TỔNG QUAN
Tình hình nghiên cứu
Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, tỷ lệ sống sót sau năm năm từ khi chẩn đoán u não nguyên phát là 32,7% ở nam giới và 31,6% ở nữ giới Nghiên cứu từ tổ chức này (1973 – 1996) cũng chỉ ra rằng u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có tiên lượng xấu nhất.
Theo nghiên cứu của Aller (2000) tại Hoa Kỳ, bệnh nhân mắc u nguyên bào thần kinh đệm ác tính chỉ sống thêm trung bình 32 tuần sau phẫu thuật, với tuổi tác là yếu tố quyết định quan trọng; nhóm tuổi 16 - 44 có thời gian sống thêm 107 tuần, trong khi nhóm trên 65 tuổi chỉ có 23 tuần Ngược lại, u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) được xem là lành tính hơn, với tỷ lệ sống sau 20 năm đạt 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị triệt để.
Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ, từ năm 1973 đến 1987, u thần kinh đệm ác tính chiếm 1% tổng số loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở người lớn, chủ yếu tập trung ở bán cầu đại não Theo thống kê của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC), vào năm 1990, tỷ lệ mắc u não toàn cầu là 2,96 trên 100.000 dân đối với nam và 2,23 đối với nữ Tại Hoa Kỳ, vào năm 2000, tỷ lệ mắc u não là 6,5 trên 100.000 dân cho nam và 4,5 cho nữ.
Tại Pháp, tỷ lệ mắc u thần kinh đệm ác tính là 2,38 trên 100.000 dân, với khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não mới được phát hiện mỗi năm U thần kinh đệm ác tính chiếm từ 33% đến 45% tổng số u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thần kinh đệm.
- Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác
- Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 bệnh viện Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, trong đó glioblastoma có 35 trường hợp chiếm 8.58% [31]
- Theo Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 trong 163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm
- Theo Kiều Đình Hùng (2006) "Nghiên cứu ứng dụng quang động học trong điều trị Glioma não ác tính trên lều”, tỷ lệ gliblastoma là 62,7% [16]
- Theo Hoàng Minh Đỗ (2009) "Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não thể glioma ở bán cầu đại não”, tỷ lệ bệnh nhân gliblastoma là 17.2% [9]
Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Mạnh (2013) về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện Việt Đức, nhóm glioblastoma chiếm tỷ lệ 45,3%.
Giải phẫu hệ thống thần kinh
Hệ thần kinh là cơ quan quan trọng nhất trong cơ thể, điều khiển mọi hoạt động và đảm bảo sự phối hợp giữa các bộ phận bên trong Nó cũng giúp cơ thể tương tác và thích nghi với môi trường xung quanh Với cấu trúc phức tạp, hệ thần kinh bao gồm hàng tỷ tế bào thần kinh, thực hiện ba chức năng chính: cảm giác, xử lý thông tin và vận động.
Mô thần kinh bao gồm hai loại tế bào chính: tế bào thần kinh (neuron) và tế bào thần kinh đệm (glial), cùng với các thành phần đệm và mạch máu nuôi dưỡng Tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm là những thành phần chủ yếu trong hệ thần kinh trung ương Trong khi đó, hệ thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh thực vật còn có mô liên kết đệm, tạo thành các màng bao bọc cho mô thần kinh ở con người.
1.2.1 Tế bào thần kinh (Neuron)
Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ, với hai đặc tính cơ bản là tính cảm ứng và tính dẫn truyền Mỗi tế bào thần kinh có khả năng kích thích các tế bào thần kinh lân cận, đồng thời là một đơn vị hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, chức năng và dinh dưỡng Cấu trúc của tế bào thần kinh bao gồm thân neuron, sợi trục và các sợi nhánh.
1.2.2 Tế bào thần kinh đệm (glial cells)
Tế bào thần kinh đệm là những tế bào nhỏ với nhiều nhánh ngắn, tạo thành mô thần kinh đệm bảo vệ thân và trụ trục của neuron Chúng đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ranh giới giữa mô thần kinh và các mô khác, tham gia vào quá trình dẫn truyền xung thần kinh và hỗ trợ sửa chữa tổn thương của mô thần kinh Dựa trên hình thái và chức năng, tế bào thần kinh đệm được phân loại thành bốn loại khác nhau.
Tế bào thần kinh đệm hình sao(astroglia)
Tế bào thần kinh đệm hình sao đóng vai trò quan trọng trong việc trung gian trao đổi giữa neuron và mao mạch, đồng thời tham gia vào việc hình thành màng não mềm, thường xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao.
Tế bào hình sao loại sợi, nằm trong chất trắng của não, có hình dạng nhỏ và giống quả trứng với 20 - 40 nhánh dài, mảnh Những nhánh này tạo thành một mạng lưới dày đặc các tơ thần kinh đệm, giúp kết nối với mạch máu để hấp thu dưỡng chất và chuyển giao cho mô thần kinh.
Tế bào hình sao dạng nguyên sinh là loại tế bào nằm trong chất xám của hệ thần kinh trung ương Chúng có nhân lớn, hình tròn với ít chất nhiễm sắc và bào tương chứa nhiều ty thể Đặc biệt, các nhánh của tế bào này ngắn và lớn, đồng thời chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi.
Tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm và đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ mô thần kinh Những nhánh của tế bào sao bám vào thành mạch, tương tác với các tế bào thần kinh khác, tạo nên một mạng lưới sợi nhỏ đan xen với lưới mao mạch và mô thần kinh trong các lỗ lưới.
Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)
Tế bào biểu mô vuông (trụ) đơn tạo thành lớp lót cho toàn bộ mặt trong ống nội tủy và các buồng não thất, với thân tế bào cao và bề mặt chứa nhiều vi nhung mao Ở đáy tế bào, một nhánh kéo dài tới rìa ngoài, hình thành ranh giới ngoài của ống thần kinh Trong một số khu vực, các tế bào này có chức năng tiết ra dịch não tủy và tham gia vào cấu trúc các đám rối màng mạch.
Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia) là nhóm tế bào chiếm ưu thế nhất trong hệ thần kinh, với khoảng 75% tổng số tế bào thần kinh đệm Chúng hiện diện cả trong hệ thần kinh trung ương và ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc cho các sợi thần kinh, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc tận cùng thần kinh Các tế bào này có đường kính nhỏ, hình dạng gẫy góc và có ít nhánh ngắn, với những nhánh này thường không phân nhánh phụ.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ, có nguồn gốc từ trung mô, xuất hiện với số lượng ít hơn so với các loại tế bào khác Chúng bắt đầu hình thành trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh, chủ yếu xuất phát từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ tồn tại trong cả chất xám và chất trắng của não Khi mô thần kinh bị viêm hoặc tổn thương, các tế bào này có khả năng sinh sản và trở nên di động, đồng thời chứa nhiều thể thực bào trong bào tương.
Mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính
* Phân loại u não nói chung
Theo tổ chức y tế thế giới 2007 u của hệ thần kinh trung ương có 7 loại dưới đây:
1 U biểu mô thần kinh (neuroepithelial tissue)
2 U của dây thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên (crainial and paraspinal nerves)
4 Ung thư hạch và tế bào tạo máu (lymphoma and hematopoietic)
5 U tế bào mầm (germ cell tumor)
6 U vùng hố yên (tumor of the sellar region)
7 U di căn não, tủy sống
Dưới đây là bảng phân loại của WHO 2007 [38]
Tên tiếng Anh Tiếng Việt ICD-O
NEUROEPITHELIAL TISSU U CỦA BIỂU MÔ THẦN KINH
A.astrocytomas that are typically infitrating (lower grade tumors in this category tend to progress in malignancy)
1 diffuse astrocytoma astrocytoma lan tỏa 9400/3 a fibrillary sợi nhỏ 9420/3 b protoplasmic chất nguyên sinh, keo 9410/3 c gemistocytic tế bào phình to của hệ thần kinh 9411/3
(WHO III) tế bào sao thoái triển 9401/3
3 glioblastoma (WHO IV) (formarly giloblastoma multiforme) Variants:
U nguyên bào đệm (hình thành nên u nguyên bào đệm đa hình) 9440/3 a giant cell glioblastoma U nguyên bào đệm tế bào khổng lồ 9441/3 b gliosarcoma Sarcoma tế bào đệm 9442/3
4 gliomatosis cerebri Ung thư tế bào đệm di căn não 9381/3 B.more circumscribed lesion (these do not tent to progress to anaplastic astrocytoma an GBM)
1 pilocytic astrocytoma U biểu mô tế bào sao có lông 9421/1
U biểu mô tế bào sao hỗn hợp màu vàng 9424/3
3 subependymal giant cell astrocytoma: associated with tuberous sclerosis
U biểu mô tế bào sao không lồ màng nội tủy: phối hợp với xơ não u 9384/1
A.oligodendroglioma (WHO II) U biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai 9450/3 B.anaplastic oligodendroglioma
U biểu mô tế thần kinh đệm ít gai thoái triển 9451/3
3 clear cell Tế bào không màu 9391/3
(WHO III) U màng nội tủy thoái triển 9392/3
C.myxopapillary ependymoma: filum terminale only (WHO I)
U nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở tấm tận cùng 9394/1
D.subependymoma (WHO I) U dưới màng nội tủy 9383/1
4.choroid plexus tumors U đám rối mạch mạc
A.choroid plexus papilloma U nhú đám rối mạch mạc 9390/0
B.chordoid glioma of the 3 rd ventricle 9444/1
6.neuronal and mixed neuronal-glial tumor
B.ganglioglioma U thần kinh đệm hạch 9505/1
U biểu mô thần kinh loạn sản phôi
D.desmoplastic infantile astrocytoma/ganlioglioma (DIG)
Astrocytoma/ganlioglioma tạo sợi dính ở trẻ em 9412/1
E.dysplastic ganliocytoma of cerebellum(Lhermitte-Duclos) 9493/0
F.anaplastic (malignant) gangliglioma U thần kinh đệm hạch thoái sản 9505/3
G.central neurocytoma U tế bào thần kinh trung ương chưa biệt hóa 9506/1
K.rosette-forming glioneuronal tumor of the 4 th ventricle 9509/1
L.paraganlioma (of the filum terminale) 8680/1
B.pineoblastoma U nguyên bào tuyến tùng 9362/3
C.pineal parenchymal tumor of intermediate differentiation 9362/3
D.papillary tumor of the pineal region 9395/3
U nguyên bào tủy tạo sợi dính/hạch nhỏ 9471/3
2.anaplastic medulloblastoma U nguyên bào tủy thoái sản 9474/3
B.CNS primity neuroectodermal tumor U ngoại bì thần kinh nguyên phát 9473/3
1 CNS neuroblastoma U nguyên bào thần kinh 9500/3
2 CNS ganlioneuroblastoma U nguyên bào hạch 9490/3
4.ependymalblastoma U nguyên bào màng nội tủy 9392/3 C.atypical teratoid/rhabdoid tumor U quái/hình que điển hình 9508/3
Chú thích: ICD - O morphology code of International Classification of Diseases for Oncology (Phân loại quốc tế bệnh học ung thư)
/1: khả năng ác tính thấp hoặc không biết chắc chắn có ác tính hay không, hoặc ranh giới với ác tính
/2: thương tổn tiền ung thư
Triệu chứng lâm sàng
U não glioblastoma là một loại u não tiên phát có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong não bộ Triệu chứng lâm sàng của glioblastoma thường nằm trong bối cảnh chung của các loại u não Các u não thường được phân loại thành hai loại triệu chứng chính.
* Hội chứng tăng áp lực sọ
* Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u
1.4.1 Hội chứng tăng áp lực sọ
U não thường gây tăng áp lực sọ, với phù não xung quanh và chèn ép đường lưu thông dịch não tủy Nghiên cứu chỉ ra rằng, nếu u phát triển chậm, phải đạt 100g mới gây triệu chứng lâm sàng, trong khi u phát triển nhanh sẽ xuất hiện triệu chứng sớm hơn Khối lượng u và mô u xâm lấn vào các vùng lân cận khiến các cấu trúc não bị di lệch Glioblastoma phát triển rất nhanh, gây phù não và chèn ép não sớm, do đó triệu chứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện sớm Những biến đổi này được thể hiện rõ trên phim chụp CT và MRI ở thì T2 Các triệu chứng chính của tăng áp lực nội sọ bao gồm nhức đầu, nôn, phù gai thị giác, giảm thị lực, động kinh, và tâm thần trì trệ, có thể dẫn đến hôn mê.
Đau đầu là triệu chứng phổ biến của hội chứng tăng áp lực sọ, thường xảy ra nhiều vào ban đêm và gần sáng Triệu chứng này liên quan đến việc tăng tiết dịch não tủy vào thời điểm gần sáng, với cơn nhức đầu bắt đầu từ vị trí khối u và dần lan ra toàn bộ đầu.
Khi tuổi tác tăng lên, tần suất đau đầu cũng gia tăng, đặc biệt khi thay đổi tư thế Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Hoan (2004), có đến 92,5% bệnh nhân gặp triệu chứng đau đầu, trong đó 76,7% có triệu chứng ở giai đoạn sớm Một số tác giả cho rằng các u não lành tính như u màng não và u sao bào lông thường phát triển từ từ, với triệu chứng đau đầu khó nhận thấy ở giai đoạn đầu và chỉ rõ ràng ở giai đoạn cuối Đau đầu là một triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán u não, có thể kéo dài từ vài tháng đến một năm, thậm chí là triệu chứng duy nhất của sự phát triển u.
Chóng mặt là triệu chứng xuất hiện ở 50% bệnh nhân mắc u não, khiến họ có cảm giác như các đồ vật đang quay xung quanh mình hoặc bản thân họ đang quay quanh các đồ vật.
Chóng mặt thường đi kèm với nôn và buồn nôn, có thể xuất hiện theo từng cơn Chóng mặt có hệ thống được coi là triệu chứng đầu tiên của u não, đặc biệt ở não thất IV, góc cầu tiểu não và thuỳ giun tiểu não.
Nôn và buồn nôn là triệu chứng ở các bệnh nhân u não Tỷ lệ gặp 62 -
Khoảng 84% trường hợp u não có triệu chứng nôn, thường là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ (ALNS) Nôn trong u não thường có đặc điểm nôn vọt, không liên quan đến bữa ăn và không kèm theo cơn đau bụng trước khi nôn Triệu chứng này thường xuất hiện vào buổi sáng, khi đói, hoặc khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột Trong một số trường hợp u thần kinh đệm, nôn và buồn nôn có thể xuất hiện muộn hơn, phù hợp với lâm sàng ở giai đoạn cuối khi khối u lớn hơn, gây chèn ép và làm tăng áp lực nội sọ, kích thích trung tâm nôn.
Trong u não, nôn thường xảy ra khi bệnh nhân có cơn đau đầu tăng lên, liên quan đến tình trạng tăng áp lực sọ Nếu khối u nằm ở thân não, não thất IV hoặc tiểu não, nôn có thể xảy ra mà không kèm theo đau đầu, do khối u kích thích trực tiếp trung khu nôn ở sàn não thất IV Nôn thường gặp hơn ở u hố sau, đặc biệt là u não thất IV, trong khi u trên lều ít gặp hơn Sau khi nôn, bệnh nhân thường cảm thấy dễ chịu, nhưng nôn nhiều và liên tục có thể dẫn đến tình trạng nặng hơn do thiếu dinh dưỡng và rối loạn nước, điện giải.
Giảm thị lực là triệu chứng khách quan phổ biến của u não, do khối u ở tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinh thị giác Điều này cản trở tuần hoàn và gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt, dẫn đến phù gai thị thần kinh, dễ dàng phát hiện qua soi đáy mắt Nếu không phẫu thuật kịp thời để giải phóng bó mạch thần kinh thị giác, tình trạng phù gai thị kéo dài sẽ dẫn đến teo gai thị và có thể gây mù mắt Dấu hiệu mờ mắt thường xuất hiện ở một bên trước, sau đó lan sang bên còn lại, tùy thuộc vào vị trí và mức độ xâm lấn của khối u.
U não gây tổn thương trực tiếp đến vùng chức năng của vỏ não, dẫn đến cơn co giật động kinh Các cơn động kinh liên quan đến u não có thể được phân loại thành ba thể khác nhau.
Động kinh toàn thể là triệu chứng chung của u não, trong khi cơn động kinh cục bộ và thân não được coi là triệu chứng khu trú Cơn động kinh toàn thể có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của u não, tuy nhiên, nó ít xảy ra ở tiểu não và thân não.
Cơn động kinh cục bộ thường xảy ra ở những trường hợp có u tại rãnh trung tâm, ít gặp hơn ở vùng thuỳ trán và thái dương Ngoài ra, trong một số trường hợp, u có thể xuất hiện ở nền não như não thất III hoặc ở hố sau, với u góc cầu tiểu não là phổ biến nhất.
