Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện
Cơ sở lý luận
2.1.1 Một số vấn đề về thanh toán viện phí trong các Bệnh viện
Quản lý là một lĩnh vực phức tạp với nhiều khái niệm và quan điểm khác nhau Theo cách tiếp cận hệ thống, quản lý được định nghĩa là sự tác động có tổ chức và có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý Mục tiêu của quản lý là sử dụng hiệu quả các nguồn lực và thời cơ của tổ chức để đạt được những mục tiêu đề ra, đặc biệt trong bối cảnh môi trường luôn biến động.
Quản lý tài chính trong bệnh viện bao gồm việc quản lý toàn bộ nguồn vốn như ngân sách Nhà nước, viện trợ, vốn vay và các nguồn khác, cùng với tài sản và vật tư của bệnh viện Mục tiêu chính là đảm bảo nguồn lực để phục vụ cho các hoạt động khám chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến.
Quản lý thanh toán viện phí là một phần quan trọng trong quản lý tài chính bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế Việc hiểu rõ khái niệm phí và viện phí là cần thiết để cải thiện hiệu quả trong công tác này.
Chi phí, hay còn gọi là giá thành, được hiểu từ góc độ nhà sản xuất là giá trị của hàng hóa hoặc dịch vụ Giá trị này được xác định dựa trên việc sử dụng các nguồn lực khác nhau trong quá trình sản xuất.
Chi phí dịch vụ y tế tại Việt Nam được nhìn nhận từ hai góc độ khác nhau Đối với nhà cung cấp dịch vụ, chi phí bao gồm tất cả các khoản mà người sử dụng cần chi trả dựa trên việc tính toán chính xác chi phí chuyển giao dịch vụ Trong khi đó, đối với người bệnh, chi phí bao gồm tổng số tiền phải trả cho dịch vụ y tế (chi phí trực tiếp) cùng với các khoản chi khác trong thời gian hồi phục và mất mát do nghỉ ốm (chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội) Tuy nhiên, hiện nay, số tiền người sử dụng dịch vụ y tế phải chi trả thấp hơn tổng chi phí thực tế của dịch vụ, phần còn lại được nhà nước hỗ trợ.
Viện phí là khái niệm đặc thù của Việt Nam và một số quốc gia trong quá trình chuyển đổi kinh tế, đại diện cho khoản chi phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi khi sử dụng dịch vụ y tế Theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/1994 của Chính phủ, viện phí chỉ bao gồm một phần chi phí khám chữa bệnh, cụ thể là tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang và vật tư tiêu hao thiết yếu Đối với bệnh nhân ngoại trú, viện phí được tính theo từng lần khám và dịch vụ kỹ thuật sử dụng, trong khi bệnh nhân nội trú sẽ thanh toán theo ngày giường điều trị và các chi phí thực tế liên quan.
Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 Quy định về đối tượng phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
Tất cả cá nhân và tổ chức, bao gồm cả người nước ngoài đang làm việc, học tập, du lịch hoặc quá cảnh tại Việt Nam, khi sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh công lập, đều phải thanh toán chi phí theo mức giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng.
Người sở hữu thẻ Bảo hiểm Y tế được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo quy định của pháp luật Tuy nhiên, bệnh nhân cần thanh toán phần chênh lệch giữa chi phí thực tế và mức thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh.
Người không sở hữu thẻ Bảo hiểm Y tế cần tự thanh toán chi phí cho việc khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế, ngoại trừ những trường hợp được Nhà nước hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh.
Người nước ngoài là công dân của các quốc gia đã ký kết Điều ước quốc tế về khám, chữa bệnh với Việt Nam Do đó, chi phí khám và chữa bệnh sẽ được áp dụng theo các quy định của những Điều ước quốc tế này.
- Các đối tượng sau được Nhà nước thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập:
+ Người bị bắt buộc chữa bệnh theo quy định tại Điều 66 của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
+ Người bị bệnh phong và người bị một số bệnh theo Quyết định của cấp có thẩm quyền;
Người bệnh trong các tình huống thiên tai và thảm họa lớn sẽ được điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Trung ương quản lý theo quyết định của Bộ trưởng hoặc Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ; hoặc tại các cơ sở do địa phương quản lý theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.
Quy định về KCB đúng tuyến của đối tượng có thẻ BHYT
Theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh và chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện Họ cũng có thể tiếp tục khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng một địa bàn tỉnh.
Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có thể đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã Nếu cần thiết, họ có thể chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện được phân hạng I, II, và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền.
Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền được khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện, bao gồm bệnh viện hạng I, hạng II, bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, và viện chuyên khoa Họ cũng có thể chuyển tuyến đến các trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
Người bệnh có thể được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào Bác sĩ hoặc y sĩ sẽ tiếp nhận và đánh giá tình trạng cấp cứu của người bệnh, sau đó ghi lại thông tin vào hồ sơ và bệnh án.
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Tình hình thanh toán viện phí ở Việt Nam
Dự báo đến cuối năm 2017, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ thâm hụt khoảng 10.000 tỷ đồng Tình trạng lạm dụng và "tận thu" trong khám chữa bệnh BHYT vẫn đang diễn ra với nhiều hình thức tinh vi Do đó, cần thiết phải có giải pháp hiệu quả nhằm kiềm chế bội chi quỹ này.
Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn (2017), trong 7 tháng đầu năm 2017, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc đã ghi nhận hơn 91 triệu lượt khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, với tổng số tiền đề nghị thanh toán gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016 Chi phí khám chữa bệnh bình quân đạt 570.987 đồng/lượt, trong đó có 15 tỉnh ghi nhận mức tăng trên 20% số lượt KCB, như Bình Phước (39,9%), Khánh Hòa (34,2%) và Hậu Giang (33%) Đặc biệt, 31 tỉnh có mức gia tăng chi phí khám, chữa bệnh trên 40% so với năm trước, với một số tỉnh như Kon Tum, Lạng Sơn, Khánh Hòa tăng trên 70%.
Trong 6 tháng đầu năm 2017, ông Phạm Lương Sơn cho biết chi khám chữa bệnh từ Quỹ BHYT đạt 41.283 tỷ đồng, chiếm 59,5% tổng quỹ sử dụng trong năm Số tiền này vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi 6 tháng của BHXH Việt Nam, cho thấy tốc độ gia tăng chi phí trong giai đoạn này.
2017 rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016
Nhiều địa phương đã tiêu tốn từ 70% đến 90% quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trong năm Đặc biệt, 51 tỉnh đang đối mặt với tình trạng bội chi nghiêm trọng, trong đó Nghệ An vượt quá 900 tỷ đồng, Thanh Hóa trên 800 tỷ đồng và Quảng Nam hơn 300 tỷ đồng.
Theo BHXH Việt Nam, đến cuối năm 2017, 59 tỉnh đã xảy ra bội chi quỹ BHYT, với nhiều địa phương như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng dự kiến bội chi từ 500 đến 1.000 tỷ đồng Ông Phạm Lương Sơn nhận định rằng đây là một thực trạng đáng báo động.
Ông Phạm Lương Sơn cảnh báo rằng, nếu chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) không thay đổi và mức đóng không tăng, quỹ BHYT sẽ phải bù 10.000 tỷ đồng mỗi năm cho chi phí khám chữa bệnh Đến năm 2020, nguồn dự phòng sẽ cạn kiệt để cân đối quỹ Nếu các chính sách điều chỉnh như sửa đổi Nghị định 105, mở rộng danh mục thuốc và điều chỉnh giá dịch vụ y tế được thực hiện, chi phí sẽ tăng cao hơn, dự kiến đến năm 2020 sẽ thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng.
Ông Sơn cho rằng tình trạng hiện tại xuất phát từ việc nhiều cơ sở KCB lợi dụng các chính sách mới nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT để gia tăng doanh thu Cụ thể, chính sách không chi trả KCB ngoại trú tại tuyến tỉnh và Trung ương đã dẫn đến việc gia tăng số bệnh nhân chuyển vào điều trị nội trú Thêm vào đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 đã khiến các cơ sở y tế tìm cách tăng cường sử dụng dịch vụ KCB Nhiều cơ sở cũng đã tận dụng quy định thông tuyến để thu hút bệnh nhân bằng các hình thức khuyến mại, tặng quà, và gia tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh Sự hấp dẫn của quy định này đã khiến nhiều bệnh viện tư nhân xin giảm hạng để được KCB thông tuyến, trong khi nhiều cơ sở y tế không đủ điều kiện vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường và thống kê dịch vụ không chính xác để thanh toán, kéo dài thời gian điều trị.
Trong thời gian gần đây, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại nhiều tỉnh phía Bắc đã tăng đột biến, từ 10-12 bệnh nhân lên 20-22 bệnh nhân trên 100 người đi khám Tuy nhiên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện về cơ sở vật chất và nhân lực Chẳng hạn, tại Thanh Hóa, gần 100% cơ sở y tế đã kê thêm 70-100% giường bệnh, dẫn đến tình trạng 1 nhân viên y tế phải phục vụ 2 giường bệnh thay vì tỷ lệ quy định 1-1,2 Tại Bệnh viện Sơn La, mặc dù có kế hoạch 150 giường, nhưng thực tế đã kê lên 420 giường với chỉ 38 bác sĩ và 50 điều dưỡng, gây ra tỷ lệ nhân viên y tế/giường bệnh thấp, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Thêm vào đó, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh và huyện thiếu điều hòa nhiệt độ, mặc dù bệnh nhân có bảo hiểm y tế vẫn được trang bị điều này.
