CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Chuyển dạ là quá trình sinh lý diễn ra khi thai nhi từ 38 đến 42 tuần tuổi được đưa ra ngoài qua đường âm đạo Vào thời điểm này, thai nhi đã phát triển đầy đủ và có khả năng sống ngoài tử cung.
Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3]
Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung
Giai đoạn xoá mở cổ tử cung là giai đoạn dài nhất trong quá trình chuyển dạ, bắt đầu từ khi chuyển dạ khởi phát cho đến khi cổ tử cung mở hoàn toàn Thời gian trung bình cho giai đoạn này khoảng 15 giờ.
Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ
Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích cực, thời gian 7 giờ
Giai đoạn 2 của quá trình sinh, được gọi là giai đoạn sổ thai, diễn ra từ khi cổ tử cung mở hoàn toàn cho đến khi thai nhi được sinh ra Thời gian trung bình cho giai đoạn này là khoảng 30 phút, với thời gian tối đa là 1 giờ Giai đoạn này chủ yếu được hỗ trợ bởi hai yếu tố chính: sức mạnh của các cơn co tử cung và sự co bóp của các cơ thành bụng.
Giai đoạn 3 của quá trình sinh nở, được gọi là giai đoạn sổ rau, diễn ra từ khi thai nhi được sinh ra cho đến khi nhau thai bong ra và được sổ ra ngoài cùng với màng rau Thời gian của giai đoạn này thường kéo dài từ 15 đến 30 phút.
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là một thủ thuật quan trọng nhằm can thiệp vào quá trình sổ thai, giúp đảm bảo cuộc đẻ diễn ra an toàn qua đường âm đạo mà không cần can thiệp ngoại khoa, trừ trường hợp cần cắt tầng sinh môn.
Quá trình chuyển dạ là chuỗi các động tác thụ động của thai nhi, đặc biệt là phần ngôi thai, khi thai đi xuống để sổ qua đường sinh dục.
Trong quá trình sinh nở, thai nhi trải qua 4 giai đoạn chính, bất kể vị trí của nó Giai đoạn đầu tiên là "lọt", khi đường kính lớn nhất của thai nhi trùng khớp với mặt phẳng eo trên, tức là điểm thấp nhất của đầu ngang tại vị trí -0, giữa hai gai tọa.
Hình 1.1 Đường kính của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”)
Hình 1.2 Ngôi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới (thì “xuống”)
+ Xuống: Ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới
+ Quay: Điểm mốc của ngôi hoặc chẩm (thóp sau) quay về phía xương mu hay xương cùng
+ Sổ: Phần thai sổ ra ngoài qua âm hộ Đẻ đầu:
Trước khi chuyển dạ, đầu cao và cúi không phải là tư thế tốt, với đường kính chẩm trán là 11cm và trình diện trước eo trên Để chuẩn bị cho quá trình lọt, cơn co tử cung giúp đầu cúi tốt hơn, làm cho đường kính hạ chẩm - thóp trước đạt 9,5cm, song song với đường kính chéo trái của mặt phẳng eo trên Khi khám âm đạo, có thể sờ thấy rãnh dọc của đầu trùng với đường kính này.
Lọt thực sự là quá trình diễn tiến từ từ, khi đường kính lớn nhất của ngôi thai đi qua mặt phẳng eo trên Khi đầu thai nhi đã lọt, có một số dấu hiệu lâm sàng như qua khám bụng chỉ sờ thấy 2/5 đầu thai nhi, và qua khám âm đạo cho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của sản phụ Về kiểu lọt, có hai loại: lọt đối xứng, khi hai bướu đỉnh cùng xuống song song, và lọt không đối xứng, khi một bướu xuống trước và một bướu xuống sau.
Thì xuống là giai đoạn thai nhi di chuyển từ mặt phẳng eo trên xuống eo dưới, gây căng phồng tầng sinh môn Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ đáy chậu, quá trình quay bắt đầu, giúp đường kính hạ chẩm - thóp trước 9,5cm song song với đường kính trước sau của eo dưới Đối với ngôi chỏm kiểu thế trước, đầu thai nhi sẽ quay 450 ra trước, trong khi ngôi chỏm kiểu thế sau có thể quay 450 ra phía sau hoặc 1350 ra trước.
