Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện
Cơ sở lý luận
2.1.1 Một số vấn đề về thanh toán viện phí trong các Bệnh viện
Quản lý là quá trình tác động có tổ chức và có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý Mục tiêu của quản lý là sử dụng hiệu quả các nguồn lực và thời cơ của tổ chức để đạt được các mục tiêu đề ra, trong bối cảnh môi trường luôn biến động Các khái niệm và quan điểm về quản lý có thể được phân loại theo nhiều cách, nhưng tiếp cận hệ thống là phương pháp tổng quát nhất để hiểu về quản lý.
Quản lý tài chính trong bệnh viện bao gồm việc kiểm soát tất cả các nguồn vốn như ngân sách Nhà nước, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn khác Ngoài ra, việc quản lý tài sản và vật tư của bệnh viện cũng rất quan trọng để đảm bảo thực hiện hiệu quả nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo và nghiên cứu khoa học.
Quản lý thanh toán viện phí là một phần quan trọng trong quản lý tài chính của bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh Việc hiểu rõ khái niệm phí và viện phí là cần thiết để tối ưu hóa quy trình thanh toán và cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân tại bệnh viện.
Chi phí, hay còn gọi là giá thành, là giá trị của hàng hóa hoặc dịch vụ từ góc độ nhà sản xuất Nó được xác định thông qua việc sử dụng các nguồn lực khác nhau trong quá trình sản xuất.
Chi phí trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe được hiểu theo nhiều cách khác nhau Đối với nhà cung cấp dịch vụ, chi phí bao gồm tất cả các khoản mà người sử dụng cần chi trả cho việc chuyển giao dịch vụ Ngược lại, với người bệnh, chi phí không chỉ là số tiền trực tiếp phải trả cho các dịch vụ y tế mà còn bao gồm các chi phí gián tiếp và cơ hội trong thời gian dưỡng bệnh Tuy nhiên, tại Việt Nam, số tiền mà người sử dụng dịch vụ y tế chi trả thường thấp hơn tổng chi phí thực tế của dịch vụ, phần còn lại được nhà nước đảm nhận.
Viện phí là khái niệm đặc thù của Việt Nam, liên quan đến việc chi trả trực tiếp cho các dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) mà người bệnh sử dụng Đây là khoản chi mà người bệnh phải tự thanh toán từ tiền túi khi tiếp cận dịch vụ y tế Theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/1994, viện phí chỉ bao gồm một phần chi phí KCB, như tiền thuốc, dịch truyền, xét nghiệm, và các dịch vụ thiết yếu khác, mà không bao gồm các khoản như khấu hao tài sản cố định hay chi phí hành chính Đối với người bệnh ngoại trú, viện phí được tính theo lần khám và các dịch vụ kỹ thuật; trong khi đó, người bệnh nội trú sẽ thanh toán theo ngày giường điều trị và các chi phí thực tế liên quan.
Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 Quy định về đối tượng phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
Tất cả cá nhân và tổ chức, bao gồm cả người nước ngoài đang làm việc, học tập, du lịch hoặc quá cảnh tại Việt Nam, đều phải thanh toán chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập Mức giá thanh toán sẽ dựa trên giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng.
Người sở hữu thẻ Bảo hiểm Y tế sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo quy định pháp luật Tuy nhiên, người bệnh cần tự thanh toán phần chênh lệch giữa tổng chi phí và mức thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế.
Người không sở hữu thẻ Bảo hiểm Y tế cần tự thanh toán chi phí khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế, trừ những trường hợp được Nhà nước hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh.
Người nước ngoài là công dân của các quốc gia có ký kết Điều ước quốc tế về khám, chữa bệnh với Việt Nam Do đó, chi phí khám và chữa bệnh sẽ được áp dụng theo quy định của các Điều ước quốc tế đó.
- Các đối tượng sau được Nhà nước thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập:
+ Người bị bắt buộc chữa bệnh theo quy định tại Điều 66 của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
+ Người bị bệnh phong và người bị một số bệnh theo Quyết định của cấp có thẩm quyền;
Người bệnh trong các trường hợp thiên tai và thảm họa lớn sẽ được điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của Bộ trưởng hoặc Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ đối với cơ sở Trung ương, và theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh đối với cơ sở địa phương.
