duy trì của góc này phụ thuộc vào mối tương quan giữa vách ngăn, sụn mũi bên và sự gắn kết của các cơ vùng mặt.

Van mũi được chia thành hai loại: van mũi trong và van mũi ngoài Van mũi trong được xác định bởi các cấu trúc như phần đầu sụn mũi bên, vách ngăn mũi, sàn mũi và đầu cuốn mũi dưới.

Hình 1.1 Góc van mũi trong và van mũi ngoài [15]

Van mũi ngoài là phần ngoài cùng của van mũi trong, giới hạn phía ngoài bởi cánh mũi và phía trong bởi vách ngăn & tiểu trụ [11].

Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài [11]

Bruintjes và cộng sự (1998) đã phân chia mũi ngoài thành ba phần: chuỗi xương - sụn, khu vực bản lề di động trong vùng van mũi và phần mô mềm của mũi Phần giáp giữa sụn cánh mũi và sụn mũi bên có hai hướng di động: tịnh tiến trước sau và xoay Sụn mũi bên gắn chặt vào xương mũi, với một phần nằm dưới xương và màng sụn liên tục lên trên Phần trong của sụn mũi bên dính chặt vào sụn tứ giác, trong khi chỉ phần trước sụn mũi bên là tự do Sụn cánh mũi liên kết tạo thành góc mở ra ngoài cùng với sụn mũi bên, thường không tiếp xúc trực tiếp mà thông qua một sụn chêm (intercartilaginous - IC) Sự đàn hồi của các sụn mũi và kết nối lỏng lẻo giữa các sụn tạo nên sự di động bật ra hoặc bật vào của góc liên sụn (IC).

Hình 1.3 Sự di động của thành bên mũi [15]

Các cơ mũi bắt nguồn từ xương hàm trên hoặc sụn cánh mũi, nằm sát dưới da và bám vào sống mũi hoặc cánh lớn của sụn cánh mũi Sụn mũi bên không có cơ nào bám vào, chỉ có cơ mũi băng ngang qua để gắn vào xương chính mũi Cơ nở mũi bám vào cánh lớn của sụn cánh mũi, trong khi cơ co mũi bám vào cánh nhỏ Phần cánh mũi không có sụn chủ yếu được cấu tạo từ mô liên kết, một số sụn nhỏ và hai cơ là cơ nở mũi cùng phần cánh mũi của cơ mũi.

Hình 1.4 Các cơ vùng mũi [15]

Van mũi có hai cơ quan trọng: cơ nở mũi và phần cánh mũi của cơ mũi Cơ nở mũi có nguyên ủy từ cánh lớn sụn cánh mũi và bám vào da vùng cánh mũi, đóng vai trò quan trọng trong chức năng của van mũi ngoài và gián tiếp mở van mũi trong bằng cách làm giãn khớp liên sụn Phần cánh mũi của cơ mũi bám trực tiếp vào cánh mũi lớn, khi co kéo sẽ mở rộng van mũi trong Phần trên của cơ mũi chỉ giúp cố định cấu trúc, trong khi cơ co mũi làm thu nhỏ khẩu độ hốc mũi, không liên quan đến van mũi trong.

Sinh lý van mũi

Không khí đi qua mũi được điều chỉnh bởi cấu trúc của hốc mũi, bao gồm sụn và xương, tạo ra trở kháng cần thiết cho đường hô hấp Hốc mũi giúp điều chỉnh luồng không khí phù hợp với môi trường xung quanh, với phần lớn trở kháng tập trung ở van mũi phía trước.

Van mũi tạo ra một chỗ hẹp giống như nút cổ chai trong hốc mũi, đóng góp gần một nửa vai trò kháng trở của toàn bộ đường hô hấp Sự gia tăng kháng trở lớn nhất xảy ra trong khoảng 2cm đầu tiên của mũi, được gọi là "đoạn giới hạn thông khí" (flow limiting segment) qua mũi.

Để giải thích các hiện tượng xảy ra ở mũi, cần đề cập đến một số định luật vật lý, trong đó có định luật Ôm Theo định luật này, lưu lượng không khí hoặc chất lỏng đi qua một bình cứng (I) tỷ lệ thuận với chênh lệch áp suất (Δp) và tỷ lệ nghịch với trở kháng của dòng chảy (R).

