ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu thường gặp trên lâm sàng, không chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến ở các nước đã phát triển. Tại Mỹ và Anh, tỷ lệ nhập viện hàng năm do chảy máu đường tiêu hoá ước tính khoảng 150/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10%[1] . Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá rất đa dạng, bao gồm những trường hợp chảy máu tiềm ẩn ở mức vi thể hoặc chạy máu đại thể mức độ nhẹ diễn biến từ từ hoặc từng đợt cho đến những trường hợp xuất huyết ồ ạt, liên tục gây thiếu máu nặng và đe doạ tính mạng người bệnh. Chảy máu ruột non là nhóm bệnh lý ít gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 5% các trường hợp xuất huyết tiêu hoá nói chung[2]. Trước năm 2000, nhóm bệnh lý này vẫn là một thách thức chẩn đoán trên lâm sàng do ruột non được coi là “vùng tối” của các bác sỹ nội soi tiêu hoá vì hầu như không thể tiếp cận trực tiếp được toàn bộ bề mặt niêm mạc ruột ngoại trừ phẫu thuật mở. Giai đoạn 10 năm sau năm 2000 là thời điểm bùng nổ của các phương pháp nội soi ruột non mới có thể giúp bác sỹ tiêu hoá quan sát và tiếp cận được gần như toàn bộ niêm mạc ruột non. Nội soi ruột non được chia ra làm 2 nhóm chính, đó là nội soi viên nang có thể chụp ảnh, phát hiện tổn thương ở niêm mạc ruột và nội soi có dụng cụ hỗ trợ (như nội soi ruột non bóng kép, bóng đơn…) ngoài khả năng chẩn đoán nguyên nhân bệnh còn có thể tiến hành các can thiệp thủ thuật như sinh thiết chẩn đoán mô học hoặc điều trị cầm máu... Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy hiệu quả của các phương pháp nội soi này trong chẩn đoán và xử trí xuất huyết tiêu hoá tại ruột non. Nội soi viên nang có khả năng chẩn đoán nguyên nhân chảy máu từ 35% đến 83%, tuỳ từng nghiên cứu [3], [4]. Khả năng chẩn đoán của nội soi ruột non bóng kép trong chảy máu ruột non là từ 60% đến 86% và khả năng can thiệp cầm máu là từ 40% đến 73% [5-8]. Đối với nội soi ruột non bóng đơn, khả năng chẩn đoán tổn thương từ 41% đến 88% và khả năng can thiệp qua nội soi từ 7% đến 50% [9-11]. Khả năng chẩn đoán và can thiệp khác nhau tuỳ thuộc mức độ chảy máu là đại thể hay vi thể, thời điểm bệnh nhân được nội soi là cấp cứu hay không cấp cứu… Mỗi một phương pháp nội soi nói trên đều có ưu nhược điểm riêng, được áp dụng tuỳ thuộc tính chất xuất huyết của người bệnh, trang bị của các cơ sở y tế cũng như hướng dẫn điều trị của mỗi quốc gia và khu vực. Tuy nhiên, nội soi ruột non bóng kép có ưu thế hơn so với các phương pháp nội soi khác ở chỗ tỷ lệ soi hết được toàn bộ ruột non cao hơn [12]. Nghiên cứu của May và cộng sự thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi bóng kép là 66% còn nội soi bóng đơn là 22% [13]. Tương tự, Messer và cộng sự thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi xoắn ốc là 8%, trong khi tỷ lệ tương tự của nội soi bóng kép là 92% [14]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép được bắt đầu áp dụng trong thực hành lâm sàng từ năm 2014. Việc ứng dụng kĩ thuật nội soi mới này đã giúp bác sỹ tiêu hoá có thêm một phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá tại ruột non và giúp can thiệp điều trị cầm máu cho các tổn thương phù hợp. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép và nguyên nhân ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non 2. Đánh giá kết quả của một số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non
TỔNG QUAN
RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON
Ruột non là một cấu trúc hình ống dài khoảng 6 đến 7 mét, bao gồm ba phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Tá tràng dài khoảng 25 cm, bắt đầu từ môn vị và tạo thành hình chữ C quanh đầu tuỵ Hỗng tràng và hồi tràng kéo dài từ góc Treitz đến van Bauhin, với khoảng 40% chiều dài đầu tiên là hỗng tràng và 60% còn lại là hồi tràng Sự phân biệt giữa hỗng tràng và hồi tràng chủ yếu dựa vào các đặc điểm như đường kính lớn, niêm mạc dày và mạch máu dưới niêm mạc to hơn ở hỗng tràng Hỗng và hồi tràng được neo vào sau phúc mạc bởi mạc treo ruột, giúp chúng tương đối di động, điều này là cơ sở cho các kỹ thuật nội soi chuyên sâu trong việc thăm khám ruột non.
