Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.

TỔNG QUAN

RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON

Ruột non là một cấu trúc hình ống dài khoảng 6 đến 7 mét, nối từ dạ dày đến đại tràng và được chia thành ba phần: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Tá tràng dài khoảng 25cm và có hình chữ C, bao quanh đầu tuỵ và nằm chủ yếu sau phúc mạc Hỗng tràng và hồi tràng kéo dài từ góc Treitz đến van Bauhin, trong đó hỗng tràng chiếm khoảng 40% chiều dài đầu tiên Không có ranh giới rõ rệt giữa hỗng và hồi tràng, nhưng hỗng tràng có đường kính lớn, niêm mạc dày và nếp niêm mạc nổi rõ hơn Hỗng và hồi tràng nằm trong ổ bụng, được neo vào sau phúc mạc bởi mạc treo ruột, tạo điều kiện cho các kỹ thuật nội soi chuyên sâu trong việc thăm khám ruột non.

Hình 1-1 minh họa niêm mạc ruột non qua nội soi, cho thấy các nếp niêm mạc của hỗng tràng (A) và hồi tràng (B) của cùng một bệnh nhân Đồng thời, hình ảnh cũng thể hiện mạch máu dưới niêm mạc của hỗng tràng (C) và hồi tràng (D) của cùng bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai.

Thành ruột non bao gồm bốn lớp: niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc Lớp niêm mạc nằm bên trong, chịu trách nhiệm hấp thu dinh dưỡng và nước Hạ niêm mạc được cấu tạo từ tổ chức liên kết dày đặc, chứa mạng lưới mạch máu, bạch huyết, các tuyến Brunner và đám rối thần kinh Meissner Lớp cơ bao gồm cơ vòng bên trong và cơ dọc bên ngoài Cuối cùng, lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng với các tế bào trung biểu mô Trong lĩnh vực tiêu hóa, lớp niêm mạc và hạ niêm mạc được coi là khu vực thực hiện các thủ thuật nội soi, và nếu can thiệp vượt quá hai lớp này, có thể dẫn đến nguy cơ thủng ống tiêu hóa.

Động mạch mạc treo tràng trên là nguồn cung cấp máu chính cho ruột non, phân nhánh thành nhiều cung mạch Từ cung mạch ngoài cùng, động mạch biên được hình thành, chạy song song với thành ruột, sau đó tạo ra các nhánh mạch thẳng xuyên qua lớp cơ Các nhánh này tiếp tục phân nhánh để tạo thành mạng lưới mạch máu ở lớp hạ niêm mạc, cung cấp máu cho mao mạch vi nhung mao và các tuyến Máu từ lưới mao mạch sẽ chảy qua tiểu tĩnh mạch vào mạng lưới tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc, và cuối cùng được dẫn qua các tĩnh mạch ngắn xuyên thành vào các nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

1.1.2 Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là một tình trạng cấp cứu y khoa phổ biến, được phân loại thành hai nhóm chính: XHTH cao, xảy ra khi tổn thương nằm từ thực quản đến góc Treitz, và XHTH thấp, khi tổn thương nằm dưới góc Treitz Tuy nhiên, với sự phát triển của các phương pháp nội soi ruột non, Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ đã cập nhật phân loại XHTH thành ba nhóm, dựa trên ba khu vực giải phẫu mà các hệ thống nội soi có thể tiếp cận.

(1) XHTH cao: tổn thương từ thực quản đến papilla, chiếm khoảng 80% các trường hợp, chẩn đoán bằng nội soi đường tiêu hoá trên.

XHTH giữa, hay còn gọi là XHTH ruột non, xảy ra khi có tổn thương ở đoạn ruột non từ papilla đến hết hồi tràng, chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp Đây là đối tượng chính được thăm dò bằng các phương pháp nội soi ruột non (NSRN).

(3) XHTH thấp: tổn thương ở đại trực tràng và ống hậu môn, chiếm 15% các trường hợp, có thể phát hiện bằng nội soi đại tràng toàn bộ.

Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa (XHTH) thường được tiến hành nội soi dạ dày và đại tràng toàn bộ Nếu không xác định được nguyên nhân của XHTH, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán theo Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ với thuật ngữ “XHTH nghi tại ruột non” Tiếp theo, bệnh nhân sẽ trải qua các thăm dò liên quan đến ruột non, bao gồm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi ruột non chuyên sâu.

XHTH được phân loại thành hai loại chính: chảy máu đại thể và chảy máu vi thể Chảy máu vi thể không thể quan sát bằng mắt thường, chỉ được phát hiện qua xét nghiệm tìm hồng cầu ẩn trong phân và thường đi kèm với triệu chứng thiếu máu thiếu sắt Ngược lại, chảy máu đại thể có triệu chứng rõ rệt như phân đen hoặc phân có máu, có thể kèm theo nôn ra máu Các triệu chứng khác có thể bao gồm đau bụng và cảm giác có khối u trong ổ bụng Mức độ mất máu qua đường tiêu hóa ảnh hưởng nghiêm trọng đến huyết động và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Một số bệnh nhân có thể trải qua chảy máu đại thể ồ ạt dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, trong khi những người khác có thể bị chảy máu ít, ngắt quãng và tự cầm Tình trạng XHTH được phân loại thành hai nhóm theo diễn biến bệnh lý khi bệnh nhân được NSRN.

