PHỤ LỤC 2 CỤC HẬU CẦN QUÂN KHU 7 BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỆNH VIỆN TP HỒ CHÍ MINH 2017 CỤC HẬU CẦN QUÂN KHU 7 BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A MÃ SỐ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỆNH VIỆN Cộng sự BS CKII Huỳnh Văn Nhân BS CKI Lê.
TỔNG QUAN
Giải phẫu, sinh lý của niệu quản
1.1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang, thường được mô tả cùng với hệ thống đài bể thận như một phần của cơ chế bài xuất của thận NQ bao gồm hai ống, NQ phải và NQ trái, nằm sau phúc mạc.
NQ của người trưởng thành trung bình dài khoảng 22 đến 30 cm, NQ trái dài hơn NQ phải và NQ ở nam dài hơn NQ ở nữ Tuy nhiên chiều dài của
NQ thay đổi tùy thuộc vào thể trạng và chiều cao của mỗi người Đường kính ngoài của NQ dao động từ 4 đến 5 mm tùy theo vị trí, trong khi đường kính trong từ 2 đến 3 mm có khả năng dãn rộng lên khoảng 7 mm NQ cũng có ba vị trí thắt hẹp tự nhiên, đặc biệt là ở khúc nối BT.
NQ là vị trí nơi động mạch chậu giao nhau và đoạn NQ dẫn vào bàng quang Tại những điểm này, viên sỏi thường bị mắc kẹt, dẫn đến tình trạng tắc nghẽn dòng nước tiểu.
1.1.2 Phân chia và liên quan của các đoạn niệu quản
* Phân chia theo giải phẫu học đường đi của NQ chia làm 4 đoạn liên quan [16],[39]
Đoạn bụng (lưng) dài từ 9-11 cm, có liên quan phía sau với cơ thắt lưng chậu và các dây thần kinh đám rối thắt lưng, cũng như các mỏm ngang của đốt sống từ L2 đến L5 Phía trong bên phải, đoạn bụng liên quan đến tĩnh mạch chủ, trong khi bên trái liên quan đến động mạch chủ Nó cũng đi song song với NQ xuống hố chậu cùng với tĩnh mạch sinh dục.
Đoạn chậu dài từ 3-4 cm, bắt đầu từ cánh xương cùng đến eo trên của xương chậu Nó liên quan đến động mạch chậu, trong đó bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc tại vị trí phân nhánh 1,5 cm, trong khi bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu ngoài tại vị trí phân nhánh 1,5 cm.
4 ĐM mạc treo tràng dưới
7 ĐM đại tràng xích ma
Hình 1.1 Đường đi của niệu quản nhìn từ phía trước [47].
(Frửber S (2007), “Surgical anatomy of the ureter”, BJU International)
Đoạn chậu hông dài từ 12-14 cm, nối từ eo trên xương chậu tới bàng quang (BQ) Trong đoạn này, niệu quản (NQ) đi cạnh động mạch chậu trong, sau đó chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu Khi đến nền chậu hông ở vị trí gai ngồi, NQ vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
NQ có mối liên quan với khớp cùng chậu và cơ bịt trong, trong khi bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau NQ Mối liên quan này có sự khác biệt giữa nam và nữ ở phía trước.
Nam giới có cấu trúc sinh dục phức tạp, trong đó NQ chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, đồng thời bắt chéo ống tinh ở phía sau Hệ thống mạch máu tiểu khung cũng rất phong phú, đóng vai trò quan trọng trong chức năng sinh lý.
Nữ giới, khi rời khỏi thành chậu, có thể thấy niệu quản (NQ) đi vào đáy của dây chằng rộng, tiếp cận mặt bên của âm đạo và sau đó đổ ra phía trước âm đạo và sau bàng quang (BQ) Khi NQ đi qua phần giữa của dây chằng rộng, nó sẽ bắt chéo phía sau động mạch tử cung.
Đoạn niệu quản (NQ) dài từ 1-1,5 cm, đi vào bàng quang (BQ) theo hướng chếch từ trên xuống dưới và ra trước Trước khi đổ vào BQ, NQ chạy trong thành BQ một đoạn, tạo thành một van sinh lý giúp ngăn ngừa trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ Hai lỗ NQ cách nhau 2,5 cm khi BQ rỗng và 5 cm khi BQ đầy.
* Phân chia trên phim X-quang: dựa vào phân loại của AUA, NQ được chia làm 3 đoạn [41]:
- Niệu quản đoạn 1/3 trên từ khúc nối bể thận- NQ đến bờ trên xương cùng, tương ứng từ mỏn ngang cột sống L2 – L3 đến trên khớp cùng chậu trên X- Quang.
- Niệu quản đoạn 1/3 giữa từ bờ trên xương cùng đến đường tận cùng chậu hông gọi là eo trên tương ứng với đoạn khớp cùng chậu trên X-Quang.
- Niệu quản đoạn 1/3 dưới từ eo chậu đến lỗ NQ tương ứng từ dưới khớp cùng chậu trở xuống trên X –Quang.