Hình ảnh nội soi cho thấy niêm mạc ruột non với các nếp niêm mạc ở phần hỗng tràng (A) và hồi tràng (B) Đồng thời, mạch máu dưới niêm mạc cũng được quan sát thấy ở hỗng tràng (C) và hồi tràng (D) của cùng một bệnh nhân (Nguồn: Bệnh viện Bạch Mai)
Thành ruột non gồm 4 lớp là lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc
Lớp niêm mạc bên trong có chức năng hấp thu dinh dưỡng và nước, trong khi lớp hạ niêm mạc được cấu tạo từ tổ chức liên kết dày đặc với mạng lưới mạch máu, bạch huyết, các tuyến Brunner và đám rối thần kinh Meissner Lớp cơ bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài, còn lớp thanh mạc bên ngoài gồm các tế bào trung biểu mô Trong lĩnh vực tiêu hóa, lớp niêm mạc và hạ niêm mạc được xem là khu vực thực hiện các thủ thuật nội soi; nếu can thiệp vượt quá hai lớp này và xâm lấn vào lớp cơ, sẽ có nguy cơ gây thủng ống tiêu hóa.
Động mạch mạc treo tràng trên là nguồn cung cấp máu chính cho ruột non, với cấu trúc gồm bốn lớp Động mạch này phân nhánh thành nhiều cung mạch, từ đó tạo ra động mạch biên chạy song song với thành ruột Các nhánh mạch thẳng xuyên qua lớp cơ và hình thành mạng lưới mạch máu ở lớp hạ niêm mạc, cung cấp máu cho mao mạch vi nhung mao và các tuyến Máu từ lưới mao mạch sẽ chảy vào tiểu tĩnh mạch, dẫn đến mạng lưới tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc, trước khi được các tĩnh mạch ngắn xuyên thành đổ vào các nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
1.1.2 Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là một tình trạng cấp cứu y khoa phổ biến Trước khi có các phương pháp nội soi ruột non (NSRN), XHTH được chia thành hai loại: XHTH cao, xảy ra khi tổn thương nằm từ thực quản đến góc Treitz, và XHTH thấp, khi tổn thương nằm dưới góc Treitz Hiện nay, theo phân loại mới của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ, XHTH được phân chia thành ba nhóm, tương ứng với ba khu vực giải phẫu mà các hệ thống nội soi có thể tiếp cận.
(1) XHTH cao: tổn thương từ thực quản đến papilla, chiếm khoảng 80% các trường hợp, chẩn đoán bằng nội soi đường tiêu hoá trên.
XHTH giữa, hay còn gọi là XHTH ruột non, xảy ra khi có tổn thương ở đoạn ruột non từ papilla đến hết hồi tràng, chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp Đây là đối tượng chính trong các phương pháp thăm dò NSRN.
(3) XHTH thấp: tổn thương ở đại trực tràng và ống hậu môn, chiếm 15% các trường hợp, có thể phát hiện bằng nội soi đại tràng toàn bộ.
Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa (XHTH) thường được chỉ định nội soi dạ dày và nội soi đại tràng toàn bộ Nếu không xác định được nguyên nhân, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán là "XHTH nghi tại ruột non" theo tiêu chuẩn của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ Sau đó, các phương pháp thăm dò về ruột non như chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi ruột non chuyên sâu sẽ được thực hiện.
XHTH được phân loại thành hai loại chính: chảy máu đại thể và vi thể Chảy máu vi thể xảy ra khi có máu trong phân nhưng không thể nhìn thấy bằng mắt thường, chỉ phát hiện qua xét nghiệm hồng cầu ẩn trong phân và có biểu hiện thiếu máu thiếu sắt Ngược lại, chảy máu đại thể có triệu chứng rõ rệt như đại tiện phân đen hoặc phân có máu, có thể kèm theo nôn máu Các triệu chứng khác có thể bao gồm đau bụng và khối u ổ bụng Mức độ mất máu qua đường tiêu hóa ảnh hưởng nghiêm trọng đến huyết động và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Một số bệnh nhân có thể chảy máu đại thể ồ ạt, dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, trong khi những trường hợp khác có thể chảy máu ít, ngắt quãng và tự cầm Nghiên cứu phân loại tình trạng XHTH của bệnh nhân thành hai nhóm khác nhau.
- Chảy máu tiến triển: khi bệnh nhân còn đại tiện phân máu hoặc phân đen trong vòng 24h trước khi NSRN.
- Chảy máu đã cầm: là khi bệnh nhân đại tiện phân máu hoặc phân đen lần cuối cùng cách NSRN trên 24h.
1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
Chảy máu ở ruột non có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, được phân loại thành các nhóm chính như sau: (1) tổn thương tân sinh, (2) bất thường mạch máu, (3) tổn thương túi thừa, (4) loét ruột non và (5) các tổn thương khác Các nghiên cứu về xuất huyết tiêu hóa tại ruột non đã chỉ ra sự đa dạng trong các nguyên nhân gây ra tình trạng này.
