iv CỤC HẬU CẦN QUÂN KHU 7 BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẰNG CẮT ĐỐT NỘI SOI TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TP HỒ CHÍ MINH 2018 CỤC HẬU CẦN QUÂN KHU 7 BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẰNG CẮT ĐỐT NỘI SOI TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Cộng sự BS CKII Huỳnh Văn Nhân ThS BS Trịnh Đình Hiệp TP HỒ CHÍ.
TỔNG QUAN
Giải phẫu tuyến tiền liệt
TTL là một tuyến nằm dưới BQ, bao quanh NĐ, có chức năng ngoại tiết (tiết ra tinh dịch vào NĐ) và nội tiết Tinh dịch được sản xuất từ nhiều ống tiền liệt và chảy vào NĐ qua rãnh hai bên lồi tinh Bên trong TTL còn có một túi nhỏ gọi là túi bầu dục TTL, với lỗ đổ ở giữa lồi tinh, được xem là di tích của đầu dưới ống cận trung thận và tương ứng với TC ở nữ.
Hình 1 Cắt dọc khung chậu nam [Skandalakis JE et al, 2006][22]
1.1.1 Vị trí và hình thể:
Hình 2: Cắt dọc bàng quang, tuyến tiền liệt
- TTL nằm trên hoành chậu hông, dưới BQ, sau xương mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng
TTL có hình dạng nón hoặc hình trứng, với đáy rộng ở trên và đỉnh hẹp ở dưới Nó bao gồm bốn mặt: mặt trước, mặt sau và hai mặt bên dưới Đây là nơi niệu đạo TTL đi qua.
TTL chia thành ba thùy: thùy phải, thùy trái và thùy giữa, hay còn gọi là eo TTL Thùy giữa nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh, được ngăn cách bởi một rãnh ở mặt sau.
- TTL rộng 4cm, cao 3cm và dày 2cm Trọng lượng từ 15-25g, trung bình 18g, ở ngưới già có thể to gấp bội, thường phát triển to ra ở phần sau.
Để bảo tồn các thần kinh cương chạy từ TTL trong phần mạc thành chậu, lớp mạc bên của TTL cần được giữ nguyên và không bị ảnh hưởng bởi bó mạch thần kinh (Walsh et al, 1983).
- Đỉnh của TTL liên tục với cơ vòng niệu đạo.
1.1.3 Các phương tiện cố định TTL
Các dãy cơ trơn kéo dài từ mặt sau của vỏ TTL đến cân Denonvillier, với mô lưới lỏng lẻo nằm giữa hai cấu trúc này và trực tràng Lớp vỏ ở mặt trước và bên trước của TTL hòa vào nội mạc chậu Hướng lên trên, dây chằng TTL mu nằm phía trước, giữ TTL cố định vào xương mu Nhánh nông của TM lưng nằm ngoài cân Denonvillier, trong lớp mỡ sau xương mu, và đi xuyên qua để đổ vào đám rối tĩnh mạch lưng dương vật.
TTL nằm giữa các phần mu cụt của cơ nâng hậu môn và mạch nội chậu phía trên Dưới chỗ nối của mạc nội chậu và thành, mạc chậu và vỏ TTL được tách biệt, với khoang giữa chứa mô mỡ và các nhánh TM lưng dương vật Mạc nội chậu bao bọc lớp cơ, nằm giữa cơ và TTL, thường được gọi là mạc TTL bên, mặc dù thực chất là mạc nội chậu thành (Myers, 1994).
1.1.4 Hình thể trong và cấu tạo của TTL :
Niệu đạo đoạn TTL là phần chạy xuyên qua tuyến tiền liệt từ đáy đến đỉnh, không theo trục của tuyến Nó đi thẳng xuống dưới và hơi cong lõm ra phía trước, trong khi trục của tuyến tiền liệt lại chếch xuống dưới và ra phía trước.
Niệu đạo và trục tuyến tiền liệt (TTL) giao nhau ở vị trí gần đỉnh tuyến, dẫn đến phần lớn niệu đạo nằm ở phía trước trục tuyến Tuy nhiên, cũng có trường hợp một phần nhỏ của tuyến nằm phía trước niệu đạo.
Mào niệu đạo là một cấu trúc nằm ở giữa niệu đạo, nơi có một chỗ nổi gờ lên Cấu trúc này thường liên kết với lưỡi bàng quang phía trên và kéo dài xuống tận niệu đạo màng bên dưới.
Hình 3 : Cấu trúc và phân thùy tuyến tiền liệt ( cắt dọc và ngang)
Lồi tinh nằm ở vị trí giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới của đoạn niệu đạo tinh, nơi mào niệu đạo nở rộng thành một lồi hình bầu dục Ở giữa lồi tinh có lỗ của túi bầu dục tinh, và hai bên là hai lỗ của ống phóng tinh Túi bầu dục của tinh là dấu vết còn lại của phần cuối ống cận trung thận, tương ứng với tử cung và âm đạo ở nữ.
- Hai bên lồi tinh là 2 rãnh, ở đáy rãnh có nhiều lỗ nhỏ của các ống tuyến đổ vào.
- Xoang TTL : là nơi lõm xuống nằm trên mặt trái và phải của mào niệu đạo, nơi đổ vào của các ống tuyến TTL và niệu đạo.
