Thống kê của Hội Thận học thế giới cho thấy, hiện nay trên thế giới có trên 500 triệu người trưởng thành (chiếm 10% dân số thế giới) bị bệnh thận mạn tính (CKD) ở các mức độ khác nhau. Trong đó trên 4.5 triệu người được điều trị thay thế bằng lọc máu chu kỳ, lọc màng bụng liên tục ngoại trú hoặc ghép thận. Thận nhân tạo là phương thức lọc máu điều trị thay thế thận phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Phương thức này giúp bệnh nhân lọc chất độc ra khỏi cơ thể, cân bằng nội môi, siêu lọc duy trì trọng lượng khô của bệnh nhân, và góp phần nâng cao hiệu quả điều trị thiếu máu, tăng huyết áp. Các nghiên cứu đều cho thấy, lọc máu tốt sẽ nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân, kéo dài thời gian sống và giúp cho việc điều trị các rối loạn toàn thân do bệnh thận mạn gây nên được hiệu quả hơn. Người bệnh bị suy thận có nhiều khó khăn trong cuộc sống do tình trạng bệnh làm cho họ cảm thấy mệt mỏi và chán nản. Hầu hết người bệnh chạy thận nhân tạo bị suy nhược và ảnh hưởng đến ngoại hình, tài chính, các mối quan hệ và tính tự chủ. Người bệnh mang trong mình nhiều triệu chứng bệnh, chế độ ăn uống hạn chế và phác đồ thuốc phức tạp. Do đó, chất lượng của cuộc sống (CLCS) của người bệnh bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Theo một nghiên cứu tại Hà Nội cho thấy 75.9% bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ có CLCS thấp, trong khi đó chỉ 5.35% bệnh nhân có CLSC khá tốt. Nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh là mục tiêu cuối cùng trong điều trị các bệnh lý nói chung và bệnh thận mạn nói riêng. Trên thế giới, các nhà khoa học đã sử dụng nhiều phương pháp để đánh giá CLCS của người bình thường cũng như trên bệnh nhân, trong đó thang điểm SF36 (Short Form36) là một trong số các thang điểm được sử dụng rộng rãi. Thang điểm SF36 đã được nhiều tác giả trên thế giới và ở Việt Nam sử dụng để nghiên cứu trên nhiều nhóm người bệnh nhằm đánh giá chất lượng cuộc sống của họ, trong đó bao gồm cả người bệnh bệnh thận mạn
BỆNH THẬN MẠN
Bệnh thận mạn
Bệnh nhân được xác định là bị bệnh thận mạn khi có bất thường cấu trúc hoặc chức năng của thận kéo dài trên 3 tháng.
Tiêu chuẩn xác định bệnh thận mạn:
- Các dấu hiệu tổn thương thận (từ 3 tháng trở lên):
+ Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ hoặc tỷ lệ albumin niệu/creatinin niệu ≥ 30 mg/g).
+ Các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận.
+ Các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử.
+ Các bất thường được phát hiện qua các phương tiện thăm dò hình ảnh. + Tiền sử ghép thận.
- Và/hoặc MLCT giảm dưới 60 ml/ph/1,73m 2 từ 3 tháng trở lên.
Bảng 1.1 Phân giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào GFR và Albumine niệu
Nguyên nhân bệnh thận mạn
- Ở nước ngoài: Các bệnh viêm cầu thận, viêm thận bể thận ở các nước Âu
Mỹ đã ghi nhận sự giảm rõ rệt trong các bệnh lý thận bẩm sinh di truyền, trong khi đó, tỷ lệ bệnh thận mãn tính (CKD) do các bệnh mạch máu thận và đái tháo đường lại tăng lên đáng kể.
- Ở khu vực châu Á thì viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn vẫn là hai nguyên nhân chính dẫn đến bệnh thận mạn [9].
- Nguyên nhân suy thận mạn ở Việt Nam:
+ Theo tác giả Nguyễn Văn Xang, Đỗ Thị Liệu, nguyên nhân của bệnh thận mạn được chia thành các nhóm dưới đây [10]:
Bệnh viêm cầu thận mạn có thể phát sinh từ nhiều nguyên nhân, bao gồm viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, viêm cầu thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận đái tháo đường và Scholein Henoch Những nguyên nhân này chiếm khoảng 40% trường hợp suy thận mạn.
• Bệnh viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ 30%.
• Bệnh mạch máu thận bao gồm xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch thận, viêm quanh động mạch dạng nút, tắc tĩnh mạch thận.