Trong quá trình sinh, đầu thai nhi sẽ cúi xuống do sức đẩy của cơn co tử cung và lực từ cơ thành bụng khi rặn đẻ, đồng thời chịu tác động từ đáy chậu Khi hạ chẩm, thai nhi sẽ cố định ở bờ dưới khớp mu Dưới sức rặn và co bóp của tử cung, đầu thai nhi sẽ ngửa dần, khiến âm hộ nở ra để trán, mặt và cằm lần lượt chui ra theo hướng lên trên Sau khi đầu thai nhi được sổ, nó sẽ quay 450 độ trở về vị trí ban đầu.
Trong quá trình chuyển dạ, cơ chế đẻ vai tương tự như cơ chế đẻ đầu Sau khi đầu thai nhi ra ngoài, đầu sẽ quay lại vị trí cũ, trong khi đường kính lưỡng mỏm vai giảm từ 12cm xuống còn 9,5cm và vai sẽ lọt theo đường kính chéo Khi vai đã lọt, vai trước sẽ ra ngoài trước, dừng lại tại bờ dưới cơ Delta để vai sau tiếp tục ra ngoài Đối với việc đẻ mông và chân, cơ chế cũng giống như đẻ vai, với đường kính lớn nhất của mông là 9,0cm, cho thấy rằng việc đẻ mông không gặp nhiều khó khăn.
1.1.4 Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ
1.1.4.1 Chảy máu do: Đờ tử cung Triệu chứng
- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất
- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn
- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời Xử trí
- Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu
Để cầm máu hiệu quả, có thể áp dụng các biện pháp cơ học như xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, hoặc ép ngoài và trong tử cung bằng hai tay.
Để kiểm soát tử cung sau sinh, cần lấy hết rau sót và máu cục, sau đó tiêm bắp oxytocin với liều 5-10 đơn vị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần Nếu tử cung không co lại, có thể tiêm ergometrin 0,2mg vào bắp hoặc sử dụng misoprostol 200 mcg với 1-4 viên ngậm dưới lưỡi.
Nếu các biện pháp xử trí ban đầu không mang lại hiệu quả, việc phẫu thuật cắt tử cung bán phần sẽ được xem xét, đặc biệt nếu bệnh nhân đã có đủ con Trong trường hợp có điều kiện và kinh nghiệm, bác sĩ có thể áp dụng kỹ thuật khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi tiến hành cắt tử cung.
- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu
- Cho kháng sinh toàn thân
Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục)
- Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục
- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục Xử trí
- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức
- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2
- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ máu
- Cầm máu, hồi sức chống choáng
Cơ sở thực tiễn
Chăm sóc sản phụ sau sinh thường gồm chăm sóc ngay sau đẻ, 24 giờ đầu sau đẻ và những ngày sau đẻ
1.2.1 Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ thường
Trong giai đoạn chuyển dạ, người Hộ sinh (HS) có vai trò quan trọng trong việc tiếp nhận, thăm khám và tư vấn cho sản phụ (SP) cùng gia đình, đồng thời thông báo về các tai biến có thể xảy ra Họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong quá trình chuyển dạ, trong khi bác sĩ chỉ can thiệp khi có vấn đề bất thường Để đảm bảo an toàn cho mọi ca đẻ, tất cả cán bộ y tế trực tiếp chăm sóc, bao gồm cả hộ sinh, cần phải trang bị các kỹ năng cơ bản theo khuyến nghị của WHO.
HS là đối tượng hành nghề y tế lý tưởng trong việc chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trong giai đoạn chuyển dạ và sau sinh, đặc biệt khi không có yếu tố nguy cơ nào được phát hiện.
* Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc dù có thể dự đoán nguy cơ chảy máu, nhưng 90% trường hợp xảy ra ở sản phụ không có yếu tố nguy cơ Để phòng ngừa tình trạng này, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo thực hiện ba can thiệp chính trong giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sinh, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau sinh.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng oxytocin, một loại thuốc tăng co tử cung, để xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ cho tất cả các trường hợp sinh đường âm đạo Liều khuyến cáo là 10 UI, được tiêm bắp, nhằm phòng ngừa chảy máu sau khi sinh.
Trước khi thực hiện tiêm bắp thuốc tăng co tử cung, cần kiểm tra xem trong tử cung còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ.
Hình 1.4 Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi 1.2.1.2 Kéo dây rốn có kiểm soát
Kéo dây rốn có kiểm soát từng được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp đẻ thường, với sự thực hiện bởi nhân viên y tế đã được đào tạo Năm 2007, Bộ Y tế ban hành hướng dẫn về "Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ", khuyến nghị kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 UI oxytocin tại các cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở có cán bộ y tế có kỹ năng và đào tạo, trong khi những nơi không có nhân viên y tế có trình độ không nên tiến hành phương pháp này.