- Chảy máu tiến triển: khi bệnh nhân còn đại tiện phân máu hoặc phân đen trong vòng 24h trước khi NSRN.

- Chảy máu đã cầm: là khi bệnh nhân đại tiện phân máu hoặc phân đen lần cuối cùng cách NSRN trên 24h.

1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non

Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu ở ruột non, bao gồm tổn thương tân sinh, bất thường mạch máu, tổn thương túi thừa, loét ruột non và các tổn thương khác Nghiên cứu về xuất huyết tiêu hóa tại ruột non thường phân loại các nguyên nhân này thành các nhóm cụ thể.

Tuy ruột non chiếm 75% chiều dài và 90% diện tích bề mặt ống tiêu hóa, nhưng tổn thương tân sinh ở đây chỉ chiếm dưới 2% tổng số tổn thương u trong ống tiêu hóa và khoảng 0,3% trong tổng số bệnh lý u của cơ thể Các tổn thương này có khoảng 40 loại khác nhau, được phân loại thành tổn thương biểu mô như u tuyến và ung thư biểu mô tuyến, và tổn thương mô đệm như u mỡ, u cơ, u xơ, u carcinoid, u lympho Một số tổn thương lành tính như u mỡ và u mạch, trong khi u tuyến và u cơ có nguy cơ chuyển dạng ác tính theo kích thước và loại tế bào Các khối u ác tính của ruột non bao gồm ung thư biểu mô tuyến, u carcinoid và u lympho Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là biểu hiện phổ biến của tổn thương tân sinh ruột non, chiếm 36,3% các tổn thương ác tính và 75% các tổn thương lành tính, theo nghiên cứu của Zhang và cộng sự Hình ảnh nội soi cho thấy tổn thương tân sinh thường được phân loại thành dạng polyp hoặc không phải polyp, với loại không phải polyp bao gồm u thể khối đặc, thể loét hoặc thể thâm nhiễm.

21 Việc phân loại này giúp định hướng điều trị vì tổn thương polyp có thể cắt bỏ qua nội soi, giúp người bệnh tránh phải can thiệp phẫu thuật như đối với các thể tổn thương u khác.

Các bất thường mạch máu gây xuất huyết tiêu hóa (XHTH) được phân loại thành ba loại chính: bất thường mao – tĩnh mạch (loạn sản mạch), động mạch (tổn thương Dieulafoy) và thông động tĩnh mạch Những bất thường này thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân Châu Âu và Mỹ so với người Châu Á Theo nghiên cứu của Yano và cộng sự, các bất thường mạch máu được phân loại thành 6 loại khác nhau dựa trên mô học trong nội soi (Bảng 2-1).

Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu của Yano(nguồn Yano và CS 22 )

Loại 1 là loạn sản mạch, trong đó loại 1A dưới 1mm và 1B lớn hơn (vài mm), có hoặc không kèm chảy máu với tính chất máu chảy không thành nhịp chứng tỏ không phải từ động mạch Đây là tổn thương thường gặp nhất, mô bệnh học là các mao tĩnh mạch lớp niêm mạc giãn to chạy ngoằn ngoèo, không có lớp cơ thành mạch nên rất dễ vỡ gây chảy máu 23, 24 Một số nghiên cứu gần đây thấy ruột non (đặc biệt đoạn cao) là vị trí hay gặp loạn sản mạch nhất, chiếm tỷ lệ 57 – 80%, tiếp theo là đại tràng (44%) và dạ dày (32%) 25 Vì là tổn thương mắc phải nên thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ mắc có xu hướng tăng do tuổi thọ trung bình được nâng cao 25 Một số bệnh lý là yếu tố nguy cơ xuất hiện loạn sản mạch gồm hẹp van động mạch chủ (hội chứng Heyde), bệnh von Willebrand, suy thận mạn, bệnh gan mạn tính 26 Bệnh nhân sử dụng kéo dài thuốc chông đông, chống ngưng tập tiểu cầu hoặc NSAIDs cũng là yếu tố giúp cho loạn sản mạch dễ chảy máu.

Loại 2 theo phân loại Yano là tổn thương Dieulafoy, trong đó loại 2A 2cm u < 2cm không có loét bề mặt

Túi thừa có loét Không thấy loét

Loét Đường kính > 1cm Đường kính < 1cm

Tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa (XHTH) của nội soi ruột non băng kính (NSRNBK) phụ thuộc vào mức độ chảy máu Nghiên cứu của Shinozako và cộng sự cho thấy, khi XHTH đại thể đang tiến triển, NSRNBK có khả năng chẩn đoán đạt 83%, cao hơn so với nhóm chảy máu đại thể đã cầm (58%, p