Cơ sở lý luận và thực tiễn
Cơ sở lý luận
1.1.1 Một số khái niệm, quy định
Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng trong lĩnh vực y tế, mang tính pháp lý, và mỗi bệnh nhân chỉ được cấp một hồ sơ duy nhất cho mỗi lần khám và điều trị tại cơ sở y tế.
Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định:
- Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;
- Hồ sơ bệnh án phải được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;
- Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;
Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định:
- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;
Hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú phải được lưu trữ tối thiểu 10 năm, trong khi hồ sơ bệnh án liên quan đến tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt cần được lưu trữ ít nhất 15 năm Đối với hồ sơ bệnh án của người bệnh tâm thần và người bệnh tử vong, thời gian lưu trữ tối thiểu là 20 năm.
- Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng
1.1.1.2 Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án
Theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001, Bộ Y tế đã ban hành mẫu hồ sơ bệnh án, bao gồm phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc điều dưỡng và một số biểu mẫu khác, phù hợp với tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định.
1.1.2 Các văn bản pháp lý của hồ sơ điều dưỡng
1.1.2.1 Tài liệu chăm sóc người bệnh toàn diện Ban hành kèm theo Quyết định số 123/QĐ-K2ĐT ngày 27/09/2013 của Bộ Y tế
Thành phần hồ sơ điều dưỡng
1 Hồ sơ chăm sóc người bệnh của điều dưỡng
2 Phiếu theo dõi chức năng sống
4 Phiếu theo dõi truyền dịch, thuốc tiêm và thuốc uống
5 Phiếu theo dõi người bệnh sau mổ 24h đầu
6 Bảng theo dõi sử dụng hàng tiêu hao
8 Phiếu theo dõi truyền máu
9 Một số mẫu phiếu theo tính chất chuyên khoa
Tầm quan trọng của hồ sơ điều dưỡng
1 Cung cấp bằng chứng pháp lý
2 Tài liệu thông tin giữa các thành viên trong đội, nhóm chăm sóc và điều trị
3 Cung cấp tài liệu nghiên cứu y học và chăm sóc NB
4 Cung cấp tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên y khoa, sinh viên điều dưỡng, hộ sinh
5 Bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc, tinh thần trách nhiệm, khả năng của điều dưỡng, hộ sinh
Trách nhiệm của điều dưỡng, hộ sinh trong ghi chép phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh
1 Thực hiện các quy chế quản lý, lưu giữ hồ sơ bệnh án theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế
2 Bảo mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và phiếu chăm sóc của người bệnh
3 Ghi chép hồ sơ điều dưỡng bảo đảm tính khách quan, chính xác, đầy đủ và kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng
4 Sử dụng các dữ liệu thu thập được về tình trạng sức khoẻ người bệnh làm cơ sở để xây dựng chính sách và tạo thuận lợi cho việc chăm sóc người bệnh
Nguyên tắc ghi chép hồ sơ điều dưỡng
Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem
1 Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên người bệnh, địa chỉ, khoa điều trị)
2 Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ người bệnh
3 Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, mô tả tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt
4 Người bệnh nặng, người bệnh sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ
5 Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết
6 Người bệnh từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối Người bệnh mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ
1.1.2.2 Thông tư 07/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện
Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu sau:
1 Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan
2 Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh;
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các mẫu phiếu theo dõi và chăm sóc do Bộ y tế ban hành
Y tá (điều dưỡng) ghi Phiếu số:
- Họ tên người bệnh: Tuổi: Nam/ Nữ
- Số giường: Buồng: Chẩn đoán
1.2.1.2 Mục đích sử dụng phiếu chăm sóc
- Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng
- Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị
- Là tài liệu pháp lí để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng
- Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh
- Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng
- Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống) sẽ không ghi lại trên phiếu này
Nếu điều dưỡng phát hiện thông tin khác biệt so với nhận xét của bác sĩ, hãy kiểm tra ngay hoặc trao đổi với bác sĩ điều trị.
1.2.1.3 Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc
- Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh;
Cột diễn biến ghi lại những tình trạng bất thường của bệnh nhân mà điều dưỡng theo dõi, bao gồm cả những phản ánh, than phiền và kiến nghị từ phía bệnh nhân.