Một trong những nguyên nhân gây lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là một số cơ sở y tế sử dụng các thủ đoạn tinh vi, như việc soạn sẵn bộ con dấu quy định hơn 10 xét nghiệm Bệnh nhân khi đến khám thường bị yêu cầu thực hiện một loạt xét nghiệm giống nhau, bất kể tình trạng bệnh Ngoài ra, việc kê thêm giường bệnh cũng góp phần làm tăng chi phí, với một số bệnh viện tăng hơn 40% chi phí do bổ sung giường bệnh.
Hiện tượng tách dịch vụ thanh toán trong y tế ngày càng phổ biến, ví dụ như khi một bức hình chụp X-Quang cánh tay được bệnh viện kê khai thanh toán cho cơ quan bảo hiểm xã hội thành ba mục riêng biệt: chụp X-Quang khớp vai thẳng, chụp X-Quang xương cánh tay thẳng và chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng Điều này dẫn đến việc cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán cho ba dịch vụ, trong khi thực tế chỉ có một bức hình chụp X-Quang duy nhất với đầy đủ hình ảnh.
Nhiều cơ sở khám chữa bệnh hiện nay không tuân thủ quy trình khám chữa bệnh do Bộ Y tế quy định, cụ thể là số lượt khám tối đa cho phép mỗi bác sĩ trong một ngày Theo quy định, bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I chỉ được khám 45 lượt/ngày, trong khi bệnh viện hạng II, III là 35 lượt, và hạng IV là 33 lượt Đặc biệt, một số kỹ thuật như nội soi tiêu hóa, siêu âm doppler tim mạch, và chụp X-quang cũng có định mức cụ thể Tuy nhiên, thực tế cho thấy nhiều địa phương đang khám cho hơn 100 bệnh nhân mỗi ngày, điển hình là Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh (Nghệ An), nơi có bác sĩ khám đến 180 bệnh nhân trong một ngày.
150 lượt Rõ ràng số lượng khám chữa bệnh đông như vậy không đảm bảo chất lượng trong khám chữa bệnh Người bệnh phải gánh chịu thiệt thòi
Tại Trung tâm Y tế Sóc Sơn (Hà Nội), bệnh nhân phải gặp bác sĩ đông y do thiếu bác sĩ đa khoa, sau đó mới được bác sĩ đa khoa ký vào kết quả khám bệnh Hành động này vi phạm quy trình khám chữa bệnh và sử dụng bác sĩ không đúng chuyên môn, gây ảnh hưởng tiêu cực đến quyền lợi của người bệnh.
Một nguyên nhân dẫn đến bội chi Quỹ BHYT là do công tác đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế còn nhiều bất cập, cùng với quy định xã hội hóa tại các cơ sở y tế công lập làm tăng chi phí Hơn nữa, công tác thanh kiểm tra và giám định còn hạn chế do thiếu công cụ hỗ trợ Ông Sơn chỉ ra rằng, khó khăn trong việc kiểm soát quỹ BHYT còn xuất phát từ sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền và sở y tế trong quản lý, giám sát quỹ, cũng như trách nhiệm quản lý quỹ của các cơ sở khám chữa bệnh chưa cao.
Tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đang diễn ra phức tạp và khó kiểm soát, dẫn đến bội chi quỹ BHYT ở nhiều địa phương Đại diện BHXH Việt Nam đã chỉ ra những con số đáng ngạc nhiên về tần suất khám chữa bệnh (KCB) của người có thẻ BHYT Cụ thể, trong 7 tháng đầu năm 2017, có 1.580 bệnh nhân KCB trung bình 8 lần/tháng, với tổng số tiền đề nghị thanh toán lên tới 21 tỷ đồng Đặc biệt, 732 bệnh nhân đã KCB từ 3 cơ sở y tế trở lên, với số tiền thanh toán là 10,8 tỷ đồng Tần suất KCB tại Bạc Liêu cao nhất cả nước với 2,06 lần/thẻ, trong khi Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ, so với tỷ lệ chung toàn quốc chỉ là 1,14 lần/thẻ.
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, một bệnh nhân thuộc đối tượng bảo trợ xã hội đã được ghi nhận trong thông tin từ cơ sở khám chữa bệnh, cho thấy sự quan tâm và hỗ trợ cần thiết cho nhóm người yếu thế trong cộng đồng.
