TỔNG QUAN 3
1 1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON
Ruột non là một ống dài khoảng 6 đến 7 mét, nối giữa dạ dày và đại tràng, được chia thành ba phần: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Tá tràng dài khoảng 25 cm, hình chữ C, bao quanh đầu tuỵ và nằm sau phúc mạc Từ góc Treitz đến van Bauhin là hỗng - hồi tràng, trong đó hỗng tràng chiếm khoảng 40% chiều dài đầu tiên và hồi tràng 60% còn lại Mặc dù không có ranh giới rõ rệt giữa hỗng và hồi tràng, hỗng tràng có đường kính lớn, niêm mạc dày và nếp niêm mạc ngang nổi bật hơn Hỗng, hồi tràng nằm trong ổ bụng, được neo vào sau phúc mạc bởi mạc treo ruột, tạo điều kiện cho sự di động và là cơ sở cho các kỹ thuật nội soi chuyên sâu trong thăm khám ruột non.
Hình 1-1 cho thấy niêm mạc ruột non qua nội soi, với các nếp niêm mạc của hỗng tràng (A) và hồi tràng (B) từ cùng một bệnh nhân Bên cạnh đó, hình ảnh cũng thể hiện mạch máu dưới niêm mạc của hỗng tràng (C) và hồi tràng (D) từ bệnh nhân này (Nguồn: Bệnh viện Bạch Mai).
Thành ruột non bao gồm bốn lớp: niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc Lớp niêm mạc ở bên trong có chức năng hấp thu dinh dưỡng và nước, trong khi lớp hạ niêm mạc được cấu tạo từ tổ chức liên kết dày đặc với mạng lưới mạch máu, bạch huyết, các tuyến Brunner và đám rối thần kinh Meissner Lớp cơ bao gồm cơ vòng bên trong và cơ dọc bên ngoài Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng, được tạo thành từ các tế bào trung biểu mô Trong lĩnh vực tiêu hóa, lớp niêm mạc và hạ niêm mạc được xem là khu vực thực hiện các thủ thuật nội soi; nếu can thiệp vượt quá hai lớp này và xâm lấn vào lớp cơ, có nguy cơ gây thủng ống tiêu hóa.
Động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho ruột non thông qua nhiều nhánh tạo thành các cung mạch Từ cung mạch ngoài cùng, động mạch biên chạy song song với thành ruột và tách ra các nhánh mạch thẳng xuyên qua lớp cơ, hình thành mạng lưới mạch máu ở lớp hạ niêm mạc Mạng lưới này cung cấp máu cho các mao mạch vi nhung mao và các tuyến Máu từ lưới mao mạch sẽ được dẫn qua tiểu tĩnh mạch vào mạng lưới tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc, và sau đó được các tĩnh mạch ngắn xuyên thành đổ vào các nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
1 1 2 Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là một tình trạng cấp cứu y khoa phổ biến Trước khi có các phương pháp nội soi ruột non, XHTH được chia thành hai nhóm: XHTH cao, xảy ra từ thực quản đến góc Treitz, và XHTH thấp, xảy ra dưới góc Treitz Hiện nay, theo phân loại mới của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ, XHTH được phân thành ba nhóm dựa trên ba khu vực giải phẫu mà các hệ thống dây nội soi có thể tiếp cận.
(1) XHTH cao: tổn thương từ thực quản đến papilla, chiếm khoảng 80% các trường hợp, chẩn đoán bằng nội soi đường tiêu hoá trên
XHTH giữa, hay còn gọi là XHTH ruột non, xảy ra khi tổn thương nằm ở đoạn ruột non phía dưới papilla cho đến hết hồi tràng, chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp Đây là đối tượng được thăm dò bằng các phương pháp nội soi ruột non (NSRN).
(3) XHTH thấp: tổn thương ở đại trực tràng và ống hậu môn, chiếm 15% các trường hợp, có thể phát hiện bằng nội soi đại tràng toàn bộ
Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa (XHTH) thường được chỉ định nội soi dạ dày và đại tràng toàn bộ Nếu không xác định được nguyên nhân, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán theo Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ với thuật ngữ "XHTH nghi tại ruột non" Tiếp theo, bệnh nhân sẽ được thực hiện các xét nghiệm bổ sung về ruột non, bao gồm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi ruột non chuyên sâu.
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) được phân loại thành hai loại chính: chảy máu đại thể và chảy máu vi thể Chảy máu vi thể không thể nhìn thấy bằng mắt thường, chỉ có thể phát hiện qua xét nghiệm tìm hồng cầu ẩn trong phân, thường kèm theo triệu chứng thiếu máu thiếu sắt Ngược lại, chảy máu đại thể biểu hiện rõ rệt với các triệu chứng như phân đen hoặc phân có máu, có thể đi kèm với nôn máu và các triệu chứng khác như đau bụng hoặc có khối u ổ bụng Mức độ mất máu vào đường tiêu hóa ảnh hưởng nghiêm trọng đến huyết động và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Một số bệnh nhân có thể trải qua cơn chảy máu đại thể ồ ạt, dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, trong khi những người khác có thể chỉ chảy máu ít và ngắt quãng Tình trạng XHTH của bệnh nhân được phân chia thành hai nhóm tại thời điểm nội soi ruột non (NSRN) theo các nghiên cứu.