Quy định về KCB đúng tuyến của đối tượng có thẻ BHYT
Theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện Họ có thể sử dụng bảo hiểm y tế để khám và chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã Trong trường hợp cần chuyển tuyến, họ có thể đến các bệnh viện huyện, bao gồm cả bệnh viện huyện hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, nếu bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền.
Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền được khám và điều trị tại các bệnh viện tuyến huyện, bao gồm bệnh viện hạng I, hạng II, bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, cũng như các viện và trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh Họ cũng có thể được chuyển tuyến đến các cơ sở y tế tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
Người bệnh có thể được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào Bác sĩ hoặc y sĩ sẽ tiếp nhận và đánh giá tình trạng cấp cứu của người bệnh, sau đó ghi chép thông tin vào hồ sơ và bệnh án.
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Tình hình thanh toán viện phí ở Việt Nam
Đến cuối năm 2017, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế dự kiến sẽ bội chi khoảng 10.000 tỷ đồng Tình trạng lạm dụng và "tận thu" trong khám chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra với nhiều hình thức tinh vi Do đó, cần có giải pháp hiệu quả để kiềm chế tình trạng bội chi quỹ này.
Theo báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, trong 7 tháng đầu năm 2017, BHXH Việt Nam ghi nhận hơn 91 triệu lượt khám, chữa bệnh với tổng số tiền đề nghị thanh toán gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016 Bình quân chi phí khám chữa bệnh đạt 570.987 đồng/lượt, trong đó có 15 tỉnh tăng trên 20% lượt khám, chữa bệnh, như Bình Phước tăng 39,9%, Khánh Hòa 34,2% và Hậu Giang 33% Đặc biệt, 31 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh gia tăng trên 40% so với năm trước, với một số tỉnh như Kon Tum, Lạng Sơn và Khánh Hòa tăng trên 70%.
Trong 6 tháng đầu năm 2017, Quỹ BHYT đã chi 41.283 tỷ đồng cho khám chữa bệnh, chiếm 59,5% tổng quỹ sử dụng trong năm, vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán của BHXH Việt Nam Tốc độ gia tăng chi phí trong nửa đầu năm 2017 đạt 30% so với cùng kỳ năm 2016, cho thấy sự gia tăng đáng kể trong chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe.
Nhiều địa phương đã tiêu tốn từ 70% đến 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT trong năm Có 51 tỉnh đang đối mặt với tình trạng bội chi lớn, trong đó Nghệ An vượt quá 900 tỷ đồng, Thanh Hóa trên 800 tỷ đồng và Quảng Nam hơn 300 tỷ đồng.
Theo BHXH Việt Nam, đến cuối năm 2017, có 59 tỉnh gặp tình trạng bội chi quỹ BHYT, với nhiều địa phương như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng dự kiến bội chi từ 500 - 1.000 tỷ đồng Ông Phạm Lương Sơn nhận định rằng đây là một thực trạng đáng báo động.
Ông Phạm Lương Sơn cảnh báo rằng, nếu chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) không thay đổi và mức đóng không tăng, quỹ BHYT sẽ phải bù 10.000 tỷ đồng mỗi năm cho chi phí khám chữa bệnh Đến năm 2020, quỹ sẽ sử dụng hết nguồn dự phòng để cân đối Nếu các điều chỉnh chính sách như sửa đổi Nghị định 105, mở rộng danh mục thuốc và điều chỉnh giá dịch vụ y tế được thực hiện, chi phí có thể tăng cao hơn, dẫn đến dự kiến thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng vào năm 2020.
Theo ông Sơn, tình trạng gia tăng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã bị các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) lợi dụng để tăng thu nhập Cụ thể, chính sách không chi trả KCB ngoại trú tại tuyến tỉnh và Trung ương đã dẫn đến việc nhiều bệnh nhân chuyển sang điều trị nội trú Thêm vào đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 đã khiến các cơ sở y tế tìm cách gia tăng sử dụng dịch vụ KCB Nhiều cơ sở KCB đã tận dụng quy định về thông tuyến để thu hút bệnh nhân thông qua các hình thức khuyến mãi, tặng quà, và tăng cường chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh Sự hấp dẫn của quy định này đã khiến nhiều bệnh viện tư nhân xin giảm hạng để được KCB thông tuyến Hơn nữa, nhiều cơ sở y tế không đủ điều kiện vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường và thống kê dịch vụ kỹ thuật không chính xác để thanh toán, kéo dài thời gian điều trị.