Tuy ruột non chiếm 75% chiều dài và 90% diện tích bề mặt ống tiêu hoá, nhưng tổn thương tân sinh ở đây chỉ chiếm dưới 2% tổng số u trong ống tiêu hoá và khoảng 0,3% tổng số bệnh lý u trong cơ thể Các tổn thương tân sinh ruột non có khoảng 40 loại, được phân loại thành tổn thương biểu mô và mô đệm, cũng như theo tính chất lành tính hay ác tính Tổn thương biểu mô bao gồm u tuyến và ung thư biểu mô tuyến, trong khi tổn thương mô đệm có u mỡ, u cơ, u xơ, u carcinoid, và u lympho Một số tổn thương lành tính như u mỡ và u mạch, nhưng u tuyến và u cơ có nguy cơ chuyển dạng ác tính tăng theo kích thước U GIST cũng có độ ác tính thay đổi theo kích thước và số lượng tế bào phân chia Các khối u ác tính của ruột non bao gồm ung thư biểu mô tuyến, u carcinoid và u lympho Xuất huyết tiêu hoá là biểu hiện thường gặp của tổn thương tân sinh ruột non, chiếm 36,3% các tổn thương ác tính và 75% các tổn thương lành tính, theo nghiên cứu của Zhang và cộng sự ở Trung Quốc Trong hình ảnh nội soi, tổn thương tân sinh thường được phân loại thành dạng polyp và không phải polyp, với loại không phải polyp bao gồm u thể khối đặc, thể loét hoặc thể thâm nhiễm.
21 Việc phân loại này giúp định hướng điều trị vì tổn thương polyp có thể cắt bỏ qua nội soi, giúp người bệnh tránh phải can thiệp phẫu thuật như đối với các thể tổn thương u khác.
Bất thường mạch máu gây xuất huyết tiêu hóa (XHTH) được phân loại thành các loại như bất thường mao – tĩnh mạch (loạn sản mạch), động mạch (tổn thương Dieulafoy) và thông động tĩnh mạch Những bất thường này thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân Châu Âu và Mỹ so với người Châu Á Theo nghiên cứu của Yano và cộng sự, các bất thường mạch máu được phân loại thành 6 loại dựa trên mô học và nội soi (Bảng 2-1).
Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu của Yano(nguồn Yano và CS 22 )
Loại 1 là loạn sản mạch, trong đó loại 1A dưới 1mm và 1B lớn hơn (vài mm), có hoặc không kèm chảy máu với tính chất máu chảy không thành nhịp chứng tỏ không phải từ động mạch Đây là tổn thương thường gặp nhất, mô bệnh học là các mao tĩnh mạch lớp niêm mạc giãn to chạy ngoằn ngoèo, không có lớp cơ thành mạch nên rất dễ vỡ gây chảy máu 23, 24 Một số nghiên cứu gần đây thấy ruột non (đặc biệt đoạn cao) là vị trí hay gặp loạn sản mạch nhất, chiếm tỷ lệ 57 – 80%, tiếp theo là đại tràng (44%) và dạ dày (32%) 25
Tổn thương mạch thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, với tỷ lệ mắc tăng do tuổi thọ trung bình được nâng cao Một số bệnh lý như hẹp van động mạch chủ là yếu tố nguy cơ dẫn đến loạn sản mạch.
Bệnh von Willebrand, suy thận mạn, và bệnh gan mạn tính là những yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân Việc sử dụng kéo dài thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc NSAIDs cũng góp phần vào tình trạng này, khiến cho loạn sản mạch dễ dẫn đến chảy máu hơn.
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON
Có hai phương pháp chẩn đoán chính cho bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa đại thể tại ruột non: chẩn đoán hình ảnh và nội soi Việc lựa chọn và áp dụng các kỹ thuật trong hai phương pháp này phụ thuộc vào hướng dẫn chẩn đoán của từng quốc gia như Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản, cùng với trang thiết bị sẵn có tại cơ sở y tế.
1.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.2.1.1 Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp phổ biến trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa (XHTH) tại ruột non, với hai kỹ thuật chính được chỉ định dựa trên tình trạng chảy máu CLVT có khảo sát mạch tạng được thực hiện ngay sau hồi sức bệnh nhân, không cần chuẩn bị đặc biệt và cho kết quả nhanh chóng trong vòng 15 phút Kỹ thuật này có khả năng phát hiện điểm thoát thuốc với tốc độ chảy máu tối thiểu từ 0,3 – 0,5ml/phút và nhận diện các tổn thương thành ruột như khối u hoặc thông động tĩnh mạch Tuy nhiên, khả năng chẩn đoán nguyên nhân XHTH tại ruột non chỉ đạt khoảng 35,2%, chủ yếu hữu ích trong việc phát hiện các khối u ruột non.
