BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG LASER TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG LASER TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành Ngoại Tiết Niệu Mã số 60 72 01 23 LU.
TỔNG QUAN
Giải phẫu, sinh lý của niệu quản
1.1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản.
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang (BQ) và thường được mô tả cùng với hệ thống đài bể thận như một phần của cơ chế bài xuất của thận.
NQ có cấu trúc nằm sau phúc mạc gồm NQ phải và NQ trái Ở trên
NQ liên tục với bể thận bởi khúc nối bể thận-niệu quản (BT-NQ), ở dưới liên tục với bàng quang (BQ)
NQ của người trưởng thành trung bình dài khoảng 22 đến 30 cm, NQ trái dài hơn NQ phải và NQ ở nam dài hơn NQ ở nữ Tuy nhiên chiều dài của
NQ thay đổi tùy thuộc vào thể trạng và chiều cao của mỗi người, với đường kính ngoài dao động từ 4 đến 5 mm tùy theo vị trí Đường kính trong của NQ từ 2-3 mm có khả năng dãn rộng lên khoảng 7 mm, và tự nhiên thắt hẹp tại 3 vị trí, bao gồm khúc nối BT.
NQ là vị trí nơi động mạch chậu giao nhau và đoạn NQ chảy vào bàng quang Tại những điểm này, sỏi thường bị mắc kẹt, dẫn đến tình trạng tắc nghẽn dòng nước tiểu.
1.1.1.1 Phân chia và liên quan của các đoạn niệu quản
* Phân chia theo giải phẫu học đường đi của NQ chia làm 4 đoạn liên quan [24],[55]
Đoạn bụng dài từ 9 đến 11 cm, nằm sau cơ thắt lưng chậu và các dây thần kinh đám rối thắt lưng, liên quan đến các mõm ngang của đốt sống từ L2 đến L5 Phía trong bên phải, đoạn bụng tiếp xúc với tĩnh mạch chủ, trong khi bên trái liên quan đến động mạch chủ Nó cũng đi song song với NQ xuống hố chậu, nơi có tĩnh mạch sinh dục.
Đoạn chậu dài từ 3 đến 4 cm, bắt đầu từ vị trí cánh xương cùng và kéo dài tới eo trên của xương chậu Đoạn này có mối liên hệ với động mạch chậu, trong đó bên trái của đoạn NQ bắt chéo qua động mạch.
7 ĐM đại tràng xích ma
Hình 1.1 Đường đi của niệu quản nhìn từ phía trước
*Nguồn: Frửber S (2007), “Surgical anatomy of the ureter”, BJU International [69]
Đoạn chậu hông dài từ 12-14 cm, bắt đầu từ eo trên xương chậu và chạy tới bàng quang Nơi đây, nó đi cạnh động mạch chậu trong trước khi chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu Khi đến nền chậu hông tại chỗ gai ngồi, nó vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
NQ có liên quan chặt chẽ với khớp cùng chậu và cơ bịt trong, trong khi bó mạch thần kinh bịt chạy bắt chéo phía sau NQ Sự khác biệt về mối quan hệ này giữa nam và nữ thể hiện rõ ở phía trước.
NQ chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau Hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú, đóng vai trò quan trọng trong cung cấp máu cho các cơ quan trong vùng chậu.
Nữ: NQ khi rời thành chậu hông sẽ đi vào đáy của dây chằng rộng, tiếp tục hướng tới mặt bên của âm đạo và đổ ra phía trước âm đạo cũng như sau bàng quang Khi đi qua phần giữa dây chằng rộng, NQ sẽ bắt chéo sau động mạch tử cung.
Đoạn niệu quản dài từ 1-1,5 cm, đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới và ra phía trước Trước khi đổ vào bàng quang, niệu quản đã chạy trong thành bàng quang.
Bàng quang (BQ) có một đoạn cấu tạo thành van sinh lý giúp ngăn chặn hiện tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản (NQ) Khoảng cách giữa hai lỗ niệu quản là 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy.
* Phân chia trên phim X-quang: dựa vào phân loại của AUA, NQ được chia làm 3 đoạn [57]:
- Niệu quản đoạn 1/3 trên từ khúc nối bể thận- NQ đến bờ trên xương cùng, tương ứng từ mỏm ngang cột sống L2 – L3 đến trên khớp cùng chậu trên X- Quang.
- Niệu quản đoạn 1/3 giữa từ bờ trên xương cùng đến đường tận cùng chậu hông gọi là eo trên tương ứng với đoạn khớp cùng chậu trên X-Quang.
- Niệu quản đoạn 1/3 dưới từ eo chậu đến lỗ NQ tương ứng từ dưới khớp cùng chậu trở xuống trên X –Quang.
