Tên cầu:
Ngày thực hiện khảo sát:
Huyện: Xã:
Vị trí cọc mốc cầu tạm thời (TBM) (tùy chọn hoặc để tham khảo)
TBM cách……….m
Tên đường ID:
Số hiệu cầu:
1. Khảo sát địa hình theo nhiệm vụ khảo sát thiết kế;
2. Khảo sát địa chất theo nhiệm vụ khảo sát thiết kế;
3. Số liệu thủy văn cơ bản:
Vùng không ảnh hưởng
thủy triều (theo TBM) Vùng có thủy triều (theo TBM) Điều tra 3 mực nước lũ1 Mùa mưa Mùa khô i) HFL (…..): ………m i) HTL: ………m i) HTL: ………m ii) HFL (….): ………m ii) LTL: ………m ii) LTL: ………m iii) HFL (….): …………...m
iv) NFL: ……….m
v) LWL mùa khô: ………m vi) SHWL tại vị trí cầu: ………m [trong dấu ngoặc ghi năm xuất hiện]
4. Nhận xét về sự ổn định của bờ sông (mức độ lở nghiêm trọng/ lở bình thường/
không xói lở).
5. Dòng chảy có uốn khúc nhiều/ uốn khúc bình thường/ không uốn khúc.
6. Có đường đi song song với dòng chảy hoặc đường dọc theo bờ sông?
Có/Không.
Nếu có, miêu tả chi tiết: ……….
7. a) Vị trí cầu đề xuất có nằm trong vùng các công trình thủy lợi?
Nếu có miêu tả đặc trưng kết cấu công trình thủy lợi trên cùng dòng chảy
b) Vị trí cầu đề xuất có cần nghiên cứu sâu về mặt thủy lực và nghiên cứu hình thái học dòng chảy: Có/Không
8. Đề xuất cao độ đường đầu cầu theo đặc điểm vị trí cầu.
Cao độ đường đỏ RL...m theo TBM
1 HFL: mực lũ cao; NTL: mực nước triều thấp; LWL: mực nước thấp; NFL: mực nước lũ thường; SHWL: Mực nước thông thuyền theo tiêu chuẩn phân cấp đường thủy nội địa.
2
9. Loại đất đường đầu cầu: không dẻo/dẻo thấp/dẻo trung bình/dẻo cao/hữu cơ.
10. Yêu cầu thông thuyền, có/không.
Nếu có theo tiêu chuẩn quốc gia với sông có phân cấp đường thủy nội địa hoặc theo thỏa thuận với dân cư và chính quyền địa phương:
a) Chiều cao tĩnh không tối thiểu từ SHWL/HFL đến đáy dầm ………m;
b) Chiều ngang tĩnh không tối thiểu …………m.
11. Loại đường: Cấp A/ Cấp B/Cấp C.
12. Loại tải trọng: 0,65HL-93 hay 0,42 HL93/3KN/m2. 13. Chụp ảnh vị trí cầu.
14. Đề nghị khổ cầu: 3,50/ 3,0/ 2,0m.
15. Vị trí đường có rải mặt gần nhất đến vị trí cầu và cao độ:
Vị trí mố: a) RL: ... m;
b) Khoảng cách: ...m.
16. Yêu cầu nạo vét kênh/ sông tại vị trí cầu. Nếu có thì kích thước cần nạo vét (Làm việc với cơ quan quản lý đường sông hoặc cơ quan thủy lợi quản lý kênh mương).
17. Trên cùng dòng chảy trong phạm vi 10,00 km về phía thượng lưu hoặc hạ lưu có hay không cầu đang khai thác, nếu có thì miêu tả tình trạng:
a) Chiều dài cầu hiện có (m) ……… Số lượng nhịp ………..;
Chiều dài mỗi nhịp (m) ………;
b) Khoảng cách đường thủy từ vị trí cầu đề xuất tới cầu hiện có: ………;
c) Cao độ mặt cầu RL: ………m theo TBM;
d) Cao độ đáy dầm RL: ………...m theo TBM.
18. Tĩnh không thông thuyền của cầu hiện có:
a) Tĩnh không cao: ………..m;
b) Tĩnh không ngang: ………..m.
19. Chiều dài của cầu đề xuất: ……….m.
20. Tọa độ (Kinh độ & Vĩ độ) của điểm đầu và điểm cuối của cầu đề xuất (Dùng thiết bị GPS cầm tay xác định):
- N: ……..
- E: ……..
21. Một số yêu cầu thông số thiết kế liên quan:
a) Các yêu cầu tổ chức giao thông như nút giao/ đảo tròn/ phân nhánh luồng v.v..;
b) Yêu cầu thoát nước;
3
c) Bảo vệ bờ sông/ kè hướng dòng chống xói/ bảo vệ ta luy nền đường/ thoát nước mặt/ cọc tiêu/ rào chắn v.v…;
d) Tín hiệu giao thông/ tấm phản quang;
e) Thiết bị điện/ cột đèn;
f) Tín hiệu thông thuyền/ bảo vệ chống va trụ;
g) Thang cho người dân qua đường (nếu đường đắp cao, dân phải lên đường đi qua đường);
h) Tường chắn.
22. Trên cơ sở tình hình thực địa nếu các hạng mục trên chưa thể hiện đủ, có vấn đề gì bổ sung, ghi chi tiết dưới đây:
………
………
………
23. Các thông tin về kinh tế xã hội: Sau khi cầu đề xuất xây dựng hoàn thành, người dân sẽ sử dụng cầu để đi đến các cơ sở sau:
a) Tổ chức xã hội (Tên): ………
…...;
b) Cơ quan giáo dục (Tên trường): ………
………...;
c) Trung tâm chăm sóc sức khỏe (Tên): ………
………...;
d) Cơ sở cung cấp vật tư nông nghiệp(Tên): ……….
………...;
e) Cộng đồng dân cư có đồng ý về vị trí cầu: ………...
………...;
f) Cộng đồng dân cư có đồng ý tiếp nhận cầu sau khi hoàn thành để bảo dưỡng và duy tu: ………...
………...;
24. Số lượng xe lưu thông sẽ phát sinh khi cầu đưa vào khai thác (số………….):
………...;
25. Miêu tả chi tiết kết nối với đường đầu cầu và mạng đường: ………
4
………...
26. Chiều dài đường đầu cầu đề xuất: ……….m.
Tổ chức, cá nhân điều tra (Ký tên)
Ngày tháng