Hình 1-4: CLVT mạch ổ bụng phát hiện khối u GIST hỗng tràng (t)
Nếu tình trạng chảy máu không nghiêm trọng và bệnh nhân ổn định, nên thực hiện chụp CLVT ruột non có chuẩn bị bằng cách cho bệnh nhân uống hoặc bơm dung dịch methylcellulose, mannitol, hoặc barit tỷ trọng thấp (1,5 – 2 lít) qua ống thông mũi – tá tràng Các dung dịch này giúp giãn lòng ruột và kết hợp với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, tối ưu hóa sự tương phản giữa niêm mạc và dịch trong lòng ruột, từ đó phát hiện các bất thường nhỏ ở thành ruột non hiệu quả hơn so với chụp CLVT thông thường Tuy nhiên, phương pháp này tốn thời gian chuẩn bị và có thể gây khó chịu, do đó không phù hợp cho bệnh nhân chảy máu nặng.
CS, khả năng chẩn đoán của CLVT ruột non vẫn thấp hơn so với NSRN viên nang (34% so với 53%) và NSRN bóng kép (38% và 78%) 46
Chụp mạch hiện nay chủ yếu được sử dụng để điều trị nút mạch các tổn thương chảy máu, thay vì thăm dò chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa (XHTH) tại ruột non, do chụp CLVT có khả năng phát hiện điểm chảy cao hơn Để phát hiện các điểm thoát thuốc, tốc độ chảy máu cần đạt trên 0,5ml/phút, vì vậy việc chụp và can thiệp nên được thực hiện khi tình trạng chảy máu đang tiến triển hoặc ngay sau khi CLVT phát hiện điểm chảy Lưu ý rằng chụp mạch có thể cho kết quả âm tính nếu đã kiểm soát được chảy máu Ngoài ra, một số bệnh lý khác như thông động tĩnh mạch và khối u giàu mạch máu cũng có thể được phát hiện ở thời điểm không có chảy máu.
Hình 1-5: điểm thoát thuốc vào lòng ruột trên chụp động mạch mạc treo tràng trên. (A) thì sớm, (B) thì muộn (nguồn: Fidler và CS, 2017) 47
Chụp cộng hưởng từ (MRI) với thuốc tương phản là phương pháp hiệu quả để thăm dò ruột non, giúp phát hiện và phân biệt tổn thương tốt hơn so với chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Các thế hệ máy MRI mới với chuỗi xung cực nhanh như true-FISP, FFE, FIESTA, HASTE đã giảm thiểu nhiễu ảnh do chuyển động hô hấp và nhu động ruột Tuy nhiên, do máy MRI không phổ biến ở nhiều cơ sở y tế, chi phí chụp cao hơn và thời gian thực hiện lâu (30 – 45 phút), phương pháp này ít được áp dụng cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng.
Hình 1-6: hình ảnh MRI ruột non ở các chuỗi xung khác nhau (A, B): MR floroscopy, (C) steady-state precession FISP, (D) fat-suppressed true FISSP, (E) HASTE, (F,G) FLASH (nguồn Umschaden và CS, 2003) 49
1.2.1.4 Chụp cắt lớp bức xạ đơn proton
Chụp cắt lớp bức xạ đơn proton (SPECT) với hồng cầu tự thân gắn với
99mTc có thể giúp phát hiện được điểm tập trung phóng xạ bất thường ngoài thành mạch, chỉ điểm cho vị trí XHTH.
SPECT và SPECT/CT với 99m Tc gắn hồng cầu tự thân cho phép phát hiện điểm chảy máu với tốc độ rất thấp dưới 0,5ml/phút Mặc dù SPECT có thể thấy điểm chảy máu nhưng không xác định rõ vị trí, trong khi SPECT/CT có khả năng xác định chính xác vị trí chảy máu ở ruột non Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là độ phân giải thấp, dẫn đến khả năng xác định vị trí kém chính xác Việc kết hợp SPECT với chụp cắt lớp (SPECT/CT) giúp định vị tổn thương chính xác hơn, nhưng do hệ thống máy SPECT/CT không phổ biến, việc áp dụng trong thực tế còn hạn chế.
Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất để xác định nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa ở ruột non là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) do tính sẵn có tại nhiều cơ sở y tế, không yêu cầu chuẩn bị đặc biệt cho bệnh nhân, thời gian thực hiện nhanh và ít bị ảnh hưởng bởi chuyển động Các phương pháp khác như MRI ruột non và chụp SPECT/CT chỉ được sử dụng tại một số cơ sở y tế chuyên sâu.
1.2.2 Các kĩ thuật nội soi ruột non
1.2.2.1 Lịch sử phát triển nội soi ruột non
Từ những năm 1980, bác sĩ nội soi đã nỗ lực thăm dò đoạn đầu ruột non bằng cách sử dụng hệ thống dây soi đại tràng thông thường hoặc dây soi thiết kế riêng dài khoảng 200 – 250cm Phương pháp này, được gọi là “NSRN đẩy” (push enteroscopy), bao gồm việc đưa dây soi vào sâu trong ruột non thông qua các động tác đẩy, xoay và rút dây để giảm thiểu vòng cuộn, nhằm đạt được độ sâu tối đa trong quá trình nội soi.