Cơn co giật thân não được biểu hiện qua những cơn co cứng mất não, thường xảy ra khi u tiểu não chèn ép vào thân não.
1.4.2 Các triệu chứng thần kinh khu trú
Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não, phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não
Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương Nguyễn Công Hoan
Theo nghiên cứu năm 2004, 50,7% bệnh nhân u não bán cầu gặp phải tình trạng liệt nửa người Một nghiên cứu khác của Dương Chạm Uyên vào năm 2003 cho thấy 30% bệnh nhân u thần kinh đệm cũng bị liệt nửa người trước phẫu thuật Đồng Văn Hệ chỉ ra rằng dấu hiệu liệt nửa người, tê bì hoặc giảm cảm giác nửa người có thể xuất hiện ở 14 - 42% trường hợp khối u thần kinh đệm ác tính Đặc điểm của tình trạng liệt nửa người do u não bán cầu thường là liệt cứng kèm theo tăng phản xạ gân xương.
Giảm trí nhớ là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân u não, với 40% trường hợp liên quan đến tổn thương thùy trán và 68,2% ở thùy trán thái dương và trán đỉnh Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Hoan (2004), 15,3% bệnh nhân mắc u thần kinh đệm và 54,9% bệnh nhân u màng não gặp rối loạn trí nhớ, thường xuất hiện muộn Ngoài ra, suy giảm tri giác cũng được ghi nhận ở khoảng 40% bệnh nhân, tùy thuộc vào mức độ tổn thương.
Chẩn đoán hình ảnh
1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính sọ não hiện nay đã trở thành một xét nghiệm thông dụng, không cần tiêm thuốc cản quang Phương pháp này giúp nhận diện các cấu trúc như xương sọ, chất xám, chất trắng trong não, cũng như dịch, vôi, mỡ và khí Đặc biệt, trong chẩn đoán u não thể glioblastoma, chụp cắt lớp vi tính thường cho thấy hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, vôi hóa hoặc chảy máu trong u, đồng thời xác định được vị trí của khối u.
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch là phương pháp hiệu quả để đánh giá tình trạng bình thường hoặc tổn thương của hàng rào mạch máu não và mức độ ngấm thuốc của khối choán chỗ Phương pháp này cho phép phát hiện nhiều tổn thương khó thấy, đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu Ưu điểm lớn nhất của chụp cắt lớp vi tính là tính dễ thực hiện và khả năng ứng dụng nhanh chóng trong tình huống khẩn cấp.
Mặc dù chụp cắt lớp vi tính (CT) là một công cụ chẩn đoán hữu ích, nhưng nó cũng có những hạn chế, như không phát hiện được tổn thương nhỏ hoặc tổn thương có cùng tỷ trọng với mô não Hơn nữa, khả năng đánh giá tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ (MRI), và việc đánh giá các tổn thương ở vùng nền sọ và hố sau gặp khó khăn do nhiễu ảnh Nghiên cứu của Kazner (1981) trên 3750 bệnh nhân cho thấy 95,7% trong số họ được chẩn đoán là u não ngay từ lần chụp đầu tiên, trong khi 6% phát hiện u khi tiêm thuốc cản quang.
Trong một nghiên cứu trên 3750 bệnh nhân, chỉ có 49 bệnh nhân (1,3%) không phát hiện được u não qua phim chụp cắt lớp vi tính Kết quả mô bệnh học cho thấy 3604 bệnh nhân (96,1%) có kết quả tương thích với hình ảnh cắt lớp vi tính, trong đó u màng não đạt 84%, u tuyến yên 90%, và u nguyên bào thần kinh đệm 83%.
Kết quả chụp cắt lớp vi tính đóng vai trò quan trọng trong việc xác định sự hiện diện của khối u não Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân có cơn động kinh, tỷ lệ kết quả âm tính giả lên tới 1,5%, đặc biệt thường gặp ở các loại u sao bào lành tính và u sao bào sợi độ II, do trong giai đoạn đầu, tỷ trọng của u có thể khó phân biệt với mô não bình thường.
Chụp cắt lớp vi tính có nhiều chống chỉ định, đặc biệt là đối với phụ nữ mang thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và những người có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.
1.5.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não
Ngày nay, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân đã trở nên phổ biến và cung cấp hình ảnh chất lượng cao hơn so với các phương pháp y học trước đây Đặc biệt, chụp cộng hưởng từ sọ não đã trở thành phương pháp xét nghiệm quan trọng nhất trong việc chẩn đoán u não.
Cộng hưởng từ mang lại nhiều ưu điểm vượt trội, bao gồm độ phân giải cao và khả năng quan sát ở cả ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc Phương pháp này cho phép nhìn rõ hình ảnh cũng như những biến đổi cấu trúc của các tổ chức, đồng thời đánh giá mối liên quan giữa tổn thương và các cấu trúc lân cận Thêm vào đó, cộng hưởng từ còn giúp quan sát dòng chảy của mạch máu và tái tạo không gian 3D một cách chính xác.
Tại Việt Nam, nhiều bệnh viện đã trang bị máy cộng hưởng từ có từ lực cao (1,5 Tesla) và áp dụng các chuỗi xung mới như chuỗi xung khuếch tán và cộng hưởng từ phổ (MRS) Nhờ đó, cộng hưởng từ đã trở thành phương pháp tối ưu trong chẩn đoán u não, dần thay thế các phương pháp chẩn đoán can thiệp và những phương pháp có giá trị chẩn đoán thấp khác.
Chụp cộng hưởng từ với tiêm đối quang từ, kết hợp các chuỗi xung hiện đại, đã nâng cao khả năng chẩn đoán u thần kinh đệm, ngay cả khi u sao bào thâm nhiễm ở giai đoạn đầu có đồng tỷ trọng với nhu mô não trong chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Mặc dù chụp cộng hưởng từ (MRI) là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán u thần kinh đệm ít nhánh, nhưng nó không thể hoàn toàn thay thế chụp cắt lớp vi tính (CT) Trong một số trường hợp, tín hiệu từ MRI khó phân biệt được các u có dấu hiệu canxi hóa Ngoài ra, một số bệnh nhân có chống chỉ định chụp MRI, chẳng hạn như những người có răng giả bằng kim loại, mảnh kim loại trong sọ, thiết bị kết xương, hoặc máy tạo nhịp tim.
Mức độ ác tính của u thần kinh đệm được biểu hiện trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ thông qua một số tính chất như:
Tổn thương có độ ác tính thấp thường đồng nhất, xuất hiện với tỷ trọng đồng trên phim cắt lớp vi tính và tín hiệu đồng hoặc giảm trên phim cộng hưởng từ Các tổn thương này thường có ranh giới rõ ràng, không hấp thu thuốc cản quang hay thuốc đối quang từ, có thể có hoặc không có vôi hóa Nếu khối u có thành phần kén, thường là kén đơn độc với thành kén không hấp thu thuốc (như u nang sao bào lông) Nhu mô não chất trắng xung quanh thường chỉ bị phù ít, hiệu ứng khối không đáng kể, thể hiện qua mức độ chèn ép não thất thấp, ít xóa rãnh cuộn não lân cận và đường giữa không bị lệch nhiều.
Khối u có độ ác tính cao thường biểu hiện qua mật độ không đều, bờ không rõ nét và ranh giới mờ nhạt Sự phát triển nhanh chóng của khối u dẫn đến việc phá vỡ hàng rào máu não, gây tổn thương nội mô và hình thành nhiều mạch tân tạo, khiến khối u có mức độ ngấm thuốc từ vừa đến mạnh Trong khối u, hiện tượng hoại tử xuất hiện với tính chất ngấm thuốc và thành phần không đồng nhất, thường không có vôi và có thể chứa nhiều kén hoặc kén có vách ngấm thuốc Nhu mô não xung quanh thường bị phù nề, tạo ra hiệu ứng khối lớn, làm xóa và đè đẩy các rãnh cuộn não, đồng thời làm giãn không cân đối hệ thống não thất và đẩy đường giữa sang bên đối diện.
Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần kinh đệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
* Karner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên cắt lớp vi tính
- Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u
- Phù não độ II: trên 2 cm từ chu vi u
- Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não
* Mức độ dịch chuyển đường giữa
Cường độ ngấm thuốc cản quang trên cắt lớp vi tính được xác định qua sự thay đổi đơn vị HU tại cùng một vị trí và thể tích vùng được lựa chọn trước và sau khi tiêm thuốc.