Hình 1.2 Phân chia niệu quản trên phim chụp XQ
* Nguồn:Trần Văn Hinh (2013),"Giải phẫu hệ tiết niệu",Các phương pháp chẩn đoán và điều trị Bệnh sỏi tiết niệu, tr 9-24[21]
* Phân chia nội soi: NQ được chia làm 2 đoạn [69],[87]:
- Niệu quản đoạn gần (hay NQ đoạn lưng) từ chỗ khúc nối bể thận-
NQ tới chỗ bắt chéo bó mạch chậu.
- Niệu quản đoạn xa (hay NQ đoạn chậu) từ chỗ NQ vắt ngang bó mạch chậu đến lỗ NQ đổ vào bàng quang.
1.1.1.2 Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho NQ từ nhiều nhánh động mạch, bao gồm các nhánh tách ra từ động mạch thận và các nhánh từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hoặc buồng trứng, và động mạch bàng quang Sự kết nối của các nhánh động mạch này dọc theo NQ tạo thành một mạng lưới phong phú, đảm bảo cung cấp máu đầy đủ cho NQ.
Các tĩnh mạch (TM) nhận máu từ NQ đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
Bạch mạch của NQ bắt nguồn từ các đám rối bạch mạch nằm giữa lớp cơ và lớp áo ngoài Bạch huyết ở đoạn NQ 1/3 trên chảy về các hạch thắt lưng qua các mạch thận, trong khi bạch huyết ở đoạn NQ 1/3 giữa đổ về các hạch dưới của chuỗi thắt lưng và các hạch chậu gốc Đối với đoạn NQ 1/3 dưới, bạch huyết sẽ chảy về các hạch bạch huyết dọc theo động mạch chậu trong.
NQ được điều khiển bởi hệ thống thần kinh tự động, với nguồn gốc từ các đám rối động mạch như thân tạng và thận, cùng với các hạch mạc treo Sợi giao cảm xuất phát từ tuỷ ngực XI, XII và tuỷ thắt lưng I, trong khi sợi phó giao cảm cho nửa trên NQ đến từ đám rối động mạch thân tạng, và nửa dưới từ tuỷ cùng II – III – IV NQ có cấu trúc tổ chức liên kết co giãn, chứa nhiều mạch máu và sợi thần kinh không myelin, với lớp niêm mạc cho phép NQ căng và xẹp trong quá trình nhu động.
Lớp cơ NQ được cấu tạo từ ba lớp, bao gồm hai lớp cơ dọc nằm ở bên trong và bên ngoài, trong khi lớp cơ vòng nằm ở giữa Nghiên cứu của Marion (1921) và Dell Adian (1950) chỉ ra rằng lớp cơ của NQ có thể được sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
Đặc điểm sỏi niệu quản
1.2.1 Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh sỏi niệu quản.
Sỏi NQ, giống như sỏi tiết niệu, có cấu tạo đa dạng, chủ yếu là các muối canxi như calcium oxalate monohydrate, calcium oxalate dihydrate và calcium phosphate Ngoài ra, còn có sỏi cystine, sỏi acid uric và sỏi struvite Tại Việt Nam, sỏi vô cơ chiếm ưu thế, trong đó sỏi calcium oxalate chiếm hơn 80% và thường tồn tại dưới dạng hỗn hợp các thành phần hóa học Hơn 90% sỏi NQ là sỏi cản quang.
Sỏi thận thường xuất hiện với số lượng từ 1 đến nhiều viên, phân bố rải rác hoặc thành chuỗi trong niệu quản (NQ) Màu sắc và bề mặt của sỏi thay đổi tùy thuộc vào thành phần hóa học, có thể nhẵn hoặc xù xì, cứng hoặc dễ vỡ Kích thước sỏi thường nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm, nhưng cũng có thể lớn hơn Kích thước sỏi, mức độ tắc nghẽn NQ, tình trạng nhiễm khuẩn niệu (NKN) và chức năng thận bên có sỏi là những yếu tố quan trọng quyết định phương pháp điều trị thích hợp.
Khoảng 80% sỏi niệu quản (NQ) xuất phát từ sỏi thận Khả năng di chuyển của viên sỏi từ thận xuống bàng quang (BQ) phụ thuộc vào kích thước và vị trí của sỏi Theo nghiên cứu, từ 46% đến 85% sỏi NQ có kích thước ≤ 5mm sẽ di chuyển xuống BQ, trong khi các viên sỏi lớn hơn thường dừng lại ở ba đoạn hẹp sinh lý của NQ, đặc biệt là ở vùng chậu hông và tiểu khung Sỏi hình thành nguyên phát tại NQ rất hiếm, thường chỉ xảy ra trong các trường hợp như nang NQ, u đường niệu, NQ lạc chỗ, hẹp NQ, hoặc dị vật trong NQ Sỏi NQ có thể gây tổn thương sớm cho đường tiết niệu, với tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới gấp ba lần so với nữ giới.
Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản [22],[25]:
Sỏi thận gây ứ tắc ở bể thận và niệu quản, tùy thuộc vào kích thước và hình dạng của sỏi Tình trạng này có thể dẫn đến ứ tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, làm giãn mỏng nhu mô thận và tăng dung tích đài bể thận Cuối cùng, sự tắc nghẽn này khiến đường dẫn niệu bị hẹp dần, làm trầm trọng thêm tình trạng bế tắc.