Gần đây, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại nhiều tỉnh phía Bắc tăng đột biến, với tỷ lệ bệnh nhân nội trú tăng từ 10-12 lên 20-22 người trên 100 bệnh nhân khám Tuy nhiên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện về cơ sở vật chất và nhân lực Chẳng hạn, tại Thanh Hóa, gần 100% cơ sở y tế đã kê thêm 70-100% giường bệnh, dẫn đến tình trạng 1 nhân viên y tế phải phục vụ 2 giường bệnh thay vì tỷ lệ quy định 1-1,2 Tại bệnh viện Sơn La, mặc dù có kế hoạch 150 giường, nhưng thực tế đã kê lên 420 giường với chỉ 38 bác sĩ và 50 điều dưỡng, làm giảm chất lượng dịch vụ Ngoài ra, trong khi bệnh nhân có bảo hiểm y tế được trang bị điều hòa, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh và huyện lại thiếu trang thiết bị này.
Một trong những nguyên nhân gây lạm dụng quỹ BHYT là việc một số cơ sở y tế sử dụng các thủ đoạn tinh vi, như soạn sẵn bộ con dấu cho hơn 10 xét nghiệm Bệnh nhân khi đến khám đều bị áp dụng quy trình này như một yêu cầu bắt buộc, dẫn đến việc họ phải thực hiện nhiều xét nghiệm giống nhau, bất kể tình trạng bệnh Thêm vào đó, việc kê thêm giường bệnh cũng làm gia tăng chi phí điều trị, có những bệnh viện tăng tới hơn 40% chi phí chỉ vì lý do này.
Hiện tượng tách dịch vụ thanh toán trong y tế đang ngày càng phổ biến, ví dụ như trong trường hợp chụp X-Quang cánh tay Mặc dù chỉ thực hiện một bức hình chụp X-Quang bao gồm khớp vai, khớp nối cẳng tay và cánh tay, nhưng bệnh viện lại kê thanh toán cho cơ quan bảo hiểm xã hội thành ba mục riêng biệt: Chụp X-Quang khớp vai thẳng, chụp X-Quang xương cánh tay thẳng và chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng Điều này dẫn đến việc cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán cho ba dịch vụ, mặc dù chỉ có một hình ảnh thực tế được chụp.
Nhiều cơ sở khám chữa bệnh hiện nay không tuân thủ quy trình khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế Cụ thể, bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I chỉ được phép thực hiện 45 lượt khám/bác sĩ/ngày, trong khi bệnh viện hạng II, III là 35 lượt và hạng IV là 33 lượt Quy định cũng nêu rõ định mức khám bệnh cho từng loại dịch vụ, chẳng hạn như nội soi tiêu hóa là 16 ca/ngày/bác sĩ, siêu âm doppler tim và mạch máu cũng là 16 ca/ngày/bác sĩ, và chụp X-quang KTS có định mức riêng.
Tại một số địa phương, số lượng bệnh nhân được khám bệnh mỗi ngày vượt quá 100 người, trong khi quy định chỉ là 48 ca/ngày/bác sĩ Điều này đặc biệt xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa Thành, nơi tình trạng quá tải đang diễn ra.
Tại 35 phố Vinh (Nghệ An), một bác sĩ có thể khám tới 180 bệnh nhân trong một ngày, và có những ngày thực hiện dịch vụ kỹ thuật tai mũi họng lên đến 150 lượt Sự đông đúc này rõ ràng ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh, khiến người bệnh phải chịu thiệt thòi.
Tại Trung tâm Y tế Sóc Sơn (Hà Nội), bệnh nhân đông nhưng không có bác sĩ đa khoa, buộc phải sử dụng bác sĩ đông y để khám bệnh và sau đó lấy chữ ký của bác sĩ đa khoa vào kết quả khám Hành động này vi phạm quy trình khám chữa bệnh, sử dụng bác sĩ không phù hợp với chuyên môn, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi của người bệnh.
Một nguyên nhân dẫn đến bội chi Quỹ BHYT là những bất cập trong công tác đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế, cùng với quy định xã hội hóa tại các cơ sở y tế công lập làm tăng chi phí Hơn nữa, công tác thanh kiểm tra và giám định còn hạn chế do thiếu công cụ hỗ trợ Đặc biệt, theo ông Sơn, việc kiểm soát quỹ BHYT gặp khó khăn do sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền và sở y tế trong việc quản lý và giám sát quỹ, cùng với trách nhiệm quản lý quỹ của các cơ sở KCB chưa cao.