Hình 1.5 Kéo dây rốn có kiểm soát
Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp quan trọng trong xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ Hành động này được khuyến cáo thực hiện liên tục trong hai giờ đầu sau khi sinh, nhằm đảm bảo sức khỏe cho mẹ và em bé.
Xoa đáy tử cung mỗi 15 phút không chỉ giúp phát hiện sớm tình trạng đờ tử cung sau khi sinh mà còn góp phần hạn chế nguy cơ băng huyết.
Nghiên cứu lâm sàng trên 200 sản phụ đã chỉ ra rằng việc xoa đáy tử cung sau khi xử trí giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ giúp giảm lượng máu mất và số lượng sản phụ cần sử dụng thêm thuốc tăng co bóp tử cung so với nhóm không thực hiện xoa đáy tử cung.
Hình 1.6 Xoa đáy tử cung sau sổ rau 1.2.1.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn
Nghiên cứu sinh lý trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh, khoảng 80ml máu được truyền từ bánh rau sang trẻ, có thể lên tới 100ml trong 3 phút Lượng máu này cung cấp khoảng 40-50mg/kg sắt, kết hợp với 75mg/kg sắt có sẵn trong cơ thể, giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa thiếu máu thiếu sắt trong năm đầu Ngoài ra, việc kẹp rốn đúng thời điểm giúp trẻ đủ tháng tránh thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và giảm nguy cơ xuất huyết não ở trẻ non tháng do giảm prothrombin.
Năm 2012, WHO đã khuyến cáo việc kẹp cắt dây rốn muộn cho tất cả các trường hợp đẻ thường nhằm ngăn ngừa tình trạng thiếu máu ở trẻ, dựa trên các bằng chứng lâm sàng từ nghiên cứu Việc kẹp cắt dây rốn nên được thực hiện khi dây rốn ngừng đập hoặc từ 1-3 phút sau khi sổ thai Tuy nhiên, trong các trường hợp trẻ ngạt và cần hồi sức tích cực, chỉ nên kẹp cắt dây rốn sớm trước 1 phút.
Hình 1.7 Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì 1.2.1.5 Tiếp xúc da kề da
Tiếp xúc da kề da giữa mẹ và trẻ ngay sau khi sinh tăng cường sự tương tác sớm, giúp trẻ không bị hạ thân nhiệt và tìm vú mẹ nhanh hơn, từ đó bú mẹ hiệu quả hơn Đồng thời, điều này cũng giúp người mẹ giảm lo âu và cảm giác đau đớn sau khi sinh Nghiên cứu Cochrane đã phân tích 34 thử nghiệm lâm sàng để khẳng định những lợi ích này.
Một nghiên cứu với 2177 cặp mẹ con cho thấy rằng trẻ sơ sinh được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay sau sinh ít khóc hơn so với những trẻ được chăm sóc bởi nhân viên y tế Các bà mẹ cảm thấy dễ dàng hơn trong việc cho con bú trong những tháng đầu sau sinh và thời gian cho bú cũng kéo dài hơn Ngoài ra, các bà mẹ ghi nhận rằng trẻ gần gũi với họ hơn, mặc dù việc đánh giá chính xác mối quan hệ mẹ con vẫn còn gặp khó khăn.
Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau sinh là rất quan trọng, không nên cho trẻ ăn thêm thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO, trẻ nên được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ kèm theo các thực phẩm phù hợp đến 2 tuổi hoặc lâu hơn Việc cho trẻ bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu Bú sớm còn kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin, giúp tử cung co bóp tốt hơn, từ đó phòng ngừa chảy máu sau sinh.
WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:
1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)
3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì
4 Kéo dây rốn có kiểm soát
5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ
6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn
Hình 1.8 Quy trình chăm sóc thiết yếu
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU SINH THƯỜNG TẠI
Thực trạng cơ sở vật chất, cơ cấu tổ chức, điều trị của khoa
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, được thành lập theo Quyết định số 4951/QĐTC ngày 21/11/1979 của UBND Thành phố Hà Nội, tọa lạc trên đường Đê La Thành – Giảng Võ – Ba Đình Sau 40 năm phát triển từ một nhà hộ sinh nhỏ với 100 giường, hiện nay bệnh viện đã mở rộng với 4 tòa nhà (3 tòa 5 tầng và 1 tòa 9 tầng) và gần 600 giường bệnh Bệnh viện có 1 giám đốc, 3 phó giám đốc, 1 chuyên gia, cùng 12 phòng ban chức năng và 24 khoa phòng, trong đó có 3 khoa cận lâm sàng Năm 2017, bệnh viện đã sáp nhập thêm 2 cơ sở là cơ sở 38 Cảm Hội và cơ sở số 10 Hà Đông dưới sự chỉ đạo của UBND TP Hà Nội và Sở Y Tế Hà Nội.