Sự tắc nghẽn đường niệu tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn niệu, kết hợp với phù nề và loét niêm mạc đài bể thận, có thể dẫn đến xơ hóa tổ chức khe thận, gây chèn ép mạch máu và ống thận Quá trình viêm tạo ra các sản phẩm như xác vi khuẩn, bạch cầu và tế bào biểu mô đài bể thận, từ đó hình thành nhân sỏi.
1.2.2 Diễn biến sỏi trong niệu quản.
Sỏi có đường kính nhỏ hơn 5mm có khả năng tự ra ngoài, trong khi sỏi lớn hơn 1cm và có bề mặt xù xì có thể mắc kẹt tại các vị trí trong niệu quản (NQ), gây ra tình trạng bế tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn Sỏi ảnh hưởng đến đường tiết niệu qua ba giai đoạn khác nhau.
* Giai đoạn chống đối : đường tiết niệu phía trên sỏi sẽ tăng sức co bóp để tống hòn sỏi ra ngoài.
* Giai đoạn giãn nở : thông thường sau 3 tháng nếu sỏi không di chuyển được sẽ gây dãn nở NQ, bể thận và đài thận phía trên sỏi.
Giai đoạn biến chứng của sỏi niệu quản (NQ) là khi sỏi tồn tại lâu trong NQ, dẫn đến việc tăng kích thước và gây viêm, bám dính vào niêm mạc NQ, làm cho sỏi không thể di chuyển Điều này khiến NQ bị xơ dày, niêm mạc NQ khảm xung quanh sỏi, từ đó gia tăng nguy cơ hẹp thực thể Khi sỏi gây bế tắc NQ, biến chứng xảy ra nhanh chóng và nghiêm trọng hơn bất kỳ loại sỏi nào ở thận.
Triệu chứng lâm sàng của sỏi niệu quản
- Đau vùng mạn sườn thắt lưng chia làm 2 mức độ:
Đau cấp tính, như cơn đau quặn thận, xuất hiện đột ngột sau khi lao động hoặc vận động, thường bắt đầu ở vùng thắt lưng và lan xuống vùng bẹn sinh dục Cơn đau này diễn ra dữ dội theo từng cơn và không có tư thế nào giúp giảm đau Tuy nhiên, khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc giãn cơ trơn, cơn đau có thể giảm bớt.
Đau mạn tính là tình trạng mà bệnh nhân cảm thấy nặng nề và đau tức khó chịu ở vùng thắt lưng, có thể xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên Cảm giác đau thường tăng lên khi vận động Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân bị sỏi niệu quản bít tắc không hoàn toàn.
Sau khi lao động hoặc vận động mạnh, nếu xuất hiện triệu chứng đau và đái máu toàn bãi, bạn nên chú ý đến màu sắc nước tiểu, có thể thấy nó có màu nước vối hoặc màu nước rửa thịt.
- Đái ra mủ: bệnh nhân đái đục mủ toàn bãi, thường gặp ở bệnh nhân có ứ mủ thận, kèm theo có sốt cao rét run.
- Đái ra sỏi: ít gặp nhưng có giá trị gợi ý bệnh lý sỏi tiết niệu.
- Các triệu chứng khác: Sốt (thường là sốt cao rét run), đái buốt, đái rắt, nhức đầu, nôn buồn nôn, huyết áp tăng cao…[33],[39],[47]
Thăm khám bệnh nhân có thể tìm thấy các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu chạm thận (+), dấu hiệu bập bềnh thận (+) khi thận giãn to.
- Ấn các điểm NQ trên và giữa tương ứng trên thành bụng đau.
1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng.
1.3.3.1 Xét nghiệm máu và nước tiểu
Xét nghiệm công thức máu là bước đầu tiên trong việc đánh giá tình trạng thiếu máu, có thể do đái máu kéo dài, suy thận hoặc bạch cầu máu tăng cao do viêm bể thận cấp Chẩn đoán hình ảnh là phương pháp thường quy để phát hiện sỏi tiết niệu, nhưng không áp dụng cho phụ nữ mang thai Trên phim chụp, sỏi calcium phosphate (apatite) và sỏi calcium oxalate có độ cản quang mạnh, tương tự như xương Sỏi Magnesium ammonium phosphate (struvite) có độ cản quang kém hơn và bề mặt không đồng đều Sỏi cystine có độ cản quang yếu do chứa sulfur, chỉ thấy rõ khi dày khoảng 3-4 mm Ngoài ra, sỏi không cản quang, như sỏi acid uric, chiếm tỷ lệ 10%.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (TTTM) là phương pháp đánh giá cấu trúc và hình thể của các đài thận, bể thận, niệu quản và bàng quang thông qua sự hiện hình của thuốc cản quang Phương pháp này giúp xác định vị trí sỏi trong đường tiết niệu và phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn đài thận, thận đôi, hội chứng hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, cùng với các bất thường khác có thể gây ra sự hình thành sỏi niệu.
