Cơ sở lý luận
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư, nhồi máu cơ tim được xác định khi có tổn thương cơ tim cấp tính, kèm theo bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ và sự gia tăng troponin, với ít nhất một giá trị vượt quá bách phân vị thứ 99, cùng với ít nhất một yếu tố khác.
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ
- Thay đổi điện tâm đồ (ĐTĐ) kiểu thiếu máu cục bộ mới
- Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ
- Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi sinh thiết
Hiện nay, thuật ngữ Hội chứng vành cấp (HCVC) được áp dụng phổ biến trong thực hành y tế do những tương đồng về bệnh học và tiên lượng, cũng như nhu cầu thống nhất trong cách tiếp cận và điều trị các thể bệnh cụ thể HCVC mô tả tình trạng cấp tính liên quan đến bệnh lý động mạch vành, bao gồm nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định.
1.1.2 Giải phẫu và sinh lý dòng chảy động mạch vành
Tim được cung cấp máu bởi hai động mạch vành chính là ĐMV phải và ĐMV trái, xuất phát từ gốc ĐM chủ Hai động mạch này nhận máu từ ĐM chủ thông qua các xoang Valsalva và nằm trên bề mặt tim, giữa cơ tim và lớp thượng tâm mạc.
Động mạch vành trái (ĐMV trái) bắt nguồn từ xoang Valsalva bên trái, sau khi di chuyển một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái, nó sẽ phân chia thành hai nhánh chính: động mạch liên thất trước (ĐMLTT) và động mạch mũ (ĐMM).
Thân chung động mạch vành trái bình thường có chiều dài khoảng 10 mm, tuy nhiên, trong một số trường hợp, hệ mạch vành có thể không có thân chung; động mạch liên thất trước và động mạch mũ có thể xuất phát từ hai lỗ riêng biệt.
ĐMLTT chạy dọc theo rãnh liên thất trước và hướng về mỏm tim, phân nhánh thành các nhánh vách và nhánh chéo Khoảng 37% trường hợp có nhánh trung gian, được xem như nhánh chéo thứ nhất.
- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, có số lượng và kích thước rất thay đổi
- Những nhánh chéo chạy sang thành trước bên, có từ 1-3 nhánh, có thể phát triển nhiều hay ít
- ĐMLTT cấp máu cho khoảng 45-55% thất trái, gồm thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất
Động mạch vành trái (ĐMM) chạy trong rãnh nhĩ thất trái và cung cấp máu cho 2-3 nhánh bờ, đảm bảo cung cấp khoảng 15-25% lượng máu cho thành bên thất trái Trong trường hợp ĐMM ưu năng, tỷ lệ cung cấp máu có thể đạt 40-50% cho thất trái, bao gồm cả vùng sau bên và trước bên của thất trái.
Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái
Động mạch vành phải (ĐMV phải) bắt nguồn từ xoang Valsalva trước phải, di chuyển trong rãnh nhĩ thất phải Tại đoạn gần nơi chia nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch nón), ĐMV phải vòng ra bờ phải của tim Cuối cùng, nó đến đầu sau của rãnh liên thất sau, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.
Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải 1.1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng, dẫn đến sự thay đổi nhịp nhàng trong tưới máu Tưới máu cho tâm thất trái chủ yếu xảy ra trong thì tâm trương, trong khi tâm thất phải được tưới máu đều hơn cả hai thì, mặc dù trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.
Hệ thống nối thông giữa các động mạch vành (ĐMV) rất hạn chế, dẫn đến tình trạng nếu một ĐMV bị tắc, việc cung cấp máu cho vùng cơ tim sẽ bị ngưng trệ, và nếu tình trạng tắc nghẽn kéo dài, sẽ gây hoại tử cơ tim Sự tưới máu cho cơ tim có sự khác biệt giữa lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, khi cơ tim co lại, áp suất trong cơ tim tăng lên, tạo ra một bậc thang áp suất từ ngoài vào trong, với áp suất mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc Do đó, trong thì tâm thu, lượng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.