Là Bệnh viện chuyên khoa hạng I của thành phố Hà Nội, bệnh viện Phụ Sản
Hà Nội thực hiện 7 nhiệm vụ chính như sau:
Khám chữa bệnh Sản phụ khoa và công tác kế hoạch hóa gia đình
- Về tình hình nhân lực: Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội có tổng số CBCNV, NLĐ là 1613 người trong đó cán bộ viên chức 423 người chiếm (26.22%), hợp đồng 68 là
14 người chiếm (0.87%), hợp đồng dài hạn 8 người chiếm (0.50%), hợp đồng do đơn vị thỏa thuận 1168 chiếm (72.41%)
- Là cơ sở thực hành của các trường Đại học Y, Cao đẳng Y trên địa bàn thủ đô
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội không chỉ là cơ sở hàng đầu trong lĩnh vực phụ sản mà còn đóng vai trò quan trọng trong đào tạo đại học và sau đại học, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành này tại thành phố.
Bệnh viện Hà Nội nổi bật với bề dày truyền thống lịch sử và đội ngũ bác sĩ được đào tạo bài bản trong nước, đồng thời nâng cao tay nghề tại các quốc gia tiên tiến trong lĩnh vực sản phụ khoa và chăm sóc sức khỏe sinh sản Đội ngũ y bác sĩ không chỉ có tay nghề cao mà còn tâm huyết với nghề Bệnh viện được trang bị hệ thống thiết bị khám chữa bệnh hiện đại, chuyên sâu, luôn cập nhật theo xu hướng điều trị mới nhất trên thế giới Các khoa, phòng và trung tâm của bệnh viện được trang bị đầy đủ hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học, miễn dịch, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân.
Dưới đây là sự phân bố nhân lực y tế trong khối chuyên môn của bệnh viện:
TT Nhân lực hoạt động khối chuyên môn Tổng số Tỷ lệ %
Hình 2.1 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Khoa Sau đẻ thường A3 được thành lập ngày 21/11/1979
Tổ chức và nhân sự Tổng số: 38 cán bộ Trong đó:
Đang học NCS tại trường ĐHYTCC
Đang học CKII tại trường ĐHY Hà Nội
Đang học CKI tại trường ĐH ĐD Nam Định
01 Bs đang học CKI tại trường ĐHY Hà Nội
Cơ sở vật chất, trang thiết bị
Tổng số giường thực kê: 84 giường
Phòng điều trị nội trú gồm 16 buồng bệnh, tất cả đều được trang bị điều hòa không khí, tủ đầu giường, wifi miễn phí và lavabor rửa tay Đặc biệt, có 5 tivi được lắp đặt tại các phòng 321, 323, 325 và hành lang khoa nhằm phục vụ nhu cầu truyền thông cho bệnh nhân.
Hình 2.2 Khoa Sau đẻ thường A3
Chức năng nhiệm vụ được giao a Vị trí chức năng
Khoa sản thường A3 là một khoa lâm sàng thuộc Bệnh viện, hoạt động dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Giám đốc Bệnh viện Khoa này có trách nhiệm tiếp nhận, điều trị và chăm sóc các sản phụ sau sinh, đảm bảo tuân thủ các quy định chuyên môn kỹ thuật của Bệnh viện.
Thực hiện nhiệm vụ chuyên môn thường trực và cấp cứu, tiến hành các thủ thuật chuyên khoa theo đúng quy định của khoa sản, khoa ngoại, khoa Gây mê - Hồi sức, và khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.