• Bệnh thận bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền bao gồm thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận chuyển hóa.
Theo nghiên cứu của tác giả Võ Tam về tình hình và đặc điểm suy thận mạn ở người trưởng thành tại một số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế, nguyên nhân chủ yếu gây bệnh thận mạn là viêm thận bể thận mạn, chiếm 55,0%, trong khi viêm cầu thận mạn chiếm 37,5%.
Chẩn đoán bệnh thận mạn
1.1.3.1 Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn
Chẩn đoán bệnh thận mạn tính có thể dựa vào các yếu tố lâm sàng như sự xuất hiện của phù toàn thân hoặc tiểu máu, tuy nhiên không phải lúc nào cũng có biểu hiện rõ ràng Ngoài ra, việc thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cũng rất quan trọng để tầm soát tình trạng bệnh thận.
Serum creatinine quantification is used to estimate creatinine clearance using the Cockcroft-Gault formula or to assess glomerular filtration rate (GFR) through the MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) equation.
Xét nghiệm nước tiểu để phát hiện protein hoặc albumin là một phương pháp quan trọng, nên sử dụng mẫu nước tiểu bất kỳ, nhưng tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng sau khi thức dậy.
Bảng 1.2 Kết quả xét nghiệm albumine và protein trong nước tiểu [12] [7]
Tỷ lệ Albumine/creatinine niệu (ACR)
≥ 3 mg/mmol Albumine niệu 24 giờ < 30 mg/24 giờ ≥ 30 mg/24 giờ
Tỷ lệ Protein/creatinine niệu (PCR)
≥ 15 mg/mmol Protein niệu 24 giờ < 150mg/ 24giờ ≥ 150mg/24giờ
Protein niệu giấy nhúng Âm tính Vết đến dương tính
Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu giúp phát hiện các bất thường như hồng cầu, bạch cầu và trụ niệu Bên cạnh đó, xét nghiệm điện giải đồ và sinh thiết thận cũng là những phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng sức khỏe thận.
• Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang thận, kích thước thận), niệu ký nội tĩnh mạch.
Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn, khi các xét nghiệm vẫn bất thường trong những lần xét nghiệm lập lại sau trong vòng 3 tháng.
Tiến triển của bệnh thận mạn
1.1.4.1 Tiến triển của mất chức năng thận
Bệnh thận mạn tính, bao gồm các bệnh lý ở cầu thận, kẽ thận, mạch máu thận và bệnh thận bẩm sinh, thường tiến triển dẫn đến suy thận giai đoạn cuối Thời gian tiến triển có thể khác nhau, từ vài tuần đến 15-20 năm, tùy thuộc vào loại bệnh Trong quá trình này, các đợt bệnh nặng có thể xảy ra, làm tổn thương nhiều nephron và gia tăng tốc độ suy giảm chức năng thận Nếu không có các đợt tiến triển nặng, chức năng thận sẽ giảm dần theo thời gian Nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh thận mạn, bao gồm cả những yếu tố có thể thay đổi và không thay đổi Việc quản lý các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi là rất quan trọng để duy trì chức năng thận và làm chậm tiến trình suy thận đến giai đoạn cuối.
1.1.4.2 Các yếu tố tiến triển bệnh thận mạn
Khi gặp trường hợp tăng đột ngột creatinin ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính hoặc khi bệnh nhân nhập viện với mức creatinin huyết thanh cao mà không rõ mức cơ bản, cần tiến hành tầm soát các yếu tố có thể làm nặng thêm hoặc đang thúc đẩy tình trạng suy thận.
• Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết.
• Thay đổi huyết áp như tăng hặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp).
• Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản quang
• Biến chứng mạch máu thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol…
Điều trị bệnh thận mạn tính
1.1.5.1 Điều trị bảo tồn Được chỉ định cho những bệnh nhân bệnh thận mạn từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4 [9] [13] Điều trị bảo tồn cần chú ý những nội dung sau [10]:
+ Điều trị các nguyên nhân gây bệnh thận mạn:
Để điều trị viêm thận - bể thận mạn, cần loại bỏ cản trở đường tiết niệu và chống nhiễm khuẩn bằng cách sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Nếu không thể thực hiện kháng sinh đồ, nên chọn kháng sinh có tác dụng chủ yếu lên vi khuẩn Gram âm, đồng thời tránh sử dụng các kháng sinh độc hại cho thận Ngoài ra, cần điều trị các bệnh lý như lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường và tăng huyết áp nếu chúng là nguyên nhân gây suy thận mạn tính.
