ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO GIÃN VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hoá nói chung và trong các bệnh gan mạn tính nói riêng 49 43. Bệnh nhân xơ gan có thể tử vong do 4 nguyên nhân chính sau: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và ung thư gan, mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan 66. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến hình thành các búi giãn TMTQ và cổ trướng 67. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho thấy: Giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% xơ gan xơ gan mất bù 66 29. Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 810% 24 và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần lên với tỷ lệ: 1015% năm 29 . Do vậy, với những bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ cần được nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, sự tiến triển của búi giãn TMTQ, đưa ra các biện pháp điều trị dự phòng thích hợp cho bệnh nhân 29. Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 1417% trong chảy máu đường tiêu hóa trên 56 57 và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở bệnh nhân xơ gan, đe dọa đến tính mạng của người bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu như không được điều trị kịp thời. Nguy cơ chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ: 1230% 71 và tỷ lệ tử vong giao động khoảng 30 70% 64. Thắt TMTQG là phương pháp điều trị qua nội soi, chỉ định trong điều trị XHTH do vỡ TMTQG đang tiến triển và điều trị dự phòng XHTH tái phát do vỡ TMTQG. Một số báo cáo cho thấy, thắt TMTQG có tỉ lệ cầm máu cao hơn, tỉ lệ XHTH tái phát và biến chứng thấp hơn, số đợt điều trị cần thiết để triệt tiêu TMTQG ít hơn so với chích xơ TMTQG. Vì những ưu điểm đó, thắt TMTQG được xem là phương pháp điều trị dự phòng hứa hẹn cho dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG 29.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bài viết đề cập đến các bệnh nhân xơ gan nhập viện do xuất huyết cấp tính do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Những bệnh nhân này đã được thực hiện thủ thuật thắt tĩnh mạch thực quản giãn bằng vòng cao su qua nội soi và đã đồng ý tham gia vào quá trình nghiên cứu.

Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 10/2018 đến 10/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ TMTQ

2.1.1.1 Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ TMTQ

Bệnh nhân nhập viện do xuất huyết tiêu hóa cấp tính, nguyên nhân là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), được xác định thông qua các phương pháp lâm sàng và nội soi Xuất huyết từ giãn TMTQ được chẩn đoán chính xác nhờ vào nội soi thực quản dạ dày.

- Xuất huyết cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn TMTQ

Khi máu ngưng chảy, nếu quan sát thấy cục máu đông trên thành tĩnh mạch thực quản (TMTQ) hoặc nội soi cho thấy tĩnh mạch này giãn nhưng không có xuất huyết, đồng thời có máu đọng ở thực quản hoặc dạ dày mà không phát hiện tổn thương nào khác có thể gây xuất huyết, thì đây là một tình huống cần được chú ý.

Bệnh nhân xơ gan được chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, liên quan đến hai hội chứng chính: hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy chức năng gan.

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Cổ trướng: Thay đổi tuỳ mức độ: không có, cổ trướng ít gõ đục vùng thấp, cổ trướng vừa thay đổi theo tư thếvà cổ trướng căng

+ Lách lớn, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn hoặc có dấu chạm đá

Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ là hiện tượng xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng, thường thấy ở vùng thượng vị, hai bên mạn sườn và quanh rốn Hiện tượng này có thể xảy ra khi cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.

+ Chọc dò ổ bụng có cổ trướng dịch thấm

Siêu âm bụng giúp phát hiện các dấu hiệu bất thường như cấu trúc gan thô dạng hạt, bờ gan không đều, đường kính tĩnh mạch cửa lớn hơn 13 mm, có dịch tự do trong ổ bụng, lách lớn và đường kính tĩnh mạch lách vượt quá 11 mm.

+ Nội soi: Giãn TMTQ, dạ dày

- Hội chứng suy tế bào gan

+ Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu

+ Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục

+ Có thể có vàng mắt vàng da

+ Giãn mạch ở gò má, giãn mạch hình sao ở ngực, hồng ban lòng bàn tay + Xuất huyết chân răng, xuất huyết mũi, xuất huyết dưới da

+ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm

+ INR giảm > 1.5 hay tỉ lệ prothrombin < 70%

Nghiên cứu này chỉ ra rằng sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi, kết hợp với các dấu hiệu tăng áp cửa và suy chức năng gan, là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán xơ gan một cách rõ ràng ở tất cả bệnh nhân.

- Ung thư gan trên nền xơ gan

- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) hay phẫu thuật nối thông cửa chủ

- Loét dạ dày, tá tràng quan sát được qua nội soi

Nội soi dạ dày có một số chống chỉ định quan trọng, bao gồm tình trạng hôn mê, suy tim nặng, xuất huyết ồ ạt, huyết động không ổn định, rối loạn tâm thần, cơn tăng huyết áp, và khó thở do bất kỳ nguyên nhân nào Ngoài ra, bệnh nhân không hợp tác trong quá trình nội soi cũng là một yếu tố cần xem xét.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu mô tả Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi các mục tiêu trong vòng 30 ngày kể từ khi bắt đầu nghiên cứu

- Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích.

2.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân.

2.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

Thang điểm Child - Pugh Đánh giá mức độ suy gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [25].

Bảng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.4 Thang điểm

Cổ trướng Không có Nhẹ, vừa Căng

Bệnh lý não gan Không có Độ I - II Độ III - IV

Bảng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.5 Phân độ bệnh não – gan Parsons – Smith biến đổi [72]

Phân độ Dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu thần kinh Glasgow

0 Bình thường Chỉ phát hiện qua các test thần kinh – tâm thần

I Giảm tập trung chú ý Run, khó phối hợp động tác 15

II Lơ mơ, mất định hướng, thay đổi tích cách

Loạn giữ tư thế, mất điều hòa động tác, loạn vận ngôn

III Lú lẫn, ngủ gà, đáp ứng với kích thích

Loạn giữ tư thế, mất điều hòa động tác

IV Hôn mê ± mất não