Lưu lượng máu qua động mạch vành (ĐMV) của cơ tim trung bình khoảng 60 - 80ml/phút cho mỗi 100 gam mô cơ tim, tương đương 250ml/phút, chiếm 4,6% tổng lưu lượng tuần hoàn của cơ thể Cơ tim gần như không có dự trữ oxy, và quá trình chuyển hóa chủ yếu diễn ra theo cơ chế ái khí Do đó, khi nhu cầu oxy của cơ tim tăng lên, cơ thể cần tăng cường cung lượng máu đến lớp dưới nội tâm mạc, mặc dù lượng máu cung cấp cho lớp này rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.
1.1.3 Sinh lý bệnh vữa xơ động mạch vành
Xơ vữa động mạch là bệnh lý ảnh hưởng đến các động mạch lớn và vừa, bao gồm cả động mạch vành, với đặc điểm là sự lắng đọng các mảng lipid tại thành mạch, dẫn đến hẹp lòng mạch và giảm tưới máu cho các mô ở xa Những mảng xơ vữa này có thể gây ra hội chứng động mạch vành cấp khi xảy ra tình trạng bất ổn định, nứt vỡ, và hình thành huyết khối làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch vành Trong số nhiều lý thuyết về quá trình hình thành mảng xơ vữa động mạch vành, thuyết tổn thương nội mạc mạch được chấp nhận rộng rãi nhất.
1.1.3.1 Quá trình hình thành mảng xơ vữa được đặc trưng bởi
- Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu
- Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch
- Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dưới nội mạc
Các quá trình này dẫn đến hình thành mảng xơ vữa, tái cấu trúc thành mạch a Suy giảm chức năng nội mạc
Quá trình này được kích hoạt bởi sự tổn thương lớp nội mạc mạch máu do tiếp xúc với các yếu tố kích thích như:
- Chất độc trong thuốc lá
- Các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của quá trình đường phân
- Các tác nhân nhiễm trùng
Tổn thương tế bào nội mạc khởi đầu chuỗi quá trình dẫn đến rối loạn chức năng tế bào Dấu hiệu của rối loạn này là sự thay đổi trong cân bằng sản sinh các phân tử hoạt mạch do tế bào nội mạc điều tiết.
- Giảm hoạt tính sinh học của NO, một chất giãn mạch quan trọng, chống huyết khối, chống tăng sinh
- Tăng sinh các chất co mạch: Endothelin-1 và angiotensin-II, hoạt hoá quá trình di tản và tăng sinh tế bào
Rối loạn chức năng tế bào nội mạc dẫn đến sự bộc lộ các phân tử kết dính và chất hóa ứng động, làm gia tăng khả năng kết dính và di chuyển của tế bào.
Các kích thích thường có ảnh hưởng qua trung gian rõ rệt nhất đối với các mạch máu có tốc độ dòng máu cao, bao gồm mạch não, mạch vành, mạch thận và mạch chậu.
- Thay đổi cân bằng đông máu tại chỗ như tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen và các yếu tố mô
- Giảm yếu tố hoạt hóa plasminogen (t-PA) và thrombomodulin
- Giảm sản xuất NO dẫn đến tăng hoạt hoá và kết dính tiểu cầu b Sự phát triển của mảng xơ vữa
Rối loạn chức năng nội mạc tạo thuận lợi cho sự hình thành và phát triển của mảng xơ vữa (Hình 6)
- Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu (khi bị tổn thương, suy giảm chức năng) vào thành mạch
Cơ sở thực tiễn
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong trên toàn thế giới, theo WHO Hơn 50% bệnh nhân NMCT cấp tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được đưa đến bệnh viện, và 1/3 trường hợp nhập viện do hội chứng vành cấp là NMCT cấp có ST chênh lên Nếu không được điều trị, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 30%, nhưng với sự can thiệp kịp thời, tỷ lệ này giảm xuống còn 6-10% Tuy nhiên, nếu có biến chứng cơ học, tỷ lệ tử vong có thể vượt quá 90% Do đó, việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực NMCT cấp là vô cùng cần thiết.