Hình 1.2 Phân chia niệu quản trên phim chụp Xquang [17]
* Phân chia nội soi: NQ được chia làm 2 đoạn [47], [58]:
- Niệu quản đoạn gần (hay NQ đoạn lưng) từ chỗ khúc nối bể thận- NQ tới chỗ bắt chéo bó mạch chậu.
- Niệu quản đoạn xa (hay NQ đoạn chậu) từ chỗ NQ vắt ngang bó mạch chậu đến lỗ NQ đỗ vào bàng quang.
1.1.3 Cấu trúc mô học niệu quản
Thành NQ dày 1-1,5mm, được chia thành 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài [39], [49], [51].
Lớp niêm mạc niệu quản (NQ) liên tiếp với niêm mạc bàng quang (BQ) ở dưới và bể thận ở trên, bao gồm 4-6 lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp, được đệm bởi một lớp tổ chức liên kết co giãn, giàu mạch máu và sợi thần kinh không myelin Cấu trúc này cho phép NQ thực hiện chức năng căng và xẹp trong quá trình nhu động Lớp cơ của NQ gồm ba lớp: hai lớp cơ dọc ở trong và ngoài, xen giữa là lớp cơ vòng, mặc dù một số nghiên cứu chỉ ra rằng lớp cơ của NQ có thể sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
Lớp bao ngoài của niệu quản (NQ) là lớp áo xơ bọc bên ngoài, liên kết với bao xơ của thận ở đáy xoang thận và hòa lẫn với thành bàng quang (BQ) ở phía dưới NQ có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, cùng với hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch, điều phối hoạt động của nó.
Đặc điểm sỏi niệu quản
Sỏi có đường kính nhỏ hơn 5mm có khả năng tự thoát ra, trong khi sỏi lớn hơn 1cm với bề mặt xù xì có thể mắc kẹt tại các vị trí trong niệu quản, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn Sự hiện diện của sỏi ảnh hưởng đến đường tiết niệu qua ba giai đoạn khác nhau.
* Giai đoạn chống đối : đường tiết niệu phía trên sỏi sẽ tăng sức co bóp để tống hòn sỏi ra ngoài.
* Giai đoạn giãn nở : thông thường sau 3 tháng nếu sỏi không di chuyển được sẽ gây dãn nở NQ, bể thận và đài thận phía trên sỏi.
Giai đoạn biến chứng của sỏi niệu quản xảy ra khi sỏi tồn tại lâu trong niệu quản, dẫn đến sự gia tăng kích thước và gây viêm, bám dính vào niêm mạc Điều này khiến sỏi không thể di chuyển, làm niệu quản bị xơ dày và niêm mạc xung quanh sỏi bị khảm, từ đó tăng nguy cơ hẹp thực thể.
Một khi sỏi gây bế tắc NQ sẽ dẫn đến biến chứng rất nhanh và nặng cho thận hơn bất cứ sỏi nào ở thận.
Triệu chứng lâm sàng của sỏi niệu quản
- Đau vùng mạn sườn thắt lưng chia làm 2 mức độ:
Đau cấp tính thường biểu hiện qua cơn đau quặn thận, xuất hiện đột ngột sau khi lao động hoặc vận động Cơn đau bắt nguồn từ vùng thắt lưng, có tính chất dữ dội và lan xuống vùng bẹn sinh dục mà không có tư thế nào giúp giảm đau Tuy nhiên, khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc giãn cơ trơn, cơn đau có thể thuyên giảm.
Đau mạn tính là tình trạng mà bệnh nhân thường xuyên cảm thấy nặng nề và đau tức khó chịu ở vùng thắt lưng, có thể xảy ra ở một bên hoặc cả hai bên Cảm giác đau này thường tăng lên khi vận động Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân bị sỏi niệu quản bít tắc không hoàn toàn.
Sau khi lao động hoặc vận động, người bệnh có thể gặp phải tình trạng đái máu toàn bãi, kèm theo cảm giác đau đớn Nước tiểu có thể chuyển sang màu nước vối hoặc màu nước rửa thịt, điều này cần được chú ý để xác định nguyên nhân và có biện pháp xử lý kịp thời.
- Đái ra mủ: bệnh nhân đái đục toàn bãi, thường gặp ở bệnh nhân có ứ mủ thận, kèm theo có sốt cao rét run.
- Đái ra sỏi: ít gặp nhưng có giá trị gợi ý bệnh lý sỏi tiết niệu.
- Các triệu chứng khác: Sốt (thường là sốt cao rét run), đái buốt, đái rắt, nhức đầu, nôn buồn nôn, huyết áp tăng cao…[1],[31],[32]
Thăm khám bệnh nhân có thể tìm thấy các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu chạm thận (+), dấu hiệu bập bềnh thận (+) khi thận giãn to.
- Ấn các điểm NQ trên và giữa tương ứng trên thành bụng đau.
