TỔNG QUAN VỀ CƠN HEN CẤP
ĐỊNH NGHĨA
Hen phế quản là một bệnh lý viêm mạn tính niêm mạc phế quản, gây tăng phản ứng của phế quản với các tác nhân kích thích Tình trạng này dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, thường không cố định và có thể hồi phục tự nhiên hoặc nhờ vào thuốc giãn phế quản.
Cơn hay cấp là tình trạng nặng lên của triệu chứng khó thở, ho, khò khè và nặng ngực, đồng thời làm giảm chức năng hô hấp Tình trạng này có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen suyễn hoặc có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh, do đó cần được xử trí kịp thời.
- Đợt cấp có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh nhân hen nào, ngay cả khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt.
NGUYÊN NHÂN
- Nhiễm virus đường hô hấp
- Phơi nhiễm dị nguyên (phấn hoa, bào tử nấm…)
- Dị ứng với thức ăn
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG
Ngoài các tác nhân gây ra cơn hen cấp như đã biết, có nhiều yếu tố khác làm gia tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen:
- Tiền sử hen nguy kịch, cần đặt nội khí quản và thở máy
- Nhập viện hoặc cấp cứu do hen trong năm vừa qua
- Đang hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid dạng uống
- Hiện không sử dụng corticosteroid dạng hít
- Sử dụng SABA quá liều, đặc biệt là sử dụng hơn một ống salbutamol (hoặc tương đương) mỗi tháng
- Kém tuân thủ trị liệu
- Tiền sử bệnh tâm thần hoặc có vấn đề tâm lý-xã hội
- Dị ứng thức ăn ở bệnh nhân hen
- Mắc đồng thời các bệnh như viêm phổi, đái tháo đường hay loạn nhịp tim
Sớm hay nhẹ Trễ hay nặng
CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP
TỰ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN
Tất cả bệnh nhân hen cần được hướng dẫn cách tự theo dõi triệu chứng và nhận một bản kế hoạch hành động hen để xử trí khi tình trạng trở nặng Bên cạnh đó, việc tái khám định kỳ là rất quan trọng để kiểm soát bệnh hen hiệu quả hơn.
Giáo dục tự xử trí hen hiệu quả cần
- Tự theo dõi triệu chứng hoặc chức năng hô hấp
- Bản kế hoạch hành động hen
Hình 2.1 Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn và thiếu niên với bảng kế hoạch hành động hen theo GINA 2021
60%, hoặc không cải thiện sau 48 giờ
- Tiếp tục thuốc cắt cơn
- Tiếp tục thuốc kiểm soát
- Sớm tăng thuốc kiểm soát như bảng 2.1
Bảng 2.1 Hướng dẫn sử dụng thuốc khi tự xử trí cơn hen cấp theo GINA 2021
Thuốc Thay đổi ngắn hạn (1-2 tuần) đối với hen trở nặng Mức chứng cứ
Tăng tần suất sử dụng khi cần thiết A Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA)
- Tăng tần suất sử dụng
- Đối với pMDI, bổ sung buồng đệm
ICS-Formoterol duy trì và cắt cơn
Tiếp tục duy trì ICS-Formoterol và tăng liều để cắt cơn khi cần thiết A
ICS duy trì và SABA cắt cơn
Gấp 4 liều ICS ở người lớn và thiếu niên Ở trẻ em tuân thủ tốt, gấp 5 liều ICS tỏ ra không hiệu quả
ICS-Formoterol duy trì và SABA cắt cơn Gấp 4 liều ICS-Formoterol B
ICS + LABA duy trì và
- Nâng bậc đến liều cao hơn của ICS cộng với một LABA khác
- Ở người lớn, xem xét cho thêm 1 ống hít ICS riêng lẻ đến gấp 4 lần liều ICS
Thêm corticosteroid dạng uống (OCS) và liên hệ bác sĩ, cân nhắc trước khi ngưng
- Thêm OCS đối với đợt cấp nặng (ví dụ PEF hoặc FEV1 < 60%), hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 giờ
Khi bắt đầu, nên uống buổi sáng
- Người lớn: prenisolone 40-50 mg/ngày, thường 5-7 ngày
Trẻ em 6-11 tuổi: 1-2 mg/kg/ngày (tối đa
- Giảm liều là không cần thiết nếu OCS được kê < 2 tuần
Bảng kế hoạch hành động hỗ trợ bệnh nhân nhận diện và xử trí tình trạng hen suyễn nặng Nó cung cấp hướng dẫn chi tiết về việc điều chỉnh liều lượng thuốc giảm triệu chứng và thuốc kiểm soát hen, sử dụng corticosteroid dạng uống khi cần thiết, và thông tin về thời điểm cũng như cách thức tiếp cận dịch vụ y tế.
Thuốc cắt cơn dạng hít
Bệnh nhân hen nhẹ có thể sử dụng ICS-formoterol liều thấp khi cần, và tăng liều khi bệnh nặng, giúp giảm nguy cơ cơn hen cấp nghiêm trọng cần OCS đến hai phần ba so với chỉ điều trị bằng SABA Hiệu quả của phương pháp này không thua kém so với liệu pháp ICS duy trì kết hợp SABA trong việc giảm triệu chứng Liều tối đa khuyến cáo cho ICS-formoterol là 48 mcg formoterol với chế phẩm beclometasone-formoterol và 72 mcg formoterol với chế phẩm budesonide-formoterol trong một ngày.
Bệnh nhân sử dụng SABA để cắt cơn chỉ nhận được sự giảm triệu chứng tạm thời, trong khi hiệu quả ngăn ngừa đợt cấp của SABA thấp hơn so với ICS-formoterol liều thấp.
Nếu bệnh nhân sử dụng SABA liên tục trong hơn 1-2 ngày, cần xem xét lại tình trạng và có thể phải tăng cường thuốc kiểm soát cơn hen.
Kết hợp ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) với liệu pháp formoterol duy trì và giảm triệu chứng
Việc kết hợp LABA khởi phát tác dụng nhanh (formoterol) và ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) trong một ống hít duy nhất mang lại hiệu quả trong việc kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa đợt cấp, vượt trội hơn so với liệu pháp ICS đơn lẻ kết hợp với SABA khi cần Liều tối đa khuyến cáo của formoterol trong 24 giờ là 72 mcg với budesonide-formoterol và 48 mcg với beclometasone-formoterol Phương pháp này cũng giúp giảm nguy cơ hen cấp ở trẻ em từ 4-11 tuổi Tuy nhiên, không nên kết hợp ICS với LABA khởi phát tác dụng chậm hoặc các thuốc thiếu bằng chứng về hiệu quả và an toàn.
Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)
Bệnh nhân sử dụng LTRA để kiểm soát hen suyễn cần lưu ý rằng chưa có nghiên cứu cụ thể về cách xử trí khi tình trạng hen trở nặng Do đó, việc tham khảo ý kiến bác sĩ là rất quan trọng.