Công thức I = Δp * 1/R áp dụng cho dòng khí qua mũi cho thấy rằng các yếu tố gây trở kháng như vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi hay hẹp van mũi sẽ làm giảm lưu lượng khí, dẫn đến triệu chứng nghẹt mũi Ngược lại, khi chênh lệch áp suất giữa mũi và vòm họng tăng lên do cố gắng thở để duy trì lưu lượng khí, sẽ gây ra những ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe.

Một phương trình cũng quan trọng nữa đó là phương trình Bernoulli, cho ra tổng áp suất tĩnh và động là không đổi.

Pdyn cộng Pstat bằng hằng số, điều này có nghĩa là không khí được gia tốc từ vùng có áp suất tĩnh cao (hốc mũi) đến vùng có áp suất tĩnh thấp (van mũi), tạo ra dòng khí với vận tốc lớn Mặt cắt vùng van mũi chỉ khoảng 20-60 mm2, trong khi phần sau van mũi có mặt cắt từ 100-300 mm2, dẫn đến tốc độ dòng khí cao nhất ở van mũi và thấp nhất ở khe khứu giác.

Định luật Poiseuille cho biết lưu lượng dòng chảy (F) trong một đơn vị thời gian tỷ lệ thuận với bán kính (r) của ống và chênh lệch áp suất (Δp = p1 - p2), nhưng tỷ lệ nghịch với chiều dài (l) của ống và độ nhớt (η) của chất lỏng.

Giảm bán kính đường ống sẽ dẫn đến sự giảm đáng kể lưu lượng dòng chảy, cụ thể là giảm đến 4 lần Chẳng hạn, nếu bán kính van mũi được giảm xuống một nửa, trở kháng sẽ tăng lên gấp 16 lần Điều này đồng nghĩa với việc nếu chênh lệch áp suất không thay đổi, lưu lượng không khí nhận được sẽ bị giảm.

Trong thực tế, không khí lưu thông qua mũi gặp nhiều cản trở hơn so với lý thuyết, do sự hiện diện của các vật cản và bề mặt không phẳng trong hốc mũi, bao gồm niêm mạc và dị dạng Để cải thiện lưu thông không khí, có hai phương pháp chính: mở rộng đường thở và thở mạnh hơn.

Rối loạn bệnh lý van mũi

Rối loạn chức năng van mũi được chia thành hai loại chính: rối loạn tĩnh và động Rối loạn tĩnh bao gồm các tình trạng như quá phát đầu cuốn mũi dưới, vẹo vách ngăn mũi, dày mỏm trán xương hàm trên, bất thường sụn mũi bên, sẹo lồi vùng van mũi, và các nguyên nhân thần kinh như liệt mặt hay đột quỵ Mặc dù vai trò của các cơ mũi chưa được xác định rõ ràng, nhưng nhiều báo cáo cho thấy tình trạng nghẹt mũi có thể xảy ra do xẹp lõm van mũi trong trường hợp teo cơ mũi Ngoài ra, những thay đổi nhỏ ở bề mặt vùng van mũi cũng có thể dẫn đến nghẹt mũi, theo định luật Poiseuille.

Hình 1.5 Dị tật khe hở môi - hàm ếch [10]

Hẹp van mũi được chia thành hai nhóm nguyên nhân: nguyên phát và thứ phát Nguyên phát là những nguyên nhân bẩm sinh hoặc phát sinh trong quá trình sống, không liên quan đến chấn thương hay phẫu thuật Một số hình dạng sống mũi có nguy cơ hẹp van mũi cao hơn, như trong trường hợp bệnh lý khe hở môi - khẩu cái Ngoài ra, hẹp van mũi cũng có thể xảy ra do lão hóa, liên quan đến khả năng đàn hồi của sụn và hiện tượng sụp đầu mũi ở người lớn tuổi.