- Kiểu ngấm: được xác định trên cả cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính + Ngấm hình nốt
+ Ngấm hình khối, hình đám
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc không đồng nhất
* Đặc điểm hình ảnh glioblastoma
U có hình ảnh đặc hiệu với viền tăng tín hiệu đậm và có hoại tử Vị trí thường gặp của u là trên lều tiểu não, đặc biệt ở thùy trán, thùy thái dương và thùy đỉnh, trong khi u ở thùy chẩm ít gặp hơn Theo thứ tự phổ biến, u thường gặp ở bán cầu đại não, thân não và tiểu não, trong đó u ở thân não và tiểu não thường gặp ở trẻ em Hình thái của u không rõ ranh giới và xâm lấn vào tổ chức xung quanh, có khả năng xâm lấn sang đường giữa, dễ dàng phân biệt với lymphoma.
- Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính
Các phương pháp điều trị u nguyên bào thần kinh đệm
Phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, hoặc phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị kết hợp với hóa chất [1], [2], [10], [15], [24], [28], [33], [38], [51]
Phẫu thuật loại bỏ u ác tính nhằm mục tiêu loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư, nhưng do tính xâm lấn của loại u này vào tổ chức não lành, việc lấy hết tế bào ung thư bằng phẫu thuật thông thường là không khả thi Do đó, điều trị phối hợp sau phẫu thuật là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Xạ trị là phương pháp điều trị nhằm ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân và tiêu diệt khối u nằm sâu mà phẫu thuật không thể tiếp cận Đây là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả được sử dụng kết hợp sau khi phẫu thuật loại bỏ u.
Hoá trị là một liệu pháp hỗ trợ quan trọng, giúp nâng cao hiệu quả của phẫu thuật và xạ trị trong điều trị bệnh Đối với trẻ em dưới 3 tuổi, hoá trị được sử dụng để chờ đợi sự phát triển của não bộ trước khi tiến hành xạ trị Nghiên cứu lâm sàng cho thấy hoá trị có lợi cho việc điều trị u thần kinh đệm độ ác tính cao, mặc dù hiệu quả vẫn còn hạn chế.
Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư ở các u não đang được các nhà khoa học nghiên cứu và thử nghiệm Họ tiến hành can thiệp vào hoạt động của gen ung thư nhằm ức chế quá trình sinh sản của các tế bào u Phương pháp này vẫn đang trong giai đoạn phát triển và chưa được áp dụng rộng rãi.
Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật
- Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80 - 100 ml cứ 6 - 8 giờ truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80 - 100 giọt/ phút
- Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ
- Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu
Việc phẫu thuật loại bỏ u thần kinh đệm có thể thực hiện toàn bộ hoặc chỉ một phần, tùy thuộc vào vị trí, tính chất thâm nhiễm và độ ác tính của khối u Nếu vị trí phẫu thuật thuận lợi, việc chỉ định lấy bỏ hoàn toàn khối u là rất cần thiết.
Sinh thiết có khung định vị là phương pháp hữu ích cho chẩn đoán phân biệt Ở các nước phát triển, việc sử dụng chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET) và chụp cộng hưởng từ quang phổ giúp xác định chính xác các thương tổn, hỗ trợ các nhà phẫu thuật thần kinh trong việc xây dựng chiến lược điều trị hiệu quả.
* Chống chỉ định phẫu thuật
U thần kinh đệm ác tính thường xuất hiện ở vùng thân não, cuống não và thần kinh thị giác Việc phẫu thuật để loại bỏ khối u này rất khó khăn, vì có thể dẫn đến những tổn thương nghiêm trọng cho hệ thần kinh và thậm chí đe dọa tính mạng của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.
Bệnh nhân u thần kinh đệm thường có thể trạng yếu, đặc biệt là người cao tuổi và những người mắc các bệnh lý kèm theo như suy gan, suy thận, suy tim, hay hôn mê do đái tháo đường Để điều trị hiệu quả, cần thực hiện điều trị nội khoa nhằm nâng cao thể trạng cho bệnh nhân Khi các dấu hiệu lâm sàng và thể trạng được cải thiện, phẫu thuật lấy u thần kinh đệm có thể được tiến hành.
Phương pháp phẫu thuật sử dụng gây mê nội khí quản, với tư thế bệnh nhân được điều chỉnh tùy thuộc vào vị trí khối u ở vùng trán, thái dương, chẩm hoặc đường giữa Bệnh nhân sẽ được đặt ở tư thế ngửa, nghiêng hoặc sấp, và đầu sẽ được cố định trên khung Mayfield để đảm bảo an toàn trong quá trình phẫu thuật.
Phẫu thuật thần kinh sử dụng các dụng cụ chuyên ngành như kính vi phẫu, dao điện lưỡng cực, hệ thống đèn ánh sáng lạnh, và bàn mổ có thể điều chỉnh tư thế bệnh nhân, cùng với giá đỡ đầu Mayfield, nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình phẫu thuật.
Ngày nay, nhờ vào những tiến bộ trong khoa học công nghệ như bản đồ vỏ não và phương tiện dẫn đường phẫu thuật sọ não (Neuro-navigation), phẫu thuật viên có thể lựa chọn đường vào u một cách tối ưu, giảm thiểu tổn thương không cần thiết Kỹ thuật này giúp xác định rõ ranh giới giữa tổ chức u và não lành, đồng thời sử dụng kính vi phẫu để tăng khả năng lấy u, bảo tồn các dây thần kinh bị chèn ép và bóc tách mạch máu an toàn Tuy nhiên, không phải tất cả các loại u đều có thể được loại bỏ triệt để.
Theo nghiên cứu của Daniel Maitrot (1999) và Dương Chạm Uyên (2003), thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc u thần kinh đệm ác tính có thể kéo dài từ 8 đến 14 tuần Thời gian sống này phụ thuộc vào việc có thực hiện phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u hay chỉ cắt một phần.
- Các phương pháp phẫu thuật
+ Sinh thiết: Mở sọ kết hợp lấy mảnh u thử mô bệnh học [7], [8]
+ Sinh thiết và giải ép: Mở sọ rộng giải ép và sinh thiết [7]
+ Lấy một phần u: Lấy ≥ 50% u, để lại phần u vùng chức năng, sâu + Lấy gần hết u: Lấy u còn để lại vỏ u
+ Lấy toàn bộ u: Thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)
* Đánh giá mức độ lấy u
Dựa vào nhận định chủ quan của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật
Hồi sức sau phẫu thuật là rất quan trọng, đặc biệt là trong việc duy trì hô hấp Thiếu oxy có thể dẫn đến tình trạng phù não, làm tăng áp lực nội sọ (ALNS), gây tổn thương cho thân não Nếu bệnh nhân rơi vào trạng thái hôn mê kéo dài, nguy cơ tử vong sẽ tăng cao.
Kết quả phẫu thuật cho bệnh nhân u não thần kinh đệm thường rất khả quan, với 95.3% bệnh nhân đạt kết quả tốt sau mổ, chỉ có 4.7% có kết quả trung bình và không ghi nhận trường hợp nào có kết quả xấu.
- Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 14 - 15 điểm
- Kết quả trung bình, Glasgow 8 - 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh sau mổ
Kết quả xấu có thể dẫn đến hôn mê, đời sống thực vật hoặc tử vong Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật, các tác giả trong và ngoài nước thường sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thể trạng Karnofsky.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu :nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu
2.2.1 Địa điểm: Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh Bệnh viện Việt Đức
2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2011 đến tháng 10/2014
Để bắt đầu, cần lấy danh sách bệnh nhân từ sổ ra vào viện tại Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh và sổ trả lời kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Giải Phẫu Bệnh Từ đó, chọn ra danh sách bệnh nhân mắc glioblastoma.