- Cột thực hiện y lệnh/ chăm sóc:
Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh )
Trong việc xử trí tình huống y tế, điều dưỡng sơ cứu ban đầu cần ghi nhận những biện pháp thực hiện trong phạm vi quyền hạn và trách nhiệm của mình Điều này bao gồm việc báo cáo bác sĩ khi cần thiết và thực hiện các xử trí thông thường như thay băng hoặc đắp khăn chườm lạnh cho bệnh nhân sốt cao.
Đánh giá kết quả là ghi nhận những cải thiện ngay sau khi thực hiện các biện pháp chăm sóc, chẳng hạn như việc hút thông đường mũi miệng giúp bệnh nhân cảm thấy dễ thở hơn.
Khi thực hiện y lệnh, cần ghi chép rõ ràng việc thực hiện y lệnh đặc biệt và bổ sung đột xuất trong hồ sơ bệnh án Đối với các y lệnh thường quy, chỉ cần đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh Đối với y lệnh truyền dịch, cần ghi lại các chỉ số như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và sau khi truyền, cùng với khối lượng dịch đã truyền và bất thường xảy ra trong quá trình truyền dịch.
Cột ký tên: Điều dưỡng cần ghi rõ tên của mình để dễ dàng nhận dạng chữ ký Đối với bệnh nhân chăm sóc cấp I và II, cần ghi chép thường xuyên về diễn biến bệnh Đối với bệnh nhân cấp III, ghi tối thiểu một lần trong ngày và khi cần thiết Vào ngày nghỉ thứ Bảy, Chủ nhật và ngày lễ, cần ghi lại diễn biến của những bệnh nhân nặng hoặc có diễn biến bất thường.
1.2.1.4 Mẫu phiếu theo dõi chức năng sống
PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG MS: 10/BV-01
Họ tên người bệnh: Tuổi: Giới:
Số giường: …… Buồng: Chẩn đoán:
1.2.1.5 Mục đích sử dụng phiếu theo dõi chức năng sống
- Là phiếu dùng để theo dõi, ghi lại các dấu hiệu sống của người bệnh bao gồm: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và các dấu hiệu khác
- Là phiếu để trao đổi thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị
- Là tài liệu pháp lí để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng
- Ghi kịp thời: ngay sau khi nhận định và theo dõi cho người bệnh
- Thông tin chính xác: ghi những chỉ số mà điều dưỡng đo được trên người bệnh
Nếu điều dưỡng phát hiện thông tin khác biệt so với nhận xét của bác sĩ, hãy kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi với bác sĩ điều trị để đảm bảo chính xác và kịp thời.
1.2.1.6 Hướng dẫn ghi phiếu theo dõi chức năng sống
Khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, điều dưỡng viên cần sử dụng bảng theo dõi chăm sóc người bệnh hoặc kế hoạch chăm sóc Mỗi bệnh án đi kèm một phiếu theo dõi chức năng sống, trong đó điều dưỡng viên phải ghi đầy đủ thông tin như bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới và chẩn đoán.
Cách ghi và kẻ trên bảng:
- Thời gian: Ghi rõ ngày, tháng, sáng, chiều hoặc theo giờ
- Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ
- Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh
- Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ
- Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi và tính chất người bệnh và ghi rõ thêm
- Ðiều dưỡng viên ghi tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên
- Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ
Điều dưỡng viên cần chú ý ghi chép đầy đủ các dấu hiệu, triệu chứng và diễn biến bất thường của người bệnh vào phiếu chăm sóc, bên cạnh các thông số đã được theo dõi trong bảng Việc mô tả rõ ràng các thông tin này sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc và đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân.
1.2.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại các bệnh viện hiện nay
Hồ sơ điều dưỡng là phần thiết yếu trong hồ sơ bệnh án, với việc ghi chép biểu mẫu theo dõi và chăm sóc là nhiệm vụ hàng ngày của điều dưỡng hộ sinh Tuy nhiên, việc ghi chép này vẫn gặp nhiều vấn đề, khiến nó trở thành chủ đề tranh luận giữa các nhà quản lý điều dưỡng Nghiên cứu năm 2020 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình cho thấy chỉ 19,4% hồ sơ bệnh án của điều dưỡng đạt yêu cầu, trong khi 80,6% không đạt Tương tự, nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện đa khoa Nam Định chỉ ra rằng chỉ 7,1% hồ sơ bệnh án nội khoa được xếp loại tốt, 29,4% khá và 52,9% trung bình Mặc dù điều dưỡng đã nhận thức được tầm quan trọng của việc ghi chép, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế như thiếu tính kịp thời, đầy đủ, phù hợp và chính xác, dẫn đến thông tin không có giá trị và bỏ sót thông tin quan trọng.