Thực hiện công tác hành chính trong khoa, đảm bảo chất lượng HSBA theo quy định; quản lý hồ sơ bệnh án, dữ liệu theo quy định
Thực hiện quy trình chuyên môn kỹ thuật, các quy định, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị để thực hiện
Đào tạo nhân viên y tế, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế
Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe và phòng bệnh
Hoạt động cải tiến chất lượng:
Sử dụng tia Plasma lạnh trong hỗ trợ điều trị vết mổ, vết khâu TSM
Xông hơi tầng sinh môn sau sinh
Thường xuyên báo cáo và tổng hợp sự cố y khoa theo tuần, tháng, quý và có tổng hợp số liệu báo cáo về Phòng Quản lý chất lượng
Hoạt động chuyên môn theo chức năng, nhiệm vụ
Bảng 2.1 Hoạt động chuyên môn theo chức năng, nhiệm vụ
TT Nội dung hoạt động Thực hiện 2018
2 Số lượt người bệnh điều trị nội trú 14593 15715 16000
3 Tổng số ngày điều trị nội trú 37730 29964 29000
4 Số ngày điều trị trung bình 2.59 1.907 1.85
5 Công suất sử dụng giường bệnh 131.08% 102.62% 100%
6 Số lượt chiếu tia Plasma lạnh trung bình theo tháng 1880 2637 3000
7 Số trẻ sơ sinh trung bình theo tháng được sàng lọc thình lực 930 983 1050
8 Số trẻ sơ sinh trung bình theo tháng được lấy máu gót chân sàng lọc bệnh rối loạn chuyển hóa
9 Số trẻ sơ sinh trung bình theo tháng được sàng lọc bệnh tim bẩm sinh 850 787 1050
10 Tổng số sản phụ sử dụng que cấy tránh thai ngay sau sinh 101 08 50
* Tỷ lệ sinh mổ là 56,0%; sinh thường là 44,0%
2.1.1 Thực trạng chăm sóc sản phụ tại khoa
2.1.1.1 Chăm sóc sản phụ sau đẻ
2.1.1.2 Chăm sóc sản phụ sau đẻ tại khoa sau đẻ thường A3
*Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Sản phụ sau sinh thường được chăm sóc tại khoa
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn đúng quy định
- Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng
- 100% sản phụ đều được thực hiện theo quy trình này
- Hồ sơ, bệnh án chưa ghi đầy đủ thông tin, ghi chưa đúng giờ
*Theo dõi sự co hồi tử cung và sản dịch
- 100% sản phụ được theo dõi co hồi tử cung đúng quy trình
- 100% sản phụ được theo dõi sản dịch đúng quy trình
- 100% Điều dưỡng ghi chép, đánh giá được số lượng, màu sắc, tính chất của sản dịch vào hồ sơ bệnh án
- Tuy nhiên một phần nhỏ điều dưỡng không quan sát không đánh giá mà hỏi qua sản phụ, do đó kết quả đánh giá chưa thật chính xác
*Chăm sóc vết khâu tầng sinh môn
- 100% sản phụ sau sinh được theo dõi đánh giá thường xuyên vị trí vết khâu tầng sinh môn và ghi lại đầy đủ thông tin vào phiếu theo dõi
- 100% sản phụ được làm thuốc ngày 2 lần: sáng, chiều
*Thực hiện thuốc và các chăm sóc theo y lệnh bác sĩ
- Sản phụ sau sinh đều được dùng kháng sinh dự phòng, dùng thuốc giảm đau
- 100% điều dưỡng, hộ sinh thực hiện thuốc đúng y lệnh
Hình 2.3 Hộ sinh tư vấn NCBSM cho sản phụ
2.1.1.3 Chăm sóc sản phụ và sơ sinh sau đẻ - sau mổ (6 giờ - 24 giờ - sau 24 giờ)
- HS/ĐD rửa tay hoặc sát khuẩn tay nhanh
- Toàn trạng: màu da, niêm mạc, đo mạch, T0, HA
- Sát khuẩn tay nhanh, đi găng sạch
- Khám vú, nắn bụng đánh giá sự co hồi tử cung, kiểm tra cầu bàng quang
- Kiểm tra băng vệ sinh: đánh giá mức độ thấm máu ở băng vệ sinh, màu sắc, mùi Đánh giá vết khâu TSM (nếu có)
- Nếu sản phụ mổ đánh giá vết mổ: chảy máu, sưng nề, đã trung tiện chưa?
- Làm vệ sinh âm hộ, TSM theo đúng quy trình làm thuốc tại giường
- Giúp sản phụ thay váy áo và trở về tư thế thoải mái, thông báo cho sản phụ kết quả khám
- Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay
- Kiểm tra số mẹ, số con, giới tính có trùng với số ghi trên BA không?