Corticosteroid dạng uống (OCS) là một phần quan trọng trong kế hoạch hành động cho bệnh nhân hen suyễn Hướng dẫn sử dụng OCS nên bao gồm thời điểm và cách khởi trị phù hợp Thông thường, một đợt trị liệu ngắn với liều lượng 40-50 mg/ngày trong khoảng 5-7 ngày được chỉ định cho những bệnh nhân có dấu hiệu nặng nề.
- Không đáp ứng với việc tăng liều thuốc cắt cơn và kiểm soát trong 2-3 ngày
- Trở nặng nhanh hoặc có PEF hay FEV1 < 60%
- Có tiền sử các cơn hen cấp nặng đột ngột
Với trẻ em 6-11 tuổi, liều khuyến cáo của prednisolone là 1-2 mg/kg/ngày đến tối đa
Liều dùng OCS là 40 mg mỗi ngày, thường kéo dài từ 3 đến 5 ngày Bệnh nhân cần được thông báo về các tác dụng phụ phổ biến như rối loạn giấc ngủ, tăng cảm giác thèm ăn, trào ngược dạ dày và thay đổi tâm trạng Nếu bắt đầu sử dụng OCS, bệnh nhân nên liên hệ ngay với bác sĩ để được tư vấn.
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG CHĂM SÓC Y TẾ BAN ĐẦU
Tiến hành điều trị ngay cho bệnh nhân và ghi hồ sơ bệnh sử cùng khám thực thể Nếu bệnh nhân có biểu hiện nghiêm trọng, cần bắt đầu điều trị bằng SABA, oxy có kiểm soát và corticosteroid toàn thân, đồng thời sắp xếp chuyển gấp đến cơ sở cấp cứu để nhanh chóng giảm tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng lượng oxy trong máu Đối với đợt cấp nhẹ hơn, có thể điều trị tại cơ sở chăm sóc ban đầu, tùy thuộc vào nguồn lực và trình độ chuyên môn.
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ và điều trị dựa trên phản ứng của họ Nếu xuất hiện biểu hiện nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng, hoặc bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và tình trạng xấu đi, cần chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu Những bệnh nhân có phản ứng chậm hoặc yếu với SABA cũng cần được theo dõi kỹ lưỡng Sau khi khởi trị với SABA, có thể theo dõi chức năng hô hấp của bệnh nhân Điều trị bổ sung nên được duy trì cho đến khi PEF hoặc FEV1 đạt mức lý tưởng, sau đó sẽ quyết định xem bệnh nhân có thể về nhà hay cần chuyển đến cơ sở cấp cứu.
Có phải là hen không? ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN: Yếu tố gây nguy hiểm tính mạng? Độ nặng của cơn hen cấp?
Mạch 100-120 lần/phút Độ bão hòa O 2 90-95%
Khó nói, ngồi chồm ra phía trước, kích động
Nhịp thở > 30/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ Mạch > 120 lần/phút Độ bão hòa O 2 < 90%
PEF ≤ 50% ĐE DỌA TÍNH MẠNG
Lờ đờ, thờ thẫn Lẫn lộn Giảm rì rào phế nang
SABA 4-10 nhát qua pMDI + buồng đệm, lặp lại mỗi 20 phút trong vòng 1 giờ
Prednisolone: người lớn 40-50 mg, trẻ em
1-2 mg/kg, tối đa 40 mg
Oxy có kiểm soát: độ bão hòa mục tiêu 93-95% (trẻ em: 94-98%)
CHUYỂN ĐẾN CƠ SỞ CẤP CỨU Trong khi chờ đợi:
TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ với SABA nếu cần
XEM XÉT ĐÁP ỨNG SAU 1 GIỜ (hoặc sớm hơn)
XEM XÉT CHO XUẤT VIỆN
Triệu chứng cải thiện, không còn cần SABA
PEF đang cải thiện, > 60-80% Độ bão hòa O 2 > 94%
Nguồn lực tại nhà đầy đủ
KẾ HOẠCH LÚC XUẤT VIỆN Thuốc cắt cơn: tiếp tục khi cần Thuốc kiểm soát: bắt đầu hoặc tăng cường Kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ
Prednisolone: tiếp tục, thường 5-7 ngày (3-5 ngày cho trẻ em) Theo dõi: trong vòng 2-7 ngày (1-2 ngày cho trẻ em)
Các triệu chứng và dấu hiệu; thuốc cắt cơn, thuốc kiểm soát; các yếu tố nguy cơ; kế hoạch hành động
Diễn tiến xấu Diễn tiến xấu
Hình 2.2 Xử trí cơn hen cấp trong chăm sóc y tế ban đầu (người lớn, thiếu niên, trẻ em 6-11 tuổi) theo GINA 2021
CHĂM SÓC BAN ĐẦU: Bệnh nhân có biểu hiện cơn hen cấp hoặc bán cấp
SABA dạng hít là phương pháp hiệu quả để điều trị cơn hen cấp nhẹ hoặc trung bình, với liều lượng 4-10 nhát mỗi 20 phút trong giờ đầu để phục hồi nhanh luồng khí thở Sau giờ đầu tiên, liều SABA cần điều chỉnh từ 4-10 nhát mỗi 3-4 giờ đến 6-10 nhát mỗi 1-2 giờ, hoặc thường xuyên hơn nếu cần Nếu bệnh nhân có phản ứng tích cực với điều trị ban đầu (vd PEF > 60-80% trong 3-4 giờ), không cần bổ sung SABA.
SABA có thể được phân phối qua pMDI kết hợp với buồng đệm hoặc qua DPI, cho hiệu quả tương tự như máy xông khí dung Tuy nhiên, nghiên cứu không bao gồm bệnh nhân hen cấp nặng Sử dụng pMDI và buồng đệm được xem là phương pháp chi phí- hiệu quả nhất, miễn là bệnh nhân có khả năng sử dụng thiết bị này.
Liệu pháp oxy có kiểm soát ở bệnh nhân hen nhập viện giúp giảm tỷ lệ tử vong và mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn so với liệu pháp oxy nồng độ cao (100%) Trong trường hợp không có máy đo nồng độ oxy, không nên ngừng liệu pháp oxy, nhưng cần theo dõi bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu xấu như lơ mơ và mệt mỏi do nguy cơ tăng nồng độ CO2 huyết và suy hô hấp Mức độ bão hòa oxy lý tưởng nên duy trì ở mức 93-95% (không vượt quá 96%) và từ 94-96% đối với trẻ em từ 6 đến 11 tuổi.
