CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Tổng quan về ung thư tuyến giáp
1.1.1.1 Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam
Ung thư tuyến giáp là một loại bệnh ung thư tiến triển thầm lặng với tuổi thọ kéo dài từ 15 đến 20 năm Mặc dù tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp khá thấp, nhưng phần lớn là do kích thước khối u nhỏ và tốc độ tiến triển chậm, dẫn đến việc thường được phát hiện ở giai đoạn muộn và có khả năng di căn Đây là loại ung thư nội tiết phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% và gây ra nhiều ca tử vong nhất.
Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 3,6% tổng số ca ung thư trên toàn cầu, với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo khu vực địa lý Tại Sao Paolo, Brazil, tỷ lệ mắc cao nhất là 149/100.000 phụ nữ và 39/100.000 nam giới, trong khi Hawaii ghi nhận 223/100.000 phụ nữ và 63/100.000 nam giới New Jersey và Utah cũng có tỷ lệ cao, lần lượt là 246/100.000 và 247/100.000 phụ nữ Ngược lại, Ba Lan có tỷ lệ thấp nhất với 14/100.000 ở nữ và 4/100.000 ở nam Tại Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ ung thư tuyến giáp trên toàn quốc, nhưng các báo cáo dịch tễ từ ba vùng Bắc, Trung, Nam cho thấy những thông tin quan trọng về tình hình bệnh này.
4 năm từ 1/1999 – 12/2002, tỷ lệ mắc bệnh UTTG của nữ giới cao gấp 5,39 lần so với nam giới Tuổi trung bình mắc ung thư tuyến giáp là 38,72 ± 14,94
[9] Theo Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỉ lệ mắc UTTG ở nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở nữ khoảng 5,6/100.000 dân [4]
U tuyến giáp thường phát triển thầm lặng, ít có dấu hiệu báo trước và nhiều bệnh nhân tự phát hiện khi cảm thấy có khối u Khối u thường có đặc điểm cứng chắc, bờ rõ ràng, bề mặt nhẵn hoặc gồ ghề, và di động theo nhịp nuốt Trong nhiều trường hợp, u tuyến giáp được phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ hoặc siêu âm, trong đó có thể thấy nốt vôi hóa trong khối u.
+ Có thể có hạch ở vùng cổ, hạch thường nhỏ, di động và thường cùng bên với khối u
+ Khi u lớn, người bệnh thường có:
+ Khối u to, rắn, cố định ở trước cổ
+ Khàn tiếng, có thể khó thở
+ Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép
+ Da vùng cổ có thể thâm nhiễm hoặc sùi loét, chảy máu
+ Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ: Đánh giá tổn thương tại tuyến giáp và hạch di căn xâm lấn của u vào khí quản, thực quản
Siêu âm tuyến giáp là phương pháp hiệu quả để phân biệt giữa tổ chức u đặc và dạng nang, đồng thời phát hiện các nốt vôi hóa và hạch cổ hai bên Ngoài ra, siêu âm còn hỗ trợ trong việc định vị chính xác để xác định vị trí kim chọc hút, phục vụ cho quá trình làm tế bào học và sinh thiết.
- Kỹ thuật Y học hạt nhân:
+ Xạ hình tuyến giáp với 131 I: Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt iod phóng xạ 131 I và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”
+ Xạ hình tuyến giáp với Tc99m Pertchnetate: Tuyến giáp phì đại; Hình ảnh khối choán chỗ trong nhu mô
+ Xạ hình xương với Tc99m-MDP: Phát hiện di căn xương, hình ảnh ổ khuyết hoạt tính
+ Xạ hình toàn thân với 131 I: Phát hiện di căn xa, hình ảnh tổ chức bắt
+ Định lượng phóng xạ miễn dịch: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg
- Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg
- Các xét nghiệm đánh giá Bilan: xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng
- Chẩn đoán xác định dựa xét nghiệm mô bệnh học
+ Xét nghiệm tế bào học: Dùng kim nhỏ chọc hút trực tiếp vào khối u, vào hạch để xét nghiệm tế bào học tìm tế bào ác tính
+ Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u, hạch thường thấy các hình ảnh tổn
Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) được chia thành hai loại chính: biệt hóa và không biệt hóa Trong đó, UTBMTG thể biệt hóa chiếm khoảng 80%, bao gồm: UTBMTG thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC) chiếm 60-80%, có tiến triển chậm và tiên lượng tốt; UTBMTG thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma - FTC) ít gặp hơn, chiếm khoảng 10-20% và có tiên lượng xấu hơn so với PTC; và UTBMTG thể hỗn hợp nhú-nang (Mix Thyroid Carcinoma) chiếm khoảng 20%, cũng có tiến triển chậm và tiên lượng tương tự như thể nhú.
