Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
TỔNG QUAN
Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc mạc …
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý
Hình 1.1 Hình thể ngoài ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
Ruột thừa là một đoạn ruột tịt nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của ba dải cơ dọc, và thường có chiều dài khoảng 2 - 3 cm dưới góc hồi manh tràng Ở trẻ em, đáy manh tràng có hình nón cân đối với đỉnh nằm dưới gốc ruột thừa Trong khi đó, ở người lớn, do sự phát triển không đều của manh tràng, ruột thừa thường quay sang trái, ra sau và vào trong Trong giai đoạn phát triển bào thai, manh tràng di chuyển từ vị trí dưới sườn trái sang dưới sườn phải và cuối cùng đến hố chậu phải, quá trình này có thể dừng lại bất thường, dẫn đến tình trạng ruột thừa lạc chỗ Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, 53,3% ruột thừa nằm ở hố chậu phải, 30% ở sau manh tràng, và phần còn lại ở tiểu khung, sau hồi tràng và trong ổ bụng giữa các quai ruột.
RT vùng hạ sườn phải
RT vùng hố chậu phải
RT vùng hố chậu trái
Hình 1.2 Vị trí giải phẫu ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng:
- Vị trì bính thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3cm.
Ruột thừa có thể có nhiều vị trí bất thường, bao gồm nằm dưới manh tràng, dưới hồi tràng, hoặc nằm trước hồi tràng sát thành bụng trước Ngoài ra, ruột thừa cũng có thể nằm sau hồi tràng trong tiểu khung, hoặc ở trong thanh mạc manh đại tràng Trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng, ruột thừa có thể xuất hiện ở hố chậu trái, thậm chí ở thượng vị, cạnh dạ dày, hoặc dưới gan phải khi có hiện tượng ruột xoay không hoàn toàn.
Hình 1.3 Động mạch mạc treo ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
RT có cấu trúc với thành dày và lòng nhỏ không đều, có dung tích từ 0,5 - 1ml, kết nối với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach RT được cấu tạo từ 4 lớp: thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc.
- Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhưng khi RT viêm có thể bóc tách được dễ dàng.
Lớp cơ của manh tràng bao gồm cơ trơn, với lớp cơ vòng ở bên trong và lớp cơ dọc ở bên ngoài Do đây là đoạn cuối của manh tràng, nó có hệ thần kinh tự động tương tự như ở đại tràng.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ.
- Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm [10], [12].
RT đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất tế bào miễn dịch IgA, trình diện kháng nguyên và duy trì hệ vi khuẩn chí bình thường, giúp ruột bảo vệ chống lại các bệnh nhiễm khuẩn.
1.1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp 5 hình thái, trong đó viêm phúc mạc thì có 2 hình thái sau [3]:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
RT có dấu hiệu căng, đỏ sẫm, thành viêm dày và xuất hiện các ổ mủ nhỏ trên bề mặt Ngoài ra, mặt ngoài của RT có giả mạc, bên trong chứa mủ và có phần hoại tử Tình trạng này có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, dẫn đến nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Điều này cũng chỉ ra vị trí thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân ruột thừa, có thể dẫn đến hoại tử toàn bộ ruột thừa gần gốc, với các vùng chảy máu và tìm đen, bên trong có mủ nhày Trong nhiều trường hợp, ruột thừa có thể mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa [14].
Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn, ngoài ra còn có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu.
Sự tắc nghẽn lòng ruột (RT) khoảng 60% liên quan đến sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc, trong khi 38% do ứ trệ phân hoặc sỏi phân Ngoài ra, 4% trường hợp tắc nghẽn do các dị vật như giun đũa hoặc giun kim, và 1% còn lại do co thắt hoặc bị gấp, thắt nghẹt do dây chằng và tình trạng dính.
Phí đại nang lympho của ruột thừa thường gây tắc nghẽn ở trẻ em, thường liên quan đến các tình trạng nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng hoặc nhiễm khuẩn đường ruột Ngoài ra, tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân phổ biến.
Sau khi bị tắc nghẽn, áp lực trong lòng ruột thừa gia tăng, gây cản trở tuần hoàn bạch mạch Vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột thừa, dẫn đến sự phát triển của bệnh và gây huyết khối tĩnh mạch ruột thừa, phần bờ tự do sẽ bị hoại tử trước tiên Tình trạng viêm ruột thừa hoại tử có thể tiến triển đến viêm ruột thừa thủng, gây ra viêm phúc mạc.
Các vi khuẩn đã phân lập được từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla pneumoniae, Pseudomonas
Aeruginosa, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng
E coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A và B, liên cầu α, γ, tụ cầu vàng, phế cầu Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci là các loại vi khuẩn thường phân lập được [5], [16].
* Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Thường do các nguyên nhân sau đây:
- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ gây thiểu dưỡng thành ruột thừa.
- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ làm tổn thương hoại tử một vùng của ruột thừa.
1.1.1.3 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc
Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng có hai lá: lá thành bao bọc mặt trong ổ bụng và lá tạng bao quanh các tạng trong ổ bụng Giữa hai lá phúc mạc tồn tại một khoang ảo trong trạng thái bình thường.
Diện tích toàn bộ phúc mạc khoảng 1,5m 2 Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.
Mạc nối lớn hoạt động như một thảm trải trong khoang phúc mạc, có khả năng di động thường xuyên Khi khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn, mạc nối lớn cùng với các quai ruột sẽ di chuyển để bao bọc ổ nhiễm khuẩn Chức năng của mạc nối lớn trong việc chống nhiễm khuẩn được thực hiện thông qua hàng rào cơ học và sinh học, nhờ vào hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh.
* Sự hấp thu của phúc mạc
Sự hấp thu của phúc mạc phụ thuộc vào thành phần dịch trong ổ phúc mạc Khi phúc mạc viêm, khả năng hấp thu giảm, dẫn đến việc các thành phần hữu hình như vi khuẩn bị bắt và hấp thu qua hệ bạch mạch.
Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa
* Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng toàn bộ, với cường độ đau tăng dần liên tục Đặc biệt, có thể xuất hiện dấu hiệu giảm đau tạm thời khi ruột thừa bị vỡ, sau đó cơn đau trở nên dữ dội và lan rộng khắp bụng.
• Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
Triệu chứng toàn thân của nhiễm khuẩn bao gồm môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể gặp tình trạng nhiễm khuẩn nặng, xuất hiện triệu chứng nhiễm độc, vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu, và có thể dẫn đến truỵ tim mạch Nhiệt độ cơ thể có thể tăng cao từ 38,5°C đến 41°C.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau.
Đau bụng, đặc biệt là ở vùng HCP, thường đi kèm với cảm giác "co cứng thành bụng" và dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" Ngoài ra, có thể xuất hiện hiện tượng "tăng cảm giác da" cùng với tiếng gõ đục ở hai hố chậu và vùng hạ vị.
Xét nghiệm công thức máu: thường thấy trong VRT cấp số lượng bạch cầu tăng.
Trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa, chỉ số bạch cầu cao trên 10.0 G/L và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính vượt quá 70% là rất quan trọng Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phúc mạc ruột thừa đều có số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, tuy nhiên, cũng có những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa với số lượng bạch cầu thấp.
Xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng cao
Xét nghiệm C-reactive protein (CRP) được nghiên cứu bởi Albu E trên 56 bệnh nhân, chia thành hai nhóm: bệnh nhân đau bụng không đặc hiệu và bệnh nhân mắc các bệnh khác Kết quả cho thấy nếu nồng độ CRP dưới 2,5 mg/dl sau 12 giờ từ khi bắt đầu đau, có thể loại trừ khả năng VRT cấp Trong trường hợp viêm ruột thừa, nồng độ CRP thường tăng cao, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán lâm sàng.
Xét nghiệm nước tiểu: thường có biểu hiện toan, có thể có bạch cầu hoặc hồng cầu trong nước tiểu, nhất là ở VRT cấp thể hoại tử [21].
1.2.2.2 Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán:
Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị
Trong VPM ruột thừa, X-Quang cho thấy hình ảnh một hoặc nhiều quai ruột giãn, ổ bụng mờ và thành các quai ruột dày do sự hiện diện của dịch trong ổ bụng Ở giai đoạn muộn, có thể quan sát thấy hình ảnh tắc ruột cơ năng, nhưng không có hình liềm hơi dưới cơ hoành.
Phương pháp siêu âm đã được áp dụng để chẩn đoán VRT cấp và VPM ruột thừa từ những năm 1980, với nghiên cứu đầu tiên của Kang W.M và Deutsch vào năm 1981 Nhiều tác giả đã xác nhận giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRT cấp, cho thấy siêu âm ổ bụng có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), cùng với độ chính xác đạt 90% Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này còn phụ thuộc vào độ phân giải của máy siêu âm và kinh nghiệm của người thực hiện.
Hình ảnh siêu âm điển hình của VRT cho thấy đáy manh tràng dày với kích thước lớn hơn bình thường, có dịch xung quanh và đau khi ấn đầu dò RT không xẹp và có hiện tượng xâm nhiễm mỡ xung quanh Ngoài ra, có dịch trong ổ bụng tại vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, cũng như dịch ở vòm gan và hố lách Các tạng khác như gan, mật và phần phụ đều bình thường.
Từ năm 1991, tác giả Puylaert nhận định rằng ruột thừa bính thường không thể nhìn thấy trên siêu âm (SA) Khi đường kính ruột thừa viêm vượt quá 6mm và không bị ép khi nén, hình ảnh cắt ngang cho thấy các lớp đồng tâm xen kẽ với mật độ siêu âm khác nhau, phản ánh tổn thương giải phẫu bệnh lý Theo Coussement, có hai tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trên siêu âm, bao gồm đường kính ruột thừa.
RT > 6mm và không bị ép lại Ngoài ra SA có thể thấy được sỏi phân trong
Kết quả siêu âm (SA) trong chẩn đoán rối loạn tiền đình (VRT) cấp đạt độ nhạy từ 75-89% và độ đặc hiệu từ 86-100% Tuy nhiên, siêu âm có thể không chẩn đoán chính xác ở 3-11% bệnh nhân do đau và phản ứng cơ, tình trạng béo phì hoặc hơi che lấp Độ chính xác của kết quả cũng giảm nếu thực hiện siêu âm ở vùng sau manh tràng hoặc trong trường hợp đã thủng gây viêm phúc mạc.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng là một phương pháp chẩn đoán quan trọng trong việc phát hiện viêm ruột thừa cấp, đặc biệt trong những trường hợp khó chẩn đoán Theo nghiên cứu của Balthazar, độ nhạy của CLVT đạt 96%, trong khi siêu âm chỉ đạt 76% Độ chính xác của CLVT là 94%, cao hơn đáng kể so với 83% của siêu âm Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc cũng cho thấy độ nhạy của CLVT là 94,5%, trong khi siêu âm chỉ đạt 64,8% Những số liệu này chứng minh rằng CLVT có giá trị chẩn đoán vượt trội hơn so với siêu âm trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp không điển hình.
Mặc dù CLVT ổ bụng có độ chính xác cao, nhưng không phải lúc nào cũng cần thiết, vì phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật cấp cứu Tuy nhiên, trong một số trường hợp khó khăn, việc chẩn đoán phân biệt giữa các khối u, ổ áp xe và viêm phúc mạc do các bệnh lý khác trong ổ bụng là rất quan trọng.
1.2.3 Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Tuỳ theo các thể lâm sàng, có thể gặp các hình thái:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
Ruột thừa viêm (RT) thường có biểu hiện căng, đỏ sẫm, với thành viêm dày và xuất hiện các ổ mủ nhỏ trên bề mặt Mặt ngoài của ruột thừa có giả mạc, trong lòng chứa mủ và có thể có phần hoại tử Nếu ruột thừa bị thủng, có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Viêm ruột thừa là tình trạng xâm nhập của vi khuẩn vào tế bào niêm mạc và dưới niêm mạc, dẫn đến nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và niêm mạc Tình trạng này có thể gây ra thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa, tạo ra nguy cơ nghiêm trọng cho sức khỏe.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần ở ruột thừa (RT) Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân của ruột thừa, có thể dẫn đến tình trạng hoại tử toàn bộ ruột thừa gần gốc, kèm theo các vùng chảy máu và tìm đen, trong lòng có mủ nhày Trong một số trường hợp, ruột thừa có thể trở nên mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa.
Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành hai thể chính: “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Viêm phúc mạc khu trú” Trong khi viêm phúc mạc toàn thể được hiểu đồng nhất, viêm phúc mạc khu trú lại có những cách hiểu khác nhau Theo Hoàng Công Đắc, viêm phúc mạc khu trú bao gồm “Áp xe ruột thừa”, trong khi Nguyễn Văn Khoa cũng phân loại tương tự Viêm phúc mạc khu trú thường diễn ra trong khoảng 5 đến 7 ngày để hình thành ổ áp xe, với triệu chứng đau tăng lên tại hố chậu phải kèm theo sốt nhưng vẫn có thể trung tiện Trịnh Văn Tuấn mô tả viêm phúc mạc khu trú có khối đau tại hố chậu, và nếu có vỏ bọc thì được gọi là áp xe Nguyễn Văn Xuyên cũng phân loại viêm phúc mạc theo mức độ lan tràn của tổn thương, cho thấy viêm phúc mạc khu trú là giai đoạn trước của áp xe ruột thừa Do đó, áp xe ruột thừa được xem là một dạng tiến triển của viêm phúc mạc khu trú.
* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là tình trạng viêm phúc mạc nghiêm trọng do biến chứng thủng hoặc hoại tử của ruột thừa, dẫn đến sự rò rỉ chất từ ruột thừa vào ổ bụng Triệu chứng bao gồm đau bụng tăng dần, thể trạng suy sụp, nhiệt độ cơ thể cao từ 39-40 độ C, có thể kèm theo triệu chứng rét run Bụng thường có dấu hiệu trướng, bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc đại tiện hoặc bị tiêu chảy Khi khám, cảm giác đau tăng lên ở vùng bụng và có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc toàn bụng, nhưng đau nhất thường tập trung ở hố chậu phải.