+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm bệnh thận mạn tiến triển:
Để kiểm soát huyết áp, cần duy trì mức huyết áp của bệnh nhân dưới 120/80 mmHg Có thể sử dụng thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle như lasix, lasilic, hoặc axit etacrylic, nhưng không nên dùng thuốc lợi tiểu không mất kali như aldosterol, triamteren và amilorit Nên lựa chọn các loại thuốc hạ huyết áp ít ảnh hưởng đến chức năng thận, chẳng hạn như thuốc ức chế thần kinh giao cảm trung ương (aldomet, dopegyt) và thuốc chẹn kênh canxi (nifedipin, amlodipin, madiplod) Đối với bệnh nhân đái tháo đường, nhóm thuốc ức chế men chuyển có thể có lợi cho chức năng thận, nhưng cần tránh sử dụng ở những trường hợp suy thận nặng với thiểu niệu hoặc vô niệu do nguy cơ tăng kali máu.
Để phòng ngừa và điều trị nhiễm khuẩn hiệu quả, việc áp dụng các biện pháp dự phòng là rất cần thiết Nếu phát hiện nhiễm khuẩn, cần tiến hành điều trị sớm và tích cực Đặc biệt, nên tránh sử dụng các loại kháng sinh có thể gây độc cho thận, như nhóm aminoglycosid (streptomycin, gentamycin, kanamycin).
Để bảo vệ sức khỏe thận, cần tránh sử dụng các thuốc và chất độc hại Một số loại thuốc như kháng sinh nhóm aminoglycosid và thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch có thể gây độc trực tiếp cho thận Ngoài ra, các thuốc giảm đau chứa phenacetin và nhóm thuốc không steroid cũng có thể gây ra tình trạng thiếu máu thận.
Điều chỉnh thể tích dịch cơ thể là một yếu tố quan trọng trong việc điều trị suy tim ứ huyết Cần phải phòng ngừa và kịp thời điều chỉnh tình trạng giảm thể tích máu, thường xảy ra do nôn nhiều, chảy máu đường tiêu hóa hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu quá mức.
Chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong việc giảm quá trình dị hoá và tăng cường đồng hoá protein, giúp hạn chế tăng urê máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Khuyến cáo chế độ ăn cần hạn chế protein nhưng vẫn đảm bảo đủ axit amin thiết yếu, cung cấp 35-50 Kcal/kg/ngày, đủ vitamin, hạn chế kali và phosphat, đồng thời bổ sung canxi Việc sử dụng dung dịch đạm truyền kết hợp với chế độ ăn giảm đạm là cần thiết Năng lượng chủ yếu nên đến từ glucid và lipid để tránh tình trạng dị hoá protein Bên cạnh đó, cần cung cấp đủ vitamin, đặc biệt là vitamin nhóm B từ thực phẩm tươi, rau xanh và trái cây, đồng thời tránh thực phẩm chứa nhiều kali Đảm bảo cân bằng nước - muối, với lượng muối chỉ 2-3 g/ngày nếu có triệu chứng phù, tăng huyết áp hay suy tim Khi bệnh nhân ở trạng thái cân bằng về muối và nước, lượng nước cung cấp nên bằng lượng nước tiểu trong 24 giờ cộng thêm 500 ml để bù đắp cho nước mất không nhìn thấy.
Sử dụng thuốc tác động lên chuyển hoá như nerobon, durabolin, decadurabolin và testosterol giúp tăng cường đồng hóa đạm cho bệnh nhân Trong bệnh thận mạn, rối loạn chuyển hoá tạo ra nhiều gốc oxy tự do, gây độc cho các cơ quan và thận Điều này dẫn đến việc tăng tổng hợp NH3 ở ống thận, làm kích hoạt bổ thể và tăng giải phóng cytokin, từ đó làm tổn thương ống thận và xơ hoá kẽ thận Để giảm thiểu quá trình này, có thể sử dụng natri bicacbonat với liều 1g/ngày.
Để điều trị phù, bệnh nhân cần hạn chế lượng nước và muối trong chế độ ăn hàng ngày Việc sử dụng thuốc lợi tiểu cần được thực hiện cẩn thận để tránh giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng Một số tác giả khuyến nghị nên duy trì tình trạng phù nhẹ ở chân, vì bệnh nhân suy thận mạn thường đi kèm với suy tim.