Việc ghi chép biểu mẫu theo quy định hiện nay tiêu tốn nhiều thời gian của điều dưỡng và hộ sinh, dẫn đến giảm thời gian chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhân Ngoài những nhiệm vụ chính như ghi chép hồ sơ, thực hiện y lệnh, và quản lý thuốc, họ còn phải thực hiện nhiều công việc khác như thống kê viện phí và xử lý thủ tục bảo hiểm y tế Do đó, phương pháp ghi chép hồ sơ điều dưỡng hiện tại không hiệu quả, gây ảnh hưởng lớn đến công việc hàng ngày của nhân viên y tế.
Ghi chép y tế thường mang tính đối phó, với phiếu theo dõi chức năng sống được treo tại đầu giường, cùng với phiếu truyền dịch và phiếu công khai thuốc Việc ghi chép này diễn ra hàng ngày, nhưng khi bệnh nhân nặng cần theo dõi đặc biệt, thông tin lại được ghi vào phiếu chăm sóc, dẫn đến việc giảm tính kịp thời và chính xác trong việc theo dõi sức khỏe.
Điều dưỡng viên thường ghi chép thông tin về bệnh nhân muộn, thường là vào cuối buổi hoặc cuối ngày, dẫn đến việc họ không có đủ thời gian để chăm sóc người bệnh Việc này ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc và sự chú ý dành cho từng bệnh nhân.
Chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc hiện nay chưa đạt yêu cầu, do sự khác biệt trong nhận định và hoạt động chăm sóc giữa các điều dưỡng và hộ sinh, phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm và trách nhiệm của từng cá nhân Nhiều trường hợp, thông tin ghi chép bị trùng lặp với bác sĩ hoặc chỉ là sao chép y lệnh thuốc mà không phản ánh đầy đủ các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng Điều này dẫn đến việc ghi chép quá nhiều nhưng lại thiếu giá trị cho bác sĩ trong quá trình điều trị.
Biểu mẫu theo dõi và chăm sóc người bệnh của điều dưỡng được Bộ Y tế quy định từ năm 2001, nhưng chưa có sự cập nhật để phù hợp với yêu cầu thực tế hiện nay Do đó, nhiều bệnh viện, đặc biệt là các bệnh viện tuyến trung ương, đã tự xây dựng các biểu mẫu riêng cho từng chuyên khoa Nghiên cứu của tác giả Trịnh về việc áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình vào năm 2017 cho thấy sự cần thiết của việc đổi mới trong quy trình chăm sóc bệnh nhân.
Thực tế việc ghi chép các mẫu phiếu theo dõi và chăm sóc tại TTCS&TSS - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Khu vực sơ sinh bệnh lý bao gồm các phòng chuyên biệt như phòng hồi sức tích cực, phòng hồi sức cấp cứu, phòng dành cho trẻ có mẹ mắc bệnh lý, phòng cho trẻ mắc các bệnh lây nhiễm và phòng tiết chế Những khu vực này được thiết kế để cung cấp sự chăm sóc tối ưu cho trẻ sơ sinh có các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và cần can thiệp y tế kịp thời.
Trang thiết bị hiện có trong trung tâm:
Trong lĩnh vực y tế, các thiết bị như máy thở, máy CPAP, máy tiêm truyền, và máy Laser điều trị bệnh ROP đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe Ngoài ra, máy sàng lọc thính lực trẻ sơ sinh, máy theo dõi bão hòa oxy qua da, và máy XQ tại giường cũng góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị Các thiết bị như máy siêu âm tim màu 4 chiều, lồng ấp, và giường hồi sức hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân một cách hiệu quả Đèn chiếu vàng da, hệ thống làm lạnh não, máy điện não, và điện tim cũng là những công cụ thiết yếu trong việc theo dõi và điều trị Cuối cùng, máy khử khuẩn phòng bệnh và máy hấp sấy tiệt khuẩn tại trung tâm đảm bảo môi trường y tế an toàn và sạch sẽ.