Hình 1.6 Hiện tượng sụp đầu mũi ở người già và sau phẫu thuật chỉnh hình [17]

Hẹp van mũi thứ phát là một vấn đề quan trọng trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ vùng mũi Nguyên nhân chủ yếu thường liên quan đến việc cắt bỏ quá mức sụn mũi bên và sụn cánh mũi, cũng như việc bóc tách rộng rãi gây tổn thương cho các cơ mũi.

Theo nghiên cứu năm 1984, khoảng 75-80% bệnh nhân gặp phải tình trạng hẹp van mũi sau phẫu thuật nâng mũi Đặc biệt, những bệnh nhân có đầu mũi cao và nhỏ cần được chú ý nhiều hơn Ngoài ra, bệnh nhân lớn tuổi có khả năng nâng đỡ của sụn mũi bên kém do giảm tính đàn hồi cũng có nguy cơ cao bị hẹp van mũi Các nguyên nhân khác gây hẹp van mũi bao gồm sẹo do chấn thương hoặc bỏng cũng đã được ghi nhận.

Các nguyên nhân về giải phẫu

Triệu chứng chính của yếu van mũi là nghẹt mũi, đặc biệt khi hít sâu do áp lực âm khiến van mũi xẹp xuống Nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng này thường là vô căn hoặc do cắt sụn quá mức trong quá trình nâng mũi.

Yếu tố thần kinh cơ là nguyên nhân gây ra tình trạng yếu hoặc mất trương lực cơ vùng mặt, thường gặp ở người cao tuổi hoặc do liệt thần kinh mặt Liệt mặt ảnh hưởng đến chức năng của cơ nở mũi, trong khi tuổi tác có thể làm suy yếu các mô nâng đỡ thành mũi bên, dẫn đến tình trạng van mũi bị sụp khi hít vào Ngoài ra, cấu trúc bẩm sinh của mũi, như hẹp van mũi, thường đi kèm với các bất thường khác như lệch sống mũi, vẹo vách ngăn và quá phát cuốn mũi.

Vẹo vách ngăn mũi là tình trạng rất phổ biến, với nghiên cứu cho thấy chỉ 23% người trưởng thành sở hữu vách ngăn thẳng Nguyên nhân của tình trạng này có thể do cấu trúc bẩm sinh của mũi hoặc do chấn thương.

VA, hay amidan vòm, là một tổ chức lympho thường thấy ở trẻ nhỏ và thường thoái triển khi trẻ đến tuổi trưởng thành Tuy nhiên, một số người lớn vẫn có VA phì đại, gây ra tình trạng nghẹt mũi hai bên.

Cuốn mũi dưới là phần dễ gặp tình trạng quá phát nhất, do sự phát triển quá mức của tổ chức cương, dẫn đến tăng trở kháng mũi và gây nghẹt mũi.

2.1.5 Hở hàm ếch Đây là bệnh lý bẩm sinh do sự phát triển bất thường của cung răng xương hàm trên Bệnh nhân có đặc trưng nói giọng mũi nghẹt và có các mức độ nghẹt mũi khác nhau [11], [35].

Các nguyên nhân về sinh lý

Chúng ta phải khám và loại trừ các nguyên nhân sinh lý khi khám chẩn đoán nghẹt mũi Có 3 nguyên nhân về sinh lý gây nghẹt mũi như sau:

Chu kỳ mũi, lần đầu tiên được nghiên cứu bởi Lang và cộng sự, là hiện tượng cương nở và xẹp của niêm mạc mũi ở từng bên, diễn ra không rõ ràng với thời gian từ 1-4 giờ và ảnh hưởng đến khoảng 80% dân số Triệu chứng chính của hiện tượng này là tình trạng nghẹt mũi luân phiên giữa hai bên.

Nghẹt mũi tư thế là hiện tượng sinh lý bình thường, thường xảy ra ở một bên mũi do tư thế đầu Hiện tượng này được gây ra bởi sự sung huyết của cuốn mũi.

Tỉ lệ phụ nữ mang thai gặp triệu chứng này dao động từ 5% đến 32%, thường xảy ra trong ba tháng đầu thai kỳ Nguyên nhân chính xác vẫn chưa được xác định, nhưng có một số yếu tố được cho là tác động, bao gồm gia tăng thể tích dịch mô kẽ và ảnh hưởng trực tiếp của estrogen lên niêm mạc mũi, dẫn đến tăng tưới máu và phù nề niêm mạc.