Kết quả nghiên cứu về kiến thức phòng bệnh của người bệnh nhồi máu cơ tim (NMCT) có sự khác biệt tùy thuộc vào thiết kế và quy mô nghiên cứu Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy vẫn còn một tỷ lệ đáng kể người bệnh có mức độ kiến thức về dự phòng NMCT ở mức trung bình (62,4%) và thấp (39,6%).
Tại Việt Nam, bệnh nhồi máu cơ tim (NMCT) đang gia tăng do sự phát triển kinh tế, dẫn đến thói quen sinh hoạt không lành mạnh như tiêu thụ thực phẩm nhanh, lạm dụng rượu bia và thiếu vận động, trong khi thói quen hút thuốc lá vẫn không giảm Đồng thời, các bệnh lý không lây nhiễm như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận và gout cũng gia tăng Theo thống kê của WHO năm 2016, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Việt Nam, chiếm gần 70% trong số 77% nguyên nhân tử vong do bệnh không lây nhiễm.
Việc phổ cập kiến thức dự phòng tái phát nhồi máu cơ tim (NMCT) cho bệnh nhân và cộng đồng là rất quan trọng nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ Những kiến thức cần thiết bao gồm việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi như: ngừng hút thuốc lá, giảm cân đối với người béo phì, tăng cường tập luyện thể dục thể thao, sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, kiểm soát huyết áp, điều trị rối loạn lipid máu theo khuyến cáo, cũng như kiểm soát đường huyết và HbA1c cho bệnh nhân tiểu đường.
Sau nhồi máu cơ tim, bên cạnh việc sử dụng thuốc, chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi, việc thực hiện hoạt động thể lực một cách khoa học và hợp lý là rất quan trọng để phục hồi chức năng tim và giảm nguy cơ tái phát Người bệnh cần kiên trì rèn luyện, hiểu rõ về bệnh để phòng ngừa, và mức độ tập luyện cần phù hợp với tình trạng sức khỏe của từng cá nhân, nhằm cải thiện sức khỏe một cách bền vững.
Sau 1-2 tuần ra viện, bệnh nhân có thể bắt đầu các hoạt động đơn giản như vệ sinh cá nhân và thực hiện những công việc nhẹ nhàng trong nhà như tỉa cành và chăm sóc cây Sau khoảng 4 tuần, bệnh nhân có thể tăng dần mức độ hoạt động của mình một cách từ từ.
Bệnh nhân nên bắt đầu bằng việc đi bộ nhẹ nhàng quanh nhà với những bước đi chậm rãi Sau đó, hãy cố gắng đi bộ hàng ngày trên một đoạn đường thẳng và đặt ra mục tiêu, như đến cuối dãy nhà hoặc một điểm gần đó Sau vài tuần, bệnh nhân có thể tăng dần khoảng cách đi bộ hoặc thử đi lên những đoạn dốc ngắn.
Hãy tận dụng mọi cơ hội để đi bộ thay vì sử dụng các phương tiện khác, như leo cầu thang bộ thay vì đi thang máy, và đi bộ đến cửa hàng, chợ, hoặc nơi làm việc nếu chúng nằm trong khu vực sinh sống Tránh tập luyện ngay sau khi ăn hoặc khi cảm thấy không khỏe để đảm bảo sức khỏe tốt nhất.
Để duy trì sức khỏe, bạn nên tập luyện thể lực ít nhất 20-30 phút mỗi ngày với cường độ trung bình, chẳng hạn như đi bộ nhanh Hãy lắng nghe cơ thể và chọn mức độ hoạt động phù hợp; nếu bạn có thể trò chuyện mà không bị thở gấp trong khi tập, đó là dấu hiệu cho thấy bạn đang hoạt động ở mức độ thích hợp.
