CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật chuyển vạt vi phẫu là một kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến, thực hiện dưới kính hiển vi với độ phóng đại cao Quy trình này nhằm nối ghép mạch máu, đưa một tổ chức chứa mạch máu từ vùng cho đến khu vực nhận, đảm bảo sự sống còn của mô được ghép.
Phẫu thuật vi phẫu nối lại bộ phận đứt rời là một kỹ thuật phẫu thuật tinh vi thực hiện dưới kính hiển vi, nhằm khôi phục chức năng cho các bộ phận cơ thể bị cắt rời Quy trình này bao gồm việc nối lại các cấu trúc giải phẫu cần thiết và tái lập tuần hoàn máu bị gián đoạn do chấn thương.
Ca phẫu thuật vi phẫu thường kéo dài từ 8 - 15 tiếng, tùy thuộc vào mức độ phức tạp của thương tổn Trong quá trình phẫu thuật, nguy cơ tắc mạch có thể xảy ra, đe dọa sự sống còn của vạt Nếu không được can thiệp kịp thời, tổn thương ở vạt sẽ không phục hồi và có thể dẫn đến hoại tử Tuy nhiên, nếu phát hiện sớm các dấu hiệu biến chứng và can thiệp kịp thời, khả năng cứu sống vạt có thể đạt từ 30% đến 70% Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sau mổ Để đạt được kết quả tối ưu cho phẫu thuật vi phẫu, cần có quy trình chặt chẽ từ chuẩn bị trước phẫu thuật đến chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật.
LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA VI PHẪU
Sự phát triển của vi phẫu thuật gắn liền với lịch sử sử dụng kính hiển vi
Vào năm 1921, Lylen lần đầu tiên sử dụng kính một mắt trong phẫu thuật tai, nhưng gặp hạn chế về không gian nổi Để khắc phục điều này, Homlgren đã giới thiệu kính hiển vi hai mắt trong phẫu thuật tai mũi họng vào năm 1923 Năm 1946, Perrit đã thực hiện phẫu thuật mắt dưới kính hiển vi, và các nhà phẫu thuật thần kinh sau đó cũng áp dụng kính hiển vi trong điều trị tổn thương mạch máu não Năm 1960, Jacobson phát hiện cấu trúc chuyên biệt mới và thành công trong việc nối mạch máu có đường kính nhỏ dưới 1,5 mm với tỷ lệ thông mạch lên đến 95%, đánh dấu sự ra đời của kỹ thuật vi phẫu Sự phát triển của y học thế giới đã thúc đẩy vi phẫu thuật trong ngành ngoại khoa ngày càng tiến bộ.
Nối bàn tay và ngón tay đứt lìa đã thành công ở nhiều quốc gia từ năm 1962 đến 1977, với tỷ lệ phục hồi chức năng tốt đạt đến 90% nhờ kỹ thuật vi phẫu, so với chỉ 40% ở phương pháp thông thường (Tamai và cộng sự, 1972) Các nghiên cứu cũng cho thấy ghép vạt da tự do có nối mạch nuôi dưỡng giúp đảm bảo sự sống của vạt nhờ vào các động mạch và tĩnh mạch (1977) Ngoài ra, các tổn thương khác như môi, mũi, tai, da đầu và dương vật cũng đã được nối ghép thành công Tuy nhiên, trên thế giới, tỷ lệ ca thành công chỉ đạt khoảng 70-80%.
Trong ba thập kỷ qua, ngành ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật tạo hình và phục hồi, đã có những tiến bộ vượt bậc Thành công trong ghép các cơ quan như thận, gan và tim đã mở ra nhiều ứng dụng mới cho vi phẫu thuật trong việc ghép mô phức hợp đồng loại, bao gồm các loại mô khác nhau như da, mô liên kết, mạch máu, xương và thần kinh, với các kỹ thuật như ghép mặt, tay, chân và dương vật.
1.2.2 Sự phát triển vi phẫu tại Việt Nam
Năm 1977, tại bệnh viện Việt Đức, bác sĩ Tôn Thất Bách đã thực hiện ca phẫu thuật nối lại cánh tay đứt lìa đầu tiên ở Việt Nam Cùng năm, viện Quân Y 108 nhận tài trợ kính hiển vi PT Zeiss cũ, và GS Nguyễn Huy Phan đã tổ chức nơi tập luyện kỹ thuật vi phẫu với tài liệu và dụng cụ hiếm hoi Nhờ nỗ lực không ngừng và học hỏi từ quốc tế, ông đã ứng dụng thành công kỹ thuật vi phẫu trong lâm sàng Từ năm 1981-1982, nhóm phẫu thuật viện Quân Y 108 đã thành công trong việc sử dụng các vạt da - cơ để tạo hình lại các vùng khuyết trên cơ thể Vi phẫu thuật đã phát triển trong nối chi đứt rời và phẫu thuật lồng ngực, sau đó triển khai các phẫu thuật phức tạp như chuyển ngón chân thành ngón tay và nối xương hàm dưới bằng xương mào chậu, xương mác có mạch nuôi dưỡng.