Hình 4 : Cấu tạo và phân chia các phân thùy tuyến tiền liệt
TTL bao gồm khoảng 70% mô tuyến và 30% lớp đệm mô sợi cơ, với lớp đệm liên tục kết hợp với vỏ Lớp đệm này chứa các sợi collagen và nhiều sợi cơ trơn, bao quanh các tuyến của TTL Khi co bóp, lớp đệm này giúp phóng tinh và đổ chất tiết TTL vào niệu đạo.
- TTL được bao bọc bởi một vỏ gồm: collagen, elastin, và nhiều sơi cơ trơn Vỏ ở mặt trước và bên dày trung bình 0,5 mm.
Các tuyến TTL thường xuất hiện trong cơ vòng vân mà không có lớp mô đệm hay “lớp vỏ” Tại đáy TTL, các sợi dọc detrusor hòa quyện và đan xen với lớp mô sợi cơ của lớp vỏ.
1.1.5 Mạch máu và thần kinh:
1.1.5.1 Động mạch: TTL được cung cấp máu bởi ĐM BQ dưới và ĐM trực tràng giữa.
- ĐM BQ dưới đi vào TTL, thường có nhiều ĐM chia là 2 nhánh chính: ĐM NĐ và ĐM TTL
ĐM niệu đạo đi vào chỗ nối giữa TTL và BQ phía sau bên, theo hướng vào trong và vuông góc với niệu đạo ĐM đến cổ BQ ở vị trí từ 1 đến 5 giờ và 7 đến 11 giờ, với các nhánh lớn chủ yếu ở phía sau ĐM chạy theo mặt lưng và song song với niệu đạo, cung cấp máu cho TTL, vùng quanh niệu đạo và vùng chuyển tiếp.
Trong bướu lành tuyến giáp, các động mạch cung cấp máu chủ yếu cho bướu tuyến (Flocks, 1937) Khi thực hiện cắt hay bóc nhân các tuyến này, hiện tượng chảy máu thường xảy ra chủ yếu ở vùng cổ bướu, đặc biệt là tại vị trí từ 4 đến 8 giờ.
ĐM TTL cung cấp máu chủ yếu cho phần vỏ của thận, với các nhánh nhỏ hơn phân nhánh trên vỏ thận Bó động mạch này chạy phía sau bên thận cùng với các cấu trúc khác.
TK cương (bó mạch TK) và tận cùng ở haònh chậu Các nhánh vỏ đi qua TTL ở góc phải và theo lưới mạch của mô đệm cung cấp mô tuyến.
- Dẫn lưu hệ tĩnh mạch TTL qua đám rối quanh TTL, tạo thành đám rối tĩnh mạch TTL.
Hình 5: Phân chia mạch máu tuyến tiền liệt
- Thần kinh đám rối TTL tách từ đám rối hạ vị.
Danh pháp và bệnh sinh Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là một bệnh thường gặp ở người đàn ông cao tuổi, khoảng 20% người đàn ông 60 tuổi mắc bệnh TSLTTTL.[16]
TSLTTTL, hay còn gọi là u lành TTL, u tuyến TTL (Adenomprostate), u xơ TTL (Fibrome prostate), u tuyến quanh niệu đạo và u xơ tuyến TTL, hiện nay thường được biết đến với tên gọi tăng sản lành tính TTL (Benign Prostatic Hyperplasia - BPH).
Nhiều thuyết đã được đề xuất về sự phát triển của bệnh, nhưng hiện nay, sự chú ý chủ yếu tập trung vào giả thuyết cho rằng sự phát triển TSLTTTL liên quan đến việc giảm nồng độ Testosterone ở nam giới cao tuổi Tuy nhiên, giả thuyết được ủng hộ nhiều nhất là sự thay đổi mất cân đối giữa nồng độ men dehydrotestosteron (DHT) và nồng độ Testosterone trong máu.
Triệu chứng lâm sàng TSLTTTL
+ Có rối loạn tiểu tiện: biểu hiện 2 hội chứng:
- Hội chứng kích thích: đái tăng lần về đêm, mỗi đêm đi đái 4-5 lần hoặc hơn (lúc đầu) về sau có thể đái tăng lần cả đêm lẫn ngày.
Đái khó: phải rặn lâu mới ra được giọt nước tiểu đầu tiên, mỗi bãi đái kéo dài 5-10 phút hoặc hơn.
Tia tiểu yếu: đái nhỏ giọt ngay dưới mũi bàn chân,ướt mũi giầy.
+ Thăm trực tràng thấy TTL to, gianh giới rõ, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, mờ hoặc mất rãnh liên thuỳ, ấn hơi tức.
Diễn biến bệnh TSLTTTL
Được chia thành 3 giai đoạn, người ta dựa vào 2 căn cứ để phân chia giai đoạn của bệnh TSLTTTL là:
+ Lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đái.
1.3.1 Giai đoạn 1: Chưa có nước tiểu tồn dư sau khi đái hoặc nếu có thì
Sau khi đi tiểu, kiểm tra lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang có thể được thực hiện bằng cách siêu âm hoặc thông đái, với kết quả dưới 50ml Ở giai đoạn này, thành bàng quang trở nên dày hơn, cho thấy tình trạng bàng quang còn bù.