NSRN đẩy – kéo (push and pull enteroscopy) là một phương pháp nội soi, còn được gọi là NSRN bóng kép hoặc bóng đơn Mặc dù một số tác giả kết hợp ống trượt để hỗ trợ đưa dây soi xuống sâu hơn, nhưng phương pháp này có thể gây khó chịu và nhiều tác dụng phụ cho bệnh nhân Hiện nay, phương pháp này có thể áp dụng tại bất kỳ cơ sở nào có dây soi đại tràng, nhưng khả năng thăm khám ruột non dưới góc Treitz vẫn rất hạn chế, chỉ khoảng 45 – 60cm với dây soi đại tràng thông thường, 25 – 63cm với dây soi dài hơn, và 46 – 80cm khi kết hợp với ống trượt Đối với các tổn thương ở ruột non sâu hơn, nếu không có NSRN chuyên sâu, bệnh nhân sẽ được thăm dò bằng nội soi trong mổ Kỹ thuật này vẫn đóng vai trò quan trọng trong xử trí xuất huyết tiêu hóa dưới, đặc biệt khi phẫu thuật viên không xác định được nguyên nhân qua kiểm tra đại thể ruột non Tùy thuộc vào vị trí nghi ngờ có tổn thương, dây nội soi có thể được đưa vào ruột non qua ba đường khác nhau.
Nội soi đường miệng, đường hậu môn và qua lỗ mở ở giữa ruột non là phương pháp thường được áp dụng để thăm dò hệ tiêu hóa, cho phép quan sát cả trong lòng ruột và đánh giá thành ruột non từ bên ngoài Hai góc nhìn này giúp tăng khả năng phát hiện tổn thương nhỏ Nghiên cứu của Bonnet và cộng sự cho thấy phẫu thuật kèm nội soi có khả năng phát hiện nguồn chảy máu lên đến 80%, trong đó 61% là bất thường mạch máu và 19% là loét Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là bệnh nhân phải đối mặt với rủi ro biến chứng trong và sau phẫu thuật cao hơn Dữ liệu từ hai nghiên cứu ở Đức chỉ ra rằng khả năng chẩn đoán đạt 83%, với tỷ lệ biến chứng nặng là 1,6% và tỷ lệ tử vong là 0,8%.
Hình 1-8: nội soi ruột non trong mổ (nguồn Voron và
Năm 2000 đánh dấu bước ngoặt quan trọng trong lĩnh vực nội soi tiêu hóa với sự ra đời của phương pháp nội soi ruột non bằng viên nang (NSRN), được công bố trên tạp chí Nature Kể từ đó, đã có thêm 4 phương pháp nội soi mới, gọi chung là NSRN chuyên sâu có trợ giúp của dụng cụ, bao gồm NSRN có bóng và NSRN xoắn ốc NSRN có bóng được chia thành hai loại: nội soi với trợ giúp của bóng và nội soi với hướng dẫn của bóng, trong đó có các hệ thống như NSRN bóng kép, NSRN bóng đơn và NaviAid TM BGE.
Hình 1-9: các phương pháp nội soi ruột non và năm ra đời
1.2.2.2 Nội soi ruột non viên nang
Viên nang NSRN là một thiết bị chụp ảnh được thiết kế dưới dạng viên thuốc, cho phép bệnh nhân dễ dàng nuốt Thiết bị này có khả năng chụp từ 2 đến 6 hình mỗi giây trong khoảng thời gian từ 10 đến 15 giờ, tùy thuộc vào loại viên nang Hình ảnh thu được sẽ được truyền không dây tới bộ phận thu ở bên ngoài cơ thể (trừ loại Capso Camplus, có bộ phận lưu trữ dữ liệu bên trong), sau đó được xử lý bằng phần mềm để bác sĩ có thể đọc kết quả một cách hiệu quả hơn.
Hình 1-10: một số loại viên nang NSRN: (A) PillCam SB 3 (Isarel); (B) Endo Capsule (Olympus); (C) OMOM; (D) MiroCam; và (E) Capso Camplus
NSRN viên nang có nhiều ưu điểm như là phương pháp không xâm nhập, dễ chấp nhận cho bệnh nhân; khả năng phát hiện bất thường cao với tỷ lệ từ 35% đến 83%, trung bình là 60% trong XHTH; và tỷ lệ quan sát toàn bộ ruột non đạt khoảng 85% Tuy nhiên, phương pháp này cũng tồn tại một số nhược điểm như chỉ có khả năng chẩn đoán mà không thể can thiệp; viên nang di chuyển một chiều từ miệng đến đại tràng; thời gian phát hiện tổn thương không thể kiểm soát, phụ thuộc vào nhu động ruột; khó xác định chính xác vị trí tổn thương trong ruột non; tỷ lệ bỏ sót bệnh lý với tổn thương đơn độc khá cao (10% đối với tổn thương u nhỏ); và nguy cơ mắc kẹt viên nang trong trường hợp hẹp tắc ruột (khoảng 1,4%, riêng bệnh Crohn là 2,6%) NSRN viên nang cũng không nên được chỉ định cho bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình ruột non vì không thể thăm dò quai đến của ruột non.