Chụp bể thận – niệu quản ngược dòng (BT-NQND) là phương pháp hữu ích để xác định vị trí sỏi, đánh giá sự lưu thông của niệu quản và phát hiện các biến đổi giải phẫu Kỹ thuật này cũng giúp loại trừ những trường hợp nghi ngờ giữa sỏi niệu quản và tình trạng vôi hóa của hạch hoặc mạch máu Tuy nhiên, cần lưu ý rằng BT-NQND có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng và sang chấn niệu quản, vì vậy chỉ nên áp dụng trong những trường hợp mà các phương pháp như TTTM không phát hiện được sỏi hoặc khi không có siêu âm và CT-Scan.
Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner) giúp xác định các tổn thương ở thận với độ chính xác cao hơn so với phim thận thường và TTTM Phương pháp này còn cho phép đánh giá tình trạng nhu mô thận cũng như mức độ giãn đài bể thận.
Siêu âm là phương pháp đánh giá hiệu quả mức độ giãn của đài bể thận, độ dày của nhu mô thận, tỷ lệ giữa vùng vỏ và vùng tủy, cũng như tính chất của dịch ứ trong đài bể thận So với chụp X-quang tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm có ưu điểm nổi bật là khả năng phát hiện các sỏi không cản quang.
Các biến chứng của sỏi niệu quản
Sỏi NQ gây cản trở lưu thông nước tiểu, dẫn đến ứ trệ đường niệu và giãn đài bể thận Tình trạng ứ nước gia tăng sẽ làm căng giãn và chèn ép nhu mô thận, từ đó suy giảm chức năng thận Nếu không được xử trí kịp thời, có thể dẫn đến mất hoàn toàn chức năng thận.
Sỏi NQ có thể dẫn đến nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, gây ra các bệnh lý nghiêm trọng như viêm bể thận, viêm khe thận, thận ứ mủ và thậm chí là hư thận mủ Trong trường hợp nặng, tình trạng này có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết.
Sỏi NQ cũng có thể gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng xơ teo thận, huyết áp cao.
Sỏi NQ gây suy thận thường gặp sỏi cả hai bên hệ tiết niệu hoặc sỏi trên thận đơn độc, đây là biến chứng nặng nề
Sỏi NQ có thể gây viêm loét và xơ hóa tại vị trí sỏi, dẫn đến chít hẹp đường niệu sau phẫu thuật Để điều trị, cần có thông NQ tốt, sỏi chưa gây biến chứng, và bệnh nhân không mắc các bệnh mạn tính Phương pháp điều trị bao gồm giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu, uống nhiều nước hoặc truyền dịch nếu cần thiết Đối với sỏi urat, có thể sử dụng thuốc để kiềm hóa nước tiểu, trong khi sỏi struvite được điều trị bằng cách chống nhiễm khuẩn và làm toan hóa nước tiểu.
Điều trị nội khoa được chỉ định cho bệnh nhân có sỏi thận lớn, ảnh hưởng đến chức năng thận nhưng sức khỏe yếu hoặc mắc các bệnh mãn tính nặng như lao phổi, suy tim, và ung thư giai đoạn cuối Trong trường hợp không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc trong giai đoạn chuẩn bị phẫu thuật, phương pháp điều trị bao gồm kháng sinh chống nhiễm khuẩn, giãn cơ trơn và giảm đau.
Điều trị nội khoa trong Y học cổ truyền bao gồm nhiều bài thuốc nổi bật như “Ngũ linh tán” và “Thạch kim thang” Những bài thuốc này chứa nhiều vị thuốc với tác dụng đa dạng, chủ yếu tập trung vào nhóm thuốc lợi tiểu và nhóm thuốc làm tan sỏi.
1.5.2 Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản.
Từ năm 1882, Bardenheuer đã thực hiện phẫu thuật mở lấy sỏi NQ đoạn trên đầu tiên, khi mà phẫu thuật mở là phương pháp duy nhất để điều trị sỏi tiết niệu khi điều trị nội khoa không hiệu quả Tuy nhiên, trong hơn hai mươi năm qua, phẫu thuật mở đã giảm dần do sự phát triển của các phương pháp can thiệp ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi Từ những năm 1990, tỷ lệ phẫu thuật mở trong điều trị sỏi tiết niệu ở các nước phát triển chỉ còn khoảng 1-2% Mặc dù vậy, phẫu thuật mở vẫn giữ vai trò quan trọng khi các phương pháp ít xâm hại khác không thành công.
Hình 1.6 Đường mổ dưới sườn (A) và thẳng lưng sau (B)
* Nguồn: Skandalakis J.E.(2006), Skandalakis’ surgical anatomy[95]
1.5.3 Điều trị sỏi niệu quản bằng các phương pháp ít xâm lấn.