1.1.1.3 Các giai đoạn của ung thư tuyến giáp
Phân loại theo TNM và theo AJCC lần thứ 7 (American Joint Committe on Cancer) [30]
Phân loại theo giai đoạn (staging) TNM như sau:
+ Tx: Không xác định được là có u
+ T1: U có đường kính < 1cm, giới hạn trong tuyến giáp
+ T2: U có đường kính 1 - 4 cm, nằm trong giới hạn tuyến giáp
+ T3: U lớn, có đường kính > 4 cm, vẫn trong giới hạn của tuyến giáp + T4: U bất kỳ kích thước nào nhưng đã xâm lấn ra ngoài bao giáp
+ Nx: không xác định được
+ N0: hạch di căn không rõ
+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng
+ N1a: di căn hạch lympho cùng bên
+ N1b: di căn hạch lympho hai bên, đường giữa hoặc bên đối diện, hoặc ở trung thất
+ Mx: Không xác định được
+ M0: không có di căn xa
Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (American Joint Committe on Cancer)
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang Giai đoạn Người bệnh < 45 tuổi Người bệnh ≥ 45 tuổi
Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N,
Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N,
Giai đoạn IV Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp cơ bản gồm: phẫu thuật, iod phóng xạ ( 131 I), chiếu xạ ngoài, hoá trị liệu, liệu pháp hormone [15, 18,
Trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phẫu thuật là phương pháp chủ yếu và cần được thực hiện đầu tiên Phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, loại hình bệnh và độ tuổi của bệnh nhân, có thể bao gồm cắt một phần, cắt một thùy, cắt gần hết hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp Nhiều chuyên gia cho rằng đối với các khối u giáp nhỏ (T1) chưa xâm lấn, không có di căn hạch vùng và không có di căn xa (N0, M0), bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi chỉ cần thực hiện phẫu thuật cắt thùy là đủ.
Phẫu thuật có thể dẫn đến một số biến chứng như chảy máu, tụ dịch, liệt thần kinh hồi thanh quản, suy tuyến cận giáp, và tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản Do đó, quyết định về việc phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, hay lựa chọn không phẫu thuật cần dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh, giai đoạn, kích thước khối u, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, và quan điểm điều trị.
Chiếu xạ ngoài hoặc hoá chất
Chiếu xạ ngoài (xạ trị) được chỉ định cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa với khối u lớn xâm lấn không còn khả năng phẫu thuật, hoặc cho những trường hợp ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa Mặc dù xạ trị ngoài thường được áp dụng cho ung thư thể tuỷ, kết quả điều trị vẫn còn hạn chế Phương pháp này có thể gây ra các biến chứng như teo tuyến nước bọt, xơ hoá vùng cổ, thực quản và khí quản Ngoài ra, điều trị hóa chất cho ung thư tuyến giáp cũng có hiệu quả thấp.
Điều trị bằng iod phóng xạ ( 131 I)
Hiện nay, nhiều quốc gia đang áp dụng phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá, bao gồm phẫu thuật cắt giáp toàn phần, sử dụng 131 I sau 4-6 tuần để tiêu diệt mô tuyến giáp còn lại và điều trị bổ trợ bằng hormon giáp (thyroxine) Đối với trường hợp di căn xa vào xương, phổi, não, phương pháp phẫu thuật đơn thuần không đủ hiệu quả, và lúc này, điều trị bằng 131 I trở thành phương pháp hữu hiệu duy nhất Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm của bệnh nhân ung thư tuyến giáp đã tăng từ 83% trong giai đoạn 1960-1963 lên 88% trong những năm 1970-1976, và hiện tại, nhờ vào sự phối hợp điều trị bằng 131 I, tỷ lệ này đã đạt tới 95%.
1.1.2 Chất lượng cuộc sống và các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống 1.1.2.1 Chất lượng cuộc sống
Từ năm 1998, Tổ chức y tế thế giới đã chính thức đưa ra khái niệm về
Chất lượng cuộc sống (CLCS) được Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa là nhận thức chủ quan của cá nhân về vị trí của họ trong cuộc sống, trong bối cảnh văn hóa và giá trị mà họ đang sống CLCS chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như thu nhập, nhà ở và đặc biệt là tình trạng sức khỏe, được xem là yếu tố quan trọng nhất Khái niệm này không chỉ áp dụng trong y học mà còn trong nhiều lĩnh vực khác như kinh tế học và xã hội học Trong y học, khái niệm "chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe" (health-related quality of life) được nhấn mạnh, bao gồm tất cả các khía cạnh sức khỏe thể chất và tâm thần, ảnh hưởng trực tiếp đến CLCS của cá nhân.
Chất lượng cuộc sống (CLCS) được định nghĩa là ảnh hưởng của bệnh tật hoặc rối loạn sức khỏe đến sự thoải mái và khả năng tận hưởng cuộc sống của một cá nhân Theo Tổ chức Y tế Thế giới, CLCS là thước đo mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với tình trạng sức khỏe hiện tại, so sánh với kỳ vọng về sức khỏe của họ Khoảng cách giữa tình trạng sức khỏe thực tế và kỳ vọng cá nhân phản ánh CLCS, và những kỳ vọng này có thể thay đổi theo thời gian cũng như bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như độ nặng của bệnh và sự hỗ trợ từ gia đình.