(1993), PT nối ghép thần kinh và ghép cơ thon điều trị liệt thần kinh VII (1992)[1,2]
Tại Bệnh viện Việt Đức, từ năm 2004, quy trình cấp cứu vi phẫu đã được triển khai, giúp nối ghép các bộ phận đứt rời trên cơ thể và thực hiện chuyển vạt tổ chức để che phủ các khuyết hổng do chấn thương hoặc bệnh lý Tại khoa Phẫu thuật Hàm mặt - Tạo hình - Thẩm mỹ, bác sĩ Nguyễn Hồng Hà và cộng sự đã thực hiện thành công nhiều ca nối ghép, bao gồm nối ghép da đầu năm 2005, môi mũi năm 2011, tai đứt rời năm 2012, đầu mũi năm 2014 và tinh hoàn đứt rời năm 2016 Những ca phẫu thuật này không chỉ là thành công đầu tiên tại Việt Nam mà còn được ghi nhận trên thế giới Hiện nay, phẫu thuật chuyển vạt đã trở thành quy trình thường quy tại bệnh viện, với khoảng 3 đến 5 ca được thực hiện mỗi tuần, và theo thống kê năm 2019, có khoảng 150 ca phẫu thuật vi phẫu đã được thực hiện.
PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT VI PHẪU
- Phẫu thuật vi phẫu nối ghép bộ phận đứt rời (PT cấp cứu)
Phẫu thuật vi phẫu chuyển vạt tạo hình là một phương pháp quan trọng trong việc phục hồi các khuyết tật do bệnh lý như ung thư, chấn thương hoặc trong quá trình tạo hình chuyển giới Quy trình này thường được thực hiện sau khi có sự chuẩn bị kỹ lưỡng và trong một ca mổ phiên.
THEO DÕI CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG
1.4.1 Chuẩn bị trước phẫu thuật ( Mổ phiên – PT có chuẩn bị)
Ngày hôm trước mổ: Kiểm tra và hướng dẫn gia đình NB hoàn thiện HSBA:
Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình về quy trình ký kết các loại giấy tờ cần thiết bao gồm: giấy vào viện, giấy đồng ý chi trả cho các kỹ thuật cao không thuộc bảo hiểm y tế, biên bản hội chẩn, giấy chấp nhận phẫu thuật, cùng với giấy đồng ý chụp ảnh và sử dụng hình ảnh Việc nắm rõ các loại giấy tờ này sẽ giúp đảm bảo quyền lợi và sự an tâm trong quá trình điều trị.
Kiểm tra trước khi mổ bao gồm các xét nghiệm cơ bản như định nhóm máu, công thức máu, kiểm tra đông máu, xét nghiệm HIV, HCV, HbsAg, sinh hóa máu, phim phổi, và điện tâm đồ cho bệnh nhân trên 50 tuổi Ngoài ra, siêu âm ổ bụng và tim cũng được thực hiện theo chỉ định của bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc bác sĩ gây mê, cùng với các phim chụp mạch máu nếu cần thiết.
Nếu phát hiện thiếu xét nghiệm, thiếu phim, hoặc có bất thường trong quá trình kiểm tra, cần thông báo ngay cho bác sĩ trực buồng hoặc phẫu thuật viên để xin ý kiến và chỉ định hoàn thiện Đồng thời, hãy báo cho bác sĩ gây mê nếu có bất thường trong xét nghiệm và phim phổi.
Trước khi tiến hành phẫu thuật, cần kiểm tra các yêu cầu và chỉ định chuẩn bị mổ từ phẫu thuật viên, bao gồm xét nghiệm kháng sinh, cạo lông, chuẩn bị máu, thanh toán chi phí cho kính vi phẫu, dẫn lưu và mesh (nếu có yêu cầu).