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa thường bắt đầu bằng cơn đau bụng ở hố chậu phải, sau đó lan ra khắp ổ bụng trong vòng 2-3 ngày, kèm theo các triệu chứng như nôn, bí trung đại tiện và bụng trướng do liệt ruột Một số trường hợp, cơn đau có thể giảm sau vài ngày, gây nhầm lẫn cho bệnh nhân và bác sĩ Tuy nhiên, khi cơn đau tái phát, đó có thể là dấu hiệu của việc ruột thừa đã vỡ, dẫn đến viêm phúc mạc.
Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân bao gồm sốt cao từ 39-40°C, môi khô, lưỡi bẩn, mạch đập nhanh và vẻ mặt hốc hác Nếu tình trạng kéo dài, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nhiễm độc, biểu hiện qua sự vật vã, li bì và tiểu ít.
Triệu chứng thực thể bao gồm cảm giác đau và co cứng toàn bộ bụng, đặc biệt là ở vùng hố chậu phải Khi thăm khám trực tràng, có thể nhận thấy túi cùng Douglas bị phồng và rất đau.
Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao 15 -20 G/L, CRP tăng cao.
Chụp bụng không chuẩn bị có thể cho thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, với tình trạng ruột giãn hơi toàn bộ, bao gồm cả ruột non và đại tràng Thành ruột có thể dày lên do sự hiện diện của dịch và mủ trong bụng, trong khi thường không có liềm hơi.
- Siêu âm: Có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là hố chậu phải và túi cùng Douglas và có thể thấy hình ảnh của viêm ruột thừa vỡ.
- Chụp cắt lớp vi tính: Có dấu hiệu viêm phúc mạc, có thể thấy khí và dịch trong ổ bụng, phúc mạc viêm dầy, ruột thừa viêm hoại tử [1].
* Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú:
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải, kèm theo sốt nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối ở vùng hố chậu với cảm giác đau chói và ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa.
Viêm phúc mạc do ruột thừa muộn là tình trạng viêm xảy ra khi ruột thừa bị thủng hoặc hoại tử, dẫn đến sự tích tụ dịch bẩn, mủ và giả mạc chỉ ở một khu vực nhất định trong ổ bụng Quá trình viêm này thường được khu trú bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột, giúp hạn chế sự lan rộng của viêm nhiễm.
Chẩn đoán viêm ruột thừa dựa vào triệu chứng kết hợp với biến chứng nhiễm khuẩn và các dấu hiệu tổn thương khu trú Người bệnh thường cảm thấy đau ở vùng hố chậu phải, nhưng cũng có thể gặp đau ở hạ sườn phải, vùng tiểu khung hoặc thậm chí hố chậu trái, tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa bị viêm.
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: kèm theo nôn, buồn nôn, bì trung đại tiện.
+ Triệu chứng toàn thân: tinh thần tỉnh đôi khi hốt hoảng mệt mỏi hoặc mê sảng.
+ Triệu chứng thực thể: khám phát hiện đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hay vùng dưới rốn.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tình cao.
X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy không có liềm hơi, trong khi ruột và dạ dày lại căng hơi Có khả năng xuất hiện dịch tự do trong ổ bụng, biểu hiện qua hình ảnh mờ ở vùng bụng dưới và sự hiện diện của dịch giữa các quai ruột.
Siêu âm có thể phát hiện hình ảnh viêm ruột thừa, với khả năng nhận diện ruột thừa đã vỡ Xung quanh ruột thừa, cấu trúc giảm âm có thể xuất hiện ở vùng hố chậu phải, hạ sườn phải hoặc vùng tiểu khung Ngoài ra, có thể quan sát thấy dịch tự do trong ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp vi tính: giúp củng cố các dấu hiệu lâm sàng và giúp xác định rõ vị trí viêm phúc mạc khu trú.
Chẩn đoán phân biệt
1.4.1 Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc
- Asite cấp do viêm gan:
Bệnh nhõn thường có triệu chứng như đau bụng, đặc biệt là đau ở vùng bụng phải, sau đó lan rộng khắp bụng Người bệnh có thể bị sốt, vàng da, vàng mắt, chán ăn, mệt mỏi và có nước tiểu màu vàng Kết quả xét nghiệm cho thấy men gan tăng, HbsAg dương tính, bilirubin tăng cao Siêu âm cho thấy đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.
- Viêm ruột Đau khắp bụng có rối loạn tiêu hóa: bụng trướng căng, ỉa lỏng.
- Chửa ngoài dạ con vỡ:
Bệnh nhân nữ trong thời kỳ sinh đẻ có thể gặp các triệu chứng như chậm kinh, ra máu âm đạo, da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp bình thường hoặc hơi hạ, và đau bụng, đặc biệt là ở vùng bụng dưới Khi khám âm đạo hoặc trực tràng, có thể thấy túi cùng Douglas đầy dịch và đau Kết quả xét nghiệm HCG dương tính cho thấy buồng tử cung rỗng, đồng thời có khối chửa cạnh tử cung và dịch nhiều ở vùng Douglas, chọc dò có máu không đông.
Bệnh nhân xuất hiện cơn đau bụng tại vùng hố chậu phải, cơn đau ngày càng gia tăng Khi khám, phát hiện có khối u tại hố chậu phải, khối u này đang phát triển lớn hơn Bệnh nhân có dấu hiệu mạch nhanh và huyết áp giảm Siêu âm cho thấy có khối u cạnh tử cung.
1.4.2 Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác
- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:
+ Có tiền sử đau dạ dày
+ Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn như dao đâm
+ Bụng co cứng như gỗ
+ Gõ mất vùng đục trước gan
+ Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau
+ X Quang chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi
+ Đặc biệt là loại viêm phúc mạc do viêm túi mật hoại tử do sỏi túi mật hoặc không có sỏi túi mật
+ Đau đầu tiên ở vùng dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải
+ Sốt nóng sốt rét, đôi khi sốt rét run.
+ Da và niêm mạc không vàng
Siêu âm cho thấy có nhiều dịch quanh đường túi mật và khoang Morisson Thành túi mật dày, dịch trong túi mật đục, có thể thấy sỏi túi mật hoặc không Đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.
Xquang bụng không cần chuẩn bị có thể phát hiện viêm phúc mạc do sỏi ống mật chủ, đặc biệt khi có tam chứng Charcot: đau vùng gan, sốt rét run, và vàng da, vàng mắt từng đợt Siêu âm cho thấy ống mật chủ và đường mật trên giãn có sỏi, bilirubin cao và tình trạng tái diễn Khi bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng, chẩn đoán viêm phúc mạc mật thường chính xác.
Đau thượng vị thường xuất hiện ở những người tiêu thụ quá nhiều thực phẩm và đồ uống, đặc biệt là bia và rượu Triệu chứng có thể bao gồm cơn đau lan ra khắp bụng và nôn mửa Khi khám, người bệnh thường cảm thấy đau ở vùng thượng vị, hố chậu phải và có thể đau ở điểm sườn lưng trái, nghi ngờ thủng dạ dày Tuy nhiên, chụp X-quang bụng không thấy có khí Xét nghiệm cho thấy amylase máu và nước tiểu tăng cao, trong khi siêu âm cho thấy tụy to và có nhiều dịch xung quanh.