Số liệu điều trị trẻ sơ sinh tại TTCS&ĐTSS năm 2019- 2020 và 6 tháng đầu năm 2021
TS trẻ đẻ tại bệnh viện
TS ngày điều trị HSTC
TS ngày điều trị hồi sức
TS ngày điều trị sơ sinh
Công suất sử dụng giường
2.1 Thực tiễn việc ghi chép các mẫu phiếu theo dõi và chăm sóc tại TTCS&TSS - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.1.1 Các mẫu phiếu đang áp dụng tại TTCS&ĐTSS
Phiếu theo dõi chức năng sống
2.1.2 Kết quả khảo sát đánh giá biểu mẫu đang thực hiện tại TTCS&ĐTSS
Khảo sát ý kiến của 91 Điều dưỡng/Hộ sinh tại TTCS&ĐTSS cho thấy 52.7% cho rằng ghi chép hiện tại còn mang tính hình thức và chưa kịp thời 41.7% nhận định thông tin trên mẫu phiếu thiếu tính đặc hiệu cho chăm sóc sơ sinh, trong khi 80.2% cảm thấy việc ghi chép chiếm nhiều thời gian trong ca trực, với mỗi HSBA mất từ 5-7 phút Trung bình, một Điều dưỡng/Hộ sinh phải theo dõi 9-12 trẻ sơ sinh, dẫn đến khoảng 1-1.5 giờ dành cho ghi chép Đáng chú ý, 76.9% cho biết thỉnh thoảng phải ở lại sau ca trực để hoàn thiện ghi chép Ngoài ra, 58.2% cho rằng biểu mẫu hiện tại không phù hợp, trong khi 41.8% không thấy phiếu theo dõi phù hợp, đặc biệt ở khu vực can thiệp Cuối cùng, 74.7% mong muốn xây dựng biểu mẫu mới để thuận tiện hơn trong việc ghi chép.
Khảo sát ngẫu nhiên 103 HSBA ra viện vào tháng 5 và tháng 6 năm
Năm 2021, kho lưu trữ HSBA cho thấy phiếu ghi chép điều dưỡng đầy đủ thông tin hành chính, nhưng có thể chưa phản ánh chính xác thực tế do đã được rà soát trước khi lưu trữ Hầu hết các phiếu chăm sóc ít bị tẩy xoá, với 87.4% chữ viết có thể đọc được, mặc dù không đồng nhất Trên 93% can thiệp điều dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh nhân và y lệnh điều trị Tuy nhiên, chỉ có 84.5% ghi nhận đầy đủ các nhận định theo dõi trẻ, trong khi khoảng 35% trẻ sơ sinh tại trung tâm cần theo dõi liên tục, có lúc lên đến 64% trong những ngày cao điểm Đáng lưu ý, phiếu theo dõi chức năng sống hiện không có nhận định dành cho trẻ sơ sinh thở máy hoặc thở oxy, dẫn đến việc các điều dưỡng phải ghi chép vào phần xử trí.
Theo quy định, phiếu theo dõi chăm sóc bắt buộc phải treo đầu giường bệnh, trong khi phiếu chăm sóc không cần thiết nhưng lại yêu cầu ghi chép diễn biến ngay sau khi thực hiện, dẫn đến nhiều bất cập Thực tế cho thấy, nhân viên y tế thường ghi chú vào phiếu chăm sóc vào những thời điểm không phải thực hiện thủ thuật, dẫn đến tình trạng thiếu sót thông tin, đặc biệt là các chỉ định y lệnh thuốc và xét nghiệm đột xuất, với tỷ lệ không ghi lên tới 35% Việc ghi chép không kịp thời khiến thông tin giữa bác sĩ và điều dưỡng không nhất quán, thậm chí có những ghi chép lặp lại đến 90% Nhằm khắc phục những nhược điểm này, nhóm nghiên cứu đã xây dựng biểu mẫu mới, đảm bảo tuân thủ quy định của Bộ Y tế, bao gồm các nhận định bắt buộc cho từng đối tượng chăm sóc và các chăm sóc lặp đi lặp lại, nhằm nâng cao chất lượng ghi chép và đáp ứng yêu cầu của bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện.