- Chảy máu tiến triển: khi bệnh nhân còn đại tiện phân máu hoặc phân đen trong vòng 24h trước khi NSRN
- Chảy máu đã cầm: là khi bệnh nhân đại tiện phân máu hoặc phân đen lần cuối cùng cách NSRN trên 24h
1 1 3 Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
Chảy máu ở ruột non có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường được phân loại thành các nhóm chính: tổn thương tân sinh, bất thường mạch máu, tổn thương túi thừa, loét ruột non và các tổn thương khác Các nghiên cứu về xuất huyết tiêu hóa tại ruột non đã chỉ ra sự đa dạng của những nguyên nhân này, góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả.
Tuy ruột non chiếm 75% chiều dài và 90% diện tích bề mặt ống tiêu hoá, nhưng tổn thương tân sinh ở đây chỉ chiếm dưới 2% tổng số tổn thương u trong ống tiêu hoá và khoảng 0,3% tổng bệnh lý u trong cơ thể Tổn thương tân sinh ruột non có khoảng 40 loại khác nhau, được phân loại thành tổn thương biểu mô (như u tuyến, ung thư biểu mô tuyến) và tổn thương mô đệm (như u mỡ, u cơ, u carcinoid) Một số tổn thương lành tính như u mỡ và u mạch, trong khi u tuyến và u cơ có nguy cơ ác tính tăng theo kích thước U GIST cũng có độ ác tính thay đổi tùy thuộc vào kích thước và số lượng tế bào phân chia Các khối u ác tính bao gồm ung thư biểu mô tuyến, u carcinoid và u lympho Xuất huyết tiêu hoá là biểu hiện thường gặp của tổn thương tân sinh ruột non, chiếm 36,3% các tổn thương ác tính và 75% các tổn thương lành tính, theo nghiên cứu của Zhang và cộng sự Về hình ảnh nội soi, tổn thương tân sinh thường được phân loại thành dạng polyp hoặc không phải polyp, với loại sau bao gồm u thể khối đặc, thể loét hoặc thể thâm nhiễm.
Việc phân loại tổn thương polyp là rất quan trọng trong việc định hướng điều trị, vì polyp có thể được cắt bỏ qua nội soi, giúp bệnh nhân tránh được các can thiệp phẫu thuật cần thiết cho những loại tổn thương u khác.
Các bất thường mạch máu gây xuất huyết tiêu hóa (XHTH) được phân loại thành ba loại chính: bất thường mao – tĩnh mạch (loạn sản mạch), động mạch (tổn thương Dieulafoy) và thông động tĩnh mạch Những bất thường này thường gặp hơn ở bệnh nhân Châu Âu và Mỹ so với người Châu Á Theo nghiên cứu của Yano và cộng sự, các bất thường mạch máu đã được phân loại thành 6 loại khác nhau dựa trên mô học trong quá trình nội soi.
Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu của Yano(nguồn Yano và CS 22 )
Loại 1 là loạn sản mạch, được chia thành hai loại: 1A với kích thước dưới 1mm và 1B lớn hơn (vài mm), có thể kèm hoặc không kèm chảy máu Tính chất máu chảy không thành nhịp cho thấy nguồn gốc không phải từ động mạch Đây là tổn thương phổ biến nhất, với mô bệnh học đặc trưng là các mao tĩnh mạch lớp niêm mạc giãn to, chạy ngoằn ngoèo và không có lớp cơ thành mạch, dẫn đến nguy cơ dễ vỡ và gây chảy máu Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng ruột non, đặc biệt là đoạn cao, là vị trí thường gặp loạn sản mạch nhất, chiếm tỷ lệ từ 57-80%, tiếp theo là đại tràng (44%) và dạ dày (32%).
Loạn sản mạch thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi do tổn thương mắc phải, với tỷ lệ mắc ngày càng tăng do tuổi thọ trung bình được nâng cao Một số bệnh lý như hẹp van động mạch chủ (hội chứng Heyde), bệnh von Willebrand, suy thận mạn và bệnh gan mạn tính là yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng này Ngoài ra, việc sử dụng kéo dài thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu hoặc NSAIDs cũng làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân loạn sản mạch.
Tổn thương Dieulafoy, phân loại loại 2 theo Yano, được chia thành hai nhóm: loại 2A có kích thước nhỏ hơn 1mm và loại 2B có kích thước lớn hơn Điểm khác biệt giữa tổn thương này với loại 1 là tính chất đập hoặc chảy máu theo nhịp của động mạch Tổn thương Dieulafoy chủ yếu xuất hiện ở dạ dày (chiếm 70%) và hành tá tràng (15%), trong khi đó, tỷ lệ gặp ở ruột non rất hiếm, chỉ khoảng 3,5%.