- Bước 2: Lấy hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ, chọn lọc bệnh án đáp ứng đủ tất cả tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bước 3: Lập bệnh án mẫu: lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, kết quả khi ra viện Xử lý số liệu
2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1.1 Thời gian khởi bệnh Được tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện điều trị:
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn mờ)
- Hôn mê Để đánh giá về mặt lâm sàng trước mổ và sau mổ chúng tôi sẽ áp dụng thang điểm Karnofsky (1949) như sau: [25]
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có thể đọc đựợc, còn giá trị:
2.3.2.1 Chụp cắt lớp vi tính
Các phim chụp không tiêm thuốc, có tiêm thuốc cản quang các lớp cắt 5mm - 10mm Nhận định kết quả:
+ Hình ảnh vôi hóa trong u Điểm
Karnofsky Nhóm Thể trạng bệnh nhân
100 I Bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý
90 I Triệu chứng bệnh lý kín đáo, mọi hoạt động, làm việc, sinh hoạt bình thường
80 I Xuất hiện vài triệu chứng nhưng vẫn cố gắng làm được việc
70 II Không làm được việc nhưng còn khả năng độc lập chăm sóc bản thân
60 II Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu
50 III Cần giúp đỡ trong mọi hoạt động
30 IV Tàn phế nghiêm trọng
20 IV Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực
+ Tỷ trọng u trên phim chụp: giảm, đồng, tăng, hỗn hợp
+ Mức độ chèn ép trên phim chụp:
- Đường giữa: ≤ 5mm; 5 - 10mm; ≥ 10mm
Các bệnh nhân đều có phim không tiêm thuốc, tiêm thuốc đối quang từ Đánh giá hình ảnh u trên phim T1W và T2W:
- Tín hiệu u trên phim chụp: giảm, đồng, tăng, hỗn hợp
- Mức độ chèn ép trên phim chụp:
+ Đường giữa: ≤ 5mm; 5 - 10mm; ≥ 10mm
2.3.3 Mô bệnh học theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2007
Glioblastoma: U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma)
2.3.4.1.Kết quả ngay sau phẫu thuật
* Khả năng lấy u: Dựa vào cách thức mổ
- Phẫu thuật lấy một phần u (lấy ≥ 50% u, để lại phần u vùng chức năng, sâu)
- Phẫu thuật sinh thiết u (Navigation)
* Tai biến và biến chứng sau mổ
2.3.5 Kết quả khám lại 6 tháng sau phẫu thuật
- Điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) sau 6 tháng:
+ Độ II: sống thực vật
+ Độ III: di chứng nặng
+ Độ IV: di chứng nhẹ
- Liên quan tỷ lệ sống với tuổi
- Liên quan tỷ lệ sống với kích thước u
- Liên quan tỷ lệ sống với khả năng lấy u
* Điều trị phối hợp sau mổ
* Liên quan tỷ lệ sống với điều trị sau mổ
2.3.6 Kết quả khám lại sau mổ 12 tháng
* Điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) sau 12 tháng:
- Độ II: sống thực vật
- Độ III: di chứng nặng
- Độ IV: di chứng nhẹ
+ Liên quan tỷ lệ sống với điều trị phối hợp sau mổ
2.3.7 Kỹ thuật thu thập số liệu và dự kiến kế hoạch thực hiện:
Lập bệnh án nghiên cứu thống nhất là bước quan trọng, trong đó các bệnh án đều ghi lại kết quả mô bệnh học cùng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ Việc thu thập số liệu được thực hiện theo mẫu bệnh án đã được thiết lập, đảm bảo rằng tất cả bệnh nhân đều phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Lấy kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa Giải phẫu bệnh
- Lấy danh sách bệnh nhân glioblastoma tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh
- Lấy hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức
- Lập bảng biến, bảng tính
Dựa trên thống kê các số liệu, bài viết nhận xét về các đặc điểm lâm sàng của u và xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh Phẫu thuật được xác định là phương pháp điều trị chính trong quản lý bệnh nhân.
- Phân tích, thống kê các tai biến, biến chứng sau mổ, kết quả điều trị sau phẫu thuật 6 tháng,12 tháng
Dựa trên thống kê về triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và kết quả phẫu thuật, việc chẩn đoán và điều trị sớm glioblastoma là rất quan trọng Kết quả điều trị có thể cải thiện đáng kể nếu bệnh được phát hiện và can thiệp kịp thời Do đó, việc nâng cao nhận thức về các triệu chứng và quy trình chẩn đoán sớm sẽ giúp tăng cường hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học: sử dụng phần mềm SPSS 16.0
Đạo đức nghiên cứu
Tôn trọng người bệnh, phẫu thuật được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình người bệnh, không được lấy bệnh nhân ra làm vật thí nghiệm
Nghiên cứu được sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức và hội đồng khoa học trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên cho phép
Giải thích mục đích và cách tiến hành nghiên cứu cho gia đình người bệnh Đảm bảo giữ bí mật thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho gia đình người bệnh dưới sự giám sát của thầy hướng dẫn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét:Trung bình 52,3 ± 9,4 Nhóm tuổi > 40 chiếm đa số (86,8%)
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 35/53 chiếm 66% cao hơn so với nữ (34%) Tỷ lệ 1,94Nam : 1Nữ
Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến viện sớm: thời gian ≤ 3 tháng chiếm tỷ lệ cao 83%
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau đầu 50 94,3
Giảm trí nhớ 6 11,9 Động kinh 2 3,8
Rối loạn đại tiểu tiện 1 1,9
Đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 94,3% bệnh nhân, trong khi rối loạn ngôn ngữ cũng chiếm tỷ lệ đáng kể là 24,5% Một số triệu chứng ít gặp hơn bao gồm nôn (13,2%), giảm trí nhớ (11,3%), liệt nửa người (11,3%), chóng mặt (7,5%), động kinh (3,8%), rối loạn đại tiểu tiện (1,9%), giảm thị lực (1,9%) và hôn mê (1,9%).
Chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Chụp cắt lớp vi tính 4 7.5
Nhận xét: Số bệnh nhân được chụp phim cộng hưởng từ sọ não chiếm 100%
3.2.1 Chụp cắt lớp vi tính
Bệnh nhận chụp cắt lớp vi tính (n = 4) chiếm 7,5%
Hình 3.1: BN Trần Đức L; mã bệnh án 2986D33
Hình ảnh giảm tỉ trọng vùng thái dương bên trái, đè đẩy đường giữa
3.2.2 Hình ảnh u trên phim chụp cộng hưởng từ
Bảng 3.5: Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não
Vị trí u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Não thất và trung tâm 2 3.8
Các khối u vùng thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,4%, tiếp theo là u vùng trán với 30,2%, u vùng đỉnh với 20,8%, u não thất và trung tâm chiếm 3,8%, trong khi u vùng chẩm có tỷ lệ thấp nhất là 1,9%.
Bảng 3.6: Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não Đường kính u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Khối u có kích thước lớn 40 - 60mm chiếm tỷ lệ cao nhất
(56,6%), khối u có kích thước > 60mm chiếm tỷ lệ 22,6%, khối u có kích thước 20 - 40mm chiếm tỷ lệ thấp nhất 20,8%
Bảng 3.7: Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ sọ não
Hình ảnh u trên phim MRI Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Giảm tín hiệu trung tâm 13 24,5
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong số bệnh nhân u não, tỷ lệ có tín hiệu hỗn hợp trên T1W cao nhất với 39,6% Tín hiệu giảm chiếm 34%, trong khi hình ảnh giảm tín hiệu trung tâm do hoại tử trong u đạt 24,5% Trên phim T2W, tín hiệu hỗn hợp chiếm 54,7% và tín hiệu tăng chiếm 43,4% Tỷ lệ hình ảnh giãn não thất là 5,7%.
Hình ảnh u não vùng thái dương trái của bệnh nhân Trần Đức L mã BA 2986D33 được ghi nhận qua phim chụp T1W và T2W Trên phim T1W, hình ảnh u cho thấy tín hiệu giảm, trong khi trên phim T2W, tín hiệu tăng U não này chèn ép vào não thất và gây đè đẩy đường giữa với mức độ II.
Bảng 3.8: Mức độ chèn ép của u Mức độ chèn ép Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đường giữa Độ I: ≤ 5 mm Độ II: 5 - 10 mm Độ III: ≥ 10mm
Nhận xét: Hình ảnh u chèn ép não thất chiếm tỷ lệ cao 90,6%, phần lớn u chèn ép đường giữa: độ I chiếm 41,5%, độ II chiếm 37,7%, độ III chiếm 20,8% u não
Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.9: Khả năng lấy u trong phẫu thuật
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đa số các trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật lấy hết u (67,9%), 32,1% các trường hợp được lấy 1 phần u
Bảng 3.10: Biến chứng trong và ngay sau phẫu thuật
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Kết quả ngay sau phẫu thuật cho thấy có sự cải thiện triệu chứng đáng kể, với 96,2% bệnh nhân (51/53) ghi nhận sự tiến triển tích cực Tuy nhiên, có 3,8% trường hợp diễn biến nặng do phù não sau mổ Đặc biệt, không có trường hợp nào tử vong, cũng như không có bệnh nhân nào bị viêm màng não hay chảy máu sau phẫu thuật.