1.4.1.2 Hướng dẫn và chuẩn bị người bệnh Đối với người bệnh tạo hình vi phẫu do bệnh lý:
- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn và tiền sử bệnhkèm theo (bệnh tim mạch, hen xuyễn, đái tháo đường…) – nếu có bất thường– cần báo PTV/Bs Gây mê
- Khai thác tiền sử dị ứng
Trước khi phẫu thuật, người bệnh cần thực hiện vệ sinh cá nhân toàn thân, đặc biệt chú trọng đến vùng phẫu thuật, bao gồm cả vùng cho vạt và vùng nhận vạt như miệng, ngực, lưng, đùi, cẳng chân, và tay Người bệnh cũng cần nhịn ăn uống, cạo lông, tóc, râu theo kế hoạch phẫu thuật, cắt móng tay và không sơn móng tay, móng chân Ngoài ra, hãy tháo bỏ đồ trang sức và đồ lót trước khi vào phòng mổ để đảm bảo an toàn trong quá trình phẫu thuật.
- Test kháng sinh Đối với người bệnh tạo hình vi phẫu sau chấn thương:
Kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) là bước quan trọng, bao gồm việc xác nhận đầy đủ các giấy tờ và xét nghiệm cần thiết Cần lưu ý kiểm tra các xét nghiệm như công thức máu, sinh hóa máu, vi sinh và kháng sinh đồ (nếu có) Ngoài ra, cần kiểm tra số ngày sử dụng kháng sinh hiện tại và tham khảo ý kiến của bác sĩ PTV về việc kiểm tra và sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật (nếu có).
- Chuẩn bị người bệnh: ngoài vệ sinh toàn bộ cơ thể như trên, người bệnh cần được thay băng sạch trước khi đưa NB lên phòng mổ
Sáng ngày trước khi đưa lên phòng mổ
Trước khi tiến hành phẫu thuật, cần kiểm tra toàn bộ giấy tờ và ký kết chấp nhận phẫu thuật Ngoài ra, cần thực hiện các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng, cùng với việc chuẩn bị các loại giấy chi phí bổ sung theo chỉ định của phẫu thuật viên.
Bs Gây mê (Nếu có)
- Chuẩn bị đầy đủ vật tư, thiết bị đi kèm theo yêu cầu: thuốc kháng sinh, máy siêu âm doppler, các loại băng gạc (Theo chỉ định)
- Kiểm tra vệ sinh, băng vết thương, đồ lót, đồ trang sức…,sự tuân thủ nhịn ăn uống của người bệnh
- Thẻ định danh chính xác NB Đưa người bệnh lên phòng mổ
- Bàn giao NB cho nhân viên phòng mổ
- Thực hiện bản kiểm bàn giao NB
- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật trước khi thực hiện PT
1 Sau phẫu thuật ĐD thực hiện qui trình theo dõi, chăm sóc sau mổ vi phẫu (Phụ lục 2)
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp nhằm đánh giá kiến thức và mức độ tự tin của Điều dưỡng viên trong việc theo dõi vạt vi phẫu trước và sau quá trình đào tạo thông qua bộ câu hỏi đánh giá.
Đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6/2020 đến tháng 9/2020 tại khoa phẫu thuật Hàm Mặt – Tạo Hình – Thẩm Mỹ, Bệnh viện Việt Đức
- 22 Điều dưỡng viên làm việc tại khoađã đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ là ĐD làm việc tại khoa dưới 6 tháng và ĐD đang nghỉ chế độ
- Mô tả cắt ngang, có so sánh, không có nhóm chứng
- Tổng quan, khái niệm về phẫu thuật vi phẫu
- Các vấn đề lưu ý trong chăm sóc, theo dõi, vận chuyển NB sau PT vi phẫu
Sau mổ nối ghép và chuyển vạt, bệnh nhân có thể gặp phải một số biến chứng thường gặp Để nhận biết các dấu hiệu bất thường, cần chú ý đến triệu chứng như sưng, đau, hoặc thay đổi màu sắc tại vùng phẫu thuật Việc đánh giá tình trạng sức khỏe và phát hiện sớm các biểu hiện bất thường là rất quan trọng để có biện pháp xử trí kịp thời Nguyên nhân gây ra các biến chứng có thể liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân hoặc các yếu tố môi trường Để xử trí, cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa và thực hiện các biện pháp điều trị phù hợp.