Để đánh giá toàn trạng trẻ, cần quan sát các yếu tố như màu sắc da và niêm mạc, nhịp thở, nhiệt độ cơ thể, phản xạ, khả năng bú mẹ, mức độ ngủ li bì hay khó đánh thức, cũng như tình trạng đi tiểu và thải phân xu, và phát hiện dị tật nếu có.
- Kiểm tra BA trẻ đã được tiêm VacxinVGB, VTM K, kháng sinh (nếu có)
- Tư vấn các dấu hiệu nguy hiểm sau đẻ: đau đầu hoa mắt chóng mặt, sốt , ra máu nhiều, đau tức vết khâu, cảm giác mót rặn
- Chế độ nghỉ ngơi, vệ sinh, dinh dưỡng, vận động
- Hướng dẫn sản phụ cho con bú sữa mẹ đúng cách
- Theo dõi các dấu hiệu nguy hiểm cho con: da tím, li bì
- Ghi nhận xét vào phiếu chăm sóc người bệnh theo quy định
- Sát khuẩn tay nhanh, đi 02 đôi găng sạch
- Đặt NB nằm ngửa, trải nilon dưới mông, đặt bô dưới mông NB Tháo găng ngoài
- Dùng panh kẹp bông cầu sát khuẩn:
Bông thứ nhất từ lỗ niệu đạo hướng xuống phía âm đạo
Bông 2 sát khuẩn từ môi bé đến môi lớn
Bông 3 lặp lại bên đối diện và kết thúc ở hậu môn
- Tháo găng, sát khuẩn tay nhanh, đi găng vô khuẩn
- Một tay cầm ống sonde theo kiểu cầm quản bút, nhúng đầu sonde vào dầu Paraphin khoảng 3 – 4 cm
Để thực hiện lấy mẫu nước tiểu, tay kia dùng hai ngón tay để bộc lộ niệu đạo, sau đó nhẹ nhàng đưa sonde vào lỗ niệu đạo khoảng 4 – 6 cm, đồng thời hướng đuôi sonde vào bô nếu cần lấy nước tiểu giữa dòng.
- Động viên NB trong khi làm thủ thuật, đợi cho nước tiểu chảy hết, nhẹ nhàng rút sonde, sát khuẩn lại lỗ niệu đạo
- Giúp NB về tư thế thoải mái, thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay Ghi phiếu chăm sóc
2.1.1.5 Làm thuốc âm đạo (tại giường)
- Đi 02 găng sạch.Trải tấm nilon dưới mông sản phụ (phụ khoa không áp dụng)
- Giúp sản phụ kéo váy qua mông
- Kiểm tra tử cung, sản dịch
- Quan sát đánh giá sản dịch, vết khâu TSM (nếu có)
- Tháo găng ngoài, vệ sinh âm hộ:
- Kẹp bông cầu dội nước rửa từng bên một, cuối cùng là hậu môn, sau đó lau khô âm hộ, tầng sinh môn
- Dùng bông cầu thấm dung dịch bethadin sát khuẩn bộ phận sinh dục
Để chăm sóc sản phụ sau sinh, cần lấy bô dẹt và lau khô vùng mông, giúp sản phụ sử dụng băng vệ sinh và mặc đồ lót, thay váy áo Tiếp theo, lấy săng và tấm nilon ra để hỗ trợ Cuối cùng, cần hướng dẫn sản phụ về tư thế thoải mái và dặn dò theo dõi những dấu hiệu bất thường.
- Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay Ghi phiếu chăm sóc
- Thực hiện 5 đúng, công khai thuốc
- Sát khuẩn tay nhanh lần 1
- Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc, nắp lọ thuốc, dùng bông khô hoặc gạc bẻ ống thuốc
- Chọn bơm tiêm thích hợp (kiểm tra hạn), xé vỏ bao, thay kim lấy thuốc
- Pha thuốc và hút thuốc vào bơm tiêm Thay kim tiêm, đuổi khí, đặt vào khay vô khuẩn
- Bộc lộ vùng tiêm, xác định đúng vị trí tiêm Sát khuẩn vùng tiêm 02 lần ĐK
5 - 10cm, để khô tự nhiên
- Sát khuẩn tay nhanh lần 2
- Một tay căng da, một tay cầm bơm tiêm đâm kim nhanh một góc 60 – 900 so với mặt da đúng vị trí đã xác định
- Rút nhẹ nòng bơm tiêm kiểm tra xem có máu vào theo không, nếu thấy không có máu tiến hành bơm thuốc từ từ theo dõi sắc mặt NB
- Hết thuốc giữ kim 3 giây, căng da, rút kim nhanh Bỏ ngay bơm kim tiêm vào hộp đựng vật sắt nhọn, đặt bông khô vô khuẩn lên nơi tiêm
Để giúp người bệnh cảm thấy thoải mái, cần hướng dẫn họ về tư thế ngồi hoặc nằm đúng cách, đồng thời nhắc nhở những điều cần lưu ý trong quá trình chăm sóc Sau khi hoàn tất, hãy thu dọn dụng cụ y tế, rửa tay sạch sẽ để đảm bảo vệ sinh Đừng quên đánh dấu sổ thuốc, ghi phiếu công khai và ghi phiếu theo dõi chăm sóc để theo dõi tình trạng sức khỏe của người bệnh một cách hiệu quả.