Điều trị thiếu máu bằng erythropoietin tái tổ hợp (rHu-EPO) yêu cầu liều thấp nhất là 15 đv/kg/lần, 3 lần/tuần, trong khi liều trung bình là 40 - 50 đv/kg/lần và liều tối đa có thể lên đến 500 đv/kg/lần, cũng 3 lần/tuần Để đạt hiệu quả tối ưu, cần duy trì mức sắt huyết thanh từ 10 - 20 àmol/l và ferritin huyết thanh từ 100 - 150 àg/l, đồng thời cung cấp đầy đủ dinh dưỡng và các yếu tố cần thiết cho tạo máu như axit folic và vitamin B12 Hemoglobin máu nên được duy trì trong khoảng 100 – 110 g/l, không vượt quá 110 g/l Truyền máu chỉ được xem xét trong trường hợp bệnh nhân chảy máu nặng hoặc không đủ điều kiện kinh tế để sử dụng rHu-EPO, hoặc khi bệnh nhân kháng EPO.
Để điều chỉnh cân bằng nước và điện giải, nếu gặp tình trạng quá tải dịch như phù, tăng cân nhanh và huyết áp cao, cần giảm muối và nước nạp vào cơ thể, đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu Trong trường hợp nguy cơ phù phổi cấp hoặc không thể kiểm soát bằng chế độ ăn và thuốc, cần chỉ định lọc máu Nếu xảy ra tình trạng giảm thể tích do nôn mửa, tiêu chảy, chảy máu tiêu hóa hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu quá mức, cần ngay lập tức điều chỉnh bằng dịch truyền để tránh suy giảm chức năng thận.
Kali máu cần được giám sát chặt chẽ ở bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu, và cần tránh cung cấp thực phẩm hoặc thuốc chứa kali Khi nồng độ kali máu vượt quá 6.5 mmol/l, cần tiến hành lọc máu ngoài cơ thể hoặc lọc màng bụng khẩn cấp.
Mục tiêu trong điều trị bệnh thận là duy trì nồng độ canxi trong huyết thanh ở mức bình thường, nhằm ngăn ngừa cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát và hạn chế tình trạng tăng phosphat máu, vì nồng độ phosphat cao có thể gây hại cho thận.
1.1.5.2 Điều trị thay thế thận Được áp dụng cho những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 hoặc những bệnh nhân từ giai đoạn IIIb trở lên [9] [13] Có thể sử dụng lọc máu, lọc màng bụng hoặc ghép thận.
Lọc màng bụng là phương pháp sử dụng màng phúc mạc làm màng lọc, trong đó khoang phúc mạc hoạt động như khoang dịch lọc và máu trong mạch máu của lá phúc mạc là khoang máu Quá trình trao đổi chất giữa máu và dịch lọc diễn ra qua lá phúc mạc dựa trên nguyên lý khuyếch tán riêng phần và thẩm thấu Các chất như urê, creatinin và kali có nồng độ cao trong máu sẽ khuyếch tán ra dịch lọc do chênh lệch áp lực riêng phần, trong khi nước sẽ di chuyển từ máu qua màng phúc mạc ra dịch lọc nhờ chênh lệch áp lực thẩm thấu và sau đó được tháo ra ngoài.
CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU
Khái niệm về sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống
Chất lượng cuộc sống được định nghĩa là sự tương tác mạnh mẽ giữa các yếu tố ngoại cảnh và nhận thức chủ quan của mỗi cá nhân về những yếu tố đó Mặc dù khái niệm này đã được sử dụng rộng rãi, nhưng vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất toàn cầu cho chất lượng cuộc sống.
Ngày nay, chất lượng cuộc sống của người bệnh ngày càng được chú trọng bên cạnh các can thiệp điều trị Chất lượng cuộc sống (quality of life) là thước đo quan trọng trong việc đánh giá kết quả chăm sóc sức khỏe và hiệu quả điều trị trong lâm sàng Việc đánh giá chất lượng cuộc sống phức tạp do phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tâm lý, xã hội, kinh tế và văn hóa Định nghĩa sức khỏe không chỉ là trạng thái không có bệnh tật mà còn bao gồm các yếu tố như cơ hội giáo dục và phát triển kinh tế Sự phù hợp giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đóng vai trò quan trọng trong các khía cạnh của chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health-Related Quality of Life: HRQL) Tuy nhiên, khái niệm này vẫn còn gây tranh cãi trong các nghiên cứu lâm sàng.