Quá trình xây dựng cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc sơ
Bước đầu tiên là tiến hành khảo sát và tổng hợp ý kiến từ Điều dưỡng và hộ sinh, đồng thời kiểm tra việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh Mục tiêu của bước này là xác định những tồn tại và bất cập trong biểu mẫu cũ.
Bước 2: Báo cáo ý tưởng với Lãnh đạo bệnh viện, Lãnh đạo TTCS&ĐTSS, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất lượng và phòng Điều dưỡng
Bước 3: Tổ chức thảo luận nhóm để thu thập ý kiến về việc xây dựng biểu mẫu mới và chỉnh sửa nội dung Các ý kiến sẽ được đưa ra nhằm cải tiến phiếu theo dõi chăm sóc, đảm bảo tuân thủ quy định của Bộ Y tế và phù hợp với các mẫu phiếu hiện đang sử dụng, cũng như thực tiễn điều dưỡng chăm sóc trẻ sơ sinh tại Trung tâm Mục tiêu là đạt được sự thống nhất trong việc cải tiến này.
- Xây dựng biểu mẫu mới: Dự kiến 4 biểu mẫu phù hợp với các đối tượng chăm sóc (trẻ sơ sinh) / 2 biểu mẫu đang thực hiện
- Phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy đặc biệt (mẫu 1)
- Phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy (mẫu 2)
- Phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh (mẫu 3): Dành cho trẻ nằm khu vực hồi sức
- Phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh (mẫu 4): Dành cho trẻ khỏe mạnh, bình thường
Bước 4: Xin ý kiến góp ý, đánh giá
Thảo luận nhóm mở rộng bao gồm lãnh đạo phòng Điều dưỡng, ĐDT và Điều dưỡng phó TT và các trưởng tua trực điều dưỡng của TTCS&ĐTSS
- Thống nhất chi tiết các nội dung của các biểu mẫu Bổ sung, chỉnh sửa nội dung cụ thể, phù hợp
- Thống nhất và in biểu mẫu gửi về Lãnh đạo TT và các nhóm chăm sóc nghiên cứu, tham khảo, góp ý kiến
Báo cáo từ Giám đốc bệnh viện cho biết đã xây dựng 4 biểu mẫu mới nhằm cải thiện công tác theo dõi và chăm sóc trẻ sơ sinh, đồng thời hỗ trợ việc ghi chép của điều dưỡng tại trung tâm.
- Báo cáo Lãnh đạo TT: Xin ý kiến đóng góp cho các biểu mẫu mới
Tổ chức họp tại TT Lấy ý kiến cho 4 biểu mẫu
Trung tâm CS&ĐTSS: Ban Lãnh đạo và toàn thể ĐD/HS của TT tham dự
Mời đại diện Lãnh đạo bệnh viện, các phòng chức năng liên quan tham dự : Phòng KHTH, Phòng QLCL; phòng Điều dưỡng
Bài viết này trình bày nội dung các biểu mẫu theo dõi và chăm sóc trẻ sơ sinh, nhấn mạnh mục tiêu cần thay đổi để nâng cao hiệu quả sử dụng Đồng thời, hướng dẫn chi tiết cách ghi thông tin trên biểu mẫu mới, giúp các bậc phụ huynh và nhân viên y tế dễ dàng theo dõi sự phát triển của trẻ.
