Cơ sở lý luận
Huyết áp là áp lực của máu tác động lên thành động mạch, cần thiết để cung cấp máu nuôi dưỡng các mô trong cơ thể Đơn vị đo huyết áp thường được sử dụng là mmHg hoặc cmHg.
Huyết áp bao gồm hai thành phần:
+ Huyết áp tâm thu: nói lên khả năng bơm máu của tim
+ Huyết áp tâm trương: nói lên trương lực của động mạch để duy trì dòng máu chảy trong hệ thống mạch máu [9]
1.1.2 Định nghĩa và phân loại THA
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một người lớn được xác định là mắc tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) đạt ≥140 mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) đạt ≥90 mmHg, hoặc đang điều trị bằng thuốc huyết áp hàng ngày Ngoài ra, nếu một người đã được bác sĩ chẩn đoán mắc THA ít nhất hai lần, họ cũng được coi là mắc bệnh này.
Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003)
Phân độ THA Huyết áp
Bảng 1.2: Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay
THA độ 1:tăng HA nhẹ 140-159 90-99
THA độ 2:Tăng HA vừa 160-179 100-109
THA độ 3:Tăng HA nặng ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 55, nữ > 65) Ngoài ra, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm cũng là yếu tố quan trọng (nam < 65, nữ < 55) Những yếu tố khác như béo phì, ít vận động, sang chấn tinh thần và nghiện rượu cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc THA.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh THA
Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp (THA) vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn THA động mạch thường đi kèm với những biến đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, chức năng thận, hệ thống Renin-angiotensin, cũng như các cơ chế huyết động và thể dịch khác.
Biến đổi về thể dịch: a) Hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
Angiotensin II đóng vai trò quan trọng trong việc gây tăng huyết áp (THA) thông qua các thụ thể ở não và có tác dụng ngoại vi Chất này được tổng hợp từ Angiotensinogene tại gan, qua tác động của Renin, tạo thành Angiotensine I và sau đó chuyển đổi thành Angiotensine II, một chất gây co mạch và tăng cường sản xuất Aldosterone Sự phóng thích Renin được điều chỉnh bởi ba yếu tố: áp lực tưới máu thận, lượng natri từ ống lượn xa và hệ thần kinh giao cảm Việc thăm dò hệ RAA được thực hiện bằng cách định lượng Renin trong huyết tương hoặc thông qua phản ứng miễn dịch, cùng với việc đo lường Angiotensine II.
Vasopressin (ADH) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp (THA), với tác dụng trung ương làm giảm huyết áp thông qua việc tăng cường độ nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương đối với phản xạ từ xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ Ngoài ra, nó còn có tác dụng ngoại vi gây co mạch, cả trực tiếp và thông qua việc kích hoạt các sợi Adrenergic Chất Prostaglandin cũng góp phần vào cơ chế này.
Chất prostaglandin tác dụng trung ương làm THA, tác dụng ngoại vi làm giảm
HA d) Hệ Kalli – Krein Kinin (K.K.K)
Hệ kalli – Krein Kinin (K.K.K) đóng vai trò quan trọng trong bệnh tăng huyết áp (THA), bên cạnh đó, một số hệ khác như hệ Angiotensin trong não và các encephaline, cũng như hệ cường dopamine, ảnh hưởng đến hoạt động của thụ cảm áp lực Các cơ chế điều hòa liên quan đến thụ cảm áp lực đã được nghiên cứu, đặc biệt là các thụ thể imidazolique ở trung ương và ngoại biên từ những năm 80, dẫn đến sự phát triển của thuốc huyết áp tác động lên thụ cảm imidazole, giúp gây giãn mạch Ngoài ra, vai trò của natri cũng cần được xem xét trong bối cảnh này.
Chế độ ăn nhiều muối có thể dẫn đến tăng huyết áp (THA) do sự mất cân bằng trong việc thải natri của cơ thể Dưới điều kiện bình thường, hormone và thận phối hợp để duy trì mức natri ổn định trong máu Tuy nhiên, khi lượng natri nạp vào vượt quá khả năng điều chỉnh, hiện tượng ứ natri xảy ra, dẫn đến việc giữ nước và làm tăng độ nhạy cảm của hệ thống mạch với angiotensin và noadrenalin Ngoài ra, còn có một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến tình trạng này.