OCS nên được sử dụng ngay lập tức khi tình trạng bệnh nhân xấu đi hoặc khi liều thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát đã được nâng lên Liều khuyến cáo cho người lớn là 1 mg/kg/ngày, tối đa 50 mg/ngày, trong khi trẻ em từ 6-11 tuổi nên dùng 1-2 mg/kg/ngày, tối đa 40 mg/ngày Thời gian sử dụng OCS thường là 5-7 ngày cho người lớn và 3-5 ngày cho trẻ em Bệnh nhân cần được tư vấn về các tác dụng phụ thường gặp như rối loạn giấc ngủ, tăng thèm ăn, trào ngược và thay đổi tâm tính.
Bệnh nhân đang dùng thuốc kiểm soát cần được tư vấn về việc tăng liều trong 2-4 tuần tới Đối với những bệnh nhân chưa sử dụng thuốc kiểm soát, việc bắt đầu liệu pháp với ICS là cần thiết, vì điều trị hen chỉ bằng SABA hiện không còn được khuyến nghị.
Không được khuyến cáo ngoại trừ có bằng chứng rõ ràng về nhiễm trùng hô hấp
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU
Cơn hen cấp nặng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, vì vậy việc xử trí cần thực hiện tại khoa cấp cứu để đảm bảo an toàn Đồng thời, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cũng cần được tuân thủ nghiêm ngặt Lưu ý rằng việc kiểm soát hen tại khoa ICU không được đề cập trong báo cáo này.
Tiếp tục PHÂN LOẠI THEO TÌNH TRẠNG
LÂM SÀNG dựa trên đặc điểm xấu nhất
Hội chẩn ICU, bắt đầu SABA và O 2 , chuẩn bị đặt nội khí quản
Không sử dụng cơ hô hấp phụ
Mạch 100-120 lần/phút Độ bão hòa oxy 90-95%
Nói từng từ Ngồi chồm ra phía trước Kích động
Có sử dụng cơ hô hấp phụ Mạch > 120 lần/phút Độ bão hòa oxy < 90%
Không Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA)
Oxy có kiểm soát để duy trì độ bão hòa 93-95%
Corticosteroid đường uống Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) Ipratropium bromide
Oxy có kiểm soát để duy trì độ bão hòa 93-95%
Corticosteroid đường uống hoặc IV
Cân nhắc magnesium IV Cân nhắc ICS liều cao
Nếu tình trạng bệnh tiếp tục xấu đi, cần điều trị như hen nặng và tái đánh giá khả năng nhập ICU Việc đánh giá diễn tiến lâm sàng thường xuyên và đo chức năng hô hấp trên tất cả bệnh nhân sau một giờ điều trị ban đầu là rất quan trọng.
A đường dẫn khí B hô hấp C tuần hoàn
Có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây hay không?
Lơ mơ, lẫn lộn, giảm rì rào phế nang
FEV1 hoặc PEF 60-80% và các triệu chứng cải thiện
Xem xét kế hoạch cho ra viện
FEV1 hoặc PEF < 60% hoặc thiếu đáp ứng lâm sàng
Tiếp tục điều trị như trên và đánh giá thường xuyên
Hình 2.3 Xử trí cơn hen cấp tại khoa cấp cứu theo GINA 2021
Các điều trị sau đây thường được tiến hành đồng thời để đạt được sự cải thiện nhanh chóng:
Để đạt được bão hòa oxy động mạch từ 93-95% (94-98% đối với trẻ em từ 6-11 tuổi), oxy nên được cung cấp qua ống thông mũi hoặc mặt nạ Trong trường hợp cơn hen cấp nặng, liệu pháp oxy lưu lượng thấp nên được áp dụng, sử dụng máy đo độ bão hòa oxy để duy trì mức 93-95%, giúp cải thiện đáp ứng sinh lý so với liệu pháp oxy nồng độ cao (100%) Sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định, cần xem xét việc cai máy thở.
Liệu pháp SABA đường hít là lựa chọn hiệu quả cho bệnh nhân hen cấp, và việc sử dụng pMDI kết hợp với buồng đệm mang lại chi phí-hiệu quả tối ưu.
Không có chứng cứ ủng hộ việc sử dụng thường quy đồng vận beta đường tĩnh mạch ở bệnh nhân có cơn hen cấp nặng
Epinephrine (cho sốc phản vệ)
Epinephrine (adrenaline) tiêm bắp được sử dụng như một phần bổ sung trong liệu pháp điều trị hen cấp tính kèm theo sốc phản vệ và phù mạch Tuy nhiên, thuốc này không được khuyến cáo sử dụng thường xuyên cho các cơn hen cấp khác.
Corticosteroid toàn thân là phương pháp điều trị hiệu quả giúp tăng cường hồi phục và ngăn ngừa tái phát cơn hen cấp Phương pháp này nên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân tại khoa cấp cứu, trừ những trường hợp hen cấp nhẹ nhất ở người lớn, thiếu niên và trẻ em từ 6-11 tuổi Bệnh nhân cần được nhận corticosteroid toàn thân trong vòng 1 giờ sau khi nhập viện Việc sử dụng corticosteroid trong khoa cấp cứu là rất quan trọng, đặc biệt trong những tình huống khẩn cấp.
- Điều trị với SABA thất bại trong việc cải thiện lâu dài các triệu chứng
- Cơn hen cấp tiến triển trong khi bệnh nhân đang sử dụng OCS
Bệnh nhân có tiền sử đợt cấp cần sử dụng OCS, với đường dùng uống mang lại hiệu quả tương đương tiêm tĩnh mạch, được ưa chuộng vì nhanh chóng, ít xâm lấn và chi phí thấp Đối với trẻ em, dạng lỏng thường được lựa chọn hơn dạng viên OCS yêu cầu ít nhất 4 giờ để thấy cải thiện lâm sàng Trong trường hợp bệnh nhân gặp khó khăn khi nuốt, đang nôn hoặc cần thông khí không xâm lấn hay đặt nội khí quản, corticosteroid đường tĩnh mạch có thể được sử dụng.
Liều dùng OCS cho người lớn là 50 mg prednisolone một lần vào buổi sáng hoặc 200 mg hydrocortisone chia thành nhiều lần trong ngày Đối với trẻ em, liều OCS được khuyến nghị là từ 1-2 mg/kg, tối đa 40 mg/ngày.
Thời gian điều trị cho người lớn là 5-7 ngày và cho trẻ em là 3-5 ngày, với các đợt điều trị kéo dài 10-14 ngày ở người lớn không mang lại hiệu quả tốt hơn Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng dexamethasone uống 0,6 mg/kg một lần mỗi ngày trong 1-2 ngày cho cả trẻ em và người lớn có tỉ lệ tái phát tương đương với prednisolone 3-5 ngày, đồng thời có nguy cơ nôn ói thấp hơn Tuy nhiên, dexamethasone không nên được sử dụng quá 2 ngày do lo ngại về tác dụng phụ Nếu triệu chứng không cải thiện hoặc tái phát, cần xem xét chuyển sang prednisolone Các nghiên cứu cho thấy việc giảm dần liều OCS sau khi sử dụng ICS duy trì không mang lại lợi ích trong cả ngắn hạn và dài hạn.