1.5.3.1 Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể, được giới thiệu bởi Chaussy vào năm 1980, là một thành tựu khoa học quan trọng trong điều trị bệnh sỏi thận và niệu quản Phương pháp này can thiệp không xâm nhập và ít đau, giúp tán sỏi thành các mảnh nhỏ để tự đào thải ra ngoài Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sỏi có thể mắc lại tại niệu quản, tạo thành chuỗi sỏi vụn, và cần phải kết hợp với tán sỏi nội soi để lấy sỏi ra.
Đối với sỏi NQ, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể thường được chỉ định cho sỏi có kích thước ≤ 1 cm Tỷ lệ thành công của việc tán sỏi cao hơn ở vị trí 1/3 trên, tiếp theo là vị trí dưới, trong khi tỷ lệ thành công ở 1/3 giữa thấp hơn.
Hình 1.7 Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể
* Nguồn: James E Lingeman et al (2007), "Surgical Management of Upper Urinary Tract
Calculi", Campbell-Walsh Urology, Elsevier 2007 [73]
1.5.3.2 Phẫu thuật nội soi qua và sau phúc mạc lấy sỏi
Phẫu thuật nội soi lấy sỏi NQ hiện có hai phương pháp tiếp cận chính: qua phúc mạc và sau phúc mạc Trong đó, phương pháp qua đường sau phúc mạc đang ngày càng được ưa chuộng hơn do những ưu điểm vượt trội của nó.
Wickham (1979) là người đầu tiên giới thiệu phẫu thuật nội sỏi lấy sỏi
NQ qua đường sau phúc mạc đã được cải tiến đáng kể với sự phát minh của phương pháp bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc bởi Clayman (1991) và Gaur (1992), đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực niệu khoa.
Chỉ định phẫu thuật nội soi lấy sỏi NQ có thể thực hiện được cho sỏi
NQ có thể được áp dụng ở nhiều vị trí, đặc biệt là trong trường hợp sỏi NQ 1/3 trên hoặc khi điều trị sỏi NQ bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi không thành công, cũng như khi sỏi NQ đi kèm với tình trạng hẹp NQ.
Chú thích: a – kìm giữ sỏi b – ống soi c – dao rạch NQ
Hình 1.8 Phẫu thuật nội soi rạch niệu quản lấy sỏi
* Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008), “Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mở niệu quản lấy sỏi”, Điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, NXB Y học[35],[79]
1.5.3.3 Lấy sỏi niệu quản qua da xuôi dòng
Kỹ thuật lấy sỏi qua da áp dụng đầu tiên là đối với sỏi thận Năm
Năm 1941, Rupel và Brown đã thực hiện thành công việc lấy sỏi bể thận thông qua một đường hầm từ bể thận ra da Đến năm 1955, Goodwin đã phát triển phương pháp mở thận ra da bằng cách sử dụng kim xuyên thận qua da.
Năm 1976, Fernstrom và Johannson tiến hành chọc kim qua da vào thận và nong rộng đường hầm này để lấy sỏi thận Sau đó, Smith và cộng sự
Kỹ thuật lấy sỏi thận và sỏi niệu quản qua đường hầm qua da đã có sự phát triển mạnh mẽ từ năm 1979 nhờ vào sự tiến bộ của các máy nội soi thận, hệ thống X-quang C-arm với màn hình tăng sáng, cùng với các dụng cụ tán sỏi hiện đại như siêu âm, xung hơi, thủy điện lực và laser Hiện nay, phương pháp lấy sỏi qua da đã được cải tiến và trở thành kỹ thuật nội soi hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản.
NQ xuôi dòng qua da (Percutaneous Antegrade Ureteroscopy – PCAU) là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân có sỏi NQ 1/3 trên cứng, kích thước lớn hơn 15 mm, có thể kèm theo sỏi thận cùng bên, niêm mạc bị bám dính, chít hẹp NQ hoặc sỏi NQ gây thận mủ và bế tắc hoàn toàn Những trường hợp này phù hợp với chỉ định lấy sỏi qua xuôi dòng theo nghiên cứu của Christopher (2006).
Hình 1.9 Lấy sỏi niệu quản qua da xuôi dòng
* Nguồn: Frửber S (2007), "Surgical anatomy of the ureter", BJU International 100, [69]
1.6 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG. 1.6.1 Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản.
Năm 1912, Hugh H Young đã thực hiện ca soi niệu quản đầu tiên bằng ống soi bàng quang cứng cho bệnh nhân bị giãn niệu quản do van niệu đạo sau Đến năm 1964, Victor F Marshal tiếp tục phát triển kỹ thuật này bằng cách sử dụng ống soi mềm có đường kính 3mm, được đưa qua ống soi bàng quang đường kính 26F.
Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
Năm 1912, Hugh H Young đã thực hiện lần đầu tiên việc soi niệu quản (NQ) bằng ống soi bàng quang cứng cho bệnh nhân bị giãn NQ do van niệu đạo sau Đến năm 1964, Victor F Marshal đã tiến hành soi NQ bằng ống soi mềm có đường kính 3mm, được đưa qua ống soi bàng quang có đường kính 26F.