1.3.2 Giai đoạn 2: Lượng nước tiểu tồn dư sau khi đái >50 ml, giai đoạn mất bù bệnh nhân đi tiểu xong không thấy thoải mái, giai đoạn này dễ gây nhiễm khuẩn niệu.
1.3.3 Giai đoạn 3: Mất bù hoàn toàn, không tiểu tiện theo ý muốn, nước tiểu đầy bàng quang tự trào qua cổ bàng quang ra ngoài (đái rỉ, đái nghịch thường) luôn có cầu bàng quang, bí đái mãn tính Có biến chứng trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản, giãn niệu quản, giãn đài bể thận và suy thận.
Chẩn đoán TSLLTTL
*Căn cứ vào các triệu chứng sau:[3],[ 13]
+ Người đàn ông cao tuổi >50 tuổi.
+ Có rối loạn tiểu tiện: Đái tăng lần về đêm, có bí đái cấp hoặc mãn.Đái khó, tia tiểu yếu Lưu tốc dòng nước tiểu Qmax < 15ml/giây.
+ Thăm trực tràng: TTL to.
+ Siêu âm: nếu có đầu dò trực tràng thì càng rõ, cho thấy được kích thước, khối lượng, hình dạng, mật độ của TTL.
Vallencien (1990) đưa ra công thức tính thể tích TTL:
V (cm 3 ) Trong đó V: thể tích TTL (cm 3 ) 1g TTL
E: Đường kính trước sau (cm).
+ Chụp bàng quang bơm khí thấy hình ảnh khối mờ ở vùng cổ bàng quang.
Chụp thận thuốc (UIV) cho phép quan sát hình ảnh móc câu khi thuốc từ niệu quản đổ xuống bàng quang Trong quá trình chụp, hình ảnh lá lúa được ghi nhận, đồng thời có thể thấy hiện tượng nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản khi bệnh nhân đang đi tiểu Cuối cùng, chụp sau khi bệnh nhân đã đi tiểu cho thấy lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang.
+ Soi bàng quang (ít làm) thấy u TTL lồi vào lòng bàng quang.
+ Sinh thiết u TTL: làm xét nghiệm tế bào xác định rõ tính chất của u.
Hiện nay, các bác sĩ sử dụng thang điểm IPSS (International Prostate Symptom Score) để lượng hóa triệu chứng liên quan đến bệnh lý tuyến tiền liệt Thang điểm này được phát triển từ năm 1993 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận Nó dựa trên 7 triệu chứng, mỗi triệu chứng được chấm từ 0 đến 5 điểm, với tổng điểm tối đa là 35.
Các thầy thuốc đánh giá chất lượng sống thông qua chỉ số ảnh hưởng của TSLTTTL, sử dụng thang điểm được khuyến cáo bởi Hội nghị tiết niệu quốc tế năm 1991 để đo lường chất lượng cuộc sống.
Việc chẩn đoán đúng giai đoạn rất quan trọng vì nó quyết định hướng điều trị Chẩn đoán giai đoạn dựa vào 2 căn cứ chính:
+ Lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đái.
+ Có biến chứng ảnh hưởng chức năng thận hay chưa.
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh tại TTL: viêm TTL, ung thư TTL, sỏi TTL.
+ Chẩn đoán với các bệnh khác: hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang.
Điều trị TSLTTTL
Do căn nguyên chưa rõ ràng nên việc phòng bệnh chủ yếu là dự phòng các biến chứng Các thầy thuốc khuyên:
+ Kiêng rượu bia, chất kích thích.
+ Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý.
+ Tập luyện thể dục, thể thao (tăng cường sức cơ thành bụng và cơ tầng sinh môn).
+ Tránh viêm nhiễm,ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.
+ Bệnh nhân cần chú ý điều trị các bệnh toàn thân khác: đái đường, trĩ, táo bón…
1.5.2 Các phương pháp điều trị:
Có nhiều phương pháp điều trị phù hợp với từng trường hợp cụ thể, bao gồm điều trị nội khoa, các kỹ thuật vật lý như áp nhiệt u TTL, áp lạnh u TTL, và làm bốc hơi u TTL bằng siêu âm Ngoài ra, có thể sử dụng laser hoặc súng ngắn, và trong những trường hợp cần thiết, phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở cũng là lựa chọn khả thi.
1.5.3 Chỉ định điều trị theo giai đoạn:
Giai đoạn 1 thường được điều trị bằng phương pháp nội khoa, nhưng hiện nay, phẫu thuật cắt đốt nội soi cũng đang được áp dụng rộng rãi trong giai đoạn này.
+ Giai đoạn 2: Đây là giai đoạn phẫu thuật u phì đại lành tính TTL có thể phẫu thuật cắt đốt nội soi hoặc mổ mở.
+ Giai đoạn 3: Điều trị chống suy thận.
- Các thuốc nguồn gốc thảo mộc
- Thuốc tác dụng trên thụ cảm thể 1 -Adrenergic:
- Thuốc tác dụng trên men 5 -Reductase:
-Thuốc kháng sinh chống viêm:
- Điều trị TSLTTTL bằng phương pháp vật lý:
+ Làm bốc hơi TTL bằng siêu âm, laser.