Trong khoa cấp cứu, việc sử dụng ICS liều cao trong giờ đầu tiên có thể giảm thiểu nhu cầu nằm viện cho bệnh nhân không sử dụng corticosteroid toàn thân Tuy nhiên, khi kết hợp với corticosteroid toàn thân, bằng chứng hiện tại còn mâu thuẫn ở người lớn Đối với trẻ em, việc kết hợp ICS với corticosteroid toàn thân trong giờ đầu tiên tại khoa cấp cứu giúp giảm nguy cơ phải nhập viện Mặc dù ICS thường được dung nạp tốt, chi phí vẫn là một yếu tố quan trọng cần xem xét, và hiện vẫn chưa rõ ràng về loại thuốc, liều lượng và thời gian điều trị ICS trong việc xử trí cơn hen cấp tại khoa cấp cứu.
Khi xuất viện, bệnh nhân cần tiếp tục điều trị duy trì bằng ICS để giảm nguy cơ tái phát cơn hen cấp nặng trong tương lai, đồng thời giảm nguy cơ tử vong hoặc nhập viện liên quan đến hen Liệu pháp SABA đơn thuần không còn được khuyến cáo Chi phí sử dụng ICS liều cao cũng là yếu tố cần xem xét.
Các phương pháp điều trị khác
Bệnh nhân mắc cơn hen cấp trung bình-nặng được điều trị tại khoa cấp cứu với sự kết hợp giữa SABA và ipratropium (SAMA) sẽ có lợi ích giảm nhập viện và cải thiện đáng kể PEF và FEV1 so với việc chỉ sử dụng SABA Tuy nhiên, đối với trẻ em nhập viện vì cơn hen cấp, việc bổ sung ipratropium không mang lại lợi ích về số ngày nằm viện, nhưng có thể giảm nguy cơ run và buồn nôn.
Aminophylline và Theophylline (không khuyến cáo)
Aminophylline và Theophylline tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng trong cơn hen cấp do hiệu quả và an toàn kém, đặc biệt khi kết hợp với macrolide có thể dẫn đến xoắn đỉnh Aminophylline thường gây ra buồn nôn và nôn, và việc sử dụng nó tiêm tĩnh mạch có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng, thậm chí tử vong, nhất là ở những bệnh nhân đã điều trị bằng theophylline phóng thích kéo dài Đối với người lớn bị cơn hen cấp nặng, việc bổ sung aminophylline không mang lại cải thiện nào so với việc sử dụng SABA đơn thuần.
Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong cơn hen cấp, nhưng một liều 2 g truyền trong 20 phút có thể giảm số lần nhập viện cho một số bệnh nhân Điều này đặc biệt hiệu quả với người trưởng thành có FEV1 < 25-30%, những bệnh nhân lớn tuổi và trẻ em không đáp ứng với điều trị ban đầu, cũng như những trẻ em có FEV1 không đạt 60% sau 1 giờ điều trị và bị hạ oxy máu dai dẳng.
Liệu pháp helium-oxy là một lựa chọn đáng cân nhắc cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn Tuy nhiên, cần xem xét các yếu tố như khả năng tiếp cận, chi phí và các vấn đề kỹ thuật liên quan.
Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA)
Có ít chứng cứ cho thấy vai trò của LTRA trong hen cấp tính
Chưa rõ vai trò trong khoa cấp cứu hay bệnh viện
Kháng sinh (không khuyến cáo)
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM 5 TUỔI TRỞ XUỐNG
- Trong những năm gần đây hen ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ hen ở trẻ em tăng lên 2-3 lần
- Hen ở trẻ em đặc biệt là là trẻ em ≤ 5 tuổi thường khó chẩn đoán xác định, điều trị cũng còn nhiều khó khăn vì những lý do sau:
• Nguyên nhân khò khè ở trẻ em rất đa dạng và khó xác định, đặc biệt khò khè ở trẻ
< 1 tuổi thường dễ nhầm lẫn với viêm tiểu phế quản Việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khò khè khác rất phức tạp
• Triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình, khó xác định
• Các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp rất khó thực hiện vì trẻ nhỏ chưa biết hợp tác
• Việc tuân thủ điều trị cũng như thực thi các biện pháp kiểm soát hen ở trẻ em ≤ 5 tuổi còn gặp nhiều khó khăn
Trẻ nhũ nhi, đặc biệt là những trẻ dưới 24 tháng tuổi, có nguy cơ cao nhất phải nhập viện và cấp cứu do hen so với các nhóm tuổi khác.
2.4.2 Yếu tố nguy cơ lên cơn hen cấp trong vài tháng tới
- Các triệu chứng hen không được kiểm soát
- Có ít nhất 1 cơn hen nặng trong năm qua
- Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ
- Tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời, dị nguyên trong nhà , đặc biệt kết hợp với nhiễm virus
- Trẻ hay gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội
- Kém tuân thủ điều trị hoặc kỹ thuật dùng dụng cụ hít không đúng
2.4.3 Chẩn đoán cơn hen cấp
Cơn hen cấp ở trẻ có thể bao gồm bất kỳ triệu chứng nào sau đây:
- Khởi phát các triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp
- Tăng khò khè và khó thở cấp hoặc bán cấp
- Ho nhiều hơn, nhất là khi trẻ đang ngủ
- Lừ đừ hoặc giảm khả năng vận động
- Suy giảm hoạt động hàng ngày, kể cả ăn uống
- Đáp ứng kém với thuốc giảm triệu chứng
2.4.4.1 Xử trí ban đầu tại nhà
Xử trí ban đầu cho trẻ bị hen cần một kế hoạch hành động rõ ràng giúp gia đình và người chăm sóc nhận biết khi nào tình trạng bệnh trở nặng và bắt đầu điều trị kịp thời Kế hoạch này phải xác định các dấu hiệu nghiêm trọng, hướng dẫn khi nào cần đi cấp cứu, và cung cấp các khuyến nghị theo dõi Thông tin chi tiết về thuốc, liều dùng, cũng như thời điểm và phương pháp tiếp cận chăm sóc y tế cũng cần được đưa vào kế hoạch để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong việc quản lý bệnh hen.