1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.3.1 Xét nghiệm máu và nước tiểu
Xét nghiệm công thức máu là phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng thiếu máu, có thể do đái máu kéo dài hoặc suy thận Ngoài ra, việc tăng cao bạch cầu máu thường gặp trong trường hợp viêm bể thận cấp.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: định lượng urê, creatinin đánh giá tình trạng suy thận [38].
- Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, cấy khuẩn niệu: vi khuẩn (+) khi có nhiễm khuẩn niệu.
Chụp XQ tiết niệu không cần chuẩn bị có khả năng phát hiện đến 90% sỏi tiết niệu Kỹ thuật này đã được áp dụng từ năm 1896 và vẫn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên thường quy cho sỏi tiết niệu đến ngày nay.
Chụp thận thuốc tĩnh mạch (IVU) là phương pháp đánh giá cấu trúc và hình thể bình thường cũng như bất thường của các đài thận, bể thận, niệu quản và bàng quang thông qua hình ảnh thuốc cản quang Phương pháp này giúp xác định vị trí sỏi trong đường tiết niệu và phát hiện các bất thường giải phẫu như giãn đài thận, thận đôi, hội chứng hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, cùng những bất thường khác có thể gây ra sỏi niệu.
Chụp bể thận – niệu quản ngược dòng (RUP) là phương pháp hiệu quả để xác định vị trí sỏi, kiểm tra sự lưu thông của niệu quản và phát hiện các biến đổi giải phẫu Kỹ thuật này cũng giúp loại trừ những trường hợp nghi ngờ giữa sỏi niệu quản và tình trạng vôi hóa của hạch hoặc mạch máu Tuy nhiên, cần lưu ý rằng RUP có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng và sang chấn niệu quản, do đó chỉ nên áp dụng khi các phương pháp như IVU không phát hiện được sỏi hoặc khi không có siêu âm, CT-Scan.
Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan) có khả năng xác định các tổn thương thận với độ chính xác cao hơn so với phim thận thường và IVU Phương pháp này cũng cho phép đánh giá tình trạng nhu mô thận và tình trạng giãn đài bể thận một cách hiệu quả.
Siêu âm là phương pháp đánh giá hiệu quả tình trạng giãn đài bể thận, độ dày của nhu mô thận, cũng như tỷ lệ giữa vùng vỏ và vùng tủy của thận Phương pháp này còn giúp xác định tính chất dịch ứ trong đài bể thận So với chụp X-quang tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm có ưu điểm nổi bật là khả năng phát hiện các sỏi không cản quang.
Chẩn đoán sỏi niệu quản
Dựa trên triệu chứng lâm sàng, người bệnh thường trải qua đau sau khi vận động và hiện tượng đái máu toàn bãi Đặc biệt, triệu chứng đau xuất hiện sau khi vận động và có sự cải thiện khi nghỉ ngơi, cùng với tình trạng đái máu cũng giảm bớt.
- Cận lâm sàng: XQ thận thường, IVU, hoặc chụp RUP thấy sỏi [12].
Các biến chứng của sỏi niệu quản
Sỏi NQ cản trở lưu thông nước tiểu, gây ứ trệ ở đường niệu phía trên và dẫn đến giãn đài bể thận Tình trạng ứ nước gia tăng sẽ làm căng giãn và chèn ép nhu mô thận, từ đó suy giảm chức năng thận Nếu không được can thiệp kịp thời, chức năng thận có thể mất hoàn toàn.
Sỏi NQ có khả năng dẫn đến nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, bao gồm các tình trạng như viêm bể thận, viêm khe thận, thận ứ mủ và hư mủ thận Trong trường hợp nghiêm trọng, tình trạng này có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết.
Sỏi NQ cũng có thể gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng xơ teo thận, huyết áp cao.
Sỏi NQ gây suy thận thường gặp sỏi cả hai bên hệ tiết niệu hoặc sỏi trên thận đơn độc, đây là biến chứng nặng nề
Sỏi NQ gây ra viêm loét và xơ hóa tại vị trí sỏi, đây là nguyên nhân gây chít hẹp đường niệu sau khi đã phẫu thuật lấy sỏi [12], [18].
Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
1.6.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa bao gồm: điều trị nội khoa tống sỏi tích cực; điều trị nội khoa triệu chứng và biến chứng; điều trị nội khoa theo quan điểm Y học cổ truyền.
1.6.2 Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản
Trước đây, phẫu thuật mở là phương pháp duy nhất để điều trị sỏi tiết niệu khi điều trị nội khoa không hiệu quả Tuy nhiên, trong hơn hai mươi năm qua, phương pháp này đã có sự phát triển đáng kể, mở rộng khả năng điều trị sỏi tiết niệu.
NQ ngày càng bị thu hẹp do sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp can thiệp ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi, chỉ còn khoảng 1-2% Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn giữ một vai trò quan trọng khi các phương pháp ít xâm hại khác không đạt hiệu quả.
1.6.3 Điều trị sỏi niệu quản bằng các phương pháp ít xâm lấn
1.6.3.1 Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể được chỉ định cho sỏi NQ có kích thước ≤ 1 cm, với tỷ lệ thành công cao hơn ở sỏi vị trí 1/3 trên so với vị trí dưới và 1/3 giữa.