Thường áp dụng ở giai đoạn 2 của bệnh TSLTTTL.
Có 2 phương pháp phẫu thuật:[1],[ 4]
Phẫu thuật cắt nội soi được xem là phương pháp chuẩn trong điều trị tổn thương sụn chêm, nhờ vào những ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở truyền thống.
+ Phẫu thuật theo phương pháp Hrynstchak.
+ Phẫu thuật theo phương pháp Milin.
+ Phẫu thuật theo phương pháp Freyer, hiện ít làm.
1.5.5.2 Phẫu thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo: trên thế giới áp dụng phương pháp này từ 1930, tuy nhiên mãi đến thập kỉ 70 mới được phát triển rộng rãi ở nhiều nước.
Hiện nay, nhiều trung tâm y tế tại Việt Nam, từ các bệnh viện trung ương đến các bệnh viện địa phương, đã áp dụng phương pháp điều trị mới Phương pháp này thường được chỉ định cho các trường hợp có khối lượng tổn thương là dưới 60g.
Lợi ích của phương pháp: Ít chảy máu, ít biến chứng, hậu phẫu ngắn ngày, sức khỏe mau hồi phục, tỷ lệ tử vong thấp (10 ng/l
Mật độ TTL Cứng chắc 4 (57,14) 5 (38,64) 1 (33,33)
Mềm 3 (42,86) 8 (61,54) 2 (66,67) Đau tức TTL khi thăm trực tràng 3 (42,86) 8 (61,54) 2 (66,67)
* Nhận xét: Các trường hợp PSAtp từ 4-10 ng/dl chỉ có 1 trường hợp khám
TTL qua trực tràng không thấy rảnh liên thùy chiếm 7,69% Mật độ tuyến cứng chắc 8 TH chiếm 61,54% Nhóm PSAtp>10ng/l khám trực tràng thấy rảnh rõ, 1
TH cứng chắc Nhưng điều được cho tiến hành chọc FNA trước mổ.
Bảng 3.11 Kích thước TTL trên siêu âm
* Nhận xét: Kích thước TTL trung bình trên siêu âm đo được 53,82±26,82 ml, nhỏ nhất là 18,84, to nhất là 120,93 ml.
- Phân bố kích thước TTL theo kích thước: dưới 40g 8 BN chiếm 34,8% Từ 40-
60 g có 8 BN chiếm 34,8% Trên 60 g có 7Bn chiếm 30,4%.
Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL
3.2.1 Kỹ thuật nội soi cắt đốt
- 100% các trường hợp vô cảm bằng tê tủy sống
Trong năm 22/23, BN đã tiến hành nong niệu đạo đạt kích thước từ 27Fr trở lên, cho phép dễ dàng đặt máy đốt 2 kênh nước Tuy nhiên, có một bệnh nhân chỉ có thể nong đến kích thước 24Fr, do đó buộc phải sử dụng máy 1 kênh nước 24Fr.
Bảng 3.13 Hình thái TTL và hệ niệu khi soi bàng quang
Bàng quang 2 lỗ niệu quản Bình thường 22 95,65
Có sự bất cân xứng rõ rệt giữa các bệnh nhân, mặc dù thể tích lâm sàng (TTL) đều phì đại Một bệnh nhân có nhiều thùy với một phần bướu lồi vào bàng quang Trong số 23 bệnh nhân, có 13 bệnh nhân (56,5%) có thùy trái lớn hơn, trong khi 9 bệnh nhân (39,1%) có thùy phải lớn hơn Đặc biệt, có một bệnh nhân khi soi cho thấy hai lỗ niệu quản giãn rộng.
- Thời gian phẫu thuật trung bình 76,8 phút nhanh nhất là 45 phút, lâu nhất 150 phút.
Bảng 3.14 Khối lượng mô cắt được và số lượng nước rửa trong phẫu thuật
Giá trị N Trung bình SD Nhỏ nhất Lớn nhất
Khối lượng cắt được (ml=g) 23 42,0 17,5 10,0 80,0 Phần trăm cắt được (%) 23 80,26 11,85 49,61 90,14
Tốc độ nước trong mổ 23 322,79 116,45 111,11 533,33
* Nhận xét: Khối lượng cắt mô trung bình 42,00 g ít nhất 10g nhiều nhất là 80g.
Khối lượng trung bình cắt trong 1 phút phẫu thuật đạt 0,59g Phần trăm cắt được trung bình so với kết quả thể tích bướu trên siêu âm là 81,05%, thấp nhất 49,61
% , nhiều nhất 90,14% Số lượng nước rửa 23,0 l, thấp nhất 10 lít, nhiều nhất 44 lít.
- Số ngày hậu phẫu trung bình 9,2 ± 3,0 ngày, nhanh nhất là 6 ngày lâu nhất là
Bảng 3.15 Thời gian lưu sonde tiểu và số lượng nước rửa trung bình
Giá trị N Trung bình SD
Ngày rút sonde tiểu (ngày) 23 5,0 1,2 3,0 9,0
Tốc độ rửa sau mổ (l/ngày) 23 3,8 0,7 3,0 5,0
* Nhận xét: Tốc độ rửa bàng quang liên tục 3,8±0,7 l/ngày, ít nhất 3l/ngày, nhiều nhất 5l/ngày Thời gian rút sonde tiểu 5,0±1,2 ngày nhanh nhất 3 ngày, lâu nhất 9 ngày.