- Cha mẹ hoặc người chăm sóc nên tìm đến chăm sóc y tế ngay lập tức nếu
• Trẻ bị đứt hơi cấp
• Các triệu chứng của trẻ không giảm nhanh chóng bởi thuốc giãn phế quản dạng hít
• Khoảng thời gian thuyên giảm sau khi dùng SABA ngày càng ngắn hơn
• Trẻ nhỏ hơn 1 tuổi cần đến SABA hít lặp đi lặp lại trong vài giờ
SABA hít thông qua mặt nạ hoặc buồng đệm, và xem lại đáp ứng
Cha mẹ hoặc người chăm sóc nên cho trẻ hít 2 nhát SABA (200 mcg salbutamol hoặc tương đương) qua buồng đệm, có thể có hoặc không có mặt nạ Nếu cần thiết, có thể lặp lại 2 lần nữa mỗi 20 phút Nên tìm kiếm sự chăm sóc y tế nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào đã được liệt kê.
Cha mẹ hoặc người chăm sóc không nên tự ý sử dụng OCS hoặc ICS liều cao để điều trị cơn hen cấp ở trẻ, do nguy cơ tác dụng phụ cao Mặc dù ICS liều cao có thể giảm các đợt cấp ở trẻ bị khò khè do virus, nhưng việc sử dụng chúng cần được hướng dẫn bởi chuyên gia y tế.
Có bằng chứng hiệu quả ở trẻ bị khò khè gián đoạn do virus, tuy nhiên montelukast có thể gây ảnh hưởng lên giấc ngủ và hành vi của trẻ
2.4.4.2 Điều trị trong chăm sóc ban đầu hoặc tại bệnh viện Đánh giá độ nặng đợt cấp
Lấy bệnh sử vắn tắt và tiến hành khám cùng lúc với bắt đầu điều trị (Hình 2.4,
Sự hiện diện của bất kỳ đặc điểm nào trong cơn hen cấp nặng được nêu trong Bảng 2.2 là dấu hiệu cho thấy cần thiết phải điều trị khẩn cấp và chuyển viện ngay lập tức.
Bảng 2.2 Đánh giá ban đầu cơn hen cấp ở trẻ em 5 tuổi trở xuống
Tri giác thay đổi Độ bão hòa Oxy lúc đến (SaO2)*
Kích động, lẫn lộn, buồn ngủ
Rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy
* Độ bão hòa oxy trước khi điều trị với oxy hoặc thuốc giãn phế quản
** Khả năng phát triển bình thường của trẻ phải được tính đến
Bảng 2.3 Chỉ định đến bệnh viện ngay lập tức đối với trẻ em 5 tuổi trở xuống
Chuyển ngay đến bệnh viện nếu trẻ bị hen ≤ 5 tuổi có BẤT KỲ điểm nào sau đây:
- Lúc đánh giá ban đầu hoặc sau đó:
• Trẻ không thể nói hoặc uống
• Độ bão hòa oxy < 92% khi hít thở không khí trong phòng
• Giảm rì rào phế nang lúc thính chẩn
- Thiếu đáp ứng với liệu pháp thuốc giãn phế quản ban đầu:
• Thiếu đáp ứng với 6 nhát SABA hít (mỗi lần 2 nhát, lặp lại 3 lần) trong vòng 1-2h
• Thở dốc dai dẳng* dù đã cho 3 lần hít SABA, ngay cả khi trẻ cho thấy sự cải thiện các dấu hiệu lâm sàng khác
- Cha mẹ hoặc người chăm sóc không thể xử trí hen cấp tại nhà hoặc vì các lý do khác
Trong lúc đến bệnh viện, tiếp tục cho trẻ hít SABA, oxy (nếu có) để duy trì độ bão hòa 94-98%, và cho corticosteroid toàn thân (xem Bảng 2.4)
* Nhịp thở bình thường: < 60 lần/phút ở trẻ 0-2 tháng; < 50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng;
RA VIỆN / LẬP KẾ HOẠCH THEO DÕI
Bảo đảm nguồn lực tại nhà đầy đủ
Thuốc cắt cơn: tiếp tục khi cần thiết
Thuốc kiểm soát: sử dụng đều đặn, xem xét nhu cầu và điều chỉnh
Kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ
Theo dõi: trong vòng 1-2 ngày làm việc; prednisolone 3-5 ngày
Cung cấp và giải thích kế hoạch hành động
Xem lại triệu chứng và dấu hiệu; thuốc cắt cơn; thuốc kiểm soát; yếu tố nguy cơ; kế hoạch hành động; lên lịch tái khám
Mạch ≤ 180/phút (0-3 tuổi) hay ≤ 150/phút (4-5 tuổi) Độ bão hòa oxy ≥ 92%
KHỞI TRỊ Salbutamol 100 mcg 2 nhát bởi pMDI + buồng đệm hoặc 2,5 mg bằng máy xông khí dung
Lặp lại mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên nếu cần
Oxy có kiểm soát: độ bão hòa mục tiêu 94-98%
Cân nhắc thêm 1-2 nhát ipratropium
THEO DÕI SÁT trong 1-2 giờ
Chuyển đến chăm sóc cao hơn nếu:
- Thiếu đáp ứng salbutamol qua 1-2 giờ
- Có bất kỳ dấu hiệu nào của đợt cấp nghiêm trọng
- Giảm độ bão hòa oxy
TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ NẾU CẦN THIẾT
Theo dõi sát như trên, nếu tái phát trong vòng 3-4h:
- Cho thêm salbutamol 2-3 nhát mỗi giờ
- Cho uống prednisolone 2 mg/kg (tối đa 20 mg cho trẻ < 2 tuổi, 30 mg cho trẻ 2-5 tuổi)
CHĂM SÓC BAN ĐẦU: Trẻ lên cơn hen cấp hay bán cấp hay đợt khò khè cấp
Xem xét các chẩn đoán khác? ĐÁNH GIÁ TRẺ: Các yếu tố nguy cơ cần nhập viện? Độ nặng của cơn hen cấp?