- Thảo luận về một số ca lâm sàng
- Xây dựng quy trình tiếp nhận, chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật vi phẫu (Phụ lục 2)
- Xây dựng bảng theo dõi sau mổ vi phẫu (Phụ lục 3, Phụ lục 4)
- Các nội dung kiến thức kể trên đượctruyền đạt tới ĐDthông qua 10 buổi giảng và thảo luận, mỗi buổi kéo dài từ 90’ - 120’
2.5 Bộ câu hỏi nghiên cứu (Phụ lục 1)
Hai bộ câu hỏi đã được thiết kế để đánh giá kiến thức và sự tự tin trong việc theo dõi sau mổ chuyển vạt vi phẫu Bộ câu hỏi đầu tiên được phát triển từ tác giả Steven C Bonawitz, MD tại Đại học Johns Hopkins, bao gồm 20 mục và 51 câu hỏi tự đánh giá về các vấn đề như chăm sóc sau mổ vi phẫu, sử dụng máy siêu âm Doppler cầm tay, và đánh giá hồi lưu mao mạch Các câu hỏi được đánh giá theo thang điểm Likert 5 mức độ, kèm theo 3 câu hỏi mở để người tham gia chia sẻ khó khăn trong theo dõi và 11 câu hỏi về nhu cầu đào tạo Sau khi chỉnh sửa, bộ câu hỏi đã loại bỏ các câu hỏi liên quan đến máy ViOptix và Cook-Swartz để phù hợp với điều kiện nghiên cứu, trong khi vẫn đảm bảo độ tin cậy và chính xác Cuối cùng, 32 câu trong bộ câu hỏi đã được sử dụng cho phỏng vấn trong nghiên cứu này.
Bộ câu hỏi thứ hai được phát triển với sự tư vấn của 4 phẫu thuật viên và 1 điều dưỡng viên có hơn 10 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật và chăm sóc sau mổ vi phẫu Gồm 9 câu hỏi tình huống phổ biến, bộ câu hỏi này nhằm đánh giá kiến thức và thái độ của điều dưỡng trong từng trường hợp cụ thể Điểm số kiến thức được quy định: 2 điểm cho đáp án hoàn toàn đúng, 1 điểm cho đáp án đúng một phần và 0 điểm cho đáp án sai hoàn toàn.
The analysis of data using SPSS 20.0 involved various statistical methods, including descriptive statistics, to compare mean scores among different groups before and after training Key techniques employed were the Pair t-test, Wilcoxon signed rank test, one-way ANOVA, Kruskal-Wallis test, and correlation analyses using Spearman and Pearson methods, along with multiple regression analysis, all adhering to a significance level of p ≤ 0.05.
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu
- Tất cả Điều dưỡng tham gia nghiên cứu đều được hỏi ý kiến và tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Đảm bảo tuyệt đối bí mật đời tư của đối tượng nghiên cứu sau khi thu thập thông tin
Để giảm thiểu sai số trong quá trình thu thập thông tin, bộ câu hỏi đã được chuẩn bị sẵn và gửi trực tiếp đến đối tượng nghiên cứu, cho phép họ tự điền vào phiếu thu và trả lại ngay lập tức.
- Điều tra viên giải thích đầy đủ các nội dung cần thu thập để đối tượng có thể hiểu được hoàn thiện nhất
- Bầu không khí thu thập thông tin phải thoải mái và đủ riêng tư nhằm khai thác thông tin đầy đủ, chính xác
Hạn chế sai số
3.1 Đặc điểm chung Đã có 22 ĐD viên đồng ý tham gia vào trả lời câu hỏi nghiên cứu, trong đó có
Trong nghiên cứu, có 18 (81,81%) đối tượng tham gia trả lời cả hai đợt khảo sát, trước và sau đào tạo Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 29,86 ± 4,11, chủ yếu là nữ (72,7%) Về trình độ học vấn, 27,3% có bằng Đại học, 18,2% có bằng Cao đẳng và 45,5% có bằng Trung cấp Kinh nghiệm làm việc tại khoa của đối tượng nghiên cứu cũng đa dạng: 18,2% có dưới 2 năm, 27,3% có từ 3 đến 5 năm, 31,8% có từ 6 đến 10 năm, và 22,7% có trên 10 năm kinh nghiệm Đáng chú ý, 36,4% đối tượng cho biết đã có kinh nghiệm chăm sóc hơn 50 ca mổ vi phẫu cả trước và sau đào tạo.
3.2 So sánh mức độ tự tin và điểm trung bình kiến thức giữa các nhóm đốitượng
3.2.1 So sánh theo phân loại giới tính
Trước đào tạo, ĐD nữ thể hiện sự tự tin vượt trội hơn so với ĐD nam trên tất cả các tiêu chí đánh giá Tuy nhiên, sau đào tạo, sự tự tin của ĐD nữ giảm và thấp hơn so với nam, đặc biệt trong việc đánh giá màu sắc vạt, với điểm trung bình của nam là 3,56 (0,04) so với nữ là 2,96 (0,56) (p< 0,05) Mặc dù điểm trung bình kiến thức của cả nam và nữ đều tăng sau đào tạo, nam vẫn cao hơn nữ ở cả hai thời điểm, nhưng sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê (bảng 1).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Đã có 22 ĐD viên đồng ý tham gia vào trả lời câu hỏi nghiên cứu, trong đó có
Trong nghiên cứu này, 18 (81,81%) đối tượng tham gia đã trả lời cả hai đợt khảo sát, trước và sau đào tạo Đối tượng có độ tuổi trung bình là 29,86 ± 4,11, với đa phần là nữ (72,7%) Về trình độ học vấn, 27,3% có bằng Đại học, 18,2% có bằng Cao đẳng và 45,5% có bằng Trung cấp Kinh nghiệm làm việc tại khoa của các đối tượng được phân chia như sau: 18,2% có ít hơn 2 năm, 27,3% có từ 3 - 5 năm, 31,8% có 6 - 10 năm và 22,7% có trên 10 năm Đặc biệt, 36,4% đối tượng cho biết họ đã có kinh nghiệm chăm sóc hơn 50 ca mổ vi phẫu ở cả hai thời điểm khảo sát.