3.2.4 Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật
Bảng 3.16 Các tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật
Các tai biến, biến chứng n % Xử trí
22 95,65 Tiến hành lưu sonde tiểu theo doi tình trạng bụng rút sonde sau 9 ngày bệnh ổn đinh
Sau khi thực hiện đặt ống thông Foley 3 nhánh và tiến hành rửa bàng quang liên tục, bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh và lợi tiểu Sau 5 ngày, tình trạng bệnh ổn định, mặc dù có biểu hiện đái máu sau 1 tháng Tuy nhiên, sau 1 tuần, bệnh nhân lại gặp phải nhiễm trùng tiểu Tiếp tục điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ, bệnh nhân đã cải thiện và tình trạng ổn định sau 9 ngày.
* Nhận xét:Có 1 BN gặp tai biến thủng vỏ TTL trong mổ.
- Có 2 trường hợp biến chứng:
1 BN Đái máu sau 1 tháng (3,45%)
1 BN Nhiễm trùng tiểu sau 1 tuần (3,45%)
3.2.4 Kết quả điều trị gần
- Đánh giá kết quả sau rút sonde tiểu bằng thang điểm IPSS và QoL lần 2
Bảng 3.17 Giá trị trung bình thang điểm IPSS và QoL sau phẫu thuật
Chỉ số N Trung bình SD Nhỏ nhất Lớn nhất
Sau phẫu thuật, giá trị trung bình thang điểm IPSS và QoL đã cải thiện rõ rệt so với trước phẫu thuật, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p15ml/phút.
Trong nghiên cứu về tiền sử điều trị, 73,9% bệnh nhân được điều trị nội đơn thuần bằng thuốc chẹn alpha 1 hoặc đông y, trong khi 21,7% có kết hợp cắt đốt TTL qua nội soi nhưng vẫn tái phát bệnh lý với triệu chứng bí đái và biến chứng Chỉ có 1 bệnh nhân không điều trị nội khoa trước khi nhập viện, gặp phải bí đái cấp tính ngay từ lần đầu Hầu hết bệnh nhân đã từng điều trị nội khoa hoặc kết hợp với cắt đốt TTL sử dụng thuốc chẹn alpha 1, chiếm 82,6% Chỉ có 2 bệnh nhân duy trì hiệu quả điều trị bằng thuốc đông y, chiếm 13% Việc sử dụng thuốc chẹn alpha trong điều trị TSLTTTL đã bắt đầu từ những năm 1970, mặc dù ban đầu có nhiều tác dụng phụ liên quan đến hệ tim mạch và thần kinh trung ương Tuy nhiên, sự phát triển của các thuốc chẹn alpha chọn lọc gần đây đã nâng cao tính an toàn và hiệu quả, giúp giảm đáng kể triệu chứng và trở thành liệu pháp đầu tiên cho tắc nghẽn đường tiểu dưới ở nam giới liên quan đến TSLTTL.
*Chỉ số IPSS và QoL trước mổ
Trước phẫu thuật, chỉ số IPSS trung bình là 22,9±1,8 điểm, với khoảng từ 18 đến 25 điểm Chỉ số QoL trung bình là 4±0,9, dao động từ 3 đến 5 điểm Không có bệnh nhân nào ở mức độ nhẹ theo thang điểm IPSS, trong khi 21/23 bệnh nhân (91,3%) ở mức độ nặng Đối với chỉ số QoL, 9 bệnh nhân (39,1%) ở mức độ nhẹ, có thể do tâm lý lo lắng trước phẫu thuật, và 10 bệnh nhân (43,5%) ở mức độ nặng cảm thấy rất tồi tệ và mong muốn được phẫu thuật Sự khác biệt trong đánh giá này giữa các nghiên cứu trong và ngoài nước là điều đáng lưu ý, và nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả thấp hơn so với các tác giả như Nguyễn Hoàng Đức.
(2004) 26±4,5 thấp nhất 12 cao nhất 33 điểm.[6] Lê Thị Kim Chi (2012) Điểm IPSS trung bình là 26,05 ±7,29 82,93% bệnh nhân có triệu chứng nặng [5]
* Đặc điểm về bệnh lý kết hợp
Nhóm nghiên cứu chủ yếu gồm các bệnh nhân lớn tuổi, thường mắc nhiều bệnh lý kết hợp, ảnh hưởng đến quá trình điều trị và chỉ định can thiệp ngoại khoa Trong số 23 bệnh nhân, có 13 người có bệnh lý kèm theo, chủ yếu là tăng huyết áp (11/13 bệnh nhân) Một bệnh nhân bị gãy xương đùi đang trong quá trình hồi phục và cần cắt u tuyến tiền liệt do bí đái sau phẫu thuật xương đùi, điều trị nội khoa không thành công Ngoài ra, bệnh lý kết hợp cũng có thể coi là biến chứng của bệnh lý tuyến tiền liệt, với 3 bệnh nhân gặp phải: 1 bệnh nhân bị sỏi bàng quang, 1 bệnh nhân có biến chứng giãn thận hai bên và 1 bệnh nhân bị suy thận.