1.6.3.2 Phẫu thuật nội soi qua và sau phúc mạc lấy sỏi
Mổ nội soi lấy sỏi NQ có 2 đường vào: Qua phúc mạc và sau phúc mạc. Tuy nhiên qua đường sau phúc mạc ngày càng được lựa chọn hơn.
Mổ nội soi lấy sỏi NQ có thể áp dụng cho sỏi NQ ở mọi vị trí, đặc biệt hiệu quả với sỏi NQ ở 1/3 trên hoặc trong các trường hợp sỏi có kích thước lớn.
NQ thất bại trong điều trị tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi, sỏi NQ đi kèm hẹp NQ…[11], [23].
1.6.3.3 Lấy sỏi niệu quản qua da xuôi dòng Đối với điều trị sỏi NQ, lấy sỏi qua da biến đổi thành kỹ thuật nội soi
NQ xuôi dòng qua da (Percutaneous Antegrade Ureteroscopy – PCAU) là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân bị sỏi NQ 1/3 trên cứng, khảm với kích thước lớn hơn 15 mm Theo Christopher (2006), những trường hợp có sỏi thận cùng bên, bám dính niêm mạc, chít hẹp NQ, hoặc sỏi NQ gây thận mủ và bế tắc hoàn toàn đều phù hợp với chỉ định lấy sỏi qua PCAU.
Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi
Theo Patric Spirnark J (1991), không có quy tắc cứng nhắc nào áp dụng cho tất cả các trường hợp, mà quyết định phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Trước đây, tán sỏi niệu quản (NQ) chỉ áp dụng cho những viên sỏi nhỏ và ở vị trí 1/3 dưới Tuy nhiên, nhờ vào sự tiến bộ của công nghệ ống soi cỡ nhỏ và ống soi mềm, cùng với hiệu quả của các nguồn năng lượng như điện thủy lực, siêu âm, xung hơi và laser, hiện nay có thể tán sỏi NQ có kích thước lớn hơn và ở mọi vị trí trong niệu quản.
Theo Hội Tiết niệu Mỹ AUA:
Tán sỏi nội soi là phương pháp điều trị hiệu quả cho tất cả các vị trí của niệu quản (NQ) khi điều trị nội khoa không thành công Niệu quản được chia thành hai đoạn: đoạn trên và đoạn dưới, dựa vào vị trí của niệu quản cắt ngang động mạch chậu.
- Sỏi NQ vị trí trên đoạn bắt chéo động mạch chậu:
+ Kích thước sỏi nhỏ hơn 1 cm: tán sỏi nội soi khi không thực hiện được tán sỏi ngoài cơ thể.
Khi kích thước sỏi lớn hơn 1 cm, phương pháp tán sỏi nội soi là lựa chọn ưu tiên, kết hợp với các kỹ thuật ít xâm lấn khác như tán sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi qua da.
- Đối với sỏi NQ đoạn dưới: tán sỏi nội soi được ưu tiên lựa chọn.
Không thực hiện tán sỏi nội soi khi tình trạng nhiễm khuẫn niệu cấp Thận trọng những bệnh nhân dị dạng đường tiết niệu.
- BN đang có tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
- Hẹp niệu đạo mà không đặt được ống soi niệu quản.
- BN có cứng khớp háng, có dị dạng cột sống không kê được tư thế sản khoa.
- BN có hẹp niệu quản đoạn dài dưới sỏi hoặc dị dạng đường tiết niệu.
- BN có rối loạn đông máu.
1.7.2 Nguồn năng lượng tán sỏi
Sóng điện thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy - EHL) là phương pháp được phát triển từ những năm 1950 bởi một kỹ sư người Nga Phương pháp này hoạt động dựa trên nguyên lý sử dụng nguồn phát sóng thủy điện lực kết hợp với điện cực đồng trục, tạo ra xung động sóng thủy lực để làm tan sỏi khi điện cực tiếp xúc trực tiếp với sỏi.
Khí nén, hay còn gọi là máy tán, được phát triển lần đầu bởi các nhà sản xuất Thụy Sỹ và thường được biết đến với tên gọi Swiss lithoclast Nguyên lý hoạt động của máy dựa trên áp lực hơi từ máy nén khí, tác động vào thanh kim loại, tạo ra rung động để phá vỡ sỏi thành nhiều mảnh nhỏ.
Điện từ trường hoạt động dựa trên nguyên lý tương tự như khí nén Khi dòng điện chạy qua, nó tạo ra dao động cuộn từ, khiến thanh kim loại rung lên và va chạm vào sỏi, làm cho sỏi vỡ vụn.