Vào năm 1977, các nghiên cứu đầu tiên về soi chẩn đoán 1/3 dưới niệu quản (NQ) cho phụ nữ bằng ống soi bàng quang trẻ em 9,5F đã được công bố, nhưng do hạn chế về chiều dài ống soi, việc soi NQ cho nam giới không thể thực hiện Đến năm 1979, Lyon và Richard Wolf đã phát triển ống soi dài 23 cm, cỡ 13 đến 16F, cho phép soi NQ của cả nam và nữ Sau đó, Karl Storz và Richard Wolf tiếp tục cho ra đời ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 9-11F, đánh dấu sự phát triển của ống soi NQ bể thận hiện đại, giúp đánh giá tình trạng của đường tiết niệu hiệu quả hơn.
Kể từ những năm 1980, ống soi NQ đã trải qua nhiều cải tiến, dẫn đến sự ra đời của các loại ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 đến 9,4 Fr, bao gồm ống soi bán cứng và ống soi mềm Những cải tiến này giúp việc đưa ống soi lên đường tiết niệu trên trở nên dễ dàng hơn và giảm thiểu tổn thương cho NQ.
1.6.2 Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi.
Theo Patric Spirnark J (1991), không tồn tại một chỉ định cứng nhắc áp dụng cho mọi trường hợp, mà điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.
Trước đây, tán sỏi niệu quản (NQ) chỉ áp dụng cho các sỏi có kích thước nhỏ và nằm ở 1/3 dưới của niệu quản Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ và ống soi mềm, cùng với hiệu quả tán sỏi từ các nguồn năng lượng như điện thủy lực, siêu âm, xung hơi và laser, hiện nay có thể tán sỏi NQ có kích thước lớn hơn và ở bất kỳ vị trí nào trong niệu quản.
Theo Hội Tiết niệu Mỹ (AUA) (2007)[57]:
Tán sỏi nội soi được chỉ định cho tất cả các vị trí của niệu quản khi điều trị nội khoa không hiệu quả Niệu quản được chia thành hai đoạn, bao gồm đoạn trên và đoạn dưới, dựa trên vị trí của niệu quản khi bắt chéo động mạch chậu.
- Sỏi NQ vị trí trên đoạn bắt chéo động mạch chậu:
+ Kích thước sỏi nhỏ hơn 1 cm: tán sỏi nội soi khi không thực hiện được tán sỏi ngoài cơ thể.
Sỏi có kích thước lớn hơn 1 cm thường được điều trị bằng phương pháp tán sỏi nội soi, kết hợp với các kỹ thuật ít xâm lấn khác như tán sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi qua da.
Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới, phương pháp tán sỏi nội soi là lựa chọn ưu tiên Tuy nhiên, cần lưu ý không thực hiện tán sỏi nội soi trong trường hợp có nhiễm khuẩn niệu cấp Ngoài ra, cần thận trọng với những bệnh nhân có dị dạng đường tiết niệu.
- BN đang có tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
- Hẹp niệu đạo mà không đặt được ống soi niệu quản.
Bệnh nhân có cứng khớp háng và dị dạng cột sống không thể nằm ở tư thế sản khoa Ống soi được thiết kế với vỏ kim loại bán cứng, có khả năng uốn cong mà không làm giảm chất lượng hình ảnh Kích thước ống soi thay đổi từ 6F đến 10F ở phần đỉnh, trong khi phần thân ống mở rộng từ 7,8 đến 14,5 Fr và có thể trang bị 2 kênh dụng cụ.
Ống soi mềm có kích thước thay đổi từ 4,9 đến 11(Fr) ở phần đỉnh và phần thân ống mở rộng từ 5,8 đến 11(Fr), với chiều dài từ 54 cm đến 70 cm Hầu hết các ống soi mềm chỉ có một kênh thao tác từ 1,5 đến 4,5(Fr) Đặc biệt, đầu ống soi có khả năng uốn cong chủ động từ 120 độ đến 270 độ Nguồn năng lượng tán sỏi được sử dụng để hỗ trợ quá trình này.
Khí nén, hay còn gọi là máy tán, được giới thiệu lần đầu bởi các nhà sản xuất Thụy Sỹ, do đó còn được gọi là Swiss lithoclast Nguyên lý hoạt động của máy dựa trên áp lực hơi từ máy nén khí, tác động vào thanh kim loại, khiến đầu thanh kim loại rung lên và phá vỡ sỏi thành nhiều mảnh nhỏ.
Hình 1.10 Cơ chế tán sỏi cơ học
* Nguồn: Campbell-Walsh Urology 9 th ed, chapter 44, Elsevier 2007 [73]
Sóng điện thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy – EHL) đã được ứng dụng từ những năm 1950 nhờ vào sự phát triển của một kỹ sư người Nga Phương pháp này hoạt động dựa trên nguyên lý tạo ra xung động sóng thủy lực thông qua nguồn phát sóng và điện cực đồng trục, giúp làm tan sỏi hiệu quả khi điện cực tiếp xúc trực tiếp với sỏi.