CLCS có những đặc điểm nổi bật như: được bệnh nhân tự đánh giá, mang tính chủ quan, đa chiều và có thể thay đổi theo thời gian Đánh giá CLCS có thể thực hiện tổng quát hoặc theo từng cấu phần, trong đó ba cấu phần quan trọng nhất là hoạt động thể chất, trạng thái tâm lý và tương tác xã hội.
Trong y học, đặc biệt là trong lĩnh vực Ung thư học, nghiên cứu về chất lượng cuộc sống sau điều trị (CLCS) ngày càng trở nên quan trọng Trước đây, các chỉ số như thời gian sống thêm và tỷ lệ sống sau 5 năm thường được ưu tiên, nhưng nhiều bệnh nhân dù đã khỏi bệnh vẫn có CLCS thấp do di chứng hoặc tác dụng phụ của điều trị Họ có thể sẵn sàng đánh đổi thời gian sống để có chất lượng cuộc sống tốt hơn Trong ba thập kỷ qua, CLCS đã trở thành một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá tiến triển bệnh và kết quả điều trị, tương đương với các chỉ số truyền thống Nghiên cứu về CLCS cung cấp thông tin đa chiều về tình trạng bệnh nhân, các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị, và sự hài lòng của bệnh nhân, từ đó giúp nhân viên y tế lập kế hoạch hỗ trợ hiệu quả hơn Kết quả từ các nghiên cứu này giúp bệnh nhân có thông tin đầy đủ về tiến triển và tiên lượng bệnh, hỗ trợ họ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất với hoàn cảnh cá nhân.
1.1.2.2 Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống
Hiện nay, có nhiều công cụ đo lường chất lượng cuộc sống được phát triển, và các tác giả sẽ lựa chọn công cụ phù hợp dựa trên đối tượng nghiên cứu cụ thể.
Bộ câu hỏi Đánh giá chức năng của các liệu pháp điều trị ung thư - Ung thư chung (FACT-G) là công cụ được công nhận rộng rãi để đánh giá chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư Phát triển bởi tổ chức FACIT, bộ câu hỏi gồm 27 câu hỏi tự đánh giá, chia thành 4 phần: vấn đề thể chất, mối quan hệ gia đình xã hội, trạng thái tinh thần và tình trạng hoạt động, với thang điểm từ 0 đến 4 Tổng điểm từ 0 đến 108, điểm cao hơn tương ứng với chất lượng cuộc sống tốt hơn Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư bao gồm tuổi tác, giới tính, điều kiện kinh tế, loại ung thư, giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị Đối với ung thư đầu mặt cổ, EORTC-H&N35 là bộ câu hỏi phổ biến nhất, có thể sử dụng độc lập hoặc kết hợp với EORTC-C30, cả hai được phát triển bởi tổ chức EORTC Phiên bản gốc của các bộ câu hỏi đã được kiểm định giá trị và độ tin cậy qua nhiều nghiên cứu đa trung tâm EORTC cũng cung cấp hướng dẫn chuyển ngữ để bảo đảm tính thích ứng văn hóa mà vẫn giữ nguyên giá trị Đến tháng 9/2016, EORTC-C30 đã được chuyển ngữ thành công sang 95 ngôn ngữ và EORTC-H&N35 sang 70 ngôn ngữ, trong đó có phiên bản tiếng Việt đã được kiểm định giá trị.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của người bệnh ung thư tuyến giáp
Hiện nay, điều trị bệnh không chỉ tập trung vào việc chữa khỏi và phục hồi tổn thương mà còn chú trọng đến các vấn đề tâm sinh lý nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trên toàn cầu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân ung thư tuyến giáp, bao gồm các nghiên cứu mô tả cắt ngang và tổng quan hệ thống.
Nghiên cứu của Susanne Singer và các cộng sự đã so sánh chất lượng cuộc sống của 121 bệnh nhân ung thư tuyến giáp trong giai đoạn điều trị nội trú phục hồi chức năng với 2037 người dân tại Đức, sử dụng bảng câu hỏi QLQ-C30 của Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu Kết quả cho thấy bệnh nhân ung thư tuyến giáp gặp nhiều vấn đề về chất lượng cuộc sống hơn so với nhóm chứng từ cộng đồng, không phụ thuộc vào tuổi tác và giới tính Điều này nhấn mạnh rằng các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức rằng chất lượng cuộc sống không luôn tương quan trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của tiên lượng ung thư.
Nghiên cứu tại Thụy Điển đã khảo sát ảnh hưởng của các triệu chứng liên quan đến tuyến giáp đối với chất lượng cuộc sống lâu dài của 353 bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa (DTC) trong giai đoạn 1995.
Năm 1998, một nghiên cứu đã được thực hiện với 279 bệnh nhân DTC (79%) tham gia trả lời bảng câu hỏi HRQoL SF-36, 14–17 năm sau khi chẩn đoán Kết quả cho thấy chỉ có 19 bệnh nhân (7%) báo cáo tái phát Những bệnh nhân có triệu chứng đơn lẻ như mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, hoặc khó chịu có chỉ số HRQoL thấp hơn đáng kể so với những người không có triệu chứng (p