Xin ý kiến của Lãnh đạo TT, lãnh đạo các phòng chức năng và các ĐD của TT
+ Lĩnh hội các ý kiến đóng góp cho các biểu mẫu mới
+ Chỉnh sửa, bổ sung các biểu mẫu = > Thống nhất
Bước 5: Xin phép Lãnh đạo Bệnh viện để được áp dụng biểu mẫu mới
- Kính trình Giám đốc Bệnh viện cho phép triển khai thử nghiệm các mẫu cải tiến tại Trung tâm
+ Thời gian triển khai thử nghiệm: Tháng 7 năm 2021
+ Dự kiến thời gian thử nghiệm: 01 tháng
+ Địa điểm: Tại TTCS&ĐTSS: Tầng 2 nhà G và Tầng 6 nhà BC
+ Đánh giá sau 01 tháng thử nghiệm các biểu mẫu: Điều chỉnh để hoàn thiện biểu mẫu phù hợp
Bước 6: Đề xuất lãnh đạo bệnh viện
- Trình, báo cáo Giám đốc Bệnh viện về kết quả thử nghiệm biểu mẫu
Báo cáo từ Ban Giám đốc và Hội đồng NCKH của Bệnh viện đề xuất xem xét và quyết định áp dụng biểu mẫu cải tiến cho Trung tâm và các khoa liên quan đến chăm sóc trẻ sơ sinh.
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của khối ĐD/HS đang công tác tại bệnh viện
Nội dung Số lượng Tỉ lệ %
Thời gian công tác tại TTCS&ĐTSS
Tại Trung tâm, 92.3% nhân viên là nữ, chủ yếu trong độ tuổi từ 25 đến 35, chiếm 76.9% Chỉ có 2 người trên 45 tuổi đảm nhận công việc hành chính và quản lý Đối với chuyên môn, 92.3% là điều dưỡng, trong đó phần lớn có trình độ từ cao đẳng trở lên, trong khi chỉ 18.7% có trình độ trung học Những nhân viên này hiện đang theo học các lớp liên thông đại học và sắp tốt nghiệp.
Bảng 3.2 Số lượng trẻ sơ sinh được phân công chăm sóc trong một ca trực của các khu vực
Khu HSTC Khu HS Khu can thiệp
Khu vực HSTC yêu cầu theo dõi và chăm sóc trẻ liên tục, thường có khoảng 10 trẻ Tuy nhiên, trong khu vực can thiệp, số lượng trẻ có thể thay đổi theo từng ngày, với đỉnh điểm có thể lên tới hơn 40 trẻ mỗi ngày.
Bảng 3.3 Thời gian ĐD/HS dùng ghi các phiếu
Tổng thời gian ghi chép trong ca trực/ phiếu cũ 45 - 55p 45 - 60p 60 - 90p
Tổng thời gian ghi chép trong ca trực/ phiếu mới 18 - 22p 22 - 30p 40 - 60p
Khu vực hồi sức tích cực và hồi sức có số trẻ theo dõi chăm sóc /01 ĐD-
Thời gian ghi chép cho HS thường chiếm khoảng 1 giờ mỗi ca, trong khi khu vực can thiệp cần từ 1 đến 1,5 giờ Tuy nhiên, với biểu mẫu mới, thời gian ghi chép các biểu mẫu TD - CS đã giảm xuống còn 30 phút cho khu vực HSTC và khoảng 40 đến 60 phút cho khu vực can thiệp.
Bảng 3.4 Ý kiến của điều dưỡng, hộ sinh về các phiếu TD - CS
Nhận xét Phiếu cũ Phiếu mới
Việc ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh mới có chiếm nhiều thời gian làm việc không
Việc ghi phiếu TDCSNB mới có thể hiện được đầy đủ các hoạt động thực tế mà ĐD/HS đã làm để chăm sóc người bệnh
Có 81.3 % ý kiến của ĐD/HS cho rằng việc ghi chép phiếu TD - CS chiếm nhiều thời gian với mẫu phiếu cũ, nhưng với mẫu phiếu cải tiến chỉ còn 20.9 % ý kiến như vậy Đối với việc phải thể hiện đầy đủ các hoạt động chăm sóc theo dõi trẻ mẫu phiếu cải tiến nhận được 83.5% ý kiến đồng ý
Bảng 3.5 Ý kiến của ĐD/HS về nội dung các phiếu theo dõi, chăm sóc
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
Các thông tin được ghi trong phiếu trình bày theo một trình tự hợp lý 44 (48.4) 47 (51.6) 85(93.4) 6(6.6)
Các thông tin được ghi trong phiếu thuận lợi cho việc theo dõi diễn biến của người bệnh
Theo khảo sát, 48.4% người tham gia cho rằng thông tin trên biểu mẫu cũ được trình bày hợp lý, chủ yếu là từ những người làm việc trong khu vực can thiệp theo dõi chăm sóc trẻ ổn định Trong khi đó, với biểu mẫu mới, tỷ lệ này tăng lên đáng kể, đạt 93.4%, cho thấy sự đồng thuận cao về tính hợp lý trong trình tự thông tin.