Siêu âm (Ultrasound) là phương pháp điều trị sỏi thận dựa trên nguyên lý sử dụng sóng âm tần số cao để làm vỡ sỏi Các mảnh sỏi sau khi vỡ sẽ được hút ra liên tục qua máy soi, trong khi những mảnh lớn hơn sẽ được gắp hoặc kéo ra bằng rọ bắt sỏi Tuy nhiên, năng lượng siêu âm không hiệu quả trong việc tán vỡ các sỏi cứng, dẫn đến thời gian điều trị kéo dài.
Phương pháp tán sỏi bằng laser là công nghệ tiên tiến, sử dụng năng lượng laser để loại bỏ sỏi thận hiệu quả Với điện cực nhỏ và mềm, phương pháp này đặc biệt phù hợp cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận, đảm bảo an toàn cho niệu quản Thời gian tán sỏi nhanh chóng và có khả năng xử lý mọi loại sỏi, mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân.
1.7.3 Sơ lược kết quả nội soi tán sỏi niệu quản bằng Laser trên thế giới và tại Việt Nam
Sự phát triển không ngừng của tán sỏi nội soi ngược dòng, cùng với những cải tiến về nguồn năng lượng tán và kích thước nhỏ gọn của ống soi, đã nâng cao khả năng điều trị sỏi niệu quản Đặc biệt, việc sử dụng năng lượng Laser cho phép tán sỏi ở bất kỳ vị trí nào, ngay cả khi tán sỏi ngoài cơ thể không thành công.
Từ năm 1968, Mulvaney và Beck đã bắt đầu nghiên cứu tán sỏi bằng ruby laser, nhưng gặp phải nhiều tổn thương niệu quản Năm 1986, Watson và Wickham đã giới thiệu phương pháp tán sỏi niệu quản bằng Pulsed Dye laser với bước sóng 504 nm Sau đó, laser Ho:Yag với bước sóng 2100 nm đã được phát triển, cho phép tán sỏi hiệu quả hơn, đặc biệt với các loại sỏi ít di chuyển, nhờ khả năng khoan thủng từng phần viên sỏi Phương pháp tán sỏi niệu quản bằng laser Ho:Yag đã đạt được nhiều kết quả khả quan.
Shroff (1996) báo cáo kết quả tán sỏi bằng laser cho 100 BN kích thước sỏi trung bình 9 mm, tỷ lệ sạch sỏi chung đạt 87% [51].
Mario Sofer (2002) đã thực hiện nghiên cứu trên 598 bệnh nhân tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium, đạt được tỉ lệ sạch sỏi lên tới 97% Đặc biệt, tỉ lệ sạch sỏi ở niệu quản 1/3 trên cũng đạt 97%.
Wu CF và Chen CS (2004) đã tiến hành so sánh hiệu quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên ở 220 bệnh nhân bằng hai phương pháp: tán sỏi nội soi niệu quản bằng Laser Holmium (101 bệnh nhân) và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch sỏi của phương pháp Laser Holmium đạt 98,1%, trong khi phương pháp ESWL chỉ đạt 63,9%.
Mugiya (2006) tán sỏi laser cho 54 BN có kích thước sỏi trung bình 24 mm đạt tỷ lệ thành công 87% [52].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của phương pháp tán sỏi bằng laser Dương Văn Trung (2006) đã thực hiện tán sỏi cho 2100 bệnh nhân với tỷ lệ thành công đạt 87,85% sau lần đầu Trong khi đó, Nguyễn Minh Quang (2003) báo cáo tỷ lệ thành công 95% qua 204 bệnh nhân tán sỏi nội soi bằng laser và khí nén Ngoài ra, Nguyễn Hoàng Đức (2008) cũng ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi đạt 87,5% sau khi tán sỏi NQ 1/3 trên bằng laser, với tỷ lệ kiểm tra sau 1 tháng lên tới 92,5%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 64 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản, được điều trị theo phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng năng lượng Laser Holmium tại Khoa Ngoại Chung-Bệnh viện Quân y 7A từ tháng 08 năm 2016 đến tháng 09 năm 2017.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:
- BN được chẩn đoán có sỏi niệu quản: 1 hoặc 2 bên
- Có chỉ định tán sỏi niệu quản ngược dòng
- Những BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Những BN có chống chỉ định tán sỏi niệu quản ngược dòng.
- Những BN có các bệnh toàn thân nặng.
- Những BN chẩn đoán xác định có sỏi NQ trước phẫu thuật, nhưng khi tiến hành nội soi và kiểm tra sau nội soi không thấy sỏi.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca,
Cỡ mẫu
Được tính theo công thức: N ≥ Z 2 (1-α)) * (pq÷d 2 ) N ≥ Z ( 1−α )
- Trong đó N là cỡ mẫu
- p là tỷ lệ thành công ước lượng của phương pháp.
2 Z 2 (1-α)) là hệ số tin cậy
- d là sai số ước lượng.
* Theo thống kê của AUA về tỷ lệ sạch sỏi là p=(81%;94%) [41] Chọn p=0,81%,khoảng tin cậy 95%, sai số ước lượng 10%, ta có: N≥ 1,96 2 *0,81*0.19/0.1 2 = 59,1 Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 60 trường hợp.