Trở nặng, hoặc thiếu cải thiện
NẶNG hoặc ĐE DỌA TÍNH MẠNG
- Không thể nói hoặc uống
- Lẫn lộn hoặc lờ đờ
- Giảm rì rào phế nang khi thính chẩn
- Mạch > 180 lần/phút (0-3 tuổi) hay > 150 lần/phút (4-5 tuổi)
CHUYỂN ĐẾN CHĂM SÓC BẬC CAO (vd ICU) Trong khi chờ đợi, cho:
- Salbutamol 100 mcg 6 nhát bằng pMDI + buồng đệm (hoặc 2,5 mg xông khí dung) Lặp lại mỗi 20 phút khi cần
- Oxy (nếu có) để giữ độ bão hòa 94-98%
- Prednisolone liều bắt đầu 2 mg/kg (tối đa 20 mg cho < 2 tuổi, 30 mg cho 3-5 tuổi)
- Cân nhắc 1-2 liều ipratropium bromide 250 mcg xông khí dung
Trở nặng, hoặc không đáp ứng với
Hình 2.4 Xử trí ban đầu cơn hen cấp hoặc khò khè ở trẻ em 5 tuổi trở xuống
CƠN HEN NẶNG NHẬP CẤP CỨU
- Khí dung salbutamol (2,5 mg/lần) + khí dung ipratropium mỗi 20 phút × 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)
- Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN / XẤU
- Khí dung salbutamol mỗi giờ + khí dung ipratropium mỗi 2-4 giờ
- Có thể sử dụng ICS liều cao
- TrTM salbutamol, đặt NKQ, thở máy
CƠN HEN NGUY KỊCH NHẬP CẤP CỨU
- Adrenaline tiêm dưới da mỗi 20 phút × 3 lần
- Khí dung salbutamol (2,5-5 mg/lần) + ipratropium mỗi 20 phút × 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)
- Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ ĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG TỐT Tiếp tục
- Khí dung salbutamol (2,5 mg/lần) ± khí dung ipratropium mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ
- Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG TỐT
Không khó thở, SaO 2 ≥ 95% ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
- MDI salbutamol mỗi 3-4 giờ trong 24-48 giờ
Hình 2.5 Xử trí cơn hen cấp nặng hoặc nguy kịch ở trẻ em 5 tuổi trở xuống
DƯỢC LÝ MỘT SỐ THUỐC TIÊU BIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
SABA
Salbutamol là một chất chủ vận chọn lọc receptor β2-adrenergic, hoạt động bằng cách kích thích enzym adenylat cyclase, từ đó làm tăng nồng độ cAMP và gây giãn cơ trơn phế quản Thuốc này không chỉ tác động đến các thụ thể β2 mà còn ức chế sự phóng thích các chất trung gian hóa học từ dưỡng bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa kiềm và lympho bào, đồng thời giảm trương lực thần kinh phế vị.
Dược động học của thuốc phụ thuộc vào đường dùng, đặc biệt là khi sử dụng dưới dạng khí dung Tác dụng giãn phế quản bắt đầu xuất hiện sau 2-3 phút, đạt tối đa trong khoảng 5-15 phút và kéo dài từ 3-4 giờ Nồng độ thuốc trong huyết tương thấp, đạt đỉnh sau 2-4 giờ Khoảng 72% lượng thuốc hít vào được đào thải chủ yếu qua nước tiểu trong vòng 24 giờ, trong đó 28% không biến đổi và 44% đã chuyển hóa thành phenolic sulfate Thời gian bán thải của thuốc dao động từ 4-6 giờ.
Salbutamol, đặc biệt là dạng bào chế khí dung, thường ít gây tác dụng phụ so với các dạng uống và tiêm Tuy nhiên, các dạng uống và tiêm có thể dẫn đến các phản ứng bất lợi cấp tính như run, tăng nhịp tim, nhức đầu, hồi hộp và hạ kali huyết chỉ sau vài phút đến giờ Ngoài ra, sử dụng lâu dài có thể gây ra các tác dụng phụ mạn tính như quen thuốc, làm nặng cơn hen, tăng đường huyết, hạ kali huyết và tăng acid béo tự do trong máu.
Chống chỉ định: tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc; dọa sảy thai.
LABA
Formoterol hoạt động bằng cách gắn vào receptor -adrenergic, kích hoạt enzym adenylat cyclase, từ đó làm tăng nồng độ cAMP và gây giãn cơ trơn phế quản Bên cạnh đó, thuốc này còn có khả năng ức chế sự phóng thích các chất trung gian hóa học từ dưỡng bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa kiềm và lympho bào, đồng thời giảm trương lực thần kinh phế vị.
Formoterol hít có khả năng hấp thu nhanh chóng, đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sau 10 phút Tác dụng của thuốc khởi phát trong khoảng 10-20 phút và kéo dài hiệu quả lên đến 12 giờ.
Formoterol liên kết với protein huyết tương tới 50% và chủ yếu được chuyển hóa qua gan trước khi thải trừ qua thận Khi hít, khoảng 8% đến 13% formoterol được bài tiết dưới dạng không chuyển hóa qua nước tiểu.
Formoterol, thuộc nhóm thuốc chủ vận receptor β2-adrenergic, có ít tác dụng phụ khi sử dụng dạng bào chế khí dung tại chỗ Tuy nhiên, khi dùng dạng uống hoặc tiêm, thuốc có thể gây ra các phản ứng bất lợi cấp tính như run, tăng nhịp tim, nhức đầu, hồi hộp và hạ kali huyết trong khoảng thời gian từ vài phút đến vài giờ Ngoài ra, việc sử dụng lâu dài có thể dẫn đến các tác dụng phụ mạn tính như quen thuốc, nặng cơn hen, tăng đường huyết, hạ kali huyết và tăng acid béo tự do trong máu.
Chống chỉ định: tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.
SAMA
Ipratropium bromide là một muối amoni bậc bốn của isopropyl atropin, có tác dụng giãn cơ trơn phế quản bằng cách đối kháng với acetylcholin, chất gây co thắt phế quản được phóng thích từ thần kinh phế vị, trên các thụ thể muscarinic M3 Bên cạnh đó, ipratropium còn giúp giảm tiết dịch từ các tuyến tiết dịch nhầy.
Ipratropium có tác dụng tối đa sau 30 phút hít vào và kéo dài từ 4-6 giờ, với hiệu quả chỉ tại chỗ mà không có tác dụng toàn thân Chất này gắn kết tối thiểu với albumin huyết tương và acid α-1 glycoprotein (0-9% in vitro) Ipratropium được chuyển hóa một phần thành các sản phẩm thủy phân ester không có hoạt tính, và thời gian bán thải của thuốc khoảng 2 giờ sau khi hít.
Ipratropium có khoảng an toàn rộng do đặc tính kém hấp thu khi sử dụng tại chỗ (khí dung), với các tác dụng phụ không mong muốn chỉ chiếm dưới 3% tổng số bệnh nhân Những tác dụng phụ này bao gồm nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau mắt, bí tiểu, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phế quản, khó thở, co thắt phế quản, nhức đầu và khô miệng.
Chống chỉ định: quá mẫn với ipratropium bromide, atropin và các dẫn xuất của atropin.
ICS
Glucocorticoid khi tiếp cận tế bào đích sẽ khuyếch tán qua màng tế bào và đi vào bên trong, nơi chúng gắn kết với các receptor đặc hiệu trong bào tương hoặc nhân tế bào Phức hợp này đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh nhiều quá trình sinh lý và miễn dịch trong cơ thể.
Glucocorticoid-receptor sẽ gắn vào các vị trí đặc hiệu trên ADN, kích thích quá trình sao chép gen để tạo ra ARN thông tin (mRNA) Sau khi hình thành, mRNA di chuyển từ nhân ra bào tương, nơi nó thúc đẩy quá trình dịch mã tại ribosom để tổng hợp các protein mới Những protein này bao gồm protein vận chuyển, protein cấu trúc, và chủ yếu là các enzym tham gia vào chuyển hóa nội bào, góp phần tạo ra các đáp ứng sinh học của glucocorticoid.