- Hệ thần kinh giải phóng ra quá nhiều catecholamin, dopamin, serotonin cũng làm THA
- Hệ thống thành mạch dày lên do sự phát triển quá nhiều collagen
- Prostaglandin E và F của thận là yếu tố chống THA tự nhiên nếu thiếu các chất này sẽ gây THA
- Yếu tố di truyền được chứng minh ở động vật còn ở người chỉ mới đánh giá yếu tố gia đình trong THA
1.1.4.2 THA thứ phát a) Bệnh về thận:
Bệnh thận ở nhu mô thận có thể dẫn đến tăng huyết áp (THA) thứ phát thông qua cơ chế liên quan đến thể tích lòng mạch và sự gia tăng hoạt động của hệ thống Renin-angiotensin-aldosterone Điều này cũng liên quan đến việc giảm sản xuất các chất giãn mạch như bradykinin và prostaglandin, cũng như sự suy giảm khả năng bất hoạt các chất giãn mạch Hơn nữa, việc kém thải trừ natri dẫn đến tình trạng giữ lại natri, góp phần làm tăng huyết áp Ngoài ra, dị dạng động mạch thận cũng có thể gây ra tình trạng THA.
Giảm lưu lượng máu tới nhu mô thận do hẹp động mạch thận chính hoặc nhánh phụ dẫn đến kích hoạt hệ thống R.A.A, trong đó Angiotensine II được giải phóng và gây co mạch trực tiếp Một nguyên nhân hiếm gặp khác là u tủy thượng thận, nơi khối u tế bào ưa crom sản xuất và phóng thích một lượng lớn catecholamine Ngoài ra, cường Aldosteron và hội chứng Cushing cũng có thể góp phần vào tình trạng này.
Angiotensine II kích thích sản xuất Aldosteron, dẫn đến sự giữ Natri và nước, làm tăng thể tích tuần hoàn và gây tăng huyết áp (THA) Cường Aldosteron có thể do khối u hoặc quá sản vỏ thượng thận Hẹp eo động mạch chủ, thường xảy ra ở đoạn dưới nơi xuất phát động mạch dưới đòn trái, gây THA ở chi trên và hạ huyết áp ở chi dưới, với sự chênh lệch huyết áp giữa hai chi ≥ 30mmHg THA cũng có thể xảy ra ở phụ nữ mang thai.
Bệnh tăng huyết áp (THA) có thể trở nên nghiêm trọng hơn trong thời kỳ mang thai, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao cho cả mẹ và thai nhi, với 10% cho mẹ và 33% cho thai nhi Một nguyên nhân phổ biến gây ra THA thứ phát là do estrogen, khi estrogen kích thích hệ thống R.A.A, làm tăng tổng hợp Angiotensin và nồng độ Angiotensin II, từ đó gia tăng Aldosteron thứ phát Ngoài ra, còn nhiều nguyên nhân khác cũng góp phần vào tình trạng này.
THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp [2] [4]
1.1.5 Triệu trứng của bệnh THA
- Đa số người bệnh THA không có triệu trứng gì cho đến khi phát hiện ra bệnh
Một số triệu chứng không đặc hiệu có thể xuất hiện như đau đầu vùng chẩm và thái dương, hồi hộp, mệt mỏi, khó thở và mờ mắt Đo huyết áp là bước quan trọng nhất trong quá trình chẩn đoán Sử dụng máy đo huyết áp thủy ngân để xác định huyết áp tâm thu, điều này tương ứng với pha 1 của quá trình chẩn đoán.
Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập)
- Các dấu hiệu lâm sàng khác:
Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ
Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái
Khám bụng phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận,phồng động mạch chủ, thận to, thận đa nang
Khám thần kinh có thể phát hiện tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ [2] [4]
Máu: ure, creatinin, điện giải đồ, cholesteron,glucose, acid uric trong máu
Nước tiểu: protein, hồng cầu
Soi đáy mắt, điện tim, Xquang, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim…
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA trên thế giới
Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao gây bệnh tim mạch toàn cầu Các nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng điều trị THA giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, biến chứng và tử vong liên quan đến tim mạch Mặc dù hiện có nhiều loại thuốc hạ áp hiệu quả và hướng dẫn điều trị từ WHO, tỷ lệ tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp.