So sánh mức độ tự tin và điểm trung bình kiến thức giữa các nhóm đối tượng
3.2.1 So sánh theo phân loại giới tính
Trước khi đào tạo, ĐD nữ có sự tự tin cao hơn ĐD nam trên tất cả các tiêu chí đánh giá Tuy nhiên, sau đào tạo, sự tự tin của ĐD nữ giảm và thấp hơn ĐD nam, đặc biệt trong việc đánh giá màu sắc vạt, với điểm trung bình của nam là 3,56 và nữ là 2,96 (p< 0,05) Điểm trung bình kiến thức của cả nam và nữ đều tăng sau đào tạo, nhưng nam luôn cao hơn nữ ở cả hai thời điểm, mặc dù sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.1: So sánh mức độ tự tin trong công việc và điểm trung bình kiến thức giữa các nhóm theo giới
CSC Doppler HLMM Màu sắc Dịch máu
3.2.2 So sánh theo nhóm tuổi p 0,00 0,00 0,02 0,02 0,01 0,00 0,08
Biểu đồ 3.1: So sánh mức độ tự tin trong công việc và điểm trung bình kiến thức giữa các nhóm tuổi - Trước đào tạo
So sánh các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi trước đào tạo cho thấy, điều dưỡng ở độ tuổi từ 22 – 25 có mức độ tự tin thấp hơn so với ba nhóm tuổi còn lại (p < 0,05) Nhóm này cũng thiếu tự tin hơn so với nhóm ≥ 35 tuổi trong việc đánh giá HLMM (p < 0,05) Mặc dù điểm trung bình kiến thức của nhóm này thấp hơn so với các nhóm còn lại, nhưng sự chênh lệch về điểm trung bình kiến thức không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (biểu đồ 1).
Biểu đồ 3.2: So sánh mức độ tự tin trong công việc và điểm trung bình kiến thức giữa các nhóm tuổi - Sau đào tạo
Sau khi hoàn thành chương trình đào tạo, mức độ tự tin trong công việc và điểm trung bình kiến thức của các nhóm đều tương đối đồng đều, không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê (Biểu đồ 2).
3.2.3 So sánh theo trình độ
Nghiên cứu so sánh giữa các nhóm điều dưỡng (ĐD) theo trình độ bằng cấp cho thấy trước đào tạo, nhóm ĐD Cao đẳng có mức độ tự tin trong việc theo dõi vi phẫu thấp hơn so với hai nhóm còn lại (p < 0.05) và điểm trung bình kiến thức cũng thấp hơn, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05) Sau đào tạo, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm trong việc theo dõi vạt vi phẫu và điểm trung bình kiến thức Nhóm ĐD Cao đẳng có điểm trung bình kiến thức cao hơn nhưng mức độ tự tin vẫn thấp hơn so với hai nhóm còn lại, ngoại trừ trong việc theo dõi HLMM, và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05).
Biểu đồ 3.3: So sánh mức độ tự tin trong công việc và điểm trung bình kiến thức theo các nhóm trình độ - Trước đào tạo
CSC Doppler HLMM Màu sắc Dịch máu Tự tin chung Kiến thức
SO SÁNH THEO NHÓM TRÌNH ĐỘ TRƯỚC ĐÀO TẠO
Trung cấp Cao đẳng Đại học p 0,89 0,58 0,79 0,89 0,81 0,77 0,41
Biểu đồ 3.4: So sánh mức độ tự tin trong công việc và điểm trung bình kiến thức giữa các nhóm trình độ - Sau đào tạo
3.2.4 So sánh các nhóm theo nhóm kinh nghiệm
Bảng 3.2: So sánh mức độ tự tin trong công việc và điểm trung bình kiến thức giữa các nhóm theo kinh nghiệm
CSC Doppler HLMM Màu sắc Dịch máu
CSC Doppler HLMM Màu sắc Dịch máu Tự tin chung Kiến thức
SO SÁNH THEO TRÌNH ĐỘ SAU ĐÀO TẠO
Trung cấp Cao đẳng Đại học
Kết quả so sánh giữa những điều dưỡng (ĐD) có kinh nghiệm chăm sóc dưới 50 ca và trên 50 ca vi phẫu cho thấy rằng trước đào tạo, nhóm có kinh nghiệm trên 50 ca tự tin hơn và có điểm trung bình kiến thức cao hơn, tuy nhiên sự chênh lệch này chưa đạt ý nghĩa thống kê Sau đào tạo, ĐD có kinh nghiệm trên 50 ca vẫn duy trì mức độ tự tin cao hơn so với nhóm dưới 50 ca.