Budesonide và beclometasone, dẫn chất của betamethasone, nổi bật với hiệu lực kháng viêm, là lựa chọn chính trong điều trị hen suyễn Cơ chế tác động kháng viêm của chúng có thể được giải thích qua nhiều yếu tố khác nhau.
+ Sự ức chế phospholipase A2 trong quá trình chuyển hóa acid arachidonic, do đó ngăn cản sự tạo thành các leukotrien
Sự ức chế sản xuất kháng thể dẫn đến việc giảm khả năng đáp ứng miễn dịch, đồng thời làm suy yếu hoạt động của các tế bào tham gia vào phản ứng viêm tại chỗ.
+ Làm tăng sự nhạy cảm của các receptor β2 adrenergic
Dược động học: budesonide/beclometasone có thời gian tác động dài (36-72 giờ)
Budesonide được hấp thu nhanh chóng, đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sau 20 phút hít vào Khoảng 90% budesonide liên kết với protein huyết tương, với thể tích phân bố khoảng 4 L/kg Chất này chủ yếu được chuyển hóa tại gan nhờ CYP3A4, và các chất chuyển hóa được thải trừ qua nước tiểu và phân dưới dạng không biến đổi hoặc dạng liên hợp Thời gian bán thải của budesonide là khoảng 4.7 giờ.
Beclobetasone ở dạng khí dung khi hít vào sẽ đi vào đường hô hấp, với ít nhất 10% liều hít đến các khí đạo dưới, tác động lên phế quản và tiểu phế quản Nồng độ beclometasone trong huyết tương đạt đỉnh sau khoảng 10 phút hít Khoảng 94-96% beclometasone gắn với protein huyết tương, trong khi betametasone và các chất chuyển hóa chủ yếu được đào thải qua phân, với dưới 10% được bài tiết qua nước tiểu.
Budesonide và beclometasone dạng khí dung ít gây ra tác dụng phụ toàn thân hơn so với corticosteroid dạng uống Tuy nhiên, người dùng có thể gặp một số tác dụng phụ như kích ứng đường hô hấp trên, đau họng, khàn tiếng và nhiễm nấm Candida.
Aspergilus niger ở họng, thanh quản và hoạt động của trục vùng dưới đồi-tuyến yên- vỏ thượng thận có thể bị ức chế ở liều cao
Chống chỉ định: quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc
CORTICOSTEROID TOÀN THÂN
Glucocorticoid khi đến tế bào đích sẽ khuyếch tán qua màng tế bào và gắn với các receptor đặc hiệu trong bào tương hoặc nhân tế bào Phức hợp glucocorticoid-receptor sau đó sẽ gắn vào các vị trí đặc hiệu trên ADN, kích hoạt sự sao chép gen để tạo ra ARN thông tin (mRNA) mRNA sẽ khuếch tán ra bào tương và thúc đẩy quá trình dịch mã tại ribosom, dẫn đến tổng hợp các protein mới, bao gồm protein vận chuyển, protein cấu trúc và chủ yếu là các enzym tham gia vào chuyển hóa nội bào, tạo ra các đáp ứng sinh học của glucocorticoid.
Dexamethason, prednisolone và hydrocortisone đều có hiệu lực kháng viêm, trong đó dexamethason mạnh nhất và hydrocortisone yếu nhất, được ứng dụng chủ yếu trong điều trị hen suyễn Cơ chế tác động kháng viêm của các loại thuốc này là do sự ức chế phospholipase A2, làm giảm chuyển hóa acid arachidonic và ngăn chặn sự hình thành các leukotrien.
Sự ức chế sản xuất kháng thể dẫn đến giảm đáp ứng miễn dịch, đồng thời làm suy yếu hoạt tính của các tế bào tham gia vào phản ứng viêm tại chỗ.
+ Làm tăng sự nhạy cảm của các receptor β2 adrenergic
Glucocorticoid có thể được hấp thu qua nhiều đường như đường uống, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, phun mù và bôi trên da Chúng hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và phân bố rộng rãi trong cơ thể, có khả năng qua nhau thai và vào sữa mẹ Glucocorticoid liên kết cao với protein huyết tương, chủ yếu là gắn vào transcortin (CBG) khoảng 80%, 10% gắn với albumin, và 10% còn lại ở dạng tự do có hoạt tính Chúng được chuyển hóa ở gan thành dạng không hoạt tính thông qua quá trình khử nối đôi và khử ceton nhờ enzym 11 β-hydroxysteroid dehydrogenase (11 β-HSD), sau đó liên hợp với acid glucuronic hoặc sulfat, tạo ra các dẫn xuất dễ tan hơn, giảm liên kết với protein huyết tương và dễ dàng thải trừ qua thận.
Về thời gian tác dụng, dexamethasone (tác dụng dài: 36-72 giờ) > prednisolone (tác dụng trung bình: 12-36 giờ) > hydrocortisone (tác dụng ngắn: 8-12 giờ)
Các tác dụng phụ của thuốc có thể bao gồm phù nề, tăng huyết áp do giữ natri và nước, loét dạ dày tá tràng, tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh tiểu đường, nhược cơ, teo cơ và mỏi cơ Ngoài ra, người dùng còn có thể gặp phải loãng xương, xốp xương, hội chứng Cushing, suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột, đục thủy tinh thể, mất ngủ và rối loạn tâm thần.
Chống chỉ định: mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc; loét dạ dày tá tràng; nhiễm khuẩn, nấm, virus; đang dùng vaccin sống
Thận trọng cho người bị đái tháo đường, phù, cao huyết áp, loãng xương.
MỘT SỐ THUỐC KHÁC
Cơ chế tác động: đối kháng với leukotrien tại thụ thể leukotrien D4 (LTD4), giúp giãn phế quản
Montelukast thường được sử dụng qua đường uống do dạng khí dung không hiệu quả Sau khi uống, thuốc hấp thu nhanh chóng và gần như hoàn toàn với sinh khả dụng từ 58-66% Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau 3-4 giờ, và hơn 99% thuốc liên kết với protein huyết tương Montelukast được chuyển hóa chủ yếu trong gan thông qua các isoenzym cytochrom P450 như CYP3A4, CYP2A6, CYP2C9, và được thải trừ chủ yếu qua mật.
Tác dụng phụ của thuốc bao gồm tăng eosinophil và viêm mạch tương tự như hội chứng Churg Strauss, cùng với các triệu chứng như nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau bụng, suy nhược, mệt mỏi, sốt, đau đầu và chóng mặt.