Các nguyên nhân bệnh lý

2.3.1 Viêm mũi xoang dị ứng

Viêm mũi xoang dị ứng là nguyên nhân chính gây nghẹt mũi, do tình trạng viêm niêm mạc đường hô hấp khi tiếp xúc với các tác nhân dị ứng Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng do ô nhiễm môi trường Nghẹt mũi, biểu hiện điển hình của viêm mũi dị ứng, được đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng không khí qua mũi và tình trạng viêm niêm mạc mũi.

2.3.2 Viêm mũi không dị ứng do tế bào ái toan (NARES: nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome)

Bệnh viêm mũi dị ứng thường có triệu chứng như hắt xì hơi, chảy mũi và nghẹt mũi Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu ái toan tăng cao, điều này khác biệt so với bệnh nhân viêm mũi dị ứng thông thường Các xét nghiệm dị ứng ngoài da thường cho kết quả âm tính Ngoài ra, bệnh viêm mũi dị ứng thường đi kèm với polyp mũi.

Viêm mũi vận mạch gây ra các triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi và tắc nghẽn vùng mũi Tình trạng này thường do phản ứng quá mức với các tác nhân kích thích không dị ứng, bao gồm yếu tố cảm xúc, sự thay đổi đột ngột về nhiệt độ hoặc độ ẩm, khói thuốc, ô nhiễm không khí, thực phẩm cay, rượu và một số loại thuốc.

Viêm mũi do thuốc là sự phản ứng ngược gây tình trạng nghẹt mũi trên bệnh nhân sử dụng thuốc co mạch tại chỗ kéo dài hay quá liều [35].

Nghiên cứu của Knipping cho thấy bệnh nhân viêm mũi do thuốc có sự giảm hoặc phá hủy tế bào lông chuyển, dẫn đến giảm khả năng thanh thải dịch nhầy ở mũi Đồng thời, có sự gia tăng tính thấm của thành mạch, gây ra tình trạng phù mô kẽ.

Viêm mũi có thể do nhiều loại thuốc gây ra, bao gồm thuốc điều trị cao huyết áp, thuốc cho rối loạn cương, hormon, thuốc kháng viêm không steroid, thuốc điều trị tâm thần và cả cocain Tình trạng nghẹt mũi thường trở nên nghiêm trọng hơn ngay sau khi sử dụng những loại thuốc này.

Bệnh nhược giáp có thể dẫn đến tình trạng nghẹt mũi, với Chavanne ghi nhận sự gia tăng nghẹt mũi và tiết dịch mũi ở bệnh nhân đã cắt tuyến giáp toàn phần Mặc dù nguyên nhân viêm mũi do nhược giáp chưa được xác định rõ ràng, nhưng tỉ lệ gặp phải ở bệnh nhân nhược giáp dao động từ 40%-60% Cơ chế được đề xuất là do sự giãn nở của mạch máu tại vùng niêm mạc mũi.

Bệnh tiểu đường, thiếu Vitamine A cũng gây nghẹt mũi.

2.3.6 Viêm xoang - polyp mũi xoang

Viêm mũi xoang mạn tính gây nghẹt mũi do viêm phù nề niêm mạc mũi, tăng tiết dịch nhầy hoặc chảy mủ do nhiễm trùng Tình trạng nghẹt mũi càng trở nên nghiêm trọng khi có sự xuất hiện của polyp mũi.

Chấn thương và phẫu thuật vùng mũi có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như lệch vách ngăn, sẹo dính, sẹo hẹp hốc mũi và hội chứng hốc mũi trống Những biến chứng này thường gây nghẹt mũi thông qua các cơ chế như tắc nghẽn luồng thông khí, viêm mũi xoang và giảm cảm thụ thông khí.