Nên tránh các hình thức tập luyện như đi bộ nhanh, chạy và tập tạ vì có thể làm tăng huyết áp và gánh nặng cho tim Trước khi bắt đầu chương trình luyện tập nặng, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ để đảm bảo an toàn Để giảm nguy cơ tim mạch, hạn chế thực phẩm chứa chất béo bão hòa như sản phẩm từ sữa, thịt mỡ và thức ăn nhanh Thay vào đó, nên sử dụng thực phẩm chứa chất béo không bão hòa như dầu ôliu và dầu hướng dương Lựa chọn thực phẩm nguồn gốc thực vật như rau xanh, trái cây và ngũ cốc, cùng với một lượng vừa phải thịt nạc, gia cầm và cá, đồng thời hạn chế các sản phẩm từ mỡ động vật.
Duy trì cân nặng hợp lý và giảm cân là rất quan trọng để ngăn ngừa bệnh động mạch vành, trong đó béo phì và béo bụng là những yếu tố nguy cơ chính Để đạt được trọng lượng cơ thể lý tưởng, cần phải cân bằng năng lượng nạp vào và năng lượng tiêu hao thông qua hoạt động thể lực Để giảm cân hiệu quả, người ta cần tiêu hao nhiều năng lượng hơn qua các hoạt động thể dục và giảm lượng thức ăn nạp vào.
Người bệnh sau nhồi máu cơ tim cần duy trì lối sống lành mạnh, trong đó việc ngừng hút thuốc lá là rất quan trọng Nghiên cứu cho thấy, sau một năm cai thuốc, nguy cơ tái phát cơn nhồi máu cơ tim giảm đến một nửa Do đó, bỏ thuốc lá là yếu tố hàng đầu giúp giảm nguy cơ các biến cố tim mạch.
Đánh giá kiến thức phòng bệnh ở người bệnh NMCT là rất quan trọng, giúp nhân viên y tế và điều dưỡng xây dựng kế hoạch giáo dục sức khỏe hiệu quả Đây cũng là một trong những nhiệm vụ được quy định cho điều dưỡng theo Thông tư 07/2011 của Bộ Y tế.
Giới thiệu sơ lược về Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai
Ngày 11 tháng 11 năm 1989, Bộ Y tế đã quyết định thành lập Viện Tim mạch, trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai, nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển ngày càng cao của ngành Tim mạch Viện Tim mạch có nhiều nhiệm vụ quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu về các bệnh lý tim mạch.
Nghiên cứu hệ thống về các phương pháp phòng ngừa, điều trị bệnh tim mạch tại Việt Nam là cần thiết để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh này.
Trường Đại Học Y Hà Nội phối hợp với các trường đại học khác nhằm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ chuyên khoa tim mạch ở cả bậc đại học và sau đại học.
- Theo dõi, hướng dẫn về chuyên môn kỹ thuật chuyên khoa Tim mạch cho các địa phương và cơ sở trong cả nước
Bệnh viện Bạch Mai chuyên khám và điều trị các bệnh tim mạch do tuyến dưới chuyển gửi, đồng thời thực hiện các nghiệm pháp thăm dò chức năng tim mạch cho toàn khu vực và các bệnh viện, cơ sở y tế có nhu cầu.
Hợp tác quốc tế trong lĩnh vực khoa học chuyên khoa, đặc biệt là với các tổ chức y tế toàn cầu, nhằm phát triển và nâng cao kỹ thuật chuyên môn về tim mạch tại Việt Nam.
Cung cấp kiến thức về phòng ngừa, chống lại và phục hồi chức năng tim mạch là rất quan trọng để nâng cao sức khoẻ cộng đồng Việc này không chỉ giúp người dân hiểu rõ hơn về sức khoẻ tim mạch mà còn góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.