Nghiên cứu cho thấy rằng nhóm có kinh nghiệm từ 50 ca trở lên có khả năng đánh giá màu sắc vạt với sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Tuy nhiên, điểm trung bình về kiến thức của nhóm này lại thấp hơn so với nhóm có kinh nghiệm dưới 50 ca (P < 0,05) như trình bày trong bảng 2.
3.2.5 So sánh nhu cầu đào tạo ĐD được hỏi về sắp xếp theo thứ thự ưu tiên các vấn đề theo nhu cầu đào tạo, bao gồm: nhu cầu về tìm hiểu các chỉ định của phẫu thuật vi phẫu; kiến thức chăm sóc chung (CSC) sau mổ vi phẫu (ăn uống, vận động, thay băng, thuốc…); nhu cầu đào tạo về cách đánh giá và theo dõi vạt vi phẫu trên lâm sàng, nhu cầu về hướng dẫn cách sử dụng trang thiết bị theo dõi vạt Trước đào tạo, ĐD có nhu cầu về tìm hiểu chỉ định phẫu thuật vi phẫu là lớn nhất, tiếp đó là tìm hiểu về cách đánh giá, theo dõi vạt trên lâm sàng Sau đào tạo, nhu cầu đào tạo về cách đánh giá là lớn nhất và cao hơn có ý nghĩa thống kê so với cả 3 nhu cầu còn lại (p < 0,05) p 0,05 0,425 0,02 0,46
Biểu đồ 3.4: So sánh nhu cầu tìm hiểu kiến thức trước và sau đào tạo
3.2.6 So sánh trước và sau đào tạo ĐD có số điểm kiến thức đạt trên trung bình tăng từ 17,2% lên 43,2% Điểm trung bình kiến thức sau đào tạo cũng có cải thiện so với trước đào tạo từ 1,31(0,27) lên 1,50 (0,28) nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Và sự tự tin trong công việc của ĐD sau đào tạo giảm trên mọi tiêu chí so với trước đào tạo, đặc biệt là việc đánh giá màu sắc vạt 3,48 (0,95); 3,09 (0,64); (P < 0,05)
SO SÁNH NHU CẦU TRƯỚC VÀ SAU ĐÀO TẠO
Trước đào tạo Sau đào tạo p 0,21 0,45 0,74 0,05 0,48 0,30 0,10
Biểu đồ 3.5: So sánh mức tự tin trong công việc và điểm trung bình kiến thức trước và sau đào tạo
3.3 Những khó khăn trong chăm sóc và theo dõi sau mổ vi phẫu
Trước đào tạo, điều dưỡng (ĐD) gặp nhiều khó khăn trong việc chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ chuyển vạt vi phẫu Họ cho biết chưa có quy trình hướng dẫn cụ thể, không nắm rõ cách thức phẫu thuật, vị trí cuống vạt và mạch nuôi Ngoài ra, ĐD cần thông tin chi tiết hơn từ phẫu thuật viên sau ca mổ, đồng thời gặp khó khăn trong việc đánh giá màu sắc vạt do ý kiến chủ quan của từng cá nhân Thêm vào đó, sự quá tải công việc làm giảm tần suất theo dõi, và trang thiết bị hỗ trợ theo dõi vẫn còn thiếu thốn.
Trong cuộc phỏng vấn trước đào tạo, điều dưỡng có mã số 21 chia sẻ rằng điều khiến họ lo lắng nhất khi theo dõi vạt vi phẫu là tình trạng cấp máu và việc nhận biết các vấn đề của vạt Đồng thời, điều dưỡng có mã số 1 cũng cho biết họ thường gặp khó khăn do thiếu kiến thức và hiểu biết về quy trình theo dõi.