Cơ sở và các phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống
Đánh giá chất lượng cuộc sống và sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống thường gặp khó khăn do tính chất đa chiều và yếu tố chủ quan Một phương pháp hiệu quả có thể là sử dụng mẫu điều tra đơn giản, chẳng hạn như mẫu đánh giá sức khỏe chung hoặc các mẫu dựa trên tiêu chí và câu hỏi định sẵn Các tiêu chí này có thể được mở rộng để bao quát nhiều khía cạnh sức khỏe cần đánh giá Do đó, phương pháp đánh giá có thể mang tính đơn hoặc đa chiều, và sự khác biệt trong đánh giá phụ thuộc vào đặc điểm của nhóm nghiên cứu cũng như mục đích đánh giá.
Trên thế giới, nhiều nhà khoa học đã phát triển các phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống sức khỏe (CLCS) cho cả người bình thường và bệnh nhân Bộ câu hỏi trắc nghiệm 100 câu của WHO, ra đời năm 1997, thường được sử dụng để đo mức độ sảng khoái, trong khi Trung tâm phòng chống bệnh tật Mỹ cũng cung cấp các bộ câu hỏi cho người khỏe mạnh Tuy nhiên, các bộ câu hỏi này không phù hợp cho bệnh nhân, vì vậy có những công cụ đánh giá riêng cho từng nhóm đối tượng Ví dụ, ở trẻ em mắc bệnh mạn tính, bộ công cụ Pediatric Quality of Life được áp dụng, trong khi bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sử dụng các thang đo như Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) và COPD Assessment Test (CAT) Đối với bệnh nhân bệnh thận mạn tính, mẫu short form 36 (SF-36) được sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống, cho thấy bệnh nhân ghép thận có chất lượng cuộc sống tốt hơn so với những người lọc máu chu kỳ SF-36 cũng đã được áp dụng trong các nghiên cứu lớn, như nghiên cứu NECOSAD, để theo dõi sự thay đổi trong sức khỏe liên quan đến CLCS Để đảm bảo tính hiệu quả, các phương pháp đánh giá CLCS cần có khả năng tái tạo và độ chính xác cao, được đánh giá dựa trên độ tin cậy, giá trị và tính khả thi trong thực hiện.
Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân điều trị thay thế thận
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là một vấn đề quan trọng, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận Các phương pháp điều trị này không chỉ cần hiệu quả mà còn phải đảm bảo nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Chất lượng lọc máu đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi sức khoẻ tối đa cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng lọc máu chu kỳ Mục tiêu chính của liệu pháp lọc máu là kéo dài tuổi thọ và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, giúp họ sống gần giống như người bình thường.
Cải thiện chất lượng cuộc sống là tiêu chí quan trọng nhất trong đánh giá chất lượng lọc máu, tuy nhiên việc đánh giá chính xác điều này gặp nhiều khó khăn Sự phục hồi cuộc sống gia đình, xã hội và nghề nghiệp của bệnh nhân được xem là những tiêu chuẩn đáng tin cậy.
• Tăng tuổi thọ của bệnh nhân
• Không có triệu chứng lâm sàng của hội chứng Ure máu cao.
• Không có triệu chứng thiếu máu.
• Khôi phục lại cân bằng nước, điện giải và cân bằng kiềm toan.
• Giữ được cân bằng phospho-calci.
• Bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng.
• Khống chế bệnh lý β2-microglobulin.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận, sử dụng các tiêu chí và phương pháp đánh giá đa dạng.
Trước đây, nghiên cứu sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lọc máu chủ yếu tập trung vào các hoạt động thể chất, thiếu sự đánh giá đa chiều về các khía cạnh xã hội và tâm sinh lý Gần đây, các nghiên cứu đã nhấn mạnh tầm quan trọng của nhận thức bệnh nhân và phương thức điều trị như là yếu tố quyết định sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân điều trị thay thế thận Tuy nhiên, điểm số sức khỏe chung từ các đánh giá đa chiều có thể không phản ánh đúng thực tế chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Ví dụ, một bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có thể có hoạt động thể chất kém nhưng vẫn cảm thấy chất lượng cuộc sống tốt hơn sau khi bắt đầu lọc máu Hơn nữa, sự đánh giá có thể bị hạn chế nếu không có sự phối hợp tích cực từ bệnh nhân hoặc nếu lựa chọn trả lời của họ bị giới hạn.
Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiếp cận bệnh nhân và đặt họ làm trung tâm trong việc đánh giá sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống Bệnh nhân tự xác định các lĩnh vực sức khỏe quan trọng nhất đối với họ, và thông tin này được cung cấp bởi chính người bệnh Mẫu đánh giá chất lượng cuộc sống trực tiếp (SEIQoL-DW) không chỉ đo lường mức độ hoạt động của bệnh nhân mà còn cho phép họ lựa chọn các vấn đề liên quan đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống SEIQoL-DW đánh giá những khía cạnh quan trọng trong cuộc sống như gia đình, hôn nhân, hoạt động tình dục và tâm linh, mà không có trong mẫu SF-36.
Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống cho thấy việc kết hợp theo dõi tình trạng thể chất và cảm giác chủ quan của bệnh nhân là rất quan trọng trong việc đánh giá chất lượng cuộc sống, đồng thời phản ánh lợi ích của phương pháp điều trị Gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra giá trị của việc bệnh nhân tự đánh giá sức khoẻ và hoạt động của bản thân thông qua các bảng câu hỏi tự quản lý chất lượng cuộc sống trong lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú.
Hội thận học Mỹ đã áp dụng bảng câu hỏi Short Form 36 (SF-36) để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân điều trị thay thế thận, và hiện nay, công cụ này được sử dụng rộng rãi trong nhiều chuyên khoa khác như tim mạch và ung thư Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú đều trải qua sự suy giảm chất lượng cuộc sống, đặc biệt khi có kèm theo suy dinh dưỡng và viêm mạn, dẫn đến hội chứng suy dinh dưỡng-viêm Đáng chú ý, bệnh nhân lọc máu chu kỳ có chất lượng sống kém hơn và tỷ lệ nhập viện cũng như tử vong cao hơn so với những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính khác.
Hệ thống chấm điểm chất lượng cuộc sống theo Short Form-36
* Nội dung của bảng Short Form 36 (SF-36):
Nghiên cứu gần đây cho thấy, đánh giá chất lượng cuộc sống qua bảng câu hỏi chủ quan có thể dự đoán nhập viện và tử vong ở bệnh nhân lọc máu Việc khai thác khả năng tự báo cáo của bệnh nhân về chất lượng cuộc sống là rất cần thiết, đặc biệt đối với bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, khi cuộc sống của họ phụ thuộc vào trị liệu thay thế thận Kết quả nghiên cứu hiện đại đã nhấn mạnh rằng cảm nhận chủ quan của bệnh nhân về chất lượng cuộc sống không chỉ có ý nghĩa lâm sàng và tâm lý, mà còn dự báo các yếu tố khách quan như nhập viện và tử vong trong tương lai Bảng câu hỏi SF-36, với thời gian hoàn thành chỉ vài phút, cung cấp chỉ số mạnh mẽ cho kết quả điều trị và dự đoán bệnh tật, giúp thầy thuốc xác định nguy cơ và can thiệp kịp thời Công cụ này thân thiện và dễ sử dụng, cho phép nhân viên chăm sóc sức khỏe khảo sát bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối một cách hiệu quả SF-36, mặc dù không đặc hiệu cho bệnh nhân chạy thận, nhưng lại cho phép so sánh tình trạng sức khỏe giữa bệnh nhân có và không có bệnh thận, nhờ vào 36 câu hỏi tự đánh giá đã được xây dựng sẵn.
Bảng SF-36 là một công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống, phân loại sức khỏe thể chất và tinh thần thông qua hệ thống ghi điểm Nó bao gồm 36 câu hỏi được chia thành tám mục, trong đó câu hỏi 2 ghi nhận sự biến đổi sức khỏe trong năm qua.
Bảng 1.3 Các vấn đề đánh giá trong bảng điểm SF-36
TT Mục đánh giá Câu hỏi Số câu Phân nhóm
1 Hoạt động thể chất 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 10 SỨC
2 Sự giới hạn vai trò do sức khỏe thể chất
4 Tình hình sức khỏe chung 1, 2, 33, 34, 35, 36 6
5 Sự giới hạn vai trò do các vấn đề sức khỏe tinh thần
6 Năng lượng sống/sự mệt mỏi
Hệ thống tính điểm SF-36 đánh giá sức khỏe thông qua thang điểm từ 0 đến 100, với điểm số cao hơn phản ánh tình trạng sức khỏe tốt hơn Nội dung đánh giá được chia thành hai loại: "sức khỏe thể chất" và "sức khỏe tâm thần", trong đó mỗi loại bao gồm ba mục chuyên biệt và hai mục chung SF-36 cũng bao gồm các câu hỏi tự đánh giá về sự biến đổi sức khỏe trong năm qua, với điểm tổng được tính dựa trên trung bình toán học Đây là một công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống đã được xác nhận và sử dụng rộng rãi cho cả dân số chung và bệnh nhân lọc máu.