- Thực hiện 5 đúng Công khai thuốc
- Sát khuẩn tay nhanh lần 1
- Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc, nắp lọ thuốc, dùng bông khô hoặc gạc bẻ ống thuốc
- Chọn bơm tiêm thích hợp, thay kim lấy thuốc, pha thuốc và lấy thuốc vào bơm tiêm, thay kim tiêm, đuổi khí và đặt vào khay vô khuẩn
- Bộc lộ vùng tiêm, xác định vị trí tiêm, đặt gối kê tay, buộc dây garo trên vị trí tiêm 10- 15cm
- Sát khuẩn vị trí tiêm 2 lần ĐK 5 -10 cm, mang găng (nếu cần), chờ cồn khô
- Sát khuẩn tay nhanh lần 2
- Cầm bơm tiêm để ngửa mũi vát, căng da, đâm kim chếch 300 đưa kim luồn vào tĩnh mạch, kiểm tra có máu trào vào bơm tiêm, tháo dây garo
- Bơm thuốc từ từ, theo dõi vị trí tiêm và quan sát sắc mặt người bệnh
- Hết thuốc, căng da, rút kim nhanh, bỏ ngay bơm kim tiêm vào hộp đựng vật sắc nhọn, đặt bông khô vô khuẩn lên nơi tiêm
- Tư vấn và dặn dò người bệnh, thu dọn dụng cụ, tháo găng (nếu có)
- Rửa tay ghi phiếu công khai thuốc, phiếu chăm sóc
- Thực hiện 5 đúng Công khai thuốc
- Sát khuẩn tay nhanh lần 1
Chuẩn bị khay vô khuẩn bao gồm bộ dây truyền, miếng dán, găng tay (nếu cần) và bơm tiêm nếu có pha thuốc Kiểm tra dịch để đặt vào quang treo, sau đó bật nút chai và sát khuẩn nút trước khi pha thuốc (nếu có).
- Khóa thông khí, cắm dây truyền vào chai dịch, mở khóa đuổi khí
- Sát khuẩn vùng truyền 2 lần, đường kính 5 -10 cm (chờ khô tự nhiên)
- Sát khuẩn tay nhanh, đi găng vô khuẩn (nếu cần)
Căng da và cầm kim ngửa mũi vát chếch 30 độ, đưa kim vào tĩnh mạch cho đến khi thấy máu trào ra, sau đó tháo dây garo Mở khóa để dịch chảy và điều chỉnh số giọt theo y lệnh, cố định kim và dây truyền Đồng thời, theo dõi sắc mặt của bệnh nhân để đảm bảo an toàn trong quá trình truyền dịch.