Bảng 3.11: Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng Điểm Karnosky
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 6 tháng
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhóm 1
Nhận xét: Sau phẫu thuật 6 tháng tiến hành khám lại được 45/53 bệnh nhân),
8 bệnh nhân không liên lạc được sau mổ Tử vong 24/45 (53,3%), còn sống 21/45 (46,67%) Trong số 21 bệnh nhân còn sống: Nhóm có thang điểm Karnofsky 80 - 100 (20/21 = 95,3%), Karnofsky 60 - 70 (1/21 = 4,7%)
Bảng 3.12: Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới tuổi (NE)
Test Fisher, p = 1 Như vậy: không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm tuổi trên 40 và dưới 40 tuổi
Bảng 3 13 Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới kích thước u
Kết quả 2-4 cm 4-6 cm Trên 6cm Tổng
Test Fisher p = 0,71 Như vậy: không có mối liên quan giữa kích thước u đến kết quả phẫu thuật sau 6 tháng.
Bảng 3.14 : Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới khả năng lấy u
Kết quả Lấy bỏ toàn bộ Lấy bỏ một phần khối u Tổng
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong sau 6 tháng giữa hai nhóm bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ và cắt bỏ một phần khối u không có sự khác biệt đáng kể, với RR = 0,87 (95% CI: 0,58 - 1,32) và p = 0,52.
Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phối hợp sau mổ Điều trị sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sau 6 tháng phẫu thuật, 45 trong số 53 bệnh nhân đã được khám lại Kết quả cho thấy 77,78% bệnh nhân không nhận điều trị phối hợp sau mổ, trong khi 22,22% bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị hoặc hóa chất.
Bảng 3.16: Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới điều trị sau phẫu thuật Điều trị
Phẫu thuật + xạ trị và/hoặc hóa chất Tổng
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rủi ro (RR) là 1,6771 (95% CI: 1,15 – 2,45) với giá trị p = 0,0076, cho thấy có sự khác biệt rõ rệt trong kết quả điều trị giữa nhóm bệnh nhân được phẫu thuật đơn thuần và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp với xạ trị và/hoặc hóa trị sau phẫu thuật.
Việc áp dụng xạ trị và/hoặc hóa chất sau phẫu thuật đã chứng minh là hiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong sau 6 tháng lên đến 17,25 lần so với chỉ thực hiện phẫu thuật đơn thuần.
3.3.3 Kết quả khám lại 12 tháng sau phẫu thuật
Bảng 3.17: Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 12 tháng với lúc vào viện Điểm
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 12 tháng
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhóm 1
Nhận xét: Sau phẫu thuật 12 tháng tỷ lệ tử vong là 36/45 chiếm 80%, các trường hợp có di chứng nặng 2,22%, bệnh nhân hồi phục 17,78%
Bảng 3.18: Kết quả 12 tháng sau phẫu thuật liên quan tới điều trị sau phẫu thuật Điều trị
Phẫu thuật + xạ trị và/hoặc hóa chất Tổng
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ RR là 4,58 với p = 0,0125, chỉ ra sự khác biệt rõ rệt trong kết quả điều trị giữa hai nhóm: nhóm chỉ được phẫu thuật đơn thuần và nhóm được phẫu thuật kết hợp với xạ trị và/hoặc hóa chất sau phẫu thuật.
Việc áp dụng xạ trị và/hoặc hóa chất sau phẫu thuật có thể làm tăng tỷ lệ sống sau 12 tháng lên đến 4,58 lần so với chỉ thực hiện phẫu thuật đơn thuần.
BÀN LUẬN
Tuổi mắc bệnh
Nghiên cứu cho thấy tuổi mắc bệnh u thần kinh đệm dao động từ 20 đến 76, với 86,7% trường hợp xảy ra ở nhóm tuổi từ 40 trở lên Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây, như của Dương Chạm Uyên (2003) với 60% bệnh nhân trên 45 tuổi, Kiều Đình Hùng (2006) với 53,5% trên 40 tuổi, và Hoàng Minh Đỗ (2009) với 59,3% trên 40 tuổi Hoàng Văn Mạnh (2013) chỉ ra rằng 25,3% bệnh nhân trên 50 tuổi Tại nước ngoài, nghiên cứu của Simson (1993) cho thấy bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính chủ yếu trên 50 tuổi, và nghiên cứu của Fleury (1997) tại Pháp xác định tuổi thường gặp là từ 50 đến 70 tuổi.
Giới mắc bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới, với 66% nam so với 34% nữ Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó, như của Dương Chạm Uyên (2003) với tỷ lệ 60% nam và 40% nữ, Trần Chiến (2010) với tỷ lệ 54% nam và 46% nữ, và Hoàng Văn Mạnh (2013) với tỷ lệ 53,3% nam và 46,7% nữ.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
Theo nghiên cứu của Dương Chạm Uyên, nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến nhập viện là đau đầu, chiếm tới 94,3% các trường hợp Ngoài ra, còn có các lý do khác như chóng mặt, hôn mê và động kinh, mỗi loại chiếm 1,9%.
(2003), Nguyễn Công Hoan (2004), Hoàng Minh Đỗ (2009), Trần Chiến
Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Mạnh (2010, 2013), tỷ lệ đau đầu do u não tương tự như số liệu của chúng tôi Đau đầu là triệu chứng chính của hội chứng tăng áp lực nội sọ và thường xuất hiện sớm ở bệnh nhân Tuy nhiên, đây không phải là triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán u não, vì đau đầu cũng có thể là dấu hiệu của nhiều bệnh khác Đau đầu có giá trị định hướng, đặc biệt là những cơn đau xuất hiện vào ban đêm hoặc gần sáng.
Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong tình trạng liệt hoặc hôn mê trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn đáng kể so với các nghiên cứu trước, vì chúng tôi chỉ lựa chọn các bác sĩ phẫu thuật và loại trừ những bệnh nhân hôn mê nặng không được phẫu thuật.
Thời gian khởi bệnh, từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào viện, là yếu tố tiên lượng quan trọng trong các bệnh lý u thần kinh đệm Nghiên cứu cho thấy 83% bệnh nhân đến viện trong vòng 3 tháng, trong khi chỉ 1,9% đến sau 6 tháng Glioblastoma có thời gian tiến triển bệnh nhanh, thường biểu hiện triệu chứng như tăng áp lực nội sọ, trong khi các u tế bào thần kinh đệm bậc thấp diễn biến âm thầm hơn Hầu hết glioblastoma là nguyên phát, và một số ít phát triển từ u bậc thấp Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm dưới 3 tháng dao động từ 51% đến 81,4% Điều này cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong thời gian phát triển của các loại u thần kinh đệm, với 70%-80% glioblastoma phát triển nhanh trong vòng 3 tháng.
4.3.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện
Đau đầu là một trong những triệu chứng phổ biến nhất của glioblastoma, chiếm tới 94,3% trường hợp, và cũng là triệu chứng thường gặp ở u não nói chung Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn.
Theo nghiên cứu của Công Hoan (2004), có đến 92,5% bệnh nhân gặp triệu chứng đau đầu, trong khi Kiều Đình Hùng ghi nhận tỷ lệ 100% và Hoàng Văn Mạnh là 92% Nghiên cứu của Muller cho thấy triệu chứng này xuất hiện ở 96% bệnh nhân Đau đầu thường xảy ra nhiều vào ban đêm và gần sáng, liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy Cơn đau thường bắt đầu từ vị trí khối u và lan ra toàn bộ đầu, tăng lên khi thay đổi tư thế Đối với các khối u lớn gần vỏ não, bệnh nhân có thể gặp đau đầu khu trú và động kinh do chèn ép màng não Mặc dù đau đầu không phải là triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, nhưng đây là triệu chứng phổ biến nhất và thường xuất hiện sớm, với cơn đau tăng dần và không đáp ứng với điều trị.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ là một tình trạng y tế nghiêm trọng, với các triệu chứng điển hình như đau đầu, nôn mửa và phù gai thị Những dấu hiệu này thường phản ánh sự hiện diện của khối u trong hộp sọ, và mức độ nghiêm trọng của hội chứng có thể tăng dần hoặc xuất hiện đột ngột tùy thuộc vào độ ác tính của khối u Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân gặp phải triệu chứng nôn là 13,2%, trong khi đó, tình trạng giảm thị lực cũng được ghi nhận.
Theo nghiên cứu, 45% bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính có hội chứng tăng áp lực nội sọ điển hình, trong khi con số này ở Trần Chiến là 42% Wiegrat cho biết hội chứng này thường xuất hiện nhiều hơn ở các khối u có độ ác tính cao, đặc biệt là u tế bào hình sao độ III và IV, chiếm tới 40%.