Nội dung nghiên cứu
2.4.1 Thu thập những thông tin bệnh nhân
Khi khai thác tiền sử bệnh lý, cần chú ý đến các vấn đề liên quan đến tiết niệu như tiền sử đái ra sỏi, phẫu thuật sỏi tiết niệu ở thận, niệu quản và bàng quang, cùng với tiền sử các bệnh mạn tính khác.
- Thời điểm phát hiện bệnh và diễn biến của bệnh.
- Xác định các triệu chứng cơ năng: Đau âm ỉ mạn sườn thắt lưng, đau quặn thận, đái máu, đái đục, đái ra sỏi.
- Thăm khám phát hiện các triệu chứng thực thể: Dấu hiệu thận to bằng phương pháp Guyon, chạm thận, rung thận…
- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên toàn thân, tại chỗ ….
* Xét nghiệm máu, nước tiểu
- Xét nghiệm máu thường quy: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit; số lượng và công thức bạch cầu; tiểu cầu.
- Sinh hóa chức năng gan: SGOT, SGPT.
- Xét nghiệm chức năng thận: ure, creatinin Đánh giá mức độ suy thận dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh theo tiêu chuẩn của Nguyễn Văn Xang
- Xét nghiệm nước tiểu: Tế bào, cặn lắng (hồng cầu, bạch cầu), sinh hóa nước tiểu.
* Chụp X-Quang tiết niệu không chuẩn bị
- Chụp X-quang tiết niệu không chuẩn bị đánh giá:
+ Đặc điểm sỏi niệu quản: vị trí sỏi niệu quản, hình dạng, kích thước, số lượng, đậm độ cản quang của sỏi.
+ Sỏi kết hợp: Sỏi niệu quản, sỏi thận cùng bên hoặc khác bên.
* Siêu âm tiết niệu hoặc chụp Cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
- Xác định hình ảnh trực tiếp sỏi niệu quản với bóng cản âm trong lòng niệu quản, hình ảnh gián tiếp giãn thận và NQ; đo kích thước sỏi.
Để đánh giá độ giãn của đài bể thận và độ giãn của niệu quản trên sỏi, chúng tôi sử dụng phương pháp siêu âm và CLVT, dựa theo phân loại của Bùi Văn Lệnh và Trần Công Hoan.
2.4.4 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
- Dàn máy nội soi gồm: màn hình, nguồn sáng lạnh xenon, camera của hãng Karl-Storz, hệ thống dây dẫn….
- Máy soi niệu quản bán cứng góc nhìn 7 độ, kích thước 9,5 Fr.
- Máy tán sỏi laser Holmium, kìm và rọ gắp sỏi, ống thông niệu quản nhiều kích cỡ (JJ, catheter niệu quản).
- Hệ thống nước tưới rửa bằng nước muối đẳng trương 0,9%
- Các phương tiện khác phục vụ cuộc mổ nói chung.
2.4.5 Quy trình kỹ thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng
Bệnh nhân được giải thích chi tiết về tình trạng bệnh lý của mình cũng như các phương pháp điều trị hiện có Sau khi hiểu rõ, bệnh nhân đã đồng ý tiến hành điều trị bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng Laser.
- Chuẩn bị thụt tháo, an thần, khánh sinh dự phòng trước mổ.
- Chụp X-Quang hệ tiết niệu trước khi mổ để xác định lại vị trí sỏi niệu quản.
2.4.5.2.Vô cảm và tư thế bệnh nhân
- Gây tê tủy sống, nếu thất bại chuyển gây mê nội khí quản hoặc mê nội khí quản Hoặc chủ động lựa chọn vô cảm thích hợp.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
2.4.5.3 Đặt ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi
- Đặt ống soi qua niệu đạo vào bàng quang, quan sát những bất thường trong bàng quang như: u bàng quang, túi thừa BQ, sỏi BQ…
- Xác định vùng tam giác bàng quang, tìm và đánh giá lỗ NQ 2 bên: lỗ NQ rộng hay hẹp, có sa lồi NQ kèm theo không…
- Đưa ống soi vào lỗ niệu quản:
Hình 2.1 Kỹ thuật đưa ống soi qua lỗ niệu quản [52]
(Patterson DE (2006), “Access to the Difficult Ureter”, Smith’s Textbook of
Endourology 2 nd ed, chapter 27, BC Decker Inc, pp.225-232)
- Đưa ống soi lên tiếp cận sỏi:
2.4.5.4 Tán và xử lí sỏi niệu quản
Trước khi tiến hành tán sỏi, cần phải đánh giá kỹ lưỡng tình trạng niệu quản tại vị trí có sỏi, bao gồm độ rộng, độ hẹp, sự gập khúc và tình trạng niêm mạc niệu quản Đồng thời, cũng cần xem xét tình trạng của sỏi như màu sắc, bề mặt và mức độ bám dính của sỏi.
Tán sỏi niệu quản bằng năng lượng Laser Holmium là một phương pháp hiệu quả, trong đó có thể sử dụng rọ bắt sỏi để mở rọ trên sỏi hoặc cố định sỏi trong quá trình tán.