- Viêm phúc mạc do viêm phần phụ
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể gặp phải triệu chứng đau bụng hai bên hố chậu, đau lưng, sốt cao, và khí hư có mùi hôi Khi thăm khám âm đạo, tử cung và phần phụ thường lớn hơn bình thường và có dấu hiệu sưng đau Siêu âm cho thấy túi cùng Douglas có nhiều dịch, điều này cần được chú ý và điều trị kịp thời.
Bệnh nhân biểu hiện triệu chứng đau bụng gan, gan to, có dấu hiệu rung gan dương tính, ấn kẽ liên sườn gây đau, sốt cao dao động và tốc độ lắng máu cao Khi khám bụng, bệnh nhân cảm thấy đau khắp, đặc biệt là ở nửa bụng phải và hố chậu phải Kết quả X-quang cho thấy gan to, bụng dưới không có liềm hơi, đôi khi có phản ứng màng phổi bên phải Siêu âm bụng cho thấy có ổ áp xe trong gan và Douglas cùng với nhiều dịch, khoang Morisson cũng có dịch.
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Phương pháp điều trị viêm phúc mạc bao gồm điều trị ngoại khoa là chỉ định tuyệt đối, trong khi điều trị nội khoa có thể áp dụng cho bệnh nhân viêm phúc mạc khu trú vùng hố chậu phải bằng kháng sinh và truyền dịch Theo Trần Bảo Long, kháng sinh đơn thuần được chỉ định cho các ổ dịch nhỏ dưới 2 cm không thể dẫn lưu siêu âm, đặc biệt là khi dịch quá đặc Kháng sinh phổ rộng được sử dụng nhằm kháng các vi khuẩn gram âm và kỵ khí trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ Lựa chọn kháng sinh cần phù hợp với từng trường hợp cụ thể, nhưng phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn là phương pháp tối ưu cho trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa đã được chẩn đoán xác định Điều trị ngoại khoa có thể thực hiện qua phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi.
Phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh và điều trị các hậu quả của tình trạng viêm phúc mạc.
- Khi đã chẩn đoán là VPM ruột thừa, cần phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt.
Gây mê nội khí quản và dãn cơ hiệu quả là cần thiết để thực hiện lau rửa ổ bụng Hiện nay, một số cơ sở y tế đã áp dụng phương pháp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa.
Kháng sinh phổ rộng được sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật để ngăn ngừa nhiễm trùng, đặc biệt là với vi khuẩn kỵ khí, cần kết hợp thêm Metronidazol Việc điều trị nên được điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ từ nuôi cấy vi khuẩn sau phẫu thuật.
Phẫu thuật mở bụng được thực hiện bằng cách rạch đường trắng giữa trên và dưới rốn, nhằm hút sạch mủ và giả mạc Sau đó, tiến hành buộc mạc treo để cầm máu và buộc gốc ruột thừa trước khi cắt bỏ ruột thừa Khoang phúc mạc được lau rửa bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối có hòa thêm Betadine, và có thể đặt dẫn lưu tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý Đối với viêm phúc mạc toàn thể, việc mở bụng qua đường trắng giữa là cần thiết để tạo phẫu trường rộng, hút sạch mủ và gỡ dình giữa các quai ruột.
Xử lý tổn thương manh tràng có thể bao gồm việc cắt manh tràng hoặc dẫn lưu manh tràng chủ động nếu có tổn thương hoại tử ở gốc ruột thừa Cần cầm máu mạc treo ruột thừa và thực hiện cắt ruột thừa Sau đó, lau rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý, có thể pha thêm Betadine, và đặt dẫn lưu ổ bụng để đảm bảo quá trình hồi phục hiệu quả.
Phẫu thuật nội soi đã trở thành lựa chọn phổ biến trong những năm gần đây nhờ vào những lợi ích vượt trội so với phẫu thuật mở Phương pháp này giúp tránh tạo ra vết mổ lớn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng như tắc ruột, nhiễm khuẩn và thoát vị thành bụng, đồng thời hỗ trợ bệnh nhân hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi là phương pháp ít xâm lấn, cho phép chẩn đoán chính xác hơn, đặc biệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ khi viêm ruột thừa cấp có thể dễ dàng nhầm lẫn với các bệnh phụ khoa khác Phương pháp này giúp xác định rõ tổn thương của ruột thừa và cho phép quan sát toàn bộ khoang phúc mạc, vòm hoành, cùng với túi cùng Douglas, tạo điều kiện thuận lợi cho việc rửa khoang phúc mạc Sau phẫu thuật, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng để tiêu diệt cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí, hoặc phối hợp nhiều loại kháng sinh Đồng thời, việc điều trị các hậu quả của viêm phúc mạc, như rối loạn nước, điện giải và chức năng của các cơ quan, cũng rất quan trọng.
Phẫu thuật nội soi hiện nay đã trở thành kỹ thuật phổ biến trong Ngoại khoa, với khả năng thực hiện hầu hết các phẫu thuật ổ bụng Đặc biệt, phương pháp này đã có những bước tiến quan trọng và được áp dụng rộng rãi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
1.5.2 Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
1.5.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Năm 1983, Kurt Semm tại Đức đã thực hiện ca cắt ruột thừa không viêm bằng phương pháp soi ổ bụng, mở đầu cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi Sau đó, các phẫu thuật viên Đức đã áp dụng thành công kỹ thuật cắt ruột thừa qua nội soi để điều trị viêm ruột thừa Sự ra đời của phương pháp này đã gây ra nhiều tranh cãi toàn cầu, với các nghiên cứu ủng hộ chỉ ra nhiều lợi ích của cắt ruột thừa bằng nội soi, trong khi nhiều nghiên cứu khác lại cho rằng phương pháp này không cần thiết và không mang lại lợi ích vượt trội so với phẫu thuật mở.
Kể từ năm 1990, phương pháp cắt RT bằng nội soi đã được áp dụng rộng rãi và trở thành một trong những phẫu thuật thường quy tại các bệnh viện lớn trên toàn cầu.
Theo nghiên cứu của Cueto J và cộng sự (2006), trong số 3.433 bệnh nhân VRT được phẫu thuật nội soi, chỉ có 1 trường hợp tử vong, cho thấy tỉ lệ tử vong rất thấp (1/3433) Tỉ lệ biến chứng áp xe ổ bụng sau phẫu thuật là 2,8%, trong khi các biến chứng khác chiếm 3,3% Ngoài ra, Bouillot J.L và cộng sự (1998) đã thực hiện phẫu thuật nội soi cho 408 bệnh nhân VRT tại bệnh viện Hotel - Dieu Paris trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm.
Mặc dù việc áp dụng phẫu thuật nội soi ở Việt Nam không phải là muộn so với thế giới, nhưng do điều kiện kinh tế hạn chế, phương pháp này chưa được phổ biến rộng rãi trong giai đoạn đầu.
- Phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Vào năm 1993, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã thực hiện thành công các ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật, u nang buồng trứng, và nang thận Ngoài ra, bệnh viện cũng đã khâu vết thương gan, lách và thực hiện cắt RT mà không gặp biến chứng Đến tháng 10/1999, tổng số ca phẫu thuật nội soi đã được thực hiện tại đây là
- Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt RT viêm.
- Năm 1996, tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã áp dụng phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa.
- Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1997.
1.5.2.2 Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định
Cắt ruột thừa nội soi thường được chỉ định cho các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, nhưng quyết định này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị phẫu thuật nội soi có sẵn.
Không áp dụng phẫu thuật nội soi trong những trường hợp sau:
+ Viêm RT đã có biến chứng đám quánh.
+ Các chống chỉ định của gây mê và bơm hơi phúc mạc:
- Tăng áp lực nội sọ.
- Glaucomme góc đóng không đáp ứng với điều trị.
- Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ.
- Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần.
- Các bệnh tim bẩm sinh nặng.
1.5.3 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Năm 2004, Ball C.G và cộng sự đã nghiên cứu về phẫu thuật nội soi trong điều trị VRT cấp và VPM ruột thừa Kết quả cho thấy nhóm phẫu thuật mở có thời gian nằm viện dài hơn và tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm phẫu thuật nội soi, đặc biệt khi VRT đã có biến chứng Tác giả kết luận rằng phẫu thuật nội soi là phương pháp an toàn và hiệu quả, do đó nên được ưu tiên lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân VRT có biến chứng.
Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc
Dựa trên đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc” do Trịnh Hồng Sơn chủ trì, đã có hàng chục nghiên cứu liên quan đến quy trình điều trị bệnh đường tiêu hóa tại khu vực này Một trong những ứng dụng quan trọng là quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp, giúp cải thiện thực trạng chẩn đoán và điều trị Những nghiên cứu này cung cấp cơ sở vững chắc để các tỉnh miền núi phía Bắc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa.
Viêm phúc mạc ruột thừa là biến chứng nghiêm trọng của viêm ruột thừa cấp nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Việc chẩn đoán và điều trị bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là thời gian người bệnh đến gặp bác sĩ Nhiều nguyên nhân dẫn đến việc chậm trễ này, bao gồm sự hiểu biết về bệnh tật, điều kiện kinh tế, phong tục tập quán địa phương, và chất lượng dịch vụ y tế, bao gồm cơ sở vật chất và nguồn nhân lực Tại 8 tỉnh miền núi phía Bắc, điều kiện địa lý, kinh tế và văn hóa đặc trưng cùng với hệ thống y tế khác biệt cũng ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Các tỉnh miền núi phía Bắc đang áp dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2012) Tuy nhiên, việc chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện trong khu vực này vẫn gặp nhiều khó khăn do trình độ chuyên môn của bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không đồng đều Điều này dẫn đến việc bỏ sót tổn thương và chẩn đoán sai, đặc biệt trong những trường hợp lâm sàng không rõ ràng hoặc bệnh nhân đến muộn, khiến giá trị của siêu âm bị hạn chế Hiện tại, chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa chủ yếu dựa vào lâm sàng và cũng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kinh tế, chính trị, xã hội và phong tục tập quán của từng vùng miền.
1.6.1 Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội
Nghiên cứu được thực hiện tại 8 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam, bao gồm 3 tỉnh Tây Bắc (Điện Biên, Sơn La, Hòa Bính) và 5 tỉnh Đông Bắc (Cao Bằng, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Hà Giang, Bắc Giang) Tổng diện tích của các tỉnh này là 57.329,5 km², chiếm khoảng 17,3% diện tích cả nước Trong đó, tỉnh Sơn La có diện tích lớn nhất với 14.055 km², trong khi tỉnh Bắc Giang là tỉnh có diện tích nhỏ nhất với 3.822 km² Số lượng đơn vị hành chính tại các tỉnh này dao động từ 6 đến 13, bao gồm thành phố, thị xã và huyện.
Theo tổng điều tra dân số ngày 01/4/2009, các dân tộc thiểu số ở khu vực trung du và miền núi phía Bắc chiếm 54,68% tổng số dân tộc thiểu số Việt Nam Năm tỉnh có tỷ lệ dân tộc thiểu số trên 80% bao gồm Cao Bằng (94,25%), Hà Giang (86,75%), Bắc Kạn (86,63%), Sơn La (82,39%) và Điện Biên (81,58%) Bắc Giang là tỉnh có dân số đông nhất với 1.548.600 người, trong khi Bắc Kạn có số dân ít nhất với 292.000 người Hầu hết các tỉnh này có mật độ dân cư thưa thớt, chủ yếu là các dân tộc thiểu số như Nùng, Thái, Mông, Sán Díu, Dao, với người Kinh chỉ chiếm đa số tại Bắc Giang Về kinh tế, theo số liệu của Cục Thống kê năm 2011, đây là những vùng có thu nhập bình quân đầu người thấp nhất cả nước, với Bắc Kạn chỉ đạt 14,6 triệu đồng/năm và Hà Giang 6 triệu đồng/năm, cho thấy các tỉnh vùng cao như Hà Giang, Sơn La, Bắc Kạn hầu như không có tiềm lực kinh tế.
Bảng 1.1 Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007
Số đơn vị hành chính
(thành phố, thị xã, huyện)
Tuyên Quang là tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam, nằm giữa Tây Bắc và Đông Bắc, tiếp giáp với Hà Giang ở phía Bắc, Cao Bằng ở Đông Bắc, Bắc Kạn và Thái Nguyên ở phía Đông, Vĩnh Phúc ở phía Nam, Phú Thọ ở Tây-Nam và Yên Bái ở phía Tây Tỉnh này nằm trong trung tâm lưu vực sông Lô và sông Gâm, có địa hình phức tạp với nhiều dãy núi cao và sông suối, đặc biệt ở phía Bắc, trong khi phía Nam có địa hình thấp dần, ít bị chia cắt hơn với nhiều đồi núi và thung lũng ven sông.
Tính đến cuối năm 2008, tỉnh Tuyên Quang có dân số 746,9 nghìn người, trong đó 377.314 người trong độ tuổi lao động, chiếm 55,80% tổng dân số Tỉnh có 23 dân tộc sinh sống, với dân tộc Kinh đông nhất (326.033 người, 48,21%), tiếp theo là dân tộc Tày (172.136 người, 25,45%), dân tộc Dao (77.015 người, 11,38%), dân tộc Sán Chay (54.095 người, 8,0%), dân tộc Mông (14.658 người, 2,16%), dân tộc Nùng (12.891 người, 1,90%), dân tộc Sán Díu (11.007 người, 1,62%), và các dân tộc khác chiếm 1,28%.
Tuyên Quang là một tỉnh miền núi với nền kinh tế chủ yếu dựa vào nông-lâm nghiệp, nổi bật với mô hình kinh tế trang trại kết hợp giữa nông nghiệp và lâm nghiệp Vào năm 2014, GDP bình quân đầu người của tỉnh đạt 25,0 triệu đồng/người/năm.