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
* Chỉ số xét nghiệm thường qui trước mổ
Các giá trị xét nghiệm về siêu âm tim đặc biệt phân suất tống máu của các
Trong nghiên cứu, chỉ số BN được xác định trong giới hạn bình thường với giá trị trung bình là 68,84±6,24% Các chỉ số sinh hóa máu, công thức máu và chỉ số đông máu cũng đều nằm trong giới hạn bình thường.
* Giá trị PSA toàn phần trước mổ
Chỉ số kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) là công cụ quan trọng giúp phân biệt và tiên lượng sớm ung thư tuyến tiền liệt (TTL), đồng thời là cơ sở để chỉ định kỹ thuật cắt đốt nội soi TTL Tuy nhiên, việc đánh giá bằng chỉ số PSA đôi khi không chính xác, do nó có thể thay đổi vì nhiều nguyên nhân, bao gồm cả các nguyên nhân lành tính như viêm TTL Các nghiên cứu khuyến cáo rằng nên thực hiện sinh thiết với 6 hoặc 12 mẫu trước khi tiến hành phẫu thuật cắt đốt nội soi.
TTL là PSA>10ng/dl, hoặc PSA=4-10ng/dl khi thăm trực tràng có bất thường. [16],[ 20],[23].
Giá trị PSA toàn phần trung bình của nhóm nghiên cứu là 5,90±3,39 ng/dl; thấp nhất là 0,32 ng/dl cao nhất là 15,9 ng/dl
Trong phân nhóm PSA toàn phần, có 7 bệnh nhân có giá trị bình thường và 13 bệnh nhân có giá trị PSA trung bình cao từ 4-10 ng/dl, cần được tầm soát qua thăm khám trực tràng Đối với 3 bệnh nhân có mức PSA cao hơn 10 ng/dl, việc chỉ định chọc sinh thiết tuyến tiền liệt (TTL) được thực hiện trước khi phẫu thuật Nghiên cứu của tác giả Phan Văn Hoàng tại bệnh viện Bình Dân cho thấy, mặc dù chỉ số PSA tăng cao, nhưng trong nhóm bệnh nhân có giá trị PSAtp từ 4-10 ng/ml, không có trường hợp nào trong 36 bệnh nhân sinh thiết có kết quả ung thư TTL.
* Thăm khám trực tràng liên quan đến PSA toàn phần
Thăm khám trực tràng là phương pháp tầm soát bệnh lý tuyến tiền liệt (TTL) đơn giản nhưng mang lại kết quả cụ thể và hiệu quả Các hướng dẫn chuyên đề tiết niệu trong và ngoài nước đều nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thăm khám này trong việc phát hiện sớm các vấn đề liên quan đến TTL.
Việc thăm khám trực tràng có vai trò quan trọng trong việc xác định các cấu trúc giải phẫu như rảnh liên thùy, giúp phân biệt giữa tăng sản lành tính và ung thư tuyến tiền liệt Thường thì, trong các trường hợp tăng sản lành tính, rảnh liên thùy được xác định rõ ràng và mật độ tuyến có tính đồng nhất Mặc dù có thể xuất hiện triệu chứng viêm, bệnh nhân vẫn có thể cảm thấy đau tức khi khám Đặc biệt, hầu hết các trường hợp cho thấy bướu có thể di động tại vị trí Trong nghiên cứu của chúng tôi với 23 trường hợp, kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật hoàn toàn phù hợp với chẩn đoán ban đầu.
* Kích thước TTL trên siêu âm
Kích thước TTL trung bình trên siêu âm được đo là 53,82±26,82 ml, với kích thước nhỏ nhất là 18,84 ml và lớn nhất là 120,93 ml Phân bố kích thước TTL cho thấy 34,8% bệnh nhân có kích thước dưới 40g, 34,8% trong khoảng 40-60g, và 30,4% trên 60g Siêu âm TTL là phương pháp hàng đầu để đánh giá kích thước TTL trong bệnh lý TSLTTTL, đóng vai trò quan trọng trong chỉ định phẫu thuật Kích thước chỉ định trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả khác như Nguyễn Hoàng Đức (2004) với khối lượng 55±24g và Siavash Falahatkar (2014) với kích thước 47.14 ± 4.44g.
(2016) 23BN kích thước trung bình 65,45 ±12,7g[10] Tác giả Ayman A Yousef
(2010) chỉ định cắt đốt nội soi cho 120 BN có kích thước trung bình 82.5 ±15.5g[24]
Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL
4.2.1 Kỹ thuật nội soi cắt đốt
100% các trường hợp được lựa chọn vô cảm bằng tê tủy sống Tất cả 23
Phẫu thuật BN được thực hiện an toàn mà không cần chuyển phương pháp, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Với việc sử dụng tê tủy sống, các chức năng hô hấp và tim mạch, đặc biệt là ở người cao tuổi, được kiểm soát hiệu quả Hơn nữa, trong suốt quá trình phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật có khả năng theo dõi và điều chỉnh tình trạng của bệnh nhân một cách tốt nhất.