- Giúp NB về tư thế thoải mái, dặn dò NB những điều cần thiết và phát hiện tai biến trong khi truyền báo lại NV y tế
- Thu dọn dụng cụ, tháo găng (nếu có), rửa tay
- Ghi giờ truyền, phiếu chăm sóc
- Nhân viên y tế và tư thế sản phụ: Tư thế, trang phục
- Bộc lộ vết thương: thực hiện đúng như kỹ thuật thay băng thông thường
- Kiểm tra máy, lau đầu chiếu
- Sát khuẩn tay, đi găng
- Giữ 10s/điểm tổn thương, lau đầu chiếu
- Tháo găng, sát khuẩn tay lần 2
- Dán băng, đưa NB về tư thế thoải mái
- Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ký xác nhận
2.1.1.10 Thay băng vết mổ (có dùng tăm bông)
- Sát khuẩn tay nhanh lần 1
- Chuẩn bị vào khay vô khuẩn: gạc, tăm bông, kéo, Urgo
- Nhúng sẵn tăm bông vào cốc đựng NaCl 0,9%
- Làm ẩm băng và nhẹ nhàng bóc băng (nếu có dính lông dùng kéo cắt)
- Nhận định vết mổ và thông báo cho NB
- Tháo băng, găng bỏ vào túi rác y tế,
- Sát khuẩn tay nhanh lần 2
- Dùng tăm bông tẩm dung dịch NaCl 0,9% vệ sinh vết mổ
- Dùng tăm bông khác lau khô vết mổ
- Sát khuẩn vết mổ bằng Bethadin
- Thu dọn dụng cụ, rửa tay
• Dinh dưỡng cho sản phụ sau sinh thường
- 100% sản phụ được tư vấn, hướng dẫn chế độ ăn sau sinh
- Một số bệnh nhân chưa thực hiện theo hướng dẫn, còn kiêng khem …
2.1.1.11 Chăm sóc cho con bú
- 100% sản phụ được hướng dẫn, hỗ trợ cách cho con bú (càng sớm càng tốt)
- 85% các bà mẹ có thể thực hiện được cho con bú đúng cách sau sinh
- 100% sản phụ được hướng dẫn chế độ vệ sinh đúng cách
- 100% Sản phụ được làm thuốc ngày 2 lần: sáng, chiều
- 100% Sản phụ được chăm sóc vùng vết khâu tầng sinh môn, vệ sinh bộ phận sinh dục
2.1.1.13 Giáo dục sức khỏe, tư vấn sau sinh
- 100% sản phụ được tư vấn, hướng dẫn những dấu hiệu bình thường sau sinh và cách phát hiện những dấu hiệu bất thường
- 100% Sản phụ và gia đình sản phụ được tư vấn, hướng dẫn chăm sóc trẻ:
- 100% Sản phụ được tư vấn dinh dưỡng cho sản phụ sau sinh
- 100% sản phụ được tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ
- 100% sản phụ được hướng dẫn cách chăm sóc rốn
- 100% sản phụ được tư vấn cách chăm sóc da cho bé
- 100% trẻ sơ sinh được tắm đúng kỹ thuật và sản phụ, gia đình sản phụ được hướng dẫn cách tắm cho trẻ
2.1.1.14 Chế độ luyện tập sau sinh
- Sau 6 giờ đầu sau sinh, sản phụ có thể ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng trong phòng
- Vận động sớm giúp tử cung co hồi tốt, phòng chống băng huyết sau sinh
- Vận động đi bộ ngắn giúp cơ thể phục hồi nhanh hơn, giảm nguy cơ mắc biến chứng, viêm tắc tĩnh mạch…
- Điều dưỡng đã hướng dẫn sản phụ chế độ vận động phù hợp với tình trạng sức khỏe và thể trạng của từng sản phụ.
Các ưu điểm, hạn chế
- Điều dưỡng đã thực hiện đúng và đầy đủ quy trình chăm sóc theo quy định
- Bác sỹ và điều dưỡng phối hợp tốt trong quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh
- Người bệnh được chăm sóc đúng quy trình
- Người bệnh được hướng dẫn chế độ tập luyện hợp lý theo thời gian và tình trạng sức của người bệnh
- Trang thiết bị cơ sở hạ tầng của bệnh viện đầy đủ, sạch sẽ đảm bảo cho quá trình chăm sóc sản phụ
Điều dưỡng và hộ sinh đôi khi chưa chú trọng đầy đủ đến việc chăm sóc sản phụ, dẫn đến việc họ dành ít thời gian tư vấn cho bệnh nhân Sự thiếu cụ thể trong các hướng dẫn có thể khiến sản phụ gặp khó khăn trong việc thực hiện theo.
- Kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe của Hộ Sinh/ Điều dưỡng tốt nhưng do khối lượng công việc nhiều nên làm chưa đầy đủ
- Ghi chép hồ sơ đôi lúc chưa cập nhật kịp thời hoặc quên
- Khoa phòng còn chật hẹp, bệnh nhân quá tải nên vẫn còn bệnh nhân phải nằm giường bạt.
Nguyên nhân
- Nguyên nhân có thể do khối lượng công việc quá nhiều
- Hộ sinh/ Điều dưỡng còn chưa chuyên tâm vào công việc
- Hộ sinh/ Điều dưỡng cần được cập nhật kiến thức kỹ năng tư vấn
- Sản phụ và gia đình sản phụ yêu cầu cao.