Điện từ trường hoạt động theo nguyên lý tương tự như khí nén, khi dòng điện chạy qua sẽ tạo ra dao động cuộn từ, khiến thanh kim loại rung lên và va đập vào sỏi, từ đó làm vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ.
Siêu âm (Ultrasound) là phương pháp điều trị sỏi thận dựa trên nguyên lý sử dụng sóng âm tần số cao để làm vỡ sỏi Khi sóng âm tác động lên sỏi, các mảnh sỏi sẽ bị vỡ vụn và được hút ra liên tục qua máy soi Đối với những mảnh sỏi lớn, chúng sẽ được gắp ra hoặc kéo ra bằng rọ bắt sỏi Tuy nhiên, năng lượng siêu âm không hiệu quả trong việc tán vỡ các sỏi cứng, dẫn đến thời gian điều trị kéo dài.
Hình 1.11 Cơ chế tán sỏi siêu âm
*Nguồn: Campbell-Walsh Urology 9 th ed, chapter 44, Elsevier 2007[73]
Phương pháp tán sỏi bằng laser là một kỹ thuật hiện đại, sử dụng năng lượng laser để loại bỏ sỏi thận và sỏi niệu quản một cách hiệu quả Với điện cực nhỏ và mềm, phương pháp này rất an toàn cho niệu quản, thời gian thực hiện nhanh chóng và có khả năng tán mọi loại sỏi.
Hình 1.12 Tán sỏi bằng Laser
*Nguồn: Dornier MedTech online (2003), http://www.dornier.com [67] c Những dụng cụ khác
Laser và ứng dụng laser trong tiết niệu
1.7.1 Đôi nét về lịch sử về laser.
Prokhorov và Basov đã công bố độc lập các nghiên cứu về nguyên lý laser, dựa trên việc khuếch đại ánh sáng thông qua phát xạ cưỡng bức Giải thưởng Nobel Vật lý năm 1964 mà họ nhận được đã khẳng định giá trị và tầm quan trọng của phát minh này.
Năm 1960, nhà vật lý người Mỹ Maiman đã chế tạo thành công laser đầu tiên trên thế giới, sử dụng oxyt nhôm (Al2O3) tinh khiết pha ion Crom, được gọi là laser hồng ngọc (Ruby) Laser này đã đánh dấu một bước đột phá quan trọng trong y học khi được ứng dụng để hàn bong võng mạc thành công.
Ngành công nghệ laser đã có những bước tiến quan trọng, mở ra cơ hội sử dụng laser trong điều trị Năm 1961, laser He-Ne được chế tạo thành công với hỗn hợp khí Heli và Neon Đến năm 1964, các loại laser khác như laser tinh thể bán dẫn Gallium Arsenid và laser YAG (Ytrium Aluminium Garnet) cũng được phát triển.
1.7.2 Ứng dụng laser trong tiết niệu.
Trong thập niên qua, kỹ thuật điều trị bằng Laser đã phát triển mạnh mẽ trong lĩnh vực Niệu khoa, nhờ vào những ưu điểm như ít xâm hại, an toàn, kết quả điều trị cao, ít chảy máu và dễ sử dụng Các loại Laser phổ biến như Laser Holmium: Ytrium Aluminium Garnet (Ho: YAG) và Laser Neodimium tần số đôi đang ngày càng được áp dụng rộng rãi Các kỹ thuật Laser không ngừng được cải tiến, giúp dụng cụ điều trị trở nên nhỏ gọn, linh hoạt và tiết kiệm chi phí hơn Laser Ho: YAG là một trong những loại Laser được sử dụng nhiều nhất trong Niệu khoa, hiệu quả trong điều trị các bệnh lý liên quan đến nhiều cơ quan, từ mô cứng đến mô mềm, bao gồm tán sỏi niệu, điều trị ung thư bàng quang, và các trường hợp hẹp niệu quản, niệu đạo.
Laser được áp dụng hiệu quả trong điều trị các bệnh lý niệu khoa gây hẹp niệu đạo và niệu quản, đặc biệt là do viêm nhiễm, như viêm lao tại Việt Nam, hoặc hẹp do sỏi và ung thư xâm lấn Phương pháp này giúp giảm thiểu việc phẫu thuật mở, mang lại lợi ích với tính năng ít xâm lấn, ít chảy máu, tỷ lệ tái phát thấp và tỷ lệ thành công cao Kỹ thuật điều trị nhẹ nhàng cho phép bệnh nhân xuất viện trong ngày hoặc ngày hôm sau.
Ngày nay, laser đã trở thành phương pháp điều trị tiên tiến và an toàn trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý tiết niệu Mặc dù có nhiều ưu điểm, việc sử dụng laser trong niệu khoa vẫn đối mặt với nhiều thách thức Việc cải tiến các loại laser dựa trên bước sóng năng lượng, bộ dẫn truyền sợi quang và giảm giá thành sản xuất sẽ giúp giảm chi phí điều trị, từ đó mở rộng ứng dụng và chỉ định điều trị laser Ngoài Ho: YAG laser, hiện nay còn nhiều kỹ thuật laser khác đang được áp dụng trong niệu khoa.