Chấn thương mũi có thể dẫn đến gãy xương chính mũi, lệch vách ngăn và biến dạng mũi, gây nghẹt mũi do hẹp van mũi Gãy xương chính mũi thường đi kèm với gãy ngành lên xương hàm trên, ảnh hưởng đến một hoặc cả hai bên Trong vòng một tuần sau chấn thương, việc nâng xương chính mũi và chỉnh hình vách ngăn có thể khôi phục chức năng và thẩm mỹ cho mũi Tuy nhiên, nếu không được xử lý kịp thời, cấu trúc mũi sẽ bị biến dạng vĩnh viễn, dẫn đến tình trạng hẹp van mũi và nghẹt mũi Trong trường hợp này, phẫu thuật không chỉ cần thực hiện osteotomy và nâng xương chính mũi mà còn phải chú trọng đến việc chỉnh hình van mũi để đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho mũi.

Khối u phát triển trong vùng mũi xoang gây nghẹt mũi và biến dạng cấu trúc mũi, dẫn đến tình trạng viêm nhiễm Khi kích thước khối u lớn lên, nó sẽ làm giảm thông khí và gây tắc nghẽn mũi.

Dị vật mũi thường gây nghẹt mũi một bên Bệnh nhân có tình trạng viêm và chảy mũi hôi cùng bên nếu có tình trạng nhiễm trùng.

2.3.10 Các sang thương không điển hình

Các bệnh lý viêm không điển hình như bệnh u hạt Wegener, lao, sarcoid, xơ cứng mũi và nấm mũi Rhinosporidium thường gây ra triệu chứng nghẹt mũi, bên cạnh các tổn thương ở các cơ quan khác.

Tăng sinh mô lympho vùng hầu mũi có thể liên quan đến bệnh lý suy giảm miễn dịch HIV Do đó, cần thực hiện các xét nghiệm HIV cho bệnh nhân bị nghẹt mũi nếu có nghi ngờ.

Các xét nghiệm thực thể

Nội soi mũi xoang tìm các bệnh lý hay bất thường cấu trúc của mũi:

- Cấu trúc bất thường: vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi

- Bệnh lý viêm: viêm mũi dị ứng, viêm xoang, polyp mũi.

- Bệnh lý thực thể: u nhú đảo ngược, u xương, u xơ vòm,… [5], [8]

CT scan là công cụ hữu hiệu trong việc đánh giá các bất thường cấu trúc mũi, bao gồm vẹo vách ngăn, concha bullosa cuốn giữa, gãy xương do chấn thương, dị tật bẩm sinh, hẹp cửa mũi sau, viêm xoang polyp mũi, dị vật mũi, u bướu vùng mũi và các nguyên nhân thực thể khác gây nghẹt mũi.

Chụp MRI khi cần chẩn đoán xác định thêm với các bệnh lý như: thoát vị não màng não, u thần kinh,

3.1.4 Đo góc van mũi trong trên CT scan

Góc van mũi trong là góc tạo bởi sụn mũi trên và vách ngăn [18]

Góc này được duy trì bởi mối tương quan liên kết giữa vách ngăn, sụn mũi bên trên và sự gắn kết các cơ vùng mặt (Hình 1.11).

Người Âu Mỹ da trắng thường có cấu trúc mũi với xương chính mũi phát triển, sống mũi cao và gọn Da mũi mỏng và sụn mũi dày, đôi khi có sự quá phát xương và sụn gây gồ ghề ở sống mũi Góc van mũi của họ nằm trong khoảng 100-150 độ.

Người châu Á da vàng thường có cấu trúc mũi đặc trưng với xương chính mũi phát triển kém, sống mũi thấp và bè, da mũi dày nhưng sụn mũi lại mỏng, ít xuất hiện gồ sống mũi Đáng chú ý, góc van mũi trong của họ lớn hơn, trung bình khoảng 21,60 ± 4,50.

Phương pháp đo góc van mũi trong:

- Đo góc van mũi qua CTscan, mặt cắt Coronal

Hình 3.2 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong [30]

- Đo góc van mũi trong trên nội soi

Hình 3.3 Đo góc van mũi trong qua nội soi [30]

Kết quả góc van mũi trong trên CT scan ở người châu Á là 21,60 ± 0,4,50, cao hơn so với 11,40 ± 2,60 ở người châu Âu da trắng theo nghiên cứu của Poetcker và cộng sự Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p