- Sau tán đẩy máy vượt qua vị trí sỏi nếu có thể.
- Lấy sỏi vụn bằng rọ hoặc kìm gắp sỏi.
- Kiểm tra kĩ sót sỏi, sỏi chạy lên thận, tình trạng niêm mạc niệu quản sau tán để quyết định đặt sonde JJ hay catheter niệu quản.
Sau khi phẫu thuật, thời gian phẫu thuật được ghi nhận từ lúc đặt máy soi vào bàng quang cho đến khi rút máy ra khỏi niệu quản, không bao gồm thời gian đặt nòng.
- Ghi nhận các tai biến trong mổ như: tổn thương niệu đạo, tổn thương niệu quản, sỏi chạy lên thận…
2.4.5.5 Theo dõi và điều trị sau tán sỏi
- Tình trạng toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Mức độ đau sau tán sỏi do: ống sonde, sỏi sót, biến chứng…
- Nước tiểu: số lượng, màu sắc.
- Các biến chứng sau tán sỏi như: Sốt nhiễm khuẩn niệu, chảy máu kéo dài, tình trạng bụng bệnh nhân…
- Thời gian hậu phẫu: tính từ ngày tán sỏi đến khi ra viện.
* Chụp phim và siêu âm kiểm tra
Nếu trong quá trình nội soi niệu quản không phát hiện sỏi, bác sĩ sẽ tiến hành đặt ống JJ niệu quản Sau 1 ngày, bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng siêu âm và chụp X-quang; nếu phát hiện sỏi, sẽ thực hiện tán sỏi ngoài cơ thể Nếu không thấy sỏi, bệnh nhân có thể được xuất viện và không tham gia vào nghiên cứu.
- Kiểm tra lại sau 1 tháng để đánh giá tình trạng sạch sỏi, độ giãn đài bể thận, tình trạng ống thông niệu quản…
* Thời gian lưu ống thông niệu quản
- Rút catheter NQ: tùy theo tình trạng BN, rút vào ngày thứ 2-5 sau tán sỏi.
- Rút JJ stent: sau tán sỏi 4 tuần.
2.4.6 Đánh giá kết quả kỹ thuật và điều trị
Dựa vào quá trình soi niệu quản, quá trình tán sỏi, chia ra:
2.4.6.1 Quá trình soi niệu quản:
- Kết quả tốt: tiếp cận được sỏi mà không có tai biến trong quá trình kỹ thuật.
- Kết quả trung bình: tiếp cận được sỏi có tổn thương NQ mức độ nhẹ (xước niêm mạc NQ, lỗ NQ, chảy máu nhẹ).
- Kết quả kém: tiếp cận được sỏi nhưng có tai biến về tai biến kỹ thuật không làm không tán được sỏi.
Không tiếp cận được sỏi Bắt buộc phải chuyển phương pháp do:
- Không tiếp cận được sỏi (sỏi chạy lên thận, NQ viêm hẹp – gấp khúc )
- Xảy ra tai biến nặng, không thể tiếp tục thao tác.
2.4.6.2 Quá trình tán sỏi niệu quản:
Kết quả đạt được rất tốt: sỏi đã được tán vụn thành bụi sỏi, tất cả các mảnh nhỏ đều được lấy ra hoàn toàn bằng rọ hoặc kìm gắp sỏi Trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật, không xảy ra tai biến nào, và không có biến chứng trong thời gian hậu phẫu.
Kết quả trung bình cho thấy tán vụn sỏi có kích thước dưới 5mm và hầu hết sỏi vụn đã được lấy ra, hoặc có tổn thương niệu quản ở mức độ nhẹ, bao gồm xước niêm mạc niệu quản, lỗ niệu quản, và chảy máu nhẹ.
- Kết quả kém: tán được sỏi, có các tai biến kỹ thuật (nhưng không phải chuyển phương pháp điều trị).
Bắt buộc phải chuyển phương pháp do:
- Không tiếp cận được sỏi (sỏi chạy lên thận, NQ viêm hẹp – gấp khúc )
- Xảy ra tai biến nặng, không thể tiếp tục thao tác.
- Thành công: Quá trình nào có kết quả kém hơn thì lấy kết quả theo quá trình đó.
- Thất bại: khi một trong 2 quá trình phẫu thuật thất bại.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án, biên bản phẫu thuật, hồ sơ tái khám của bệnh nhân.
Nhập và quản lý số liệu bằng chương trình Epi info 7.0.
Sử dụng các thuật toán thống kê trong Epi Info 7.0 cho phép tính toán tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (SD) Ngoài ra, người dùng có thể so sánh hai giá trị trung bình bằng phương pháp t-test, so sánh nhiều tỷ lệ thông qua tiêu chuẩn 2 của Pearson, và đánh giá mối tương quan giữa hai biến.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện bởi hội đồng y đức Bệnh viện Quân y 7A, trong đó tất cả bệnh nhân mắc bệnh lý sỏi niệu quản đều được khám và chẩn đoán kỹ lưỡng Sau khi có kết quả, bệnh nhân sẽ được tư vấn và giải thích chi tiết về chỉ định can thiệp phẫu thuật, cụ thể là phương pháp tán sỏi niệu quản ngược dòng.