1.2.2.3 Nội soi ruột non bóng kép
Trong nhiều năm áp dụng kỹ thuật NSRN đẩy, nghiên cứu cho thấy độ sâu soi ruột non không tỷ lệ thuận với chiều dài dây soi Yamamoto đã chỉ ra rằng lực đẩy cần phải truyền đến đầu dây soi; nếu dây soi bị cuộn hoặc uốn, lực đẩy sẽ không tiếp tục và không thể soi sâu hơn Hơn nữa, dây bị uốn khi đẩy sẽ kéo căng ruột và mạc treo, dẫn đến việc khó khăn trong việc đạt được độ sâu mong muốn Do đó, việc khắc phục tình trạng uốn dây là rất quan trọng, nếu không, việc tăng chiều dài dây cũng không mang lại hiệu quả trong việc soi sâu hơn.
200 – 250cm chỉ vào được khoảng 25 – 63cm ruột non dưới góc Treitz và với hỗ trợ của ống trượt cũng chỉ đi sâu tối đa là 46 – 80cm 9
Yamamoto đã khắc phục các rào cản kỹ thuật bằng cách giới thiệu hệ thống NSRNBK vào năm 2001 Hệ thống này bao gồm bốn thành phần chính: (1) nguồn chiếu sáng và xử lý hình ảnh, (2) dây NSRNBK với bóng đi kèm để lắp ở đầu dây soi, (3) ống trượt với một bóng cố định ở đầu, và (4) thiết bị bơm khí vào hai bóng kèm theo cảnh báo áp lực.
Hình 1-11: (A) dây NSRNBK, (B) ống trượt và (C) thiết bị bơm khí vào bóng
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON
NSRN chuyên sâu đã mở ra hướng điều trị mới cho xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ruột non, với đường kính kênh thủ thuật 2,2 và 2,8mm cho phép thực hiện hầu hết các can thiệp cầm máu nội soi Tỷ lệ bệnh nhân XHTH ruột non được can thiệp qua NSRNBK dao động từ 16 – 57% Các tổn thương thường được điều trị bao gồm bất thường mạch máu nhỏ, tổn thương loét chảy máu hoặc lộ điểm mạch NSRNBK cũng hiệu quả trong việc cắt bỏ các polyp chảy máu, giúp giảm thiểu nhu cầu phẫu thuật trước đây Tỷ lệ thành công của can thiệp qua NSRN được báo cáo từ 43 đến 84%, giúp bệnh nhân tránh được các can thiệp nặng nề hơn, giảm nguy cơ rủi ro và biến chứng, đồng thời rút ngắn thời gian điều trị nội trú và tăng tốc độ hồi phục sức khỏe.
Trước năm 2000, phẫu thuật trong XHTH tại ruột non chủ yếu là mổ thăm dò kết hợp nội soi để chẩn đoán cho bệnh nhân chảy máu nặng mà không xác định được nguyên nhân Nghiên cứu của Szold và CS tại Mỹ cho thấy 80% bệnh nhân không tái chảy máu sau phẫu thuật, nhưng vẫn có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân tái phát Hiện nay, nhờ vào sự phát triển của NSRN, tỷ lệ phẫu thuật khi chưa có chẩn đoán rõ ràng đã giảm Hiện tại, can thiệp phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp cụ thể.
- Tình trạng XHTH cấp nặng đe doạ tính mạng, không đủ thời gian làm các biện pháp chẩn đoán hoặc can thiệp không thành công
- Không thấy nguyên nhân XHTH bằng các phương pháp chẩn đoán khác.
Cắt bỏ triệt căn là cần thiết trong các trường hợp như túi thừa Meckel hoặc tổn thương u, nhưng quyết định phẫu thuật phải xem xét tình trạng bệnh lý nền của bệnh nhân, đặc biệt là giai đoạn tiến triển của bệnh lý ác tính gây xuất huyết tiêu hóa Trong giai đoạn muộn, cần cân nhắc nhiều yếu tố như tình trạng chảy máu, mức độ chảy máu, tình trạng di căn xa và tiên lượng sống thêm Việc cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ là rất quan trọng, vì phẫu thuật có thể kiểm soát chảy máu nhưng cũng có thể làm tăng gánh nặng cho bệnh lý nền và ảnh hưởng đến toàn trạng người bệnh.
Can thiệp mạch là một phương pháp điều trị hiệu quả cho việc cầm máu trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa ở ruột non Việc phát hiện vị trí chảy máu thường phụ thuộc vào tốc độ chảy máu, với khả năng phát hiện cao hơn trong các trường hợp chảy máu đại thể đang tiến triển.
(27 – 77%) và thấp < 20% nếu chảy máu đã cầm 75 Hiện nay, can thiệp mạch thường được làm sau khi chụp CLVT mạch ổ bụng Nghiên cứu của Koh và
Trong một nghiên cứu về can thiệp nút mạch ở 48 bệnh nhân CLVT, kết quả cho thấy 52,1% chụp mạch phát hiện được điểm chảy máu, với tỷ lệ thành công lâm sàng đạt 68,4% Mặc dù kỹ thuật này có thể gây ra một số biến chứng như suy thận, nhồi máu ruột, nhiễm khuẩn hoặc chảy máu tại vị trí chọc catheter, tỷ lệ biến chứng lên tới 10% Tuy nhiên, sự phát triển của kỹ thuật nút mạch siêu chọn lọc đã cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng Nghiên cứu của Hongsakul cho thấy tỷ lệ thành công kỹ thuật của nút mạch siêu chọn lọc đạt 98,6%, tỷ lệ thành công lâm sàng là 71,4%, và tỷ lệ biến chứng nhồi máu ruột chỉ còn 4,3%.
1.3.4 Điều trị thuốc Điều trị thuốc cho các trường hợp XHTH ruột non phụ thuộc vào nguyên nhân chảy máu Với tổn thương loét ruột non cần xác định được bệnh lý gây loét và điều trị theo căn nguyên, ví dụ như điều trị bệnh Crohn, lao… Đối với loét do thuốc NSAIDs hoặc Aspirin liều thấp, cần dừng thuốc nếu có thể. Ngoài ra, loét ruột non có thể điều trị bằng sucrafate và rebamipide. Đối với các loạn sản mạch không can thiệp nội soi triệt để, điều trị bằng otreotide trong 6 – 12 tháng hoặc somatostatin trong 1năm có tác dụng giảm chảy máu với cơ chế giảm tưới máu mạch mạc treo và hệ mạch cửa, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng sức kháng thành mạch và ức chế tăng sinh mạch 2 Phân tích gộp của Jackson thấy điều trị làm ngừng chảy máu với OR = 14,52 (95% CI:5,9-36) và làm giảm số lần truyền máu sau 1 năm với OR = 0,55
Nghiên cứu cho thấy các thuốc điều trị như estrogen và progestogen tổng hợp không hiệu quả trong việc giảm chảy máu cho loạn sản mạch, và hiện tại hormon không được chỉ định cho tình trạng này Một nghiên cứu năm 2011 ở Trung Quốc chỉ ra rằng Thalidomide, một chất ức chế yếu tố phát triển nội mạc mạch máu, có thể làm giảm tỷ lệ chảy máu và số lượng máu phải truyền Tuy nhiên, 71% bệnh nhân gặp tác dụng phụ như mệt mỏi và buồn ngủ Hiện nay, thời gian và liều điều trị tối ưu của Thalidomide vẫn chưa được xác định rõ, cùng với các nguy cơ biến chứng, đã hạn chế việc sử dụng thuốc này.
NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON
XHTH nghi tại ruột non là chỉ định chính của NSRNBK, chiếm tỷ lệ từ
Khoảng 60-70% các trường hợp liên quan đến các chỉ định như bệnh Crohn ruột non, nghi ngờ u ruột non, hội chứng đa polyp đường tiêu hóa, tiêu chảy mạn tính và bệnh Celiac là ít gặp hơn.
Chống chỉ định của NSRNBK bao gồm 79 :
- Thủng hoặc nghi thủng tạng rỗng
- Tình trạng huyết động không ổn định hoặc có suy hô hấp
- Có giãn tĩnh mạch thực quản lớn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Có hẹp thực quản, dạ dày, hành tá tràng hoặc ở đại tràng làm cản trở đưa dây NSRNBK và ống trượt qua.
1.4.2 Các bước tiến hành NSRNBK Để nội soi hết được toàn bộ ruột non, thường phải làm NSRNBK 2 lần với 2 đường tiếp cận: (1) từ miệng, để thăm dò hỗng tràng và đoạn đầu hồi tràng và (2) từ hậu môn, để thăm dò đoạn cuối hồi tràng Thông thường sẽ tiến hành đường miệng trước, trong trường hợp nghi ngờ tổn thương nằm ở đoạn cuối hồi tràng thì tiến hành đường hậu môn trước.
1.4.2.1 NSRNBK đường miệng Để nội soi đường miệng, bệnh nhân cần nhịn ăn tối thiểu 6h trước đó. Các bước làm NSRNBK đường miệng được mô tả chi tiết như sau 62 :
Để thực hiện quy trình soi tá tràng, đầu tiên, bạn cần đưa dây soi và ống trượt chưa bơm bóng vào tá tràng, giống như quy trình soi dạ dày thông thường Khi đầu dây soi đến đoạn DIII của tá tràng, tiến hành bơm bóng ở đầu dây soi để cố định nó vào thành tá tràng.
Để thực hiện quy trình soi hỗng tràng, đầu tiên, hãy đẩy ống trượt vào sát đầu dây soi và bơm bóng ở đầu ống trượt Tiếp theo, làm xẹp bóng ở đầu dây soi và đưa dây soi vào sâu trong hỗng tràng, càng xa góc Treitz càng tốt, sau đó bơm bóng ở đầu dây soi Khi này, bóng ở ống trượt cũng được làm xẹp, đẩy ống trượt vào sát đầu dây soi và bơm bóng ở đầu ống trượt lần nữa Hỗng tràng sẽ được cố định bởi hai bóng Cuối cùng, kéo dây soi và ống trượt ra ngoài, hoàn thành quy trình soi và rút ngắn đoạn đầu ruột non.