Hà Giang là một tỉnh ở vùng Đông Bắc Việt Nam, bao gồm 1 thị xã và 10 huyện, giáp với tỉnh Cao Bằng ở phía Đông, Yên Bái và Lào Cai ở phía Tây, Tuyên Quang ở phía Nam, và có biên giới với Trung Quốc ở phía Bắc Địa hình tỉnh khá phức tạp với nhiều dãy núi cao, chiếm 48,36% diện tích tự nhiên Giao thông trong tỉnh gặp nhiều khó khăn, và dân cư chủ yếu là người Mông (32,0%), cùng với các dân tộc Tày (23,3%), Dao (15,1%), Kinh (13,3%) và Nùng (9,9%).
Các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc đang đối mặt với nhiều thách thức về kinh tế và xã hội do vị trí địa lý cách xa thủ đô.
Hà Nội, với địa hình chủ yếu là rừng núi và ít lợi thế về tài nguyên cũng như thương mại, có dân cư chủ yếu là dân tộc thiểu số Kinh tế của khu vực này vẫn chủ yếu dựa vào nông nghiệp, dẫn đến thu nhập bình quân đầu người còn rất thấp Những đặc điểm về địa lý, điều kiện tự nhiên và lực lượng lao động cho thấy rằng sự phát triển kinh tế - xã hội của vùng miền núi vẫn chưa đủ để thoát khỏi tình trạng nghèo và chậm phát triển so với các khu vực khác trong nước Hơn nữa, trong các vùng dân tộc và miền núi cũng tồn tại sự chênh lệch về trình độ phát triển kinh tế và mức độ hội nhập xã hội.
Mặc dù Nhà nước đã có nhiều chính sách về đào tạo và bồi dưỡng, nhưng xuất phát điểm về trình độ học vấn còn hạn chế khiến việc nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đặc biệt là lao động vùng dân tộc và miền núi, trở thành vấn đề quan trọng trong những năm tới Việc làm phụ thuộc vào sự phát triển của nền kinh tế, cơ cấu kinh tế và năng lực của người lao động Hơn 80% lao động tại các vùng dân tộc và miền núi chủ yếu làm trong ngành nông, lâm nghiệp, dẫn đến tình trạng thiếu việc làm trong thời gian nông nhàn Hơn nữa, sự di chuyển lao động ở những khu vực này cũng rất hạn chế, khiến người lao động khó có thể ra khỏi làng, bản, xã để tìm kiếm cơ hội việc làm.
1.6.2 Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh miền núi, phía Bắc
* Nguồn nhân lực và trang thiết bị của khoa gây mê hồi sức
Có 42 phòng phẫu thuật ở các khoa GMHS tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh, trung bình có 5,4 phòng phẫu thuật/1 bệnh viện Riêng đối với phẫu thuật chuyên khoa tiêu hoá ít nhất 1 phòng phẫu thuật vô trùng và 1 phòng phẫu thuật hữu trùng, ngoài ra trong hệ thống phòng phẫu thuật bệnh viện cần các phòng phẫu thuật khác như phẫu thuật sản, chấn thương, các chuyên khoa lẻ (mắt, tai mũi họng ) Có đến 3/8 bệnh viện đa khoa tỉnh chỉ có dưới 5 phòng phẫu thuật Như vậy phân bố phòng phẫu thuật tại các bệnh viện đa khoa tỉnh không đồng đều, còn một vài tỉnh chưa đủ cơ sở vật chất phục vụ cho một quy trính điều trị phẫu thuật chuẩn Nói chung các dụng cụ phẫu thuật cơ bản đủ để phục vụ cho điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Tất cả các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã được trang bị dàn phẫu thuật nội soi Số lượng dao điện cũng tương đối đủ cho nhu cầu cơ bản.
Có 32 bác sĩ GMHS, trong đó có 16 bác sĩ chuyên khoa I và 7 thạc sỹ, số lượng BS trung bình cho mỗi bệnh viện tỉnh là 4 Số điều dưỡng là 121, trong đó chỉ có 7 điều dưỡng đại học, điều dưỡng trung cấp vẫn chiếm số lượng lớn với 105 người Theo báo cáo của Demonts thí để trở thành chuyên khoa GMHS, các BS cần phải được đào tạo trong 5 năm Đa số các biến chứng trong gây mê đều xảy ra do trính độ của các BS có trính độ thấp Như vậy, cần phải tích cực đào tạo nâng cao cho các BS tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Tuy vậy, hầu hết các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã có BS được đào tạo sau đại học, lấy đây là lực lượng nòng cốt cùng với sự hỗ trợ của lực lượng điều dưỡng làm phụ mê vẫn có thể khắc phục khó khăn để gây mê phục vụ cho điều trị Các BS khoa GMHS tại các tỉnh đa số được đào tạo tại
Hà Nội (28/32 BS), các điều dưỡng được đào tạo chủ yếu tại các trường trung cấp, cao đẳng y tế của tỉnh (116/121 điều dưỡng).
Bảng 1.2 Số lượng và trình độ nhân lực khoa GMHS
Tỉnh Bác sĩ Điều dưỡng
BSĐK Đh CKI CKII ThS TS TH CĐ ĐH Điện Biên - - 1 - 1 - 12 - -
Bảng 1.3 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS
Trung cấp, Cao đẳng Y tỉnh Đại học Y Điện Biên 2 - - 12 -
* Nguồn nhân lực ngoại khoa
Khảo sát tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc cho thấy tất cả các khoa ngoại đều có từ 5 bác sĩ trở lên, trong đó ít nhất 2 bác sĩ có trình độ CKI hoặc thạc sĩ Tuy nhiên, sự phân bố và chất lượng nguồn nhân lực rất khác nhau giữa các tỉnh Bắc Giang nổi bật với lực lượng phẫu thuật viên đông đảo và chất lượng cao, với 14 bác sĩ, trong đó có 6 phẫu thuật viên chuyên khoa Ngược lại, Bắc Kạn gặp khó khăn về nhân lực với chỉ 5 bác sĩ, trong đó chỉ có 2 bác sĩ đạt trình độ CKI Hầu hết các tỉnh khác có từ 4-5 phẫu thuật viên chuyên khoa có trình độ CKI hoặc thạc sĩ Đáng chú ý, 32/55 bác sĩ tại các bệnh viện đa khoa tỉnh đã từng được đào tạo tại Đại học Y Hà Nội, cơ sở đào tạo uy tín nhất miền Bắc, và tất cả phẫu thuật viên đều đã hoàn thành từ 1 đến 3 khóa học về phẫu thuật nội soi.
Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc
Trước đây, viêm phúc mạc ruột thừa ở các tỉnh miền núi phía Bắc chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở, và các trường hợp được chẩn đoán VRT trước phẫu thuật thường chuyển sang phẫu thuật mở do lo ngại về tổn thương phức tạp và biến chứng Tuy nhiên, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và đầu tư vào trang thiết bị y tế, cùng với sự nâng cao trình độ của đội ngũ bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên, việc điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa đã có những bước tiến rõ rệt.
Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng (2011) trong nghiên cứu
Bài viết "Đánh giá thực trạng gây mê cho phẫu thuật tiêu hóa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc trong 3 tháng đầu năm 2010" chỉ ra rằng gây mê hồi sức là một chuyên khoa mới, giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật cho bệnh nhân tiêu hóa mà không cần chuyển tuyến Tuy nhiên, để thực hiện điều này, các cơ sở phẫu thuật cần có bác sĩ chuyên khoa và trang thiết bị đầy đủ Các tỉnh miền núi biên giới phía Bắc Việt Nam có điều kiện kinh tế khó khăn và địa hình phức tạp, làm cho việc triển khai phẫu thuật tại chỗ là cần thiết để cải thiện dịch vụ y tế cho người dân Phẫu thuật tiêu hóa là phổ biến trong ngoại khoa, với tỷ lệ sử dụng phương pháp gây mê và gây tê tủy sống tương đương nhau Kỹ thuật gây tê tủy sống đã phát triển, giúp giảm áp lực cho nhân viên y tế Tuy nhiên, nguồn nhân lực còn hạn chế, với chỉ 47 bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức trong 12 tỉnh, trong đó nhiều bác sĩ chưa được đào tạo chuyên sâu Mặc dù trang thiết bị như máy gây mê và máy thở tương đối đầy đủ, nhưng vẫn thiếu máy theo dõi hô hấp và tuần hoàn đồng bộ, có thể dẫn đến biến chứng trong gây mê Tác giả khuyến nghị cần nâng cao đào tạo cho bác sĩ và đội ngũ điều dưỡng gây mê.
Nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn (2012) về chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu cho thấy trong 60 bệnh nhân, tỷ lệ phẫu thuật nội soi chỉ đạt 30% với thời gian phẫu thuật nội soi trung bình là 125 ± 57,89 phút, trong khi phẫu thuật mở là 80,00 ± 28,2 phút Các trường hợp viêm phúc mạc đều được chỉ định phẫu thuật mở, chiếm 20,5% Mặc dù bệnh viện đủ điều kiện kỹ thuật để thực hiện phẫu thuật nội soi, nhưng nhân lực còn thiếu dẫn đến hạn chế trong chỉ định Chỉ có 16/60 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, và việc đánh giá tổn thương trong phẫu thuật không đồng nhất, với 50% trường hợp chỉ mô tả ruột thừa mà không đánh giá dịch ổ bụng hay tổn thương khác Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật là rất quan trọng, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi, nơi việc quan sát khác biệt so với phẫu thuật mở Việc đánh giá không đầy đủ có thể dẫn đến bỏ sót tổn thương và sai sót trong điều trị Cần có đào tạo toàn diện cho phẫu thuật viên về kỹ thuật và kiến thức giải phẫu bệnh học Kết luận cho thấy quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu còn chưa đầy đủ và hệ thống, thiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, mặc dù bệnh viện đã đạt được những kết quả nhất định và đủ điều kiện về trang thiết bị và nhân lực cho điều trị ngoại khoa cơ bản.
Năm 2012, Trịnh Hồng Sơn công bố nghiên cứu về điều trị viêm ruột thừa (VRT) tại 12 tỉnh miền núi phía Bắc với 3594 bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ VPM ruột thừa là 19,22% Nghiên cứu ghi nhận 1643 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, chiếm 45,7% Kết quả cho thấy trong nhóm phẫu thuật nội soi, tỷ lệ VPM ruột thừa khu trú là 14,36% và VPM ruột thừa toàn thể là 4,86% Tác giả kết luận rằng các tỉnh đã triển khai tốt kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi, với tỷ lệ áp dụng cao ở một số tỉnh như Cao Bằng (76,8%), Hà Giang (85,3%) và Tuyên Quang (89,1%), trong khi một số tỉnh như Bắc Giang (11,5%) và Lai Châu (25,5%) vẫn chưa áp dụng rộng rãi Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành phương pháp thường quy tại các tỉnh này.
Có 29 trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mở các nguyên nhân chuyển mở bao gồm gốc ruột thừa hoại tử tới đáy manh tràng chiếm chiếm 6,9%; chảy máu mạc treo trong phẫu thuật chiếm 6,9%; ruột non và mạc nối lớn dình chặt vào hố chậu phải ruột thừa nằm trong khối cứng chắc không gỡ được bằng nội soi Ruột thừa quặt sau manh tràng là vị trì khó khiến cho các phẫu thuật viên chưa thành thạo không thể thực hiện được trong 51,7% trường hợp, đặc biệt trong đó phải chuyển phẫu thuật mở do viêm phúc mạc toàn thể 27,6% Tỷ lệ phẫu thuật lại là 0,17% do nguyên nhân chảy máu và áp xe dư tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,2%; tất cả 12 bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đạt làm giải phẫu bệnh xét nghiệm đại thể và vi thể đầy đủ [6].
Nghiên cứu của tác giả Trần Nhật Hùng (2015) trên 105 bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ 01/01/2010 đến 30/6/2014 cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 92,4% Tỷ lệ biến chứng sớm ghi nhận là 11,2%, trong đó 8 bệnh nhân gặp phải nhiễm khuẩn lỗ trocar (8,2%), 2% bị áp xe dư sau mổ, và 1% xảy ra chảy máu động mạch mạc treo ruột sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Sơn (2021) trên 40 bệnh nhân trẻ em viêm phúc mạc ruột thừa điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình cho thấy tỷ lệ tai biến trong và sau phẫu thuật là 0%, với tỷ lệ biến chứng thấp: nhiễm khuẩn trocar 7,5% và áp xe dư 5%, đều chỉ cần điều trị nội khoa Thời gian phẫu thuật trung bình là 63,5 phút, với phần lớn ca phẫu thuật chỉ mất hơn 60 phút Thời gian đau sau phẫu thuật trung bình là 2,5 ngày, thời gian liệt ruột ngắn (2,7 ngày) và thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt 100%, trong đó 87,5% ca phẫu thuật có kết quả loại tốt Tác giả khuyến nghị rằng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em là an toàn, khả thi và có nhiều ưu điểm, như rút ngắn thời gian nằm viện và tỷ lệ điều trị thành công cao, do đó có thể triển khai tại các bệnh viện tuyến huyện có đủ điều kiện về gây mê, trang thiết bị và đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm để hạn chế tai biến và biến chứng.
Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc là khả thi, nhờ vào điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực hiện có Phương pháp này không chỉ cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân mà còn giảm thiểu tai biến và biến chứng so với phẫu thuật mở.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc (Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình,
Sơn La, Tuyên Quang), chẩn đoán trong mổ là viêm phúc mạc ruột thừa thực hiện trong giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/9/2017.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi với chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa sẽ được thực hiện trong quá trình phẫu thuật.
8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
- Kết quả giải phẫu bệnh: Hình ảnh đại thể và vi thể ruột thừa kết luận là ruột thừa viêm thủng hoặc viêm hoại tử.