Phương pháp điều trị này có những ưu điểm và nhược điểm nhất định, cùng với các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến kết quả thành công hoặc thất bại Sự chấp thuận của bệnh nhân, được thể hiện qua cam kết điều trị, là yếu tố quan trọng trước khi tiến hành thủ thuật.
Xét nghiệm Khám lâm sàng
Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản 1-2 bên qua các biện pháp
Tư vấn đầy đủ vể những ưu nhược điểm, tai biến biến chứng, tỷ lệ thành công thất bại của PP…
Thực hiện thủ thuật đưa vào nghiên cứu
Hẹn tái khám,theo dõi, ghi nhận kết quả
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân sỏi niệu quản
3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới
Bảng 3.1 Tuổi trung bình giữa 2 giới
X ´ ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất
- Trong 64 BN tỷ lệ nam nhiều hơn nữ 60,94% so với 39,06%
- Độ tuổi trung bình 46,80±13,87 tuổi; nhỏ nhất 18 lớn nhất là 73 tuổi.
3.1.2 Đặc điểm về bệnh kết hợp.
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh lý kết hợp
Bệnh kết hợp Số lượng %
- 20 BN có bệnh lý nội khoa kết hợp chủ yếu là THA chiếm 26,15% Bệnh nhân thai 20 tuần bị sỏi NQ 1/3 dưới đoạn thành, giãn 2 thận.
Đặc điểm về bệnh lý sỏi niệu quản
3.2.1 Đặc điểm về lâm sàng.
Bảng 3.3 Vị trí sỏi niệu quản được chỉ định TSNS
- Không có sự khác biệt về vị trí sỏi giữa 2 bên Phải và Trái, có 2 trường hợp chỉ định tán sỏi 2 bên.
- Vị trí sỏi đoạn 1/3 dưới 51,56%, 1/3 giữa 9,38 và 1/3 trên 39,06%.
* Thời gian phát hiện bệnh:
Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh
Thời gian phát hiện bệnh Số lượng %
- Thời gian phát hiện bệnh chủ yếu là trong năm đầu tiên chiếm 59, 38%; từ năm thứ 2 trở lên chiếm 25%; trên 2 năm chiếm 15,62%.
Bảng 3.5 Tiền sử điều trị bệnh lý tiết niệu
Tiền sử điều trị tiết niệu Số lượng % Đã phẫu thuật lấy sỏi 2 3,13
Phối hợp nhiều phương pháp 7 10,94
Chưa có can thiệp trước đó 44 68,75
- Tiền sử điều trị bệnh lý sỏi tiết niệu trước chiếm 20/64 BN (31,25%). Trong đó chủ yếu tán sỏi nội soi chiếm 17,19%.
Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng (nd)
Triệu chứng Số lượng % Đau quặn thận 57 89,06 Đau âm ỉ 60 93,75 Đái buốt 21 32,81 Đái dắt 46 71,88 Đái đục 2 3,13
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu của bệnh bao gồm đau hùng hông lưng, với tỷ lệ đau quặn thận lên tới 89,06% và đau âm ỉ chiếm 93,75% Bên cạnh đó, người bệnh cũng gặp phải các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như đái rắt, đái buốt, và đái đục, với tỷ lệ từ 3,13% đến 32,81%.
- Có 13/64 BN có biểu hiện sốt do nhiêm trùng triều 20,31%.
Bảng 3.7 Giá trị trung bình các chỉ số Urê và Creatinin huyết thanh
X ´ ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất Tăng n(%)
- Không có bệnh nhân suy thận nặng Chỉ 5/64 BN có tăng Creatinin huyết thanh chiếm tỷ lệ 7,69% Chủ yếu mức độ suy thậ nhẹ độ I-II.
*Số lượng sỏi xác định trên X-Quang và siêu âm
Bảng 3.8 Số lượng sỏi xác định trên X-Quang và siêu âm
- Số lượng sỏi được chỉ định tán sỏi chủ yếu 1 viên chiếm 59/64 trường hợp chiếm tỷ lệ 92,19%.
- Có 5 TH (7,81%) sỏi trên 2 viên, trong đó có 1 TH có đến 5 viên sỏi xếp thành chuổi dọc Niệu quản.
* Kích thước sỏi được xác định trên X-Quang hoặc siêu âm
Bảng 3.9 Bảng kích thước sỏi so với vị trí sỏi (mm)
Kích thước sỏi đo trên XQ hoặc Siêu âm n X ´ ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất
- Kích thước sỏi trung bình được chỉ định tán sỏi là 10,73±4,47 mm, nhỏ nhất là 6mm; lớn nhất là 30 mm.
- Vị trí sỏi càng lên cao thì kích thước sỏi càng lớn với p