Quá trình rút xếp ngắn ruột non bao gồm 7 bước quan trọng: đầu tiên, xẹp bóng đầu dây soi; tiếp theo, đẩy dây soi vào; sau đó, bơm bóng cố định đầu dây soi; tiếp theo là xẹp bóng ở ống trượt; sau đó, đẩy ống trượt; tiếp theo, bơm bóng cố định đầu ống trượt; cuối cùng, kéo dây soi và ống trượt ra ngoài Quá trình này được lặp lại nhiều lần để đảm bảo dây soi được đưa vào sâu tối đa trong ruột non.
Hình 1-16: NSRNBK đường miệng (nguồn Yamamoto và CS, 2006) 62
Khi đến vị trí cuối cùng mà dây soi không thể tiếp tục, cần đánh dấu vị trí soi cuối cùng nếu muốn tiếp tục soi đường còn lại Theo hướng dẫn của hội nội soi Nhật Bản, có thể sử dụng kẹp clip để đánh dấu trên niêm mạc, hoặc tiêm mực (tattoo) dưới niêm mạc, hoặc sử dụng máu tự thân.
- Kĩ thuật rút dây NSRNBK ra ngoài là thao tác ngược lại so với khi đi vào.
Niêm mạc ruột non được đánh giá kỹ lưỡng trong cả hai giai đoạn đưa dây nội soi vào và rút dây ra, nhằm tối ưu hóa khả năng phát hiện các bất thường.
NSRNBK đường hâu môn yêu cầu bệnh nhân phải được chuẩn bị sạch ruột như chuẩn bị nội soi đại tràng toàn bộ.
Dây soi và ống trượt được đưa vào manh tràng giống như soi đại tràng thông thường, có thể kết hợp với bóng để rút ngắn đại tràng Sau khi đưa dây soi qua van Bauhin vào hồi tràng tối đa, bóng cố định được bơm ở đầu dây soi và ống trượt được đẩy vào Quá trình rút xếp ngắn ruột được thực hiện nhiều lần để dây soi vào sâu tối đa đến vị trí đánh dấu, đảm bảo soi toàn bộ ruột non Trong một số trường hợp, màn huỳnh quang tăng sáng có thể được sử dụng để điều chỉnh dây soi thành hình vòng cung đồng tâm, tối ưu hóa khả năng đi sâu vào ruột non Nếu phát hiện tổn thương chít hẹp, nghi ngờ rò rỉ hoặc khối u, thuốc cản quang có thể được bơm vào để chụp ruột non.
Hình 1-17: vòng cuộn dây soi lý tưởng để đi sâu tối đa (A) dây đi theo hình số 8, khó đi sâu được (B, C) dây soi đi đúng (nguồn Yano và CS, 2009) 80
1.4.3 Khả năng chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non của NSRNBK
Theo phân tích của Xin và CS, tỷ lệ phát hiện nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ruột non của nhóm nghiên cứu NSRNBK đạt 68,0% Để xác định tổn thương có phải là nguyên nhân gây chảy máu hay không, cần xem xét thời điểm và đặc điểm nội soi Những tổn thương đang chảy máu hoặc có dấu hiệu chảy máu mới, như lộ điểm mạch hoặc cục máu đông, có thể được chẩn đoán là nguyên nhân gây XHTH Tuy nhiên, tổn thương có thể tự cầm máu, và nếu nội soi được thực hiện muộn, có thể không còn dấu hiệu chảy máu Do đó, Shinozaki, Tanaka và CS đã đề xuất tiêu chuẩn để chẩn đoán tổn thương đã cầm chảy máu là nguyên nhân xác định gây XHTH ruột non.
Bảng 1-1: phân loại nguyên nhân gây XHTH ruột non cho tổn thương đã cầm chảy máu theo Shinozaki, Tanaka và CS
Tổn Nguyên nhân gây XHTH xác định
Nguyên nhân XHTH không chắc chắn thương
Bất thường Loại 1B, typ 2, typ 3 và 4 theo phân loại YANO
Loại 1A không chảy mạch máu máu
U/ polyp có loét bề mặt, có tăng sinh mạch hoặc có kích thước > 2cm u < 2cm không có loét bề mặt ruột non
Túi thừa có loét Không thấy loét
Loét Đường kính > 1cm Đường kính < 1cm
Tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa (XHTH) của nội soi ruột non bằng nội soi bóng (NSRNBK) phụ thuộc vào mức độ chảy máu Nghiên cứu của Shinozako và cộng sự cho thấy, khi XHTH đại thể đang tiến triển, khả năng chẩn đoán của NSRNBK đạt 83%, cao hơn so với nhóm chảy máu đại thể đã cầm (58%, p