Chống chỉ định: quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc
Theophylline, thuộc nhóm xanthin, là một chất có tác dụng giãn phế quản hiệu quả thông qua việc ức chế enzym phosphodiesterase, làm tăng nồng độ cAMP và đối kháng với adenosine trên thụ thể adenosine Aminophylline, một hỗn hợp của theophylline và ethylenediamine, thường được bào chế dưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch Ngoài việc làm giãn phế quản, theophylline còn ức chế tổng hợp các chất trung gian gây viêm và tăng cường hiệu quả kháng viêm của corticosteroid.
Dược động học của Theophylline cho thấy rằng nó hấp thu chậm khi có thức ăn trong dạ dày-ruột, với nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau 1-2 giờ Theophylline phân bố nhanh vào các dịch ngoại bào và mô cơ thể, đạt cân bằng phân bố sau 1 giờ tiêm tĩnh mạch Chất này được chuyển hóa chủ yếu ở gan và bài tiết qua thận dưới dạng chất chuyển hóa, trong khi một lượng nhỏ không chuyển hóa được bài tiết qua phân Thời gian bán thải của Theophylline có sự biến thiên lớn, đặc biệt ở những người nghiện rượu, mắc xơ gan, suy tim, nhiễm virus, người cao tuổi hoặc khi sử dụng kết hợp với một số loại thuốc khác.
Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đau đầu, mất ngủ, tim nhanh, loạn nhịp
Chống chỉ định sử dụng thuốc này bao gồm: dị ứng với xanthin hoặc bất kỳ thành phần nào khác của thuốc; bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động; rối loạn nhịp tim nhanh; và các trường hợp co giật hoặc động kinh không kiểm soát.
Magie là cation quan trọng thứ tư trong cơ thể và thứ hai trong nội bào, đóng vai trò là chất điện giải thiết yếu Nó là yếu tố cần thiết cho nhiều enzym, tham gia vào quá trình dẫn truyền thần kinh và kích thích cơ Ngoài ra, magie còn hoạt động như một cofactor trong nhiều phản ứng enzym trong cơ thể.
Trong điều trị cơn hen cấp, ion Mg2+ có tác dụng ức chế kênh Ca2+ trên tế bào cơ trơn của phế quản, giúp giảm co thắt cơ trơn và cải thiện tình trạng hô hấp.
Dược động học của magnesium sulfate cho thấy khi tiêm tĩnh mạch, nó có tác động ngay lập tức và kéo dài khoảng 30 phút Khoảng 50-60% magie được phân bố vào xương, 1-2% vào dịch ngoại bào, và khoảng 30% liên kết với albumin huyết tương Magie không được chuyển hóa và được thải trừ qua thận, tỷ lệ với lượng magie trong huyết thanh và quá trình lọc ở cầu thận.
Magnesium sulfate tiêm có thể gây ra nhiều tác dụng phụ không mong muốn do nhiễm độc magie Các triệu chứng thần kinh bao gồm yếu cơ, liệt mềm, mất điều hòa cơ, và mất phản xạ gân xương Bên cạnh đó, người dùng có thể trải qua buồn ngủ, lú lẫn, buồn nôn, nôn mửa, khát nước, và đỏ bừng da Các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn có thể bao gồm hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, loạn nhịp tim, suy tuần hoàn, ức chế hô hấp, hôn mê, và thậm chí ngừng tim.
Chống chỉ định: mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc; tăng magie huyết, block tim, suy thận (CrCl < 30 ml/phút)
Adrenaline tác động lên thụ thể α1 và β2 trên tế bào cơ trơn phế quản, giúp giảm phù nề niêm mạc đường dẫn khí và giãn nở cơ trơn phế quản.
Adrenaline chỉ được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân bị cơn hen cấp kèm theo sốc phản vệ và phù mạch, không nên được chỉ định thường xuyên cho các cơn hen cấp khác.
Adrenaline có đặc điểm dược động học là ít được hấp thu và dễ bị phân hủy trong đường tiêu hóa Thuốc có thể được hấp thu qua các phương pháp như đặt dưới lưỡi, tiêm, xông hít và đặt trên niêm mạc Khi tiêm dưới da, sự hấp thu diễn ra chậm do hiện tượng co mạch tại chỗ, với tác dụng xuất hiện trong vòng 5 phút Tiêm bắp mang lại khả năng hấp thu nhanh hơn so với tiêm dưới da.
Tiêm tĩnh mạch là phương pháp hấp thu nhanh chóng và mạnh mẽ, nhưng cũng dễ gây tai biến, vì vậy chỉ nên thực hiện truyền tĩnh mạch Adrenaline nhanh chóng phân bố đến tim, lách, một số mô tuyến và sợi thần kinh giao cảm, đồng thời dễ dàng vượt qua nhau thai, với khoảng 50% lượng thuốc gắn với protein huyết tương Thuốc được chuyển hóa tại gan nhờ hai enzym chính là catechol-O-methyltransferase (COMT) và monoamine oxidase (MAO), và phần lớn được bài tiết trong nước tiểu dưới dạng các chất chuyển hóa không hoạt tính Sau khi tiêm tĩnh mạch, thời gian bán hủy của adrenaline trong huyết tương khoảng 2-3 phút.
Các tác dụng phụ có thể gặp bao gồm lo âu, hồi hộp, bồn chồn, đau đầu, run rẩy, khó thở, ù tai, trống ngực và loạn nhịp tim Đặc biệt, nếu tiêm tĩnh mạch nhanh, người bệnh có thể gặp phải tình trạng phù phổi hoặc xuất huyết não.
Chống chỉ định sử dụng các chất ức chế β không chuyên biệt do nguy cơ gây tăng huyết áp nghiêm trọng Những người mắc bệnh tim nặng, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và cường giáp cần thận trọng khi
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA CƠN HEN CẤP
Bài báo cáo phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân hen phế quản cấp, bao gồm thuốc, khám bệnh, ngày giường, xét nghiệm, phẫu thuật và vật tư tiêu hao Chi phí điều trị khác nhau giữa các quốc gia, vùng miền và bệnh viện, phụ thuộc vào trình độ y tế, cơ sở vật chất, hướng dẫn điều trị và khả năng tiếp cận thuốc Bệnh nền như béo phì, đái tháo đường và tăng huyết áp làm tăng chi phí điều trị, trong khi độ nặng của cơn hen cấp và thời gian nằm viện cũng có ảnh hưởng lớn Người lớn tuổi thường có chi phí điều trị cao hơn do sức khỏe kém và nhiều bệnh nền Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về chi phí giữa nam và nữ Lựa chọn thuốc và liệu pháp điều trị, đặc biệt là các phương pháp sinh học và điều trị không thường quy, cũng ảnh hưởng đến chi phí Cần đánh giá chi phí-hiệu quả của các chương trình điều trị hen để đưa ra quyết định phù hợp, xem xét tình hình thực tế của hệ thống y tế và nguồn lực sẵn có.
