Tùy theo tổn thương của xương chũm mà việc lấy bỏ bệnh tích sẽ tạo nên một HM có độ rộng khác nhau đối với từng BN. Nguyên tắc chung là phải lấy hết bệnh tích. Nếu khối cholesteatoma quá lớn và đã khoét rỗng xương chũm, phẫu thuật viên cần phải đuổi theo bệnh tích mà khối cholesteatoma này đã phát triển. Ta phải mở rộng HM chũm và khoan vào các hệ thống thông bào mà khối cholesteatoma này tấn công vào. Thường phải mở tất cả các hệ thống thông bào đồng thời dùng kính hiển vi để kiểm tra và quét sạch các ngăn của thông bào dù là ở sâu. Hoặc trong những trường hợp viêm xương chũm hoại tử lan rộng, xương viêm mủn, ngậm mủ ở những BN bị viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm có hoặc không có biến chứng nội sọ thì việc lấy hết bệnh tích viêm ở xương chũm cũng tạo nên một hố mổ quá rộng. Trong những trường hợp này nhiều khi CHOT với kích thước lớn có cắt bỏ sụn chưa chắc đã là đủ cân đối so với độ rộng của HM vì vậy sẽ gây mất cân đối tỷ lệ Va/S và không đạt tiêu chuẩn của một HM KCTC tốt. Lúc này tốt nhất nên dùng kỹ thuật thu hẹp HM KCTC bằng vạt cân cơ hoặc bằng bột xương.
Hơn nữa khi bệnh tích cholesteatoma lan rộng thì nó thường phát triển vào các ngóc ngách và những vị trí mà ta không thể hoặc khó lấy cho sạch, mặc dù ta đã sử dụng kỹ thuật mở. Đặc biệt là ta lại áp dụng kỹ thuật đóng đối với cholesteatoma lan rộng, trong trường hợp này thì khả năng cholesteatoma
tái phát là rất thường gặp. Tuy nhiên kể cả với kỹ thuật mở có kiểm tra bằng kính hiển vi ta cũng không bao giờ đảm bảo chắc chắn là đã lấy hết sạch bệnh tích hoặc CHOT là đủ đảm bảo thông khí đối với HM chũm lớn như vậy.
Chính vì thế mục tiêu loại trừ hoàn toàn cholesteatoma phải đặt lên hàng đầu.
Vì lý do này cần thiết phải biết những vị trí mà cholesteatoma dễ dàng bị bỏ sót. Đó là ngách nhĩ và ngách dây VII.
1.5.2. Kỹ thuật mổ
- Kỹ thuật chỉnh hình ống tai [9],[15],[16]. Nếu CHOT tốt sẽ tạo ra một cửa ống tai đủ rộng cân đối với HM xương chũm nhưng nếu cửa ống tai hẹp do kỹ thuật chỉnh hình ống tai chưa tốt hoặc có thể là do quá trình xơ sẹo làm hẹp lại cửa ống tai thì cũng gây nên sự mất cân đối Va/S làm cho HM kém thông khí.
- Tình trạng tường dây VII: Tường dây VII được hạ thấp làm cho HM trơn nhẵn, không có các ngóc ngách vì vậy HM được dẫn lưu tốt. Trái lại nếu tường dây VII còn cao sẽ tạo thành các ngăn trong HