CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Rối loạn phân liệt, được mô tả bởi nhà tâm thần học Na Uy Gabriel Langfeld vào năm 1939, thể hiện qua nhiều triệu chứng đặc trưng.
Tác phong và cảm xúc của người bệnh có thể thể hiện sự kỳ dị và khác thường, tương tự như triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt Tuy nhiên, không có những dấu hiệu rõ ràng và đặc trưng của bệnh này ở bất kỳ giai đoạn nào.
- Hồi phục hầu như hoàn toàn Đây là một loại rối loạn mà việc xác định chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn vì [9]:
Triệu chứng loạn thần thường không nghiêm trọng, không có tính hệ thống và mang tính tạm thời Người bệnh vẫn có khả năng thích ứng với xã hội và duy trì nghề nghiệp, trong khi khả năng lao động sáng tạo ít bị ảnh hưởng Mối quan hệ của họ với gia đình và xã hội vẫn được duy trì trong thời gian dài.
- Bệnh tiến triển chậm, có khuynh hướng mạn tính, cường độ triệu chứng cũng tăng giảm thất thường, đôi khi tiến triển giống như nhân cách bệnh
Bệnh thường không có những dấu hiệu khởi phát rõ ràng, khiến cho cả người bệnh lẫn gia đình họ khó xác định được thời điểm bắt đầu của bệnh.
- Những người bệnh bị mắc rối loạn loại phân liệt thường có quan hệ di truyền với người bệnh tâm thần phân liệt
Việc chẩn đoán bệnh cần được thực hiện một cách thận trọng và chính xác, không nên áp dụng rộng rãi các chẩn đoán về rối loạn này Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10 là cơ sở quan trọng để đảm bảo tính chính xác trong quá trình chẩn đoán.
Rối loạn tâm thần này được đặc trưng bởi các biểu hiện như tác phong kỳ dị, tư duy và cảm xúc khác thường, nhưng không có những đặc điểm rõ rệt của bệnh tâm thần phân liệt Các triệu chứng có thể bao gồm cảm xúc không thích hợp, tác phong lạ lùng, và xu hướng xa lánh xã hội Người bệnh có thể có những niềm tin kỳ lạ, tư duy thần bí, cũng như cảm giác hoài nghi và ý tưởng paranoid Họ có thể trải qua những ám ảnh không có cơ sở nội tại, cảm giác tri giác không bình thường, và tư duy mơ hồ Ngoài ra, có thể xuất hiện những giai đoạn gần như loạn thần với ảo tưởng và ảo giác mạnh mẽ mà không có tác động từ bên ngoài.
Rối loạn này thường có diễn biến mạn tính, với cường độ thay đổi và có thể tiến triển thành bệnh tâm thần phân liệt rõ rệt Không có thời kỳ khởi đầu rõ ràng, và thường được coi là một dạng rối loạn nhân cách Rối loạn này thường gặp ở những cá nhân có mối quan hệ di truyền với người bệnh tâm thần phân liệt, và được xem như một phần trong "phổ" di truyền của bệnh này.
Các nguyên tắc chẩn đoán
Phải có 3 hay 4 trong 9 điểm ở trên biểu hiện thường xuyên hoặc các triệu chứng tồn tại thường xuyên hay có từng thời kì ít nhất trong vòng 2 năm
Trong tiến triển bệnh, người bệnh phải chưa bao giờ có đủ các triệu chứng tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt
Sự hiện diện của một người thân trực hệ mắc bệnh tâm thần phân liệt trong tiền sử gia đình có thể làm tăng độ tin cậy của chẩn đoán, tuy nhiên, điều này không phải là tiêu chí bắt buộc.
Không sử dụng rộng rãi chuẩn đoán vì không rõ ranh giới với TTPL thể đơn giản hoặc rối loạn nhân cách dạng phân liệt hoặc Paranoid
Chẩn đoán phân biệt RLTTDPL giống như chẩn đoán phân biệt TTPL Cần loại trừ rối loạn loạn thần do một bệnh cơ thể hoặc do một chất
Cần phân biệt với loạn thần cấp và nhất thời, loạn tâm thần cảm ứng, rối loạn nhân cách dạng phân liệt và hội chứng Asperger
Theo TCYTTG, RLLPL có những khái niệm tương tự như TTPL ranh giới, TTPL tiềm tàng, phản ứng phân liệt tiềm tàng, TTPL giả tâm căn, TTPL giả nhân cách bệnh, và rối loạn nhân cách thể khép kín, trong đó rối loạn tâm thần loại phân liệt thể đơn thuần cũng là một phần quan trọng.
Bệnh tâm thần phân liệt tiến triển chậm và thường có các triệu chứng âm tính như cảm xúc cùn mòn, giảm khả năng lao động sáng tạo và suy giảm ý chí.
- Không có các triệu chứng dương tính loạn thần nào xảy ra trong quá khứ
- Tiến triển ngày một xấu dần không có giai đoạn ổn định b Hội chứng Asperger (F 84.5)
- Phải kết hợp hiện tượng thiếu một sự chậm trễ đáng kể về mặt lâm sàng trong ngôn ngữ hay trong sự phát triển về nhận thức
- Không có các giai đoạn loạn thần
- Suy giảm về chất trong các mối tác động xã hội qua lại c Rối loạn nhân cách dạng phân liệt (F60.1)
- Xảy ra trong quá trình hình thành nhân cách thường xuất hiện ở trẻ em lớn hoặc tuổi thanh thiếu niên tiếp tục thể hiện ở tuổi thành niên
- Luôn luôn kết hợp với một cuộc đảo lộn cá nhân hoặc xã hội lớn
- Không có các giai đoạn loạn thần và không liên quan đến một tổn thương não hay một trạng thái rối loạn tâm thần khác
Theo ICD-10, Chuẩn đoán mã bệnh bệnh theo triệu chứng nổi bật trên lâm sàng loạn thần do rượu gồm [13]
- Tâm thần phân liệt ranh giới
- Tâm thần phân liệt tiềm tàng
- Phản ứng phân liệt tiềm tàng
- Tâm thần phân liệt tiền loạn thần
- Tâm thần phân liệt tiền chứng
- Tâm thần phân liệt giả tâm căn
- Tâm thần phân liệt giả nhân cách bệnh
- Rối loạn nhân cách loại phân liệt
1.1.3 Vài nét lịch sử nghiên cứu rối loạn tâm thần loại phân liệt
Năm 1890 Kreapelin E đã đưa ra thuật ngữ “Tâm thần không điển hình
Atypical psychosis là thuật ngữ dùng để chỉ các trạng thái bệnh tâm thần, bao gồm phân liệt cảm xúc và loạn thần dạng phân liệt.
Năm 1939, G Langfeldt đã giới thiệu thuật ngữ “Rối loạn dạng phân liệt và rối loạn loại phân liệt” để mô tả một tình trạng rối loạn tâm thần có triệu chứng tương tự như TTPL nhưng có tiên lượng tốt Tuy nhiên, các trường phái tâm thần học lớn trên thế giới vẫn chưa đạt được sự đồng thuận về vấn đề này.
1.1.4 Nguyên nhân rối loạn tâm thần loại phân liệt
Bệnh nguyên và bệnh sinh của rối loạn loại phân liệt vẫn chưa được làm rõ, tương tự như trong tâm thần phân liệt Nhóm bệnh này tạo ra một quần thể không đồng nhất, trong đó một số trường hợp giống tâm thần phân liệt, trong khi những trường hợp khác lại tương đồng với rối loạn cảm xúc.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nguyên và bệnh sinh không thể được giải thích hoàn toàn bởi một yếu tố độc lập nào Tất cả các yếu tố đều tương tác với nhau, tạo thành một bức tranh phức tạp về nguyên nhân và cơ chế phát triển của bệnh.
1.1.4.1 Những bất thường của cấu trúc và chức năng não
Nghiên cứu về hình ảnh đại thể và chức năng não ở bệnh nhân rối loạn loại phân liệt cho thấy có sự tương đồng với tâm thần phân liệt, đặc biệt là sự thiếu sót và hoạt hóa ở vùng dưới trán Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng sự thiếu sót này chủ yếu xảy ra ở bán cầu trái và ức chế hoạt động của thể vân, cho thấy mối liên hệ sinh lý giữa hai loại bệnh Mặc dù một số tài liệu nghiên cứu về chụp cắt lớp não và cộng hưởng từ vi tính cho thấy có sự giãn rộng các não thất trong rối loạn loại phân liệt, nhưng điều này không giống với tâm thần phân liệt, vì giãn não thất trong rối loạn này không liên quan đến kết quả đánh giá kích thước và sinh học.
1.1.4.2.2 Giả thuyết về hoạt động điện của da và mùa sinh
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Cơ sở thực tiễn trên thế giới
Trước đây, nhiều nhà tâm thần học coi rối loạn loại phân liệt là một dạng tâm thần phân liệt thể nhẹ, biểu hiện ở những người chỉ có một vài nét tính cách bất thường hoặc triệu chứng nhẹ Tuy nhiên, theo trường phái tâm thần học Nga, rối loạn này được xem như tâm thần phân liệt thể tiến triển lờ đờ.
Vào đầu thế kỷ 19, các nhà tâm thần học đã bắt đầu chú ý đến một nhóm bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, không thể được phân loại vào bệnh tâm thần phân liệt hay rối loạn cảm xúc lưỡng cực (PMD).
Năm 1890 Kreapelin E đã đưa ra thuật ngữ “Tâm thần không điển hình
Atypical psychosis là thuật ngữ dùng để chỉ các trạng thái bệnh tâm thần đặc biệt, bao gồm các tình trạng như phân liệt cảm xúc và loạn thần dạng phân liệt.
Năm 1939 Gabriel Langfeldt đã chia người bệnh tâm thần phân liệt có triệu chứng loạn thần làm hai nhóm [15]
Nhóm tâm thần phân liệt thật sự bao gồm các yếu tố quan trọng như giải thể nhân cách, tự kỷ, cảm xúc cùn mòn, khởi phát sớm và tri giác sai thực tại Những đặc điểm này đóng vai trò then chốt trong việc nhận diện và hiểu rõ về tâm thần phân liệt.
Nhóm loạn thần dạng phân liệt là một loại rối loạn tâm thần có tiên lượng tốt hơn, được gọi là "Rối loạn loại phân liệt - Schizophrenia form disorder" Nhóm này bao gồm những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tương tự như tâm thần phân liệt nhưng lại có khởi phát cấp diễn.
Tới năm 1992 trong bảng phân loại quốc tế lần thứ 10, rối loạn loại phân liệt được tách hẳn ra thành một đơn vị bệnh lí độc lập [17]
Hệ thống phân loại bệnh của hội Tâm thần học Mỹ (DSM) đã giới thiệu khái niệm rối loạn dạng phân liệt, tương đồng với hệ thống phân loại bệnh quốc tế Điểm khác biệt chính là nhiều trường hợp rối loạn dạng phân liệt có khả năng tiến triển thành tâm thần phân liệt ở giai đoạn sau.
1.2.2 Cơ sở thực tiễn trong nước
Năm 2018, Trần Văn Quý đã thực hiện chuyên đề tốt nghiệp CKI về "Thực trạng chăm sóc bệnh nhân rối loạn tâm thần loại phân liệt", nêu rõ vai trò quan trọng của điều dưỡng và người nhà trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, đồng thời phân tích những ưu nhược điểm trong công tác này.
Năm 2002, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 940/QĐ-BYT ngày 22/3/2002 về việc ban hành “Hướng dẫn Quy trình chăm sóc người bệnh” tập
I Trong đó có nội dung chương VIII: Chăm sóc người bệnh chuyên khoa Tâm thần [1]
Vào năm 2011, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 07/TT-BYT ngày 26/01/2011, hướng dẫn công tác điều dưỡng trong việc chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện Thông tư này quy định rõ các nhiệm vụ chuyên môn của điều dưỡng trong quá trình chăm sóc người bệnh.
+ Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn
+ Chăm sóc về dinh dưỡng
+ Chế độ vệ sinh cá nhân
+ Chăm sóc về tinh thần (Liệu pháp tâm lý)
+ Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe (Liệu pháp nhận thức)
+ Chăm sóc phục hồi chức năng (Liệu pháp hành vi)
+ Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho NB
+ Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng
+ Theo dõi, đánh giá NB (quan sát NB đều đặn)
+ Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc NB (giảm các yếu tố kích thích)
+ Ghi chép hồ sơ bệnh án
Liệu pháp tâm lý hiệu quả nhất khi kết hợp giữa liệu pháp tâm lý tập thể và cá nhân Việc áp dụng đồng bộ các phương pháp này giúp quá trình điều trị diễn ra một cách bền bỉ và có hệ thống, mang lại kết quả lâu dài cho người bệnh.
Vào năm 2013, Bùi Quang Huy cùng các cộng sự đã cho ra mắt lần thứ hai cuốn sách "Điều dưỡng Tâm thần Sức khỏe tâm thần" của các tác giả Ruth Elder, Katie Evans và Debra Nizette, thuộc Trường Cao đẳng điều dưỡng sức khỏe tâm thần Úc Cuốn sách này cung cấp cho các điều dưỡng những kiến thức thiết yếu về chăm sóc sức khỏe tâm thần.
Năm 2007, Viện Pháp y Tâm thần Trung ương đã ban hành quyển Tập hợp quy chế quy định các hoạt động, bao gồm công tác chăm sóc người bệnh Quy chế này bao gồm 3 chương và 16 điều, trong đó chương 2 quy định rõ các nguyên tắc quản lý người bệnh tại viện.
* Đối với đối tượng theo dõi giám định:
- Trường hợp vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện thực hiện theo Quy chế vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện
- Trường hợp đi khám chuyên khoa ngoại Viện, yêu cầu thực hiện những quy định sau:
+ Có giấy, phiếu khám chuyên khoa đã được ký duyệt
+ Đối với những trường hợp có cán bộ chiến sĩ trông giữ: Yêu cầu phải có 02 cán bộ chiến sĩ quản lý và 01 điều dưỡng đi kèm
+ Đối với những trường hợp tại ngoại không có cán bộ chiến sĩ trông giữ: Yêu cầu có 02 điều dưỡng đi kèm
- Trường hợp đối tượng giám định trốn Viện, Khoa thực hiện:
Sau khi phát hiện đối tượng trốn viện, cần điều động nhân viên của khoa kết hợp với cán bộ chiến sĩ quản lý để tổ chức truy tìm đối tượng ngay lập tức.
Sau khi tổ chức truy tìm mà không có kết quả, cần thực hiện ngay các trình tự báo trốn theo quy định Nếu việc này xảy ra ngoài giờ hành chính, hãy báo cáo ngay vào đầu giờ làm việc của ngày tiếp theo.
- Trường hợp đối tượng giám định tử vong thực hiện theo quy chế giải quyết NB tử vong
- Trường hợp thăm gặp thực hiện theo quy định thăm gặp
* Đối với người bệnh bắt buộc chữa bệnh
- Trường hợp NB vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện thực hiện theo Quy chế vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện
- Trường hợp NB nằm điều trị tại buồng dịch vụ phải được sự đồng ý của bác sỹ trưởng khoa và bác sỹ điều trị
- Người bệnh ra khỏi khu vực của Viện phải được sự đồng ý của bác sỹ điều trị và điều dưỡng quản lý (có ký nhận)
- Trường hợp NB đi khám chuyên khoa ngoại Viện, yêu cầu thực hiện những quy định sau:
+ Có giấy, phiếu khám chuyên khoa đó được ký duyệt
+ Yêu cầu có 02 điều dưỡng đi kèm
- Trường hợp NB trốn Viện, Khoa thực hiện:
+ Điều động nhân viên của khoa tổ chức truy tìm NB ngay sau khi phát hiện NB trốn Viện
+ Sau khi tổ chức truy tìm NB, nếu không tìm thấy NB, thực hiện ngay các trình tự báo trốn theo quy định
Trường hợp ngoài giờ hành chính thì thực hiện báo cáo ngay vào giờ đầu tiên của ngày làm việc hành chính tiếp theo
- Trường hợp NB tử vong thực hiện theo quy chế giải quyết NB tử vong
- Trường hợp thăm gặp thực hiện theo quy định thăm gặp
* Đối với người bệnh điều trị tự nguyện, giám định theo yêu cầu (gọi chung là người bệnh)
- Trường hợp NB vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện thực hiện theo quy chế vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện
- Người bệnh ra khỏi khu vực của Viện phải được sự đồng ý của bác sỹ điều trị, điều dưỡng quản lý và có người nhà đi kèm
* Trường hợp NB đi khám chuyên khoa ngoại Viện, yêu cầu thực hiện những quy định sau
+ Có giấy, phiếu khám chuyên khoa đã được ký duyệt
+ Yêu cầu có 02 điều dưỡng đi kèm
- Trường hợp NB trốn Viện, Khoa thực hiện:
+ Điều động nhân viên của khoa tổ chức truy tìm NB ngay sau khi phát hiện NB trốn Viện
+ Sau khi tổ chức truy tìm NB, nếu không tìm thấy NB, phải thực hiện ngay các trình tự báo trốn theo quy định
Trường hợp ngoài giờ hành chính thì thực hiện báo cáo ngay vào giờ đầu tiên của ngày làm việc hành chính tiếp theo
- Trường hợp NB tử vong thực hiện theo quy chế giải quyết NB tử vong
- Trường hợp thăm gặp thực hiện theo quy định thăm gặp
* Quản lý vật dụng cá nhân của người bệnh
Tất cả các vật dụng cá nhân của NB nếu không được phép sử dụng tại Viện phải được lưu ký ở khoa nơi NB nằm điều trị
Sau khi NB ra Viện sẽ được lấy lại (có biên bản kèm theo)
- Các trường hợp NB nằm Viện đều phải thực hiện nghiêm túc nội quy buồng bệnh được niêm yết các khoa trong Viện
Các nhân viên phụ trách quản lý buồng bệnh tại các khoa lâm sàng trong Viện có trách nhiệm đôn đốc và kiểm tra việc thực hiện nội quy buồng bệnh của bệnh nhân Họ cũng cần nhắc nhở bệnh nhân tuân thủ các quy định để đảm bảo môi trường bệnh viện an toàn và hiệu quả.
* Quản lý thăm gặp người bệnh
Thực hiện theo quy định thăm gặp
* Quản lý người bệnh, đối tượng giám định cấp cứu ngoại Viện
- Đối với đối tượng Giám định:
+ Đối tượng giám định có lệnh tạm giam phải có cán bộ chiến sĩ đi cùng điều dưỡng để quản lý NB
Đối tượng giám định tại ngoại cần có điều dưỡng đi cùng để quản lý bệnh nhân Nếu bệnh nhân có gia đình, sẽ lập biên bản bàn giao cho gia đình và yêu cầu ký nhận từ nơi tiếp nhận Trong trường hợp bệnh nhân chưa có gia đình, điều dưỡng phải ở lại để quản lý cho đến khi có gia đình để thực hiện bàn giao.
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
Khái quát Viện Pháp y tâm thần Trung ương
Viện Giám định Pháp y tâm thần Trung ương được thành lập theo Quyết định số 2576/QĐ-BYT ngày 16/7/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế, dựa trên cơ sở Tổ chức Giám định PYTT Trung ương, Khoa pháp y của Bệnh viện Tâm thần Trung ương I và Khoa Pháp y của Bệnh viện Tâm thần Trung ương II.
Viện Pháp y Tâm thần Trung ương, trước đây là Viện Giám định Pháp y Tâm thần Trung ương, được thành lập theo quyết định số 806/QĐ-BYT ngày 10/03/2014 của Bộ Y tế Viện là cơ sở chuyên khoa đầu ngành với 250 giường bệnh và được giao 8 chức năng cùng 11 nhiệm vụ, chủ yếu tập trung vào giám định pháp y tâm thần và điều trị bắt buộc cho bệnh nhân tâm thần Đội ngũ nhân viên gồm 187 cán bộ, trong đó có 22 bác sĩ và 92 điều dưỡng Đối tượng phục vụ chủ yếu của Viện là những người được theo dõi giám định theo quyết định của cơ quan tố tụng và bệnh nhân bắt buộc chữa bệnh tâm thần theo quy định của Luật Giám định tư pháp và Nghị định 64/2011/NĐ-CP.
Tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương, người bệnh rối loạn tâm thần loại phân liệt được chăm sóc đồng đều, ngoại trừ một số trường hợp là đối tượng giám định Quy trình chăm sóc được thực hiện theo Quyết định số 940/2002/QĐ-BYT và Thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ Y tế, nhằm hướng dẫn công tác điều dưỡng và chăm sóc người bệnh trong bệnh viện Viện cũng đã ban hành quy chế quản lý người bệnh cùng các quy chế chuyên môn khác để đảm bảo việc chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần loại phân liệt được thực hiện hiệu quả và đúng quy định.
Theo Thông tư 07/2011/TT-BYT Điều dưỡng có nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc người bệnh [3]:
- Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe
- Chăm sóc về tinh thần
- Chăm sóc vệ sinh cá nhân
- Chăm sóc phục hồi chức năng
- Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật
- Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh
- Chăm sóc NB giai đoạn hấp hối và NB tử vong
- Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng
- Theo dõi, đánh giá NB
- Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc NB
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
Nghiên cứu một trường hợp cụ thể
- Họ và tên: NGÔ THỊ C Tuổi: 34
- Giới tính: Nam Trình độ: 12/12
- Địa chỉ: Phường Xuân Tảo – Quận Bắc Từ Liêm – TP Hà Nội
- Lý do vào viện: Ăn ngủ thất thường, hành vi tác phong lộn xộn
- Chẩn đoán y khoa: Rối loạn Tâm thần loại phân liệt (F21)
Bệnh nhân là con thứ hai trong gia đình, có tiền sử sản khoa bình thường và phát triển thể chất lẫn tâm thần ổn định từ nhỏ Tính cách hiền lành, bệnh nhân học hết lớp 5/12 và làm ruộng cùng bố mẹ Vào tuổi 24, bệnh nhân lập gia đình và hiện có hai con, một trai và một gái, cả hai đều ngoan ngoãn và học giỏi Gia đình sống hòa thuận, hạnh phúc và có kinh tế ổn định.
Bệnh khởi phát vào đầu năm 2016 với triệu chứng mất ngủ, hay mơ ác mộng, dễ cáu gắt và xa lánh bạn bè Người bệnh dần trở nên cô lập, không còn sở thích và khả năng làm việc giảm sút Gia đình đã đưa đến viện sức khỏe tâm thần điều trị nội trú một tháng với chẩn đoán rối loạn phân liệt Sau khi ra viện, bệnh tái phát với biểu hiện nói nhiều, cáu gắt vô cớ, và nghi ngờ người thân hại mình Người bệnh không chú ý đến bản thân, thậm chí đã uống nước cống và ăn xà phòng Cuối cùng, gia đình phải đưa đến Viện Pháp Y Tâm Thần Trung ương để điều trị tiếp.
Sau hơn một tháng điều trị nội trú tại khoa Tỉnh, tôi cảm thấy sức khỏe cải thiện rõ rệt Tôi đã có thể ăn ngủ tốt hơn và tiếng nói trong đầu cũng giảm dần, không còn xuất hiện thường xuyên như trước Tôi không còn nghi ngờ về việc gia đình hại mình nữa, và khả năng vệ sinh cá nhân cũng được cải thiện Hiện tại, tôi có thể giao tiếp với mọi người tốt hơn.
Bản thân: Từ nhỏ đến lớn phát triển thể chất và tâm thần bình thường, đã điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần năm 2016
Gia đình: Không có ai bị bệnh tâm thần hay động kinh
+ Mạch: 75 l/p + Huyết áp: 110/65 mmHg + Nhiệt độ: 36,5 0 C
+ Nhịp thở: 20 l/p 2.2.3.2 Khám tâm thần
- Biểu hiển chung: Căng thẳng hằn học, phải trói đưa vào viện, nay đã hết
- Tình cảm, cảm súc: Cảm xúc thờ ơ khô lạnh, khí sắc giảm, nét mặt buồn
- Tri giác: Ảo thanh xui khiến, xui ăn phân, uống nước cống, nay đã hết
Hình thức tư duy của người bệnh thường diễn ra với nhịp nhanh và có tính không liên quan Khi bác sĩ đặt câu hỏi, nhiều bệnh nhân chỉ lặp đi lặp lại một câu duy nhất: "Cho cháu về," và thường kèm theo thông tin rằng tình trạng của họ đã giảm.
- Nội dung tư duy: Bị bộc lộ, hoang tưởng bị hại nay còn xuất hiện lẻ tẻ mờ nhạt, cho là tim gan bị nhiễm độc nay đã hết
- Hành vi và hoạt động có ý chí: Giảm không làm được việc
- Hoạt động bản năng: Ăn tốt hơn, ngủ được
+ Không có tổn thương liệt khu trú
+ Vận động tứ chi: Không hạn chế vận động tứ chi
+ Trương lực cơ: Bình thường
+ Cảm giác ( nông, sâu ): Không rối loạn
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
- Hô hấp: Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy
- Thận, tiết niệu, sinh dục: Bình thường
- Tai, mũi, họng: Bình thường
- Răng, hàm, mặt: Bình thường
2.2.3.4 Các xét nghiệm đã được làm
- Xét nghiệm máu: Công thức máu, sinh hóa máu
- Từ nhỏ đến lớn phát triển thể chất và tâm thần bình thường
- Đã điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần năm 2016
- Gia đình không có ai bị bệnh tâm thần hay động kinh
- Hoàn cảnh gia đình: Trung bình
2.2.6 Các thuốc dùng cho người bệnh
Trong thời gian NB nằm viện tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau: ( từ 9/9/2021 đến ngày 20/9/2021)
- Không muốn tiếp xúc với ai
- Chỉ thích ngồi một mình và không muốn ra khỏi nhà
- Người bệnh lên Hồ Gươm ngồi một mình
- Hoang tưởng bị truy hại, bị đầu độc, bị chi phối
- Ảo thanh xui khiến: Thông thường rất hay gặp là xui tự sát, đánh người, ăn phân không đơn thuần do hoang tưởng ảo giác
2.2.7.2 Các chẩn đoán chăm sóc
- Nguy cơ người bệnh dễ gây hại đến bản thân và người xung quanh liên quan đến các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác
- Vệ sinh cá nhân kém
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình
2.2.7.3 Lập kế hoạch chăm sóc
- Làm giảm, hết triệu chứng hoảng tưởng, ảo giác, thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn cho NB và những người xung quanh
- Đảm bảo giấc ngủ cho NB
- Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia các hoạt động xung quanh
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình
2.2.7.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Người bệnh được chăm sóc trong môi trường yên tĩnh và gần gũi, giúp họ cảm thấy thoải mái và an tâm trong quá trình điều trị Nhân viên y tế sẽ hướng dẫn và phổ biến các quy định của Viện và Khoa, đồng thời động viên người bệnh tránh va chạm với những người khác, tạo điều kiện tốt nhất cho sự hồi phục.
Cần chú ý lắng nghe và hiểu rõ những điều mà người bệnh (NB) chia sẻ Việc khai thác và khuyến khích NB nói về các hoang tưởng, ảo giác sẽ giúp trấn an và bảo vệ họ tốt hơn.
Người bệnh được sắp xếp vào buồng bệnh có môi trường thoáng mát vào mùa hè và ấm áp vào mùa đông, đảm bảo đủ ánh sáng Việc xếp người bệnh cùng nhau giúp thuận tiện cho công tác quản lý, theo dõi và chăm sóc Điều dưỡng đã cung cấp chăn màn và hỗ trợ người bệnh thay quần áo của Viện.
- 8h20 ’ đo dấu hiệu sinh tồn:
Hiện tại, bệnh nhân tỉnh táo nhưng gặp khó khăn trong việc phát âm và thiếu sức mạnh giọng nói Để cải thiện tình trạng này, bệnh nhân nên tham gia vào các hoạt động như vệ sinh buồng bệnh, đi bộ, tập thể dục và các liệu pháp khác.
+ Các dấu hiệu bệnh lý khác chưa có vấn đề gì đặc biệt
- 10h thực hiện y lệnh thuốc hàng ngày:
+ Điều dưỡng đã động viên NB ăn, tạo không khí vui vẻ thoải mái khi
NB ăn trong bếp ăn tập thể Qua quan sát thấy NB chưa ăn đủ nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày
Đối với người bệnh, cần cung cấp thực phẩm mềm, dễ tiêu hóa và giàu chất xơ, đảm bảo bữa ăn đầy đủ dinh dưỡng và cân đối về thành phần, cung cấp đủ năng lượng Hiện tại, người bệnh đã hoàn thành 2/3 suất cháo thịt.
Để đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh, điều dưỡng cần khuyến khích họ đi ngủ đúng giờ, không ngủ quá sớm và tránh nằm trên giường suốt cả ngày Trong thời gian ban ngày, người bệnh nên tham gia các hoạt động nhẹ nhàng và sinh hoạt cùng các bệnh nhân khác trong khoa như đánh cờ, văn nghệ, và tập dưỡng sinh để cải thiện sức khỏe và tinh thần.
Vào lúc 14h, điều dưỡng sẽ hướng dẫn và nhắc nhở bệnh nhân thực hiện vệ sinh cá nhân, bao gồm việc đưa bệnh nhân ra phòng tắm để gội đầu và tắm rửa Điều dưỡng cũng sẽ thay quần áo sạch cho bệnh nhân, cắt móng tay và móng chân, thay chăn ga gối thường xuyên, cũng như đánh răng hai lần mỗi ngày, trước khi đi ngủ và sau khi thức dậy.
15h00: Người bệnh nằm nhiều ít giao tiếp, ít vận động
+ Động viên NB ngồi dậy tham gia nói chuyện với những người cùng phòng, đi lại ra phòng xem ti vi, ra sân xem đánh bóng truyền
+ Gần gũi, hướng dẫn NB làm một số công việc như : dọn dẹp đồ của mình trong phòng, quét phòng, đi bộ quanh khuôn viên của Khoa
Điều dưỡng đã tương tác và trò chuyện với bệnh nhân, nhằm động viên và nắm bắt những suy nghĩ, tâm tư của họ để cung cấp sự hỗ trợ tinh thần Qua đó, điều dưỡng cũng có thể tìm hiểu nguyên nhân và nguồn gốc dẫn đến tâm trạng buồn chán của bệnh nhân.
Điều dưỡng hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân bao gồm bữa sáng với một bát tô cháo hoặc phở, bữa trưa với hai bát cơm kèm canh rau thịt, và bữa tối với hai bát cơm rau, đậu Gia đình cũng nên bổ sung sữa tươi và hoa quả cho bệnh nhân giữa các bữa ăn, đồng thời đảm bảo cung cấp đủ nước trong ngày Khuyến khích bệnh nhân tham gia ăn tại nhà ăn tập thể để ăn cùng các bệnh nhân khác, động viên họ ăn hết khẩu phần và tạo không khí vui vẻ, thoải mái trong bữa ăn.
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến đến tính mạng NB như (dao kéo, dây, vật sắc nhọn )
+ Sắp xếp NB vào buồng bệnh cùng với NB ổn định để thuận tiện việc quản lý, theo dõi
Thường xuyên giao tiếp với bệnh nhân để hiểu rõ tâm tư của họ và kịp thời phát hiện những biểu hiện bất thường như ý tưởng trốn viện hay hành vi tự sát.
Thường xuyên giám sát bệnh nhân (NB) trong quá trình giao ca, đặc biệt vào thời điểm giao ca ban đêm và khi bệnh nhân tỉnh táo, nhằm ngăn chặn hành vi trốn viện Cần thực hiện nghiêm túc quy định về bàn giao bệnh nhân để đảm bảo an toàn và chất lượng chăm sóc.
+ Đi tua buồng bệnh 30 phút/ lần
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của NB để cùng phối hợp
* Giáo dục sức khỏe: Khi bệnh nhân nằm viện Điều dưỡng tư vấn cho NB
- Động viên NB yên tâm điều trị
- Không nên hoặc hạn chế sử dụng rượu, bia và các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá
- Đôn đốc NB vệ sinh cá nhân hàng ngày như một công việc phải làm
- Tư vấn các dấu hiệu tái phát bệnh để người nhà biết can thiệp kịp thời
- Cho NB tham gia các hoạt động PHCN để NB sớm hòa nhập cộng đồng
- Khi ra Viện yêu cầu người nhà quản lý thuốc, cho NB uống thuốc đúng giờ đúng liều, không bỏ thuốc
- Cho NB đi khám, kiểm tra định kỳ
- Người bệnh luôn tin tưởng vào sự điều trị của bác sĩ
- Hãy tạo cho mình một cuộc sống hạnh phúc, vui vẻ và thoải mái Giáo dục cho người bệnh
+ Uống thuốc đều, đúng giờ theo đơn của bác sĩ
+ Người bệnh luôn tin tưởng vào sự điều trị của bác sĩ
Một số ưu điểm và tồn tại
Người bệnh đã được điều dưỡng theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị, thực hiện đầy đủ các y lệnh của bác sĩ như dùng thuốc, theo dõi dấu hiệu sinh tồn và thực hiện các xét nghiệm cần thiết Nhờ vào sự chăm sóc và quản lý tận tình tại Viện, người bệnh đã có những tiến triển tích cực trong quá trình điều trị.
Để đảm bảo việc quản lý buồng bệnh và buồng thủ thuật được thực hiện nghiêm chỉnh, điều dưỡng đã hướng dẫn bệnh nhân và người nhà về các nội quy của khoa phòng và viện một cách cụ thể.
Điều dưỡng thực hiện chăm sóc bệnh nhân theo phân cấp rõ ràng, đảm bảo phân công cụ thể và kịp thời báo cáo những diễn biến bất thường cho bác sĩ điều trị để có biện pháp xử lý thích hợp.
- Ghi những thông số, dấu hiệu, triệu chứng bất thường của NB và cách xử lý và phiếu theo dõi chăm sóc theo đúng quy định
- Nghiêm chỉnh thực hiện đầy đủ y lệnh của thầy thuốc
- Thực hiện chăm sóc NB theo đúng quy định kỹ thuật
- Tham gia thường trực theo đúng quy chế thường trực dưới sự phân công của Điều dưỡng trưởng khoa
Trong quá trình bàn giao bệnh nhân giữa giờ hành chính và giờ trực, điều dưỡng cần ghi chép cẩn thận các y lệnh còn lại trong ngày cùng với những yêu cầu theo dõi, chăm sóc đặc biệt cho từng bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân nặng.
- Đã hướng dẫn cho NB thực hiện chế độ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh, tạo không khí vui vẻ thân thiện trong bữa ăn
- Tham gia công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe và hướng dẫn thực hành về công tác chăm sóc NB khi được điều dưỡng trưởng khoa phân công
- Động viên NB yên tâm điều trị, bản thân thực hiện tốt quy định y đức và chuẩn đạo đức nghề nghiệp
2.3.2 Tồn tại Đối với nhân viên y tế
Điều dưỡng đã chú trọng lắng nghe tâm tư và nguyện vọng của người bệnh, nhằm hỗ trợ họ về mặt tâm lý Tuy nhiên, thời gian tiếp xúc và trò chuyện với người bệnh vẫn còn hạn chế.
Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân, nhưng hiện tại vẫn chưa thực hiện đầy đủ Họ chủ yếu tập trung vào việc hướng dẫn chăm sóc, cung cấp dinh dưỡng và vệ sinh cho bệnh nhân, trong khi việc giải thích về bệnh và nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được chú trọng.
Điều dưỡng chưa phát huy hết tính chủ động trong việc chăm sóc người bệnh, thường chỉ thực hiện các nhiệm vụ như cho bệnh nhân uống thuốc, tiêm truyền theo y lệnh, và nhắc nhở bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân hoặc nhờ người nhà hỗ trợ.
Sau khi bệnh nhân được sử dụng thuốc, nhân viên y tế cần theo dõi chặt chẽ để phát hiện các tác dụng phụ Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp mà việc theo dõi này chưa được thực hiện đầy đủ.
Bệnh viện NVYT chưa khai thác tối đa các liệu pháp tâm lý và bổ trợ cho người bệnh, như tâm lý trị liệu, thư giãn và thể dục Việc thiếu hụt nhân lực điều dưỡng đã dẫn đến sự thiếu thốn trong việc tổ chức các hoạt động tập thể tại khoa, như thể dục thể thao và lao động làm vườn, gần như không được thực hiện.
BÀN LUẬN
Bàn luận kết quả chăm sóc người bệnh
Người bệnh được đưa đến Viện Pháp y Tâm thần Trung ương trong tình trạng tâm lý bất ổn, biểu hiện qua việc nói nhiều, cáu gắt vô cớ, chửi bới vợ con và đập phá đồ đạc Bệnh nhân mất ngủ, đi lại nhiều, không chú ý đến bản thân và người xung quanh, nghi ngờ gia đình hại mình bằng thuốc độc, dẫn đến việc từ chối ăn uống Người bệnh cho rằng mình bị nhiễm độc, thường nghe thấy tiếng nói trong đầu xui khiến, đã từng uống nước cống và ăn xà phòng Thậm chí, có lúc bệnh nhân bỏ đi lang thang, khiến gia đình phải tìm kiếm và không thể tự chăm sóc bản thân, vệ sinh cá nhân kém Do đó, gia đình đã quyết định đưa người bệnh đến viện để điều trị.
Sau một tháng điều trị nội trú, bệnh nhân đã cải thiện rõ rệt về sức khỏe tâm thần, có khả năng tiếp xúc tốt hơn, ăn ngủ đầy đủ, và giảm dần những tiếng nói trong đầu Không còn nghi ngờ về việc gia đình hại mình, bệnh nhân đã vệ sinh sạch sẽ và giao tiếp tốt hơn với mọi người xung quanh Quá trình điều trị và chăm sóc được thực hiện an toàn, tuân thủ theo quy định của viện và thông tư 07/2011/TT-BYT về công tác điều dưỡng trong bệnh viện, cũng như các quy định của Viện Pháp y Tâm thần Trung ương và Bộ Y tế.
Người bệnh khi vào viện sẽ được điều dưỡng phổ biến các nội quy và động viên yên tâm điều trị Họ được sắp xếp vào buồng bệnh thoáng mát, ấm áp và đủ ánh sáng, cùng với các bệnh nhân khác để thuận tiện cho việc quản lý và chăm sóc Điều dưỡng sẽ phát chăn màn, thay quần áo và thực hiện đo dấu hiệu sinh tồn theo y lệnh bác sĩ Quá trình theo dõi diễn biến bệnh được thực hiện chặt chẽ, đảm bảo an toàn cho người bệnh Ngoài ra, điều dưỡng còn thực hiện y lệnh thuốc hàng ngày, đảm bảo chế độ dinh dưỡng, giấc ngủ và vệ sinh cá nhân cho người bệnh Đồng thời, giáo dục sức khỏe và phục hồi chức năng cũng được chú trọng trong suốt thời gian điều trị tại viện.
Nguyên nhân của các tồn tại
3.2.1 Đối với Viện Pháp y Tâm thần Trung ương
- Nguồn nhân lực làm chuyên môn thiếu so với yêu cầu
Điều dưỡng mới tuyển dụng cần được đào tạo chuyên sâu về chuyên ngành điều dưỡng, đồng thời cũng cần được bổ sung kiến thức về tâm lý và các liệu pháp trong tâm thần.
Cơ sở hạ tầng còn nhiều hạn chế, với khuôn viên chật hẹp và thiếu không gian cho các hoạt động vui chơi cũng như thực hiện các liệu pháp lao động cho người bệnh.
- Trong điều trị mới chỉ chú trong đến liệu pháp hóa dược mà chưa có sự kết hợp của trị liệu tâm lý
3.2.2 Đối với đội ngũ điều dưỡng
- Điều dưỡng chưa phát huy được vai trò chủ động trong chăm sóc
- Một số điều dưỡng đôi lúc chưa tuân thủ tốt các quy trình chăm sóc
- Người bệnh chưa hiểu rõ tính chất của bệnh
- Khi được NVYT tư vấn cách chăm sóc và theo dõi thì NB chỉ theo hướng
- Chưa có đủ kiến thức về bệnh để đưa NB đến điều trị sớm hơn và phòng chống tái phát cho NB
3.3.1 Giải pháp về quản lý
- Từng bước hoàn thiện các công trình hạ tầng giúp NB có cơ sở để tham gia các hoạt động ngoại khóa với mục đích trị liệu
- Xây dựng các quy trình, hướng dẫn cụ thể cho điều dưỡng trong chăm sóc NB rối loạn tâm thần dạng phân liệt
3.3.2 Giải pháp về kỹ thuật
Để nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe tâm thần, cần tăng cường đào tạo và tập huấn cho điều dưỡng về kỹ năng truyền thông, đặc biệt là trong việc phòng chống bệnh rối loạn tâm thần dạng phân liệt tại cộng đồng.
- Thường xuyên cấp nhập kiến thức về rối loạn tâm thần dạng phân liệt để năng cao năng lực cho hệ thống điều dưỡng cụ thể:
+ Điều dưỡng chăm sóc cần tìm hiểu NB để lên kế hoạch chăm sóc NB cho phù hợp
+ Động viên, quan tâm và giúp đỡ NB bị rối loạn tâm thần dạng phân liệt
+ Tăng cường công tác giáo dục sức khỏe, hướng dẫn giải thích cho
NB người nhà người hiểu rõ thế nào là bệnh rối loạn tâm thần dạng phân liệt
+ Khi NB chống đối dùng thuốc thì phải giải thích tại sao phải uống thuốc, và cách uống thuốc như thế nào
+ Sau khi cho NB dùng thuốc phải theo dõi và hướng dẫn phát hiện tác dụng phụ của thuốc
+ Giải thích cho người nhà biết cách ứng xử với những biểu hiện bất thường của bệnh cũng như tác dụng phụ của thuốc
Phục hồi chức năng là bước quan trọng sau khi người bệnh đã điều trị ổn định Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc bản thân, bao gồm tự tắm giặt và vệ sinh cá nhân, sẽ giúp họ tự tin hơn trong cuộc sống hàng ngày Ngoài ra, việc sắp xếp chỗ ở gọn gàng, ngăn nắp và sạch sẽ cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục.
Các liệu pháp tâm lý - xã hội tập trung vào việc cải thiện trạng thái tâm lý của người bệnh, từ đó giúp họ cảm thấy thoải mái và vui vẻ hơn Những liệu pháp này không chỉ nâng cao sự tự tin mà còn hình thành niềm lạc quan và tin tưởng vào quá trình điều trị.
Nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh các kỹ năng cộng đồng cần thiết như tham gia hoạt động sinh hoạt tập thể, đi du lịch để giảm stress, sử dụng điện thoại một cách hợp lý và sử dụng các phương tiện giao thông công cộng hiệu quả.
Giáo dục giúp nâng cao nhận thức của người bệnh về quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của bản thân, đồng thời khuyến khích họ yêu cầu sự giúp đỡ khi cần thiết và tham gia tích cực vào các hoạt động cộng đồng.
3.3.3 Đối với gia đình người bệnh
Khi NB được trở về với gia đình, xã hội cần phải xác định:
Khi người bệnh ổn định và trở về cộng đồng, gia đình nên khuyến khích họ tham gia vào các hoạt động nhẹ nhàng phù hợp với khả năng, tránh để họ rơi vào trạng thái thụ động Việc này không chỉ giúp người bệnh duy trì sức khỏe mà còn tạo cơ hội cho họ cảm thấy có giá trị và tự tin hơn trong cuộc sống.
Gia đình bệnh nhân rối loạn tâm thần dạng phân liệt cần nhận thức rằng việc chăm sóc không chỉ phụ thuộc vào thuốc, mà còn phải bao gồm sự quan tâm và chăm sóc tâm lý từ phía gia đình Điều này rất quan trọng để hỗ trợ bệnh nhân tái hòa nhập với cuộc sống và xã hội.
+ Khi NB rơi vào trạng thái trầm buồn, sa sút thì gia đình cần vệ sinh cho NB khi họ không thể tự làm được
Quản lý thuốc chặt chẽ và đảm bảo bệnh nhân uống thuốc đều đặn hàng ngày theo hướng dẫn của bác sĩ là rất quan trọng Việc phát hiện sớm các tác dụng phụ của thuốc hoặc triệu chứng bệnh và báo cáo kịp thời cho bác sĩ chuyên khoa sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân.
Gia đình không nên tin vào mê tín dị đoan hay thực hiện cúng bái cho người bệnh Khi phát hiện các triệu chứng bệnh lý, cần nhanh chóng đưa người bệnh đến cơ sở y tế chuyên khoa tâm thần để được khám và điều trị kịp thời.