Triệu chứng liệt nửa người thường liên quan đến tổn thương khu vực não Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Hoan (2004), có tới 50,7% bệnh nhân u não bán cầu trải qua triệu chứng này, trong khi Dương Chạm Uyên (2003) ghi nhận 30% bệnh nhân u thần kinh đệm gặp phải liệt nửa người trước phẫu thuật Đồng Văn Hệ cũng chỉ ra rằng dấu hiệu liệt nửa người, tê bì và giảm cảm giác có thể xuất hiện ở 14 - 42% trường hợp khối u thần kinh đệm ác tính.
Triệu chứng liệt nửa người do u não phụ thuộc vào vị trí của khối u, như thùy đỉnh hay vùng bao trong, có thể gây ra triệu chứng sớm và để lại di chứng lâu dài ngay cả sau khi điều trị Những khối u lớn hoặc phù não lan rộng xung quanh cũng có thể dẫn đến triệu chứng liệt nửa người Cần phân biệt triệu chứng liệt do u não với triệu chứng liệt gia tăng theo thời gian trong tai biến mạch máu não Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ liệt nửa người là 11,3%.
Động kinh thường xuất hiện ở các khối u lành tính phát triển chậm, trong khi khối u ác tính hiếm khi gây ra cơn co giật Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân nhập viện với triệu chứng động kinh, mà có thể là dấu hiệu đầu tiên của khối u do kích thích màng não tạo ra các ổ động kinh ở vùng vỏ não nông Các cơn động kinh có thể toàn thể hoặc cục bộ, và nhiều bệnh nhân chỉ nhập viện vì lý do này Theo Trần Mạnh Chí, tần suất xuất hiện cơn động kinh liên quan chặt chẽ đến vị trí khối u: 81% trường hợp có khối u ở vùng trán, 41% ở vùng thái dương, 33,8% ở thùy trán và 29,5% ở thùy đỉnh, trong khi cơn động kinh cục bộ thường gặp ở các khối u vùng trung tâm Hoàng Minh Đỗ cũng nhận thấy sự liên quan giữa động kinh và vị trí khối u.
25,5%, Trần Chiến gặp 25,3% Parker Meyo nhận thấy động kinh toàn thể gặp ở 21,6% bệnh nhân u não [6], [9]
Rối loạn ngôn ngữ là triệu chứng do u vùng thái dương gây chèn ép vùng Wernicke hoặc Broca ở bán cầu ưu thế Khác với rối loạn ngôn ngữ do tai biến, triệu chứng do u thường xuất hiện từ từ và nặng dần, dẫn đến nhiều bệnh nhân bỏ qua cho đến khi triệu chứng trở nên rõ ràng hoặc kết hợp với triệu chứng khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ rối loạn ngôn ngữ là 24,5%, tương đồng với các nghiên cứu trước đó của Hoàng Minh Đỗ (8,3%), Nguyễn Công Hoan (7,5%), Trần Chiến (10%) và Hoàng Văn Mạnh (16%) Ngoài rối loạn ngôn ngữ, bệnh nhân còn gặp phải các triệu chứng khác như giảm trí nhớ, rối loạn đại tiểu tiện và rối loạn tâm thần.
4.3.4 Điểm Glasgow của bệnh nhân khi vào viện
Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân nhập viện còn tỉnh Glasgow 14 -
Theo thống kê, tỷ lệ bệnh nhân đạt 15 điểm (92,5%) chiếm ưu thế, trong khi nhóm Trần Chiến có 90,7% và Hoàng Văn Mạnh là 80% Tỷ lệ bệnh nhân nhóm 11 - 13 điểm chỉ chiếm 5,7%, và có 1 bệnh nhân hôn mê sâu với điểm Glasgow ≤ 8 (1,9%) Đáng chú ý, tỷ lệ cao bệnh nhân nhập viện khi chưa hôn mê giúp cho việc phẫu thuật loại bỏ khối u và điều trị sau mổ diễn ra thuận lợi, không kéo dài thời gian điều trị.
4.3.5 Điểm Karnofsky của bệnh nhân khi vào viện
Trước khi phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân được đánh giá qua chỉ số chức năng sống Karnofsky Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm 1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 84,9%, trong khi nhóm 2 chỉ có 11,3% Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân vẫn có khả năng tự chăm sóc bản thân Ngược lại, nhóm 3 và nhóm 4 có tỷ lệ thấp, chỉ đạt 1,9% Điểm số Karnofsky và Glasgow trước mổ là hai yếu tố lâm sàng quan trọng, hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc tiên lượng và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.
Chẩn đoán hình ảnh
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được chụp phim cộng hưởng từ sọ não, trong đó có 4 bệnh nhân chụp cắt lớp sọ não Điều này cho thấy chụp cộng hưởng từ đã trở thành phương pháp thường quy trong chẩn đoán u não và được xem là tiêu chuẩn vàng cho các trường hợp nghi ngờ.
Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang, u có thể xuất hiện dưới dạng đồng nhất hoặc giảm tỷ trọng, với khu vực trung tâm thường giảm tỷ trọng do hoại tử U gây áp lực lên các mô xung quanh và có thể kèm theo phù nề rộng Ngoài ra, hình ảnh chảy máu và vôi hóa hiếm gặp có thể xuất hiện, đặc biệt nếu u tiến triển từ sao bào giảm biệt hóa.
Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh trong các trường hợp Những u không đồng nhất, viền quanh u thường bắt thuốc mạnh hơn [13], [21]
Hình ảnh u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não
U nguyên bào thần kinh đệm là loại u não ác tính nhất, với chẩn đoán chính xác cao qua phim cộng hưởng từ Tổn thương thường lan rộng và xâm lấn các mô xung quanh, thể hiện tín hiệu đồng hoặc giảm so với chất trắng trên T1W, và tăng tín hiệu không đồng nhất cùng với viền tăng mạnh trên T2W U có nhiều nang, có thể xuất hiện hoại tử và chảy máu, kèm theo phù não rộng quanh u, đè nén tổ chức lân cận Hình ảnh tăng sinh mạch được ghi nhận khi tiêm thuốc đối quang từ, với đặc điểm tăng tín hiệu không đều trên phim T2 Flair.
Các khối u vùng thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất (43,4%), tiếp theo là u vùng trán (30,2%) và u vùng đỉnh (20,8%) U não thất và trung tâm chiếm 3,8%, trong khi u vùng chẩm có tỷ lệ thấp nhất (1,9%) Nghiên cứu của Hoàng Minh Đỗ cho thấy, trong số bệnh nhân u thần kinh đệm, vị trí u thường gặp nhất là vùng thái dương (33,1%), tiếp theo là vùng trán (26,9%) Kiều Đình Hùng cũng ghi nhận tỷ lệ u ác tính tại vùng trán là 41,9% Theo Hoàng Văn Mạnh, tỷ lệ u vùng thái dương là 30,7% và vùng trán là 29,3%.
Với tỷ lệ u lớn ở vùng trán và thái dương, phẫu thuật viên có điều kiện thuận lợi để lựa chọn lấy toàn bộ thùy trán hoặc một phần thùy thái dương.
Kích thước khối u trong hộp sọ ảnh hưởng đến sự chèn ép các tổ chức xung quanh và triệu chứng lâm sàng, đặc biệt trong việc lựa chọn phương pháp điều trị Các phương pháp như dao Gamma hay Cyber-Knife chỉ hiệu quả với u nhỏ dưới 3cm, trong khi phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu cho u từ 3cm trở lên Nghiên cứu cho thấy khối u có kích thước 40-60mm chiếm 56,6%, khối u > 60mm chiếm 22,6%, và khối u 20-40mm chỉ chiếm 20,8% Điều này cho thấy u ác tính tiến triển nhanh, khiến bệnh nhân thường đến viện với khối u lớn và hầu như không còn lựa chọn nào khác ngoài phẫu thuật Nghiên cứu của Kiều Đình Hùng cũng chỉ ra rằng bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính chủ yếu gặp phải u có đường kính lớn.
Tại các nước phát triển, tỷ lệ bệnh nhân có kích thước u khi nhập viện thường nhỏ hơn, với 72% bệnh nhân bị u thần kinh đệm ác tính được chẩn đoán có đường kính u nhỏ hơn 5cm Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của Ali Mehdi Ayoub ở Pháp và Lin C.L, khi 81% u nguyên bào thần kinh đệm ác tính và u sao bào giảm biệt hóa có đường kính từ 2-5cm Sự khác biệt này cho thấy người dân ở các nước phát triển được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật và có hệ thống chăm sóc y tế cơ sở tốt hơn, dẫn đến việc phát hiện và chẩn đoán bệnh sớm hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tín hiệu u trên T1W cho thấy 39,6% bệnh nhân u não có tín hiệu hỗn hợp (vừa tăng vừa giảm) Trong khi đó, trên phim T2W, tỷ lệ hình ảnh tín hiệu hỗn hợp đạt 54,7%.