Bảng 3.6 Ghi chép các thông tin, thủ tục hành chính
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
Thông tin hành chính có được ghi đầy đủ 86 (83.5) 17 (16.5) 96(93.2) 7(6.8)
Chữ viết có rõ ràng 90 (87.4) 13 (12.6) 103(100) 0
Ký và ghi tên rõ ràng 66 (75.9) 21 (24.1) 94(91.3) 9(8.7)
Kết quả khảo sát ngẫu nhiên 103 hồ sơ bệnh án (HSBA) sử dụng mẫu phiếu cũ và 103 HSBA sử dụng biểu mẫu mới cho thấy hầu hết các thông tin hành chính được ghi đầy đủ và chữ viết rõ ràng Tuy nhiên, vẫn còn 16.5% hồ sơ không điền đầy đủ thông tin hành chính, chủ yếu là ở phiếu theo dõi chức năng sống trong khu vực can thiệp.
Mẫu cũ ghi nhận 12.6% phiếu có tẩy xóa hoặc viết cẩu thả, cùng với 24.1% học sinh báo cáo có lỗi trong việc ký tên nhưng không ghi rõ họ tên, lỗi này chỉ xảy ra với một số ít người Tuy nhiên, những vấn đề này đã được khắc phục trong biểu mẫu mới.
Bảng 3.7 Nhận định và sự phù hợp của can thiệp điều dưỡng
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
Có ghi đầy đủ các nhận định cần theo dõi trên trẻ 87 (84.5) 16 (15.5) 93(90.3) 10(9.7)
Các can thiệp điều dưỡng có phù hợp theo diễn biến 96 (93.2) 7 (6.8) 99(96.1) 4(3.9)
Hành động chăm sóc có phù hợp với y lệnh điều trị? 91 (88.3) 12 (11.6) 98(95.1) 5(4.9)
Cả hai biểu mẫu cũ và mới đều cho thấy các can thiệp điều dưỡng phù hợp với diễn biến của trẻ và y lệnh điều trị Tuy nhiên, do việc ghi chép chăm sóc thường được thực hiện vào cuối giờ, có 11.6% ghi chép không phù hợp với y lệnh điều trị, chủ yếu là lỗi ghi chép chứ không phản ánh thực tế chăm sóc Với biểu mẫu mới, tỷ lệ này đã giảm xuống còn 4.9%, nhưng vẫn tồn tại do một số điều dưỡng/hộ sinh chưa thực hiện nghiêm túc việc ghi chăm sóc tại chỗ theo quy định.
Bảng 3.8 Ghi chép các can thiệp điều dưỡng và các chỉ định đột xuất
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
(n%) Các can thiệp điều dưỡng có được ghi đầy đủ, kịp thời 89 (86.4) 14 (13.6) 89(86.4) 14(13.5)
Các chỉ định điều trị cấp cứu và xét nghiệm có được ghi đầy đủ, kịp thời 67 (65) 36 (35) 85(82.5) 18(17.5)
Các can thiệp điều dưỡng, cả mới lẫn cũ, được ghi chép đầy đủ và kịp thời Tuy nhiên, vẫn còn 13.6% các can thiệp không được ghi vào phiếu chăm sóc do không được ghi chép ngay.
Các chỉ định điều trị cấp cứu, đặc biệt là các chỉ định cận lâm sàng, có tỷ lệ không được ghi vào phiếu chăm sóc ở mẫu cũ là 35%, trong khi mẫu mới đã giảm xuống chỉ còn 15% lỗi không ghi.
Bảng 3.9 Thể hiện các chỉ số trên phiếu chức năng sống
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
Các thông số có được ghi đầy đủ, kịp thời trên phiếu chức năng sống theo diễn biến
Các thông tin được ghi trong phần diễn biến người bệnh ở phiếu chăm sóc và phần theo dõi ở phiếu chức năng sống có trùng lặp