* Ưu, nhược điểm của phương pháp [6] [17]:
Bảng điểm SF-36 là một bảng điểm có nhiều ưu điểm:
- Đánh giá CLCS toàn diện cả sức khoẻ thể chất và sức khoẻ tinh thần.
- Dễ thực hiện trên bệnh nhân.
- Các nội dung chủ quan đều được lượng hoá thành điểm.
- Có tính chuyên biệt bởi có những nội dung dành cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Bảng điểm SF-36 vẫn còn một số hạn chế về tính khách quan, vì câu trả lời của bệnh nhân có thể thay đổi theo thời gian Việc thiếu các yếu tố khách quan từ các xét nghiệm định lượng làm giảm độ chính xác của bảng đánh giá này.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân lọc máu
Chất lượng cuộc sống (CLCS) của bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong đó nguyên nhân gây suy thận như đái tháo đường và lupus ban đỏ hệ thống làm giảm CLCS hơn so với các nguyên nhân khác Chất lượng lọc máu và việc kiểm soát các rối loạn như tim mạch, tiêu hóa, thiếu máu và tâm thần kinh có tác động lớn đến CLCS Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân lọc máu hiệu quả có CLCS cao hơn so với những người lọc máu không đủ Các chỉ số như Kt/Vure và URR có mối liên hệ tích cực với điểm số SF-36 Bệnh nhân có yếu tố như tăng huyết áp, thiếu máu, viêm và albumin máu thấp thường có điểm SF-36 thấp hơn Ngoài ra, bệnh nhân nữ và cao tuổi có CLCS kém hơn so với nam giới và người trẻ tuổi Điều kiện sống và kinh tế cũng ảnh hưởng đến CLCS, với bệnh nhân có thu nhập thấp và trình độ văn hóa thấp thường có CLCS kém hơn.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN LỌC MÁU CHU KỲ
Các nghiên cứu nước ngoài
Bộ câu hỏi SF-36 được nhiều tác giả toàn cầu sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn tính, bao gồm cả những người có và không có suy thận Nghiên cứu của Wight JP và cộng sự vào năm 1998 khẳng định SF-36 là công cụ hiệu quả trong việc đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối Kalantar-Zadeh K và cộng sự vào năm 2001 đã áp dụng SF-36 để nghiên cứu mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lọc máu và tình trạng dinh dưỡng, kết quả cho thấy điểm số SF-36 trung bình của 65 bệnh nhân là 54.7, với sức khỏe thể chất là 48.0 và sức khỏe tinh thần là 55.7 Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân nữ có Kt/Vure cao hơn so với nam, mặc dù điểm số SF-36 của nam cao hơn nữ nhưng không có sự khác biệt đáng kể Điểm SF-36 liên quan đến giảm albumin máu và tình trạng thiếu máu, với nhóm bệnh nhân tử vong có điểm số thấp hơn nhóm sống sót (p=0.031) Năm 2003, một nghiên cứu khác trên 331 bệnh nhân lọc máu cho thấy sự giảm điểm số SF-36 tương ứng với mức độ mất cảm giác thèm ăn của bệnh nhân (p 0.05 > 0.05 > 0.05
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể về điểm số SF-36 tổng thể, cũng như các điểm số thể chất và tinh thần, liên quan đến mức thu nhập gia đình và trình độ văn hóa ở bệnh nhân lọc máu (p > 0.05).
Bảng 3.20 Liên quan giữa tuổi với điểm SF-36
Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm số sức khỏe thể chất giảm theo tuổi tác với mức ý nghĩa thống kê (p < 0.05) Mặc dù điểm sức khỏe tinh thần cũng có xu hướng giảm khi tuổi tăng, nhưng sự khác biệt này chưa đạt mức ý nghĩa thống kê (p > 0.05) Bên cạnh đó, điểm chất lượng cuộc sống chung cũng giảm dần theo độ tuổi với ý nghĩa thống kê rõ rệt (p < 0.05).
Biểu đồ 3.2 cho thấy mối tương quan nghịch giữa điểm số SF-36 đánh giá chất lượng cuộc sống và độ tuổi, với hệ số tương quan r = -0.531 và p < 0.05, cho thấy sự liên hệ chặt chẽ giữa hai yếu tố này.