Số liệu cho thấy u não có độ ác tính cao thường kèm theo hiện tượng hoại tử và chảy máu, phù hợp với nhận xét của Berger và Osborn Cụ thể, hình ảnh giảm tín hiệu chiếm 34%, trong đó hình ảnh giảm tín hiệu trung tâm (hoại tử trong u) chiếm 24,5%, cho thấy sự hiện diện của hoại tử và chảy máu cũ Những ổ hoại tử trong u não là đặc điểm quan trọng để đánh giá mức độ ác tính, được thể hiện rõ trên phim cộng hưởng từ, cho thấy giá trị chẩn đoán của phương pháp này vượt trội hơn so với chụp cắt lớp vi tính.
[32] Tăng tín hiệu chiếm 43,4% Hình ảnh giãn não thất chiếm tỷ lệ nhỏ 5,7%
Mức độ bắt thuốc trên phim cộng hưởng từ có mối liên hệ chặt chẽ với sự phát triển của mạch máu nuôi dưỡng u, trong đó u ác tính có xu hướng tăng sinh mạch nhiều hơn, dẫn đến tổn thương hàng rào máu não và làm tăng sự thoát thuốc vào tổ chức u Điều này tạo ra hiện tượng bắt thuốc mạnh quanh u, đồng thời sự tập trung mạch máu cũng góp phần làm tăng mức độ ngấm thuốc của u Đặc biệt, trên phim cộng hưởng từ, những u ác tính đang tiến triển thường xuất hiện hiện tượng tăng tín hiệu viền.
Hình 4.1: Hình ảnh u não trên phim chụp cộng hưởng từ [9]
Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, phù não, đè đẩy đường giữa độ II
4.4.2.2 Mức độ xâm lấn, đè đẩy tổ chức xung quanh
Hiện tượng u chèn ép tổ chức xung quanh chủ yếu do kích thước khối u và phù não quang u gây ra, với kích thước u càng lớn thì phù não càng nhiều và chèn ép càng mạnh Đặc điểm này thường gặp ở các u có độ ác tính cao Hình ảnh chèn ép được thể hiện qua phim chụp cắt lớp vi tính và phim cộng hưởng từ, cho thấy hình ảnh xẹp, giãn não thất, và đè đẩy đường giữa, cũng như biến dạng cả thùy não Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh u chèn ép não thất chiếm tỷ lệ cao 90,6%, trong đó phần lớn u chèn ép đường giữa với độ I chiếm 41,5%.
U não có độ ác tính khác nhau, trong đó độ II chiếm 37,7% và độ III chiếm 20,8% U ác tính thường gây chèn ép và xâm lấn tổ chức xung quanh, điều này được thể hiện rõ qua hình ảnh trên phim cắt lớp và cộng hưởng từ Hiện tượng phù não quanh u và sự chèn ép tổ chức là những đặc điểm hình ảnh quan trọng giúp chẩn đoán mức độ ác tính của u: u càng ác tính thì hiện tượng phù càng nhiều và mức độ chèn ép càng mạnh.
Kết quả lấy u (Dựa trên cách thức mổ): Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật lấy hết u (67,9%), 32,1%
Việc phẫu thuật lấy một phần u được thực hiện trong các trường hợp u xâm lấn vào vùng chức năng quan trọng và có ranh giới không rõ ràng, nhằm tránh gây ra các thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng hoặc thậm chí tử vong cho bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự thay đổi rõ rệt về điểm Glasgow giữa nhóm bệnh nhân trước và sau phẫu thuật, và không có trường hợp nào tử vong trong quá trình điều trị tại viện.
Biến chứng sau mổ là một vấn đề quan trọng trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng rất thấp Cụ thể, chỉ có 2 trường hợp bệnh nhân bị phù não sau phẫu thuật; trong đó, một bệnh nhân nặng đã được gia đình xin về, và một bệnh nhân khác đã tử vong sau một tháng điều trị.
Theo nghiên cứu của Kiều Đình Hùng (2006), 95,3% bệnh nhân có kết quả tốt sau mổ, trong khi 4,7% có kết quả trung bình và không có trường hợp nào xấu Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Trần Chiến, khi có 2% bệnh nhân cần mổ lại do phù não sau mổ, 3,3% bị nhiễm khuẩn vết mổ và 2,7% chảy máu tại vùng mổ Biến chứng muộn như rò dịch não tuỷ qua vết mổ chiếm 3,3%, không có trường hợp viêm màng não hay áp xe não Hoàng Văn Mạnh cũng ghi nhận tỷ lệ phù não sau mổ là 2,6%, chảy máu trong não 1,3% và viêm màng não 1,3%.
- Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 14 - 15 điểm
- Kết quả trung bình, Glasgow 8 - 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh sau mổ
- Kết quả xấu, hôn mê, đời sống thực vật, tử vong
Điều trị sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 6 tháng phẫu thuật, 45/53 bệnh nhân đã được khám lại Kết quả cho thấy 77,78% bệnh nhân không nhận được điều trị phối hợp sau mổ, trong khi 22,22% được điều trị bằng tia xạ và hóa chất Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến việc không điều trị phối hợp là do bệnh nhân gặp khó khăn về kinh tế, bên cạnh đó, một phần do nhận thức sai lầm về bệnh tật, với tâm lý cho rằng phẫu thuật đã là phương pháp điều trị triệt để Một số bệnh nhân vẫn giữ thói quen chỉ sử dụng thuốc nam.
Kết quả điều trị sau mổ 6 tháng
Trong nghiên cứu của chúng tôi về điểm GOS, sau 6 tháng phẫu thuật, 45/53 bệnh nhân được khám lại, trong đó tỷ lệ tử vong là 53,33% (24/45 bệnh nhân), trong khi tỷ lệ hồi phục đạt 46,67% Đa số các trường hợp tử vong xảy ra do không được điều trị phối hợp sau mổ Theo Hoàng Văn Mạnh (2013), tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân glioblastoma lên tới 67,9%.
Điểm Karnofsky cho thấy sau 6 tháng phẫu thuật, trong số 45 bệnh nhân được đánh giá, chỉ có 46,67% có chất lượng cuộc sống tốt, giảm một nửa so với trước mổ, trong khi nhóm 4 chiếm 51,11% Việc điều trị xạ trị và/hoặc hóa chất sau phẫu thuật đã làm giảm tỷ lệ tử vong trong 6 tháng sau phẫu thuật tới 17,25 lần so với chỉ phẫu thuật đơn thuần (p = 0,0076).
Kết quả điều trị sau mổ 12 tháng
Trong nghiên cứu của chúng tôi về điểm GOS, 45/53 bệnh nhân đã được khám lại sau phẫu thuật, cho thấy tỷ lệ tử vong sau 12 tháng là 80% (36/45 bệnh nhân), trong khi chỉ có 20% bệnh nhân hồi phục Hầu hết các trường hợp tử vong không được điều trị phối hợp sau mổ Theo Kiều Đình Hùng, thời gian sống thêm sau phẫu thuật kết hợp với PDT là 15,5 tháng Hoàng Minh Đỗ cũng cho biết thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm ác tính sau phẫu thuật và xạ trị là 1,7 ± 0,73 năm Nghiên cứu của D Maitrot về Gliome đã phân tích ngẫu nhiên 3004 trường hợp điều trị ở các giai đoạn khác nhau.
Từ năm 1965 đến 1997, tỷ lệ sống sót sau 2 năm của bệnh nhân mắc u nguyên bào thần kinh đệm ác tính là 9% đối với nhóm chỉ phẫu thuật và tia xạ Trong khi đó, nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với tia xạ và hóa chất có tỷ lệ sống sót cao hơn, đạt 13%.
Điểm Karnofsky cho thấy sau 12 tháng phẫu thuật, 45 bệnh nhân được đánh giá với 17,78% có chất lượng cuộc sống tốt và 80% thuộc nhóm 4 Việc áp dụng xạ trị và/hoặc hóa chất sau phẫu thuật đã làm tăng tỷ lệ sống sau 12 tháng lên 4,58 lần so với chỉ phẫu thuật đơn thuần, với p = 0,0125.