Laser Nd:YAG, hay còn gọi là laser Freddy, là phương pháp an toàn và hiệu quả cho việc tán sỏi bên trong cơ thể Tuy nhiên, nó không thể làm vỡ mọi loại sỏi thành từng mảnh nhỏ và không áp dụng được trên mô mềm Đây được coi là tiêu chuẩn vàng trong lựa chọn tán sỏi nội soi, với nhiều loại laser holmium khác nhau.
Laser năng lượng thấp, với sợi laser có đường kính 200 microm và công suất từ 6.4-10W đến 25W, được sử dụng cho ống soi mềm trong nội soi niệu và thận Ngoài ra, loại laser 365 microm được áp dụng cho các ống soi cứng và bán cứng.
Laser năng lượng cao Ho: YAG là công nghệ tiên tiến được sử dụng để điều trị các vấn đề như xẻ chỗ tổ chức hẹp ở niệu quản, niệu đạo và bốc hơi bướu niệu mạc nông, với mức năng lượng lên đến 60-80W Nghiên cứu của Kourambas J và cộng sự (2001) so sánh hiệu quả của laser năng lượng cao và thấp trong việc điều trị tán sỏi và làm bốc hơi bướu Kết quả từ 80 trường hợp nghiên cứu cho thấy hiệu quả tương đương giữa hai loại laser Tuy nhiên, tác giả khuyến cáo nên sử dụng laser năng lượng thấp do chi phí điều trị thấp hơn cho các trường hợp tán sỏi, xẻ chỗ hẹp và bốc hơi bướu niệu mạc nông.
Gần đây, các kỹ thuật điều trị Laser tiên tiến như Laser Erbium: YAG và Thulium đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi tại Mỹ, Đức và nhiều nước châu Âu Đặc biệt, Laser Thulium mang lại nhiều lợi ích quan trọng, cho phép thực hiện phẫu thuật chính xác trên mô mềm, giảm thiểu chảy máu và thời gian phục hồi nhanh chóng, đồng thời đạt được tỷ lệ thành công cao trong điều trị.
Laser Holmium và Thulium hiện đang được ứng dụng rộng rãi tại các khoa Niệu trên toàn cầu để điều trị ung thư bàng quang Phương pháp này mang lại độ an toàn cao, ít gây chảy máu và có tỷ lệ tái phát thấp.
Nhờ vào những tiến bộ nhanh chóng trong công nghệ, laser đã được nghiên cứu và cải tiến nhiều thiết bị, giúp giảm chi phí điều trị so với trước đây Khi điều trị bằng laser thành công, bệnh nhân sẽ được hưởng nhiều lợi ích như thời gian nằm viện ngắn, ít chảy máu, giảm thiểu tổn hại sức khỏe và tỷ lệ thành công cao Tất cả những yếu tố này không chỉ cải thiện chất lượng điều trị mà còn giúp hạ giá thành, tạo điều kiện cho bệnh nhân sớm trở lại với cuộc sống bình thường.
1.7.3 Kết quả Tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng bằng Laser.
Từ năm 1968, Mulvaney và Beck đã sử dụng ruby laser để tán sỏi, nhưng gây ra nhiều tổn thương niệu quản (NQ) Năm 1994, Watson G đã báo cáo việc tán sỏi NQ bằng Pulsed Dye laser với bước sóng 504 nm Sau đó, laser Ho:Yag với bước sóng 2100 nm ra đời, cho phép tán được mọi loại cấu trúc sỏi, kể cả những viên sỏi ít di chuyển, nhờ khả năng khoan thủng từng phần viên sỏi Kết quả tán sỏi niệu quản bằng laser Ho:Yag đã đạt được nhiều thành công đáng kể.
Shroff S.(1996) báo cáo kết quả tán sỏi bằng laser cho 100 BN kích thước sỏi trung bình 9 mm, tỷ lệ sạch sỏi chung đạt 87% [93].
Sofer M (2002) đã báo cáo về 598 bệnh nhân được điều trị tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium, với tỷ lệ sạch sỏi đạt 97% Đặc biệt, tỷ lệ sạch sỏi ở phần niệu quản 1/3 trên cũng đạt 97%.
Wu Chin Fan (2004) đã thực hiện một nghiên cứu so sánh 220 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên, trong đó 101 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản bằng Laser Holmium, trong khi những bệnh nhân còn lại được điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch sỏi đạt được lần lượt là 98,1% cho phương pháp Laser Holmium và 63,9% cho phương pháp ESWL.
Mugiya S và cộng sự (2006) tán sỏi laser cho 54 BN có kích thước sỏi trung bình 24 mm đạt tỷ lệ thành công 87% [80].