Một số nghiên cứu cho thấy rằng tuân thủ thuốc kém có thể không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tăng huyết áp (THA) Chẳng hạn, Nuesch và cộng sự không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ kiểm soát huyết áp giữa nhóm bệnh nhân tuân thủ tốt và kém, và họ kết luận rằng có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến kiểm soát huyết áp hơn là lý do tuân thủ điều trị Tuy nhiên, các tác giả không đề cập đến tác dụng phụ trong quá trình điều trị và không nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát tuân thủ để cải thiện kiểm soát huyết áp Nghiên cứu của Wetzels và cộng sự đã tổng quan vấn đề này.
30 nghiên cứu về thuốc điều trị tăng huyết áp (THA) cho thấy không có mối liên hệ rõ ràng giữa tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp Tuy nhiên, các nghiên cứu này chủ yếu dựa vào các thử nghiệm có sử dụng phương pháp giám sát điện tử, trong đó hầu hết bệnh nhân đều biết mình đang bị theo dõi Điều này có thể dẫn đến việc bệnh nhân tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp tốt hơn Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng huyết áp của nhóm bệnh nhân THA kháng trị đã được cải thiện mà không cần thay đổi phác đồ điều trị khi họ nhận thức được việc tuân thủ đang được theo dõi.
Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp (THA) cần ít nhất 2 loại thuốc, trong khi khoảng 30% cần 3 loại thuốc hoặc nhiều hơn Tuy nhiên, một nửa số bệnh nhân ngừng điều trị trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán, và chỉ có một nửa tuân thủ điều trị Sự tuân thủ này bị ảnh hưởng bởi lựa chọn thuốc, các bệnh kèm theo và việc sử dụng dịch vụ y tế Nhiều khảo sát cho thấy 75% bệnh nhân THA không đạt được huyết áp tối ưu Nguyên nhân của tình trạng này rất phức tạp, bao gồm việc không phát hiện sớm THA, sự tuân thủ điều trị không đầy đủ, thiếu hướng dẫn từ bác sĩ và liệu pháp điều trị chưa toàn diện.
Giá thành liệu pháp dùng thuốc có thể giảm bằng cách lựa chọn thuốc giá rẻ và thuốc có tên gốc Nên ưu tiên điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có nguy cơ cao, tiếp theo là những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, đặc biệt ở những khu vực có nguồn thuốc hạn chế Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp, quyết định sử dụng thuốc hay chỉ theo dõi nên dựa vào ước tính nguy cơ tim mạch hoặc sự lựa chọn của bệnh nhân.
Một nghiên cứu của Yu-Pei và Ying-Hsiang (2007) cho thấy tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi tại Taiwan City chỉ đạt 57,6% Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ thuốc bao gồm giới tính (nam giới có tỷ lệ tuân thủ thấp hơn nữ giới), liều dùng hàng ngày, thu nhập hàng tháng thấp, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và tác dụng phụ của thuốc.
1.2.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA ở Việt Nam Ở Việt Nam, tần suất mắc bệnh THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển, nhưng thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát bệnh rất đáng thường nghèo nàn, khi không uống thuốc, họ vẫn sinh hoạt bình thường được nên chủ quan không uống thuốc, một số người bệnh lại tự điều trị giảm HA cho bản thân hoặc điều trị theo sự mách bảo của người khác, nên kết quả điều trị THA đem lại hiệu quả không cao
Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự cho thấy, trong số 818 người trên 25 tuổi sống tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam bị tăng huyết áp (THA), chỉ có 94 người sử dụng thuốc, chiếm tỷ lệ 11,5%, với tỷ lệ điều trị tốt chỉ đạt 19,1% Nghiên cứu năm 2002 cũng chỉ ra rằng THA ở người trẻ thường bị xem nhẹ so với người cao tuổi, mặc dù việc điều trị cho nhóm này dễ dàng hơn.
Nghiên cứu của Bùi Thị Hà tại Hải Phòng cho thấy chỉ có 12,62% bệnh nhân tăng huyết áp (THA) thực hiện điều chỉnh lối sống, và chỉ 5,85% tuân thủ điều trị Đáng chú ý, 64,62% bệnh nhân không điều trị mặc dù đã biết mình bị THA, trong khi 29,54% có điều trị nhưng không uống thuốc đều đặn Nguyên nhân chính dẫn đến việc bỏ thuốc hoặc không uống thuốc là do thiếu kiến thức (68,95%), khó khăn về kinh tế (20,92%) và vấn đề từ cán bộ y tế (8,17%) Chỉ có 1,58% bệnh nhân sở hữu máy đo huyết áp.
HA 34,75% biết nên duy trì HA