CSC Doppler HLMM Màu sắc Dịch máu Tự tin chung Kiến thức
Trước khi đào tạo, quy trình chăm sóc các loại vạt chưa được xác định rõ ràng Sau khi phẫu thuật chuyển vạt vi phẫu, nhiều y bác sĩ cảm thấy lo lắng về tình trạng sống hay chết của vạt Một trong những mối bận tâm lớn nhất là không biết khi nào có thể phát hiện những bất thường của vạt do khối lượng công việc quá nhiều.
Sau đào tạo, những lo lắng của điều dưỡng (ĐD) vẫn chưa được cải thiện, chủ yếu xoay quanh việc nhận định sự thay đổi màu sắc của vạt và chưa nắm rõ phương pháp phẫu thuật cũng như vị trí cuống mạch Họ cảm thấy cần trao đổi thêm thông tin với phẫu thuật viên (PTV) và gặp khó khăn do thiếu nhân lực để đáp ứng khối lượng công việc quá tải, dẫn đến việc không thể đảm bảo tần suất theo dõi vạt Một số ĐD chia sẻ rằng họ lo lắng về sự thay đổi màu sắc vạt diễn ra nhanh và đột ngột, đồng thời mong muốn hiểu rõ hơn về cách thức phẫu thuật và tư thế phù hợp cho bệnh nhân Ngoài ra, nhiều ĐD cho biết số lượng người trong ca trực quá ít so với số lượng bệnh nhân, gây áp lực trong việc theo dõi liên tục và sát sao vạt vi phẫu sau phẫu thuật.
Ví dụ khi có chỉ định nhỏ lidocain hoặc tưới heparin, đôi lúc đang làm việc nên quên khoảng 30 phút”.
Những khó khăn trong chăm sóc và theo dõi sau mổ vi phẫu
Sự thành công của ca phẫu thuật phụ thuộc vào việc quản lý các biến chứng liên quan đến mạch máu, như huyết khối tĩnh mạch, thiếu tưới máu từ động mạch và tụ máu, trong đó biến chứng tĩnh mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây hỏng vạt vi phẫu Theo dõi sát và phát hiện sớm các biểu hiện bất thường có thể nâng cao tỷ lệ cứu sống vạt từ 30% đến hơn 70% Các biến chứng này thường xảy ra trong 24 đến 48 giờ đầu sau phẫu thuật; phát hiện sớm giúp tăng khả năng cứu sống, trong khi phát hiện muộn có thể dẫn đến hoại tử vạt một phần hoặc hoàn toàn Do đó, tần suất theo dõi là tiêu chuẩn quan trọng cho chất lượng chăm sóc sau mổ chuyển vạt vi phẫu.
Mặc dù đã có nhiều thiết bị hiện đại hỗ trợ theo dõi, đánh giá lâm sàng vẫn là phương pháp phổ biến nhất với độ chính xác từ 85% đến 95% Đội ngũ điều dưỡng viên được đào tạo bài bản, có kiến thức và kỹ năng tốt là yếu tố quan trọng đảm bảo chất lượng theo dõi vạt vi phẫu Điều dưỡng cần thành thạo trong việc kết hợp theo dõi lâm sàng với thông tin từ các thiết bị hỗ trợ như nhiệt kế và máy siêu âm Doppler cầm tay, từ đó đưa ra nhận định chính xác và giao tiếp hiệu quả với bác sĩ trực và phẫu thuật viên phụ trách để có phương án xử trí kịp thời.
Việc đào tạo để đáp ứng các yêu cầu trong chăm sóc và theo dõi sau mổ vi phẫu gặp nhiều khó khăn và thách thức Hiện tại, cả trong nước và nhiều quốc gia phát triển vẫn chưa có tiêu chuẩn chung hay quy trình chuẩn cho đội ngũ điều dưỡng (ĐD) trong lĩnh vực này Sự thiếu hụt quy trình theo dõi và chăm sóc sau mổ vi phẫu gây cản trở cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
BÀN LUẬN
Sự thành công của ca phẫu thuật phụ thuộc vào việc phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng liên quan đến mạch máu như huyết khối tĩnh mạch, thiếu tưới máu từ động mạch và tụ máu Biến chứng tĩnh mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây hỏng vạt vi phẫu Nếu được theo dõi sát sao và can thiệp kịp thời, tỷ lệ cứu sống vạt có thể đạt từ 30% đến hơn 70% Các biến chứng này thường xảy ra trong 24 đến 48 giờ đầu sau phẫu thuật, do đó, việc phát hiện sớm là rất quan trọng để nâng cao khả năng cứu sống vạt; ngược lại, phát hiện muộn có thể dẫn đến hoại tử vạt một phần hoặc hoàn toàn Tần suất theo dõi là tiêu chí quan trọng để đảm bảo chất lượng chăm sóc sau mổ chuyển vạt vi phẫu.