- Tổ chức quản lý Viện trên cơ sở các quy định và chế độ, chính sách đã được Nhà nước và Bộ Y tế ban hành
Viện đã thiết lập mối quan hệ hợp tác quốc tế hiệu quả với nhiều Viện Tim mạch và các chuyên gia từ các nước như Pháp, Mỹ, Canada, Trung Quốc, Hàn Quốc, Singapore, Đài Loan và Nhật Bản Sự hợp tác này đã giúp đào tạo tại chỗ và tại nước ngoài cho nhiều bác sĩ trẻ của Viện về các kỹ thuật tiên tiến, đặc biệt là trong lĩnh vực Tim mạch can thiệp Nhờ đó, các bác sĩ trẻ hiện đã thành thạo trong việc áp dụng những kỹ thuật tiên tiến này để điều trị cho bệnh nhân.
Viện Tim Mạch Việt Nam có 401 giường với 224 điều dưỡng chăm sóc khoảng
Viện Tim Mạch Việt Nam tiếp nhận khoảng 6.000 bệnh nhân nội trú mỗi năm Bên cạnh việc chăm sóc và phục vụ bệnh nhân, viện còn tổ chức các buổi hội thảo và đào tạo lại nhằm chuẩn hóa đội ngũ điều dưỡng, từ đó nâng cao hiệu quả trong quá trình chăm sóc và điều trị.
Thực trạng kiến thức về phòng bệnh của người bệnh nhồi máu cơ
Để đảm bảo tính khách quan và khoa học, học viên đã thực hiện khảo sát thực tế với 50 bệnh nhân đang điều trị tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai, nhằm thu thập dữ liệu và thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
Người bệnh điều trị nội trú NMCT tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai
+ Người bệnh điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch trong thời gian từ: 17/7- 15/9/2021
+ Tình trạng bệnh đã ổn định, có thể trả lời phỏng vấn và tự nguyện đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn
- Người bệnh trong tình trạng sức khỏe không cho phép trả lời phỏng vấn
- Người bệnh từ chối tham gia khảo sát
Bài phỏng vấn trực tiếp người bệnh được thiết kế với bộ câu hỏi gồm 4 phần Phần A tập trung vào thông tin chung về đối tượng khảo sát với 7 câu hỏi Phần B đề cập đến kiến thức chung về bệnh nhồi máu cơ tim (NMCT) với 3 câu hỏi Phần C khám phá kiến thức về nguyên nhân và triệu chứng của NMCT với 3 câu hỏi Cuối cùng, phần D cung cấp kiến thức về các biện pháp phòng ngừa bệnh NMCT với 2 câu hỏi.
Người bệnh đã tham gia trả lời các câu hỏi ở Phần B, C và D theo hình thức chọn có/không hoặc chọn một hoặc nhiều câu trả lời cho mỗi câu hỏi Tổng số bệnh nhân được khảo sát là 50/55, đạt tỷ lệ 90.91%.
2.2.2.1 Đặc điểm chung của người bệnh
Đặc điểm tuổi và giới
Biểu đồ 2.1 cho thấy sự phân bố người bệnh theo giới tính, trong đó nam giới chiếm 74% và nữ giới chiếm 26% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh (2020).
BV Bạch Mai nam 72,5%, nữ 27,5% và của Đinh Anh Tuấn (2020) tại BV Bạch Mai nam 73% nữ 27%
Biểu đồ 2.2 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi (nP)
Nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 70%, trong khi nhóm dưới 60 tuổi chỉ chiếm 30% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đinh Anh Tuấn (2020) tại Bệnh viện Bạch Mai, trong đó tỷ lệ bệnh nhân dưới 60 tuổi là 34,86% và trên 60 tuổi là 65,14%.
Đặc điểm trình độ học vấn, nghề nghiệp và thu nhập
Bảng 2.1 Phân bố người bệnh theo trình độ, nghề nghiệp và thu nhập Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ %
Trung cấp, cao đẳng 5 10,0 Đại học 10 20,0
Thu nhập bình quân