Bảng 3.21 Điểm SF-36 ở hai giới
Nhận xét: Giá trị trung bình điểm SF-36 ở hai giới nam và nữ không có sự khác biệt, với p > 0.05.
Bảng 3.22 Điểm SF-36 và thời gian lọc máu
Thời gian lọc máu SF-36 ( X ± SD) p
Nhận xét cho thấy điểm SF-36 của nhóm bệnh nhân lọc máu dưới 1 năm thấp hơn so với nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu từ 1 đến 5 năm, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) Tuy nhiên, không có sự khác biệt về điểm SF-36 giữa các bệnh nhân lọc máu dưới 1 năm và trên 5 năm (p > 0.05).
Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa điểm SF-36 theo thời gian lọc máu
Nhận xét: Không có mối tương quan giữa điểm SF-36 và thời gian lọc máu, với r = 0.09 và p> 0.05
Bảng 3.23 Điểm SF-36 và tình trạng thiếu máu
Không thiếu máu (n = 2) 48.75 ± 12.37 Thiếu máu nhẹ (n = 20) 51.15 ± 9.93 Thiếu máu vừa (n = 16) 39.50 ± 13.78 Thiếu máu nặng (n = 8) 36.63 ± 13.28 p < 0.05
Nhận xét: Ở những bệnh nhân thiếu máu, mức độ thiếu máu càng nặng, điểm chất lượng cuộc sống SF-36 càng thấp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0.05.
Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa điểm SF-36 và nồng độ Hemoglobin
Nhận xét: Có mối tương quan thuận, mức trung bình giữa điểm đánh giá chất lượng cuộc sống SF-36 và nồng độ Hemoglobin, hệ số tương quan r = 0.474, p < 0.05.
Bảng 3.24 Điểm SF-36 và một số bệnh lý đi kèm
Bệnh lý SF-36 chung ( X ± SD)
Có (n = 14) 41.11 ± 12.89 Không (n = 32) 45.94 ± 13.38 p > 0.05 Đái tháo đường
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về điểm chất lượng cuộc sống giữa bệnh nhân mắc các bệnh lý rối loạn chuyển hóa lipid, viêm gan virus và đái tháo đường so với những người không mắc các bệnh này (p > 0.05).
Bảng 3.25 Chức năng thận tồn dư và điểm SF-36
Chức năng thận tồn dư Điểm thể chất ( X ± SD) Điểm tinh thần ( X ± SD)
Nhận xét: Điểm SF-36 chung, thể chất và tinh thần ở các bệnh nhân còn hay mất chức năng thận tồn dư không có sự khác biệt (p > 0.05).
Bảng 3.26 Điểm SF-36 và chỉ số Kt/V ure ở bệnh nhân lọc máu Điểm SF-36 Kt/V ure ≥ 1.2 Kt/V ure < 1.2 p
Thể chất ( X ± SD) 46.36 ± 6.39 35.23 ± 13.03 < 0.05 Tinh thần ( X ± SD) 58.45 ± 8.53 48.71 ± 15.41 < 0.05 Chung ( X ± SD) 52.41 ±7.08 41.97 ± 13.85 < 0.05
Nhận xét cho thấy, điểm số SF-36 trong các lĩnh vực thể chất, tinh thần và tổng điểm chung của nhóm bệnh nhân có chỉ số Kt/Vure đạt theo khuyến cáo cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân không đạt Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
Bảng 3.27 Điểm SF-36 và chỉ số URR ở bệnh nhân lọc máu Điểm SF-36 URR ≥ 0.65 URR < 0.65 p
Thể chất ( X ± SD) 46.94 ± 11.39 32.07 ± 9.79 < 0.05 Tinh thần ( X ± SD) 59.83 ± 14.28 45.39 ± 11.94 < 0.05 Chung ( X ± SD) 53.39 ± 12.60 38.73 ± 10.34 < 0.05
Nhận xét cho thấy rằng điểm SF-36 về thể chất, tinh thần và tổng điểm chung ở nhóm bệnh nhân có URR đạt theo khuyến cáo cao hơn so với nhóm không đạt, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0.05).
Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa điểm SF-36 và chỉ số Kt/Vure (A) và URR (B)
Nhận xét: Có mối tương quan thuận mức độ vừa đến chặt chẽ giữa điểm SF-
36 với các chỉ số URR và Kt/Vure (r = 0.454 và 0.518, p < 0.05).