Mặc dù đã có nhiều thiết bị hiện đại hỗ trợ theo dõi, đánh giá lâm sàng vẫn là phương pháp phổ biến nhất với độ chính xác từ 85% đến 95% Đội ngũ điều dưỡng viên được đào tạo bài bản, có kiến thức và kỹ năng tốt là yếu tố quan trọng đảm bảo chất lượng theo dõi vạt vi phẫu Điều dưỡng viên cần thành thạo trong việc kết hợp theo dõi lâm sàng với thông tin từ các thiết bị hỗ trợ như nhiệt kế và máy siêu âm Doppler cầm tay, để đưa ra nhận định chính xác và giao tiếp hiệu quả với bác sĩ trực và phẫu thuật viên phụ trách, nhằm có phương án xử trí kịp thời.
Việc đào tạo để đáp ứng các yêu cầu trong chăm sóc và theo dõi sau mổ vi phẫu đang gặp nhiều khó khăn và thách thức Đến nay, cả trong nước và các quốc gia phát triển vẫn chưa có một tiêu chuẩn chung hay quy trình chuẩn cho điều dưỡng trong lĩnh vực này Quy trình chăm sóc và theo dõi thường được thực hiện dựa trên điều kiện cụ thể của từng cơ sở y tế, từng ca bệnh và yêu cầu của phẫu thuật viên.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá mức độ tự tin trong công việc của điều dưỡng (ĐD) và xác định những thiếu hụt trong kiến thức về theo dõi vạt vi phẫu Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng hướng đến việc xây dựng chương trình đào tạo phù hợp và đánh giá lại kiến thức cũng như mức độ tự tin của ĐD sau quá trình đào tạo.
Nghiên cứu cho thấy, điều dưỡng (ĐD) ở độ tuổi 22 – 25 và có trình độ cao đẳng thiếu tự tin trong công việc, với điểm trung bình kiến thức thấp hơn so với các nhóm khác (P < 0.05) Sau khi tham gia đào tạo, cả hai nhóm này đều cải thiện mức độ tự tin và điểm trung bình kiến thức tăng lên, đặc biệt là nhóm ĐD 22 - 25 tuổi và nhóm có trình độ cao đẳng, cho thấy hiệu quả ban đầu của chương trình đào tạo Chương trình không chỉ củng cố kiến thức còn yếu mà còn giúp xây dựng quy trình chăm sóc và theo dõi, tạo sự đồng cảm và nâng cao hiệu quả giao tiếp giữa người chăm sóc và bệnh nhân Nghiên cứu của Khan và cộng sự cũng đã chứng minh rằng việc xây dựng quy trình theo dõi vạt vi phẫu cải thiện mối quan hệ công việc giữa bác sĩ và điều dưỡng, đồng thời nâng cao chất lượng kết quả phẫu thuật lên 30% Tuy nhiên, tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.
Điểm trung bình kiến thức của ĐD đã tăng từ 1,31 lên 1,50, với tỷ lệ ĐD đạt điểm trên trung bình tăng từ 17,2% lên 43,2% Trong nghiên cứu của Flurry năm 2012, tỷ lệ này cũng tăng từ 72% lên 92% Sự khác biệt có thể do chương trình đào tạo của chúng tôi chủ yếu dựa vào giảng dạy lý thuyết và thảo luận, trong khi nghiên cứu của Flurry kết hợp thêm thực hành trên mô hình Mặc dù điểm trung bình kiến thức tăng, nhưng sự tự tin trong công việc của ĐD lại giảm, điều này có thể do áp lực công việc tăng lên khi họ hiểu rõ hơn về yêu cầu nhiệm vụ ĐD ưu tiên đào tạo về đánh giá nhận định lâm sàng và quy trình phẫu thuật, cho thấy nhu cầu cao về kiến thức này Các khó khăn trong chăm sóc và theo dõi vạt cũng nhấn mạnh nhu cầu tìm hiểu thêm về màu sắc vạt và tần suất theo dõi trong điều kiện thiếu nguồn lực.
Nghiên cứu có một số hạn chế, đặc biệt là thiết kế can thiệp thiếu nhóm đối chứng để so sánh kết quả đào tạo Việc tổ chức và xây dựng chương trình đào tạo gặp khó khăn do đặc thù công việc yêu cầu một số điều dưỡng trực để chăm sóc và theo dõi bệnh nhân Dù học vào thời gian nào, như sau giờ làm việc hay vào cuối tuần, vẫn có điều dưỡng không thể tham gia đầy đủ các buổi học, điều này có thể ảnh hưởng đến chất lượng đào tạo và kết quả nghiên cứu.