- Đánh giá trong mổ chia làm 2 nhóm bệnh nhân:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, sau đó lan rộng khắp bụng, khiến bệnh nhân có vẻ mặt hốc hác và thể trạng suy sụp Nhiệt độ cơ thể có thể dao động từ 39 đến 40 độ C, kèm theo triệu chứng rét run Bụng bệnh nhân thường chướng, có thể gặp tình trạng bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, sẽ thấy tăng cảm giác đau ở da bụng và cảm ứng phúc mạc toàn bụng, nhưng cơn đau thường tập trung ở hố chậu phải Đánh giá trong mổ có thể cho thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, kèm theo dịch mủ và giả mạc lan tràn trong ổ bụng.
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói ở vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng này có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình mổ, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ xuất hiện ở một vùng xung quanh ruột thừa, với quá trình viêm được khu trú lại nhờ vào mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
- Bệnh nhân được điều tra theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Thông tin trên bệnh án mẫu không được ghi nhận đầy đủ trong bệnh án gốc.
- Chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu về bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa đã được thực hiện bởi các phẫu thuật viên tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2010-2011), mỗi tỉnh miền núi phía Bắc dự kiến có từ 30 đến 80 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa mỗi năm Chúng tôi đã thu thập dữ liệu của 468 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi từ 01/01/2015 đến 31/09/2017 tại 8 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc.
2.2.3.1 Trang thiết bị phục vụ chẩn đoán
Máy xét nghiệm huyết học và sinh hóa, máy chụp X-quang, máy chụp cắt lớp vi tính, máy siêu âm, hệ thống xét nghiệm giải phẫu bệnh và hệ thống phẫu thuật nội soi đang được triển khai tại 8 tỉnh trong nhóm nghiên cứu.
Hình 2.1 giới thiệu máy xét nghiệm huyết học Celltacα của hãng NIHON KOHDEN từ Nhật Bản (A) và máy sinh hóa BS 800 của hãng MINDRAY từ Trung Quốc (B), được sử dụng tại tỉnh Hà Giang Thông tin được cung cấp từ Bệnh viện tỉnh Hà Giang.
Hình 2.2 Máy siêu âm CXTCH4.2-13092021 hãng Sonix Touch Canada tại tỉnh Cao Bằng (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Cao Bằng)
Hình 2.3 Máy chụp CLVT Brivo CT325 hãng GE Healthcare, Trung Quốc của Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang)
2.2.3.2 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi. a Hệ thống phẫu thuật nội soi.
Hệ thống phẫu thuật nội soi bao gồm các thiết bị quan trọng như máy bơm hơi tự động, nguồn sáng và dây dẫn ánh sáng cho kính soi ổ bụng, cùng với ống soi có đường kính phù hợp.
Camera màu 10 mm góc 30° được trang bị công nghệ xử lý hình ảnh từ kính soi, cho phép truyền tải hình ảnh lên màn hình màu 14 inches với độ phân giải cao Thiết bị đi kèm là đầu máy video chuyên dụng để ghi lại quá trình phẫu thuật.
Hình 2.4 Máy nội soi CLV-S40 -Hãng OLYMPUS -Nhật Bản tại tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang) b Dụng cụ phẫu thuật nội soi
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm các trocar 10 mm và 5 mm để chọc qua thành bụng và đưa dụng cụ vào ổ bụng Nó còn có kìm phẫu thuật 5 mm để cố định tổ chức cần phẫu tích, kìm phẫu tích đầu nhọn 5 mm cho việc phẫu tích mạc treo ruột thừa, kéo 5 mm, kìm đặt clip 10 mm hoặc 5 mm, que nhựa xỏ chỉ (Endoloop), bộ tưới rửa, và kìm kẹp kim nội soi để khâu và buộc trong ổ bụng.
2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Theo đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49.
(1) Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (2) Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa (3) Chẩn đoán khả năng điều trị.
Bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa được chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, với chẩn đoán cuối cùng được xác nhận qua ghi nhận của phẫu thuật viên sau phẫu thuật.
* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, lan tỏa khắp bụng, kèm theo tình trạng suy sụp và vẻ mặt hốc hác Bệnh nhân có thể sốt cao từ 39 - 40 độ C và có hiện tượng rét run Triệu chứng đi kèm bao gồm bụng chướng, bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, có thể thấy tăng cảm giác ở da bụng và cảm ứng phúc mạc toàn bụng, nhưng đau nhất thường ở hố chậu phải Đánh giá trong mổ cho thấy ruột thừa có thể đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, ổ bụng có dịch mủ và giả mạc lan tỏa ở nhiều vùng.
+ Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên.
• Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
Triệu chứng toàn thân của hội chứng nhiễm khuẩn bao gồm sốt, môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Khi bệnh nhân đến muộn, có thể xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, kèm theo biểu hiện vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái trụy tim mạch.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau.
Sờ nắn đau khắp bụng, đôi khi "co cứng thành bụng", hay có dấu hiệu
"cảm ứng phúc mạc" khắp bụng, có thể có dấu hiệu "tăng cảm giác da", gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị.
Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:
- Thường số lượng bạch cầu > 10 G/l.
Siêu âm là chỉ định bắt buộc khi bệnh nhân nhập viện, trong khi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trị cao nhưng chỉ được sử dụng khi các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng như siêu âm và xét nghiệm chưa xác định được tình trạng bệnh Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán.
- RT thành dày, có hình ảnh mất liên tục, hoặc mất cấu trúc các lớp.
- Có hình ảnh phản ứng viêm của các tạng xung quanh: phù nề manh tràng, phù nề các quai ruột, có hạch phản ứng ở mạc treo.
- Có hình ảnh dịch lan tỏa khắp khoang phúc mạc.
Xác định chẩn đoán của phẫu thuật viên trong mổ:
RT đã vỡ mủ hoặc hoại tử, gây ra sự tích tụ dịch mủ trong ổ bụng và dịch ruột thừa tự do Phúc mạc và mạc nối viêm đỏ với sự cương tụ nhiều mạch máu, đặc biệt là tại hố chậu phải Các quai ruột cũng bị viêm đỏ, với mức độ giả mạc thay đổi.
Kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận kết quả xét nghiệm vi thể là VRT cấp giai đoạn vỡ mủ hoặc hoại tử.
Viêm phúc mạc khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần tại hố chậu phải kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có thể trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Tình trạng này nếu không được điều trị có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình mổ, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ tập trung ở một vùng quanh ruột thừa, với quá trình viêm được khu trú nhờ mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
Chẩn đoán viêm phúc mạc khu trú (VPM) thường dựa vào các triệu chứng nhiễm khuẩn tiến triển và dấu hiệu tổn thương khu trú, với sự thay đổi tùy thuộc vào vị trí viêm Đối với VPM ruột thừa khu trú, việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng khu trú, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên.
• Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh.
Đau khu trú ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hoặc vùng dưới rốn có thể kèm theo dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" khu trú, cho thấy tình trạng nghiêm trọng cần được chú ý.
"tăng cảm giác da", gõ đục khu trú.
Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:
Siêu âm: Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm bao gồm:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,90 ± 20,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,2%.
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM toàn thể nghiên cứu là 34,19 ± 20,05; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 40,4%.
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM khu trú nghiên cứu là 41,53 ± 19,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 52,3%.
- Nhóm VPM khu trú có độ tuổi cao hơn nhóm VPM toàn thể một cách có ý nghĩa thống kê với p