Trong năm 22/23, 95,67% bệnh nhân đã tiến hành nong niệu đạo đến kích thước 27Fr trở lên Việc đặt máy đốt 2 kênh nước diễn ra dễ dàng, tuy nhiên, có một trường hợp bệnh nhân chỉ có thể nong đến kích thước 24Fr và phải sử dụng máy 1 kênh nước 24Fr.
* Hình thái TTL và hệ niệu khi soi bàng quang
Trong nghiên cứu của chúng tôi về cấu trúc TTL trên 23 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy sự bất cân xứng rõ rệt giữa các thùy của tuyến tiền liệt, mặc dù tuyến này có dấu hiệu phì đại Sự mất cân đối này có thể là nguyên nhân chính dẫn đến các triệu chứng như bí đái và đái khó thường gặp ở bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu hiện tại chưa so sánh với nhóm bệnh nhân TSLTTTL chưa chỉ định phẫu thuật Kết quả tổng thể mà chúng tôi thu được cho thấy
Trong nghiên cứu về bệnh nhân có bướu lồi vào bàng quang, 13 bệnh nhân (56,5%) có thùy trái lớn hơn, trong khi 9 bệnh nhân (39,1%) có thùy phải lớn hơn Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cắt gọt u để đảm bảo cấu trúc đường tiểu được phục hồi về vị trí cân bằng, góp phần cải thiện triệu chứng cho người bệnh.
Có 1 BN khi soi đánh giá 2 lỗ niệu quản giãn rộng trên nền bệnh lý TTL tái phái xơ hẹp nhiều Sau khi tiến hành cắt đốt tuyến, lấy bỏ xơ hẹp Chúng tôi chủ động mở dẫn lưu bàng quang trên xương mu Sau 20 ngày kết hợp điều trị bệnh lý tim mạch, huyết áp Bệnh nhân cải thiện khá rõ rệt Siêu âm có sự phục hồi đáng kể trên hệ niệu.
Thời gian phẫu thuật trung bình 76,8 phút nhanh nhất là 45 phút, lâu nhất
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi là 150 phút, tương đương với các nghiên cứu trong nước và quốc tế gần đây Theo tác giả Ayman A Yousef (2010), thời gian phẫu thuật trung bình cho 120 bệnh nhân là từ 57,1 đến 62,5 phút Tác giả Hàn Quốc Jae Heon Kim (2014) ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình cho 71 bệnh nhân là 74,8 ± 14,2 phút, với tốc độ cắt là 0,36 ± 0,1 Theo báo cáo tổng hợp gần nhất, thời gian trung bình để cắt 1g mô bướu TTL là khoảng 1 phút.
Mặc dù là kỹ thuật mới được triển khai tại bệnh viện, nhưng nó thể hiện nỗ lực trong việc áp dụng các phương pháp điều trị tiên tiến Khối lượng mô cắt trung bình đạt 42,0 g, với mức tối thiểu là 10 g và tối đa là 80 g Tỷ lệ cắt mô so với thể tích bướu trên siêu âm trung bình là 81,05%, dao động từ 49,61% đến 90,14% Khối lượng cắt trung bình trong một phút phẫu thuật là 0,59 g.
Trong phẫu thuật, lượng nước rửa sử dụng dao động từ 10 lít đến 44 lít, với tổng số lượng trung bình là 23,00 lít Tốc độ bơm nước trung bình đạt 322,79 ml/phút, trong đó tốc độ thấp nhất là 111,11 ml/phút và cao nhất là 533,33 ml/phút.
- Số ngày hậu phẫu trung bình 9,2 ± 3,0 ngày, nhanh nhất là 6 ngày lâu nhất là
Sau 21 ngày, một bệnh nhân hậu phẫu xuất hiện vào ngày thứ 2 do có bệnh lý tim mạch và đang được điều trị tại khoa Tim mạch Sau 5 ngày, bệnh nhân đã được tập tiểu và rút sonde Tuy nhiên, bệnh nhân có mở dẫn lưu bàng quang ra da do biến chứng dãn thận hai bên, dẫn đến hội chứng bàng quang giãn nở.
Tốc độ rửa bàng quang liên tục là 3,8±0,7 l/ngày, với mức tối thiểu là 3 l/ngày và tối đa là 5 l/ngày Thời gian rút sonde tiểu trung bình là 5,0±1,2 ngày, nhanh nhất là 3 ngày và lâu nhất là 9 ngày Sau phẫu thuật, chúng tôi thực hiện rửa bàng quang bằng nước muối sinh lý và theo dõi màu sắc nước rửa để điều chỉnh bóng Folley và áp lực cầm máu Thông thường, bệnh nhân có thể rút sonde tiểu vào ngày thứ 3 nếu nước tiểu trong Tuy nhiên, chúng tôi cho bệnh nhân kẹp sonde tập tiểu trước khi rút sonde sau 1 ngày để phòng ngừa bí đái Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy kết quả tương tự, như nghiên cứu của Trần Đình Trí với 97 bệnh nhân, trong đó 89 bệnh nhân rút sonde tiểu trước 5 ngày, với thời gian hậu phẫu trung bình dưới 10 ngày chiếm 93 (95,87%).
4.2.4 Các tai biến và biến chứng trong và sau quá trình phẫu thuật
Có 1 BN gặp tai biến trong mổ phát hiện ngay trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân tê tủy sống xuất hiện đau thượng vị, và mõi 2 bã vai Tiến hành soi bàng quang vẫn thấy bàng quang căng, khám bụng căng, nghi ngờ thoát dịch rửa vào ổ bụng Tiến hành nhanh chóng chuyển sang đốt cầm máu Đặt sonde tiểu bơm rửa, theo dõi sát tình trạng bụng và các chỉ số sinh tồn Cho siêu âm kiểm tra lại sau khi ra hồi tỉnh Có dịch ổ bụng số lượng vừa Lưu sonde dùng lợi tiểu. Đến ngày thứ 5 bệnh ổn định ngưng rửa tập tiểu qua sonde Đến ngày thứ 9 rút sonde cho bệnh ra viện Việc tai biến thủng bao trong mổ có nhiều nguyên nhân chúng tôi cần rút kinh nghiệm sau mổ như: có lấy quá nhiều mô tuyến, đốt cầm máu sát bao, hoặc có thể quá trình kiểm soát áp lực nước rửa không tốt Cũng nhiều tác giả nghiên cứu ngoài nước miêu tả vấn đề này Tuy nhiên tất cả điều nhận định đây là một tai biến có thể điều trị bảo tồn bằng lưu sonde tiểu và theo dõi tình trạng bụng Không phải can thiệp gì thêm.[2],[ 4],[ 7]
Nghiên cứu ghi nhận hai trường hợp biến chứng sau phẫu thuật Trường hợp đầu tiên xảy ra một tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân có triệu chứng tiểu đục, sốt cao và được cấp cứu do nhiễm khuẩn niệu Sau khi tiến hành đặt sonde rửa bàng quang liên tục và làm kháng sinh đồ, bệnh nhân đã ổn định và được xuất viện sau 9 ngày Trường hợp thứ hai xuất hiện một tháng sau phẫu thuật với triệu chứng đái máu toàn bãi Bệnh nhân được đặt sonde folley 3 nhánh bơm căng bóng 30ml, điều trị cầm máu bằng Transamin và kháng sinh, rửa bàng quang liên tục Sau 2 ngày, nước tiểu trong và bệnh nhân được rút sonde, xuất viện ổn định sau 5 ngày điều trị.
4.2.5 Kết quả điều trị gần
- Đánh giá kết quả sau rút sonde tiểu bằng thang điểm IPSS và QoL lần 2
* Giá trị trung bình thang điểm IPSS và QoL sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, giá trị trung bình thang điểm IPSS giảm từ 22,9 điểm xuống còn 18,1 điểm, trong khi thang điểm QoL giảm từ 4 điểm xuống còn 2,3 điểm, cho thấy sự cải thiện rõ rệt với p 10 năm
5 Xét nghiệm cận lâm sàng trước tán sỏi
Cân nặng kg, chiều cao m, Hệ số TTCr: ml/ph
BC (109/l) SGPT: U/l Na+ mm/l Huyết sắc tố g/l Hematocrit Ca2+ mm/l
- XN nước tiểu : HC (-) (+) , (+ +) , (+++) , dày đặc
BC (-) (+) , (+ +) , (+++) , dày đặc Proein niệu (-) (+)
+ Nước tiểu tồn dư: …… Ml
+ Kích thước TTL trên siêu âm:
6 Các chỉ tiêu kỹ thuật cắt đốt TTL
6.1 Vô cảm: Mê NKQ , Tê tuỷ sống
6.2 Nong Niệu đạo: Đến cở số…
6.3 Mổ tả hình ảnh TTL, BQ, Lỗ niệu quản…
6.5 Dịch rửa: Số lượng lít
6.8 Số lượng nhu mô tiền liệt tuyến cắt đượcL … (g)
6.9 Hồng cầu sau mổ: …… T/l Hb… g/l
7.2 Chảy máu nhiều phải chuyển PP:
8 Hậu phẫu: Ngày điều trị hậu phẫu
Mức độ đau Mức độ chảy máu 24h đầu……
Thang điểm IPSS sau rút sonde…
9.5 Chảy máu kéo dài sau mổ.
10.1 Kết quả trước ra viện
- Thang điểm IPSS trước ra viện
- Thang điểm QoL trước ra viện
- Lưu lượng nước tiểu trước ra viện
Cảm giác còn sót nước tiểu
- Lượng nước tiểu tồn dư trên siêu âm hoặc khám lâm sàng
10.2 Kết quả kiểm tra sau 1 tháng
- Thang điểm IPSS trước ra viện
- Thang điểm QoL trước ra viện
- Lưu lượng nước tiểu trước ra viện
Cảm giác còn sót nước tiểu
- Lượng nước tiểu tồn dư trên siêu âm hoặc khám lâm sàng
- Điều trị thuốc nội khoa sau mổ
10.3 Kết quả kiểm tra sau 3 tháng
- Thang điểm IPSS trước ra viện
- Thang điểm QoL trước ra viện
- Lưu lượng nước tiểu trước ra viện
Cảm giác còn sót nước tiểu
- Lượng nước tiểu tồn dư trên siêu âm hoặc khám lâm sàng
- Điều trị thuốc nội khoa sau mổ
10.4 Kết quả chung: Đánh giá kết quả kỹ thuật: tốt , trung bình kém Đánh giá kết quả điều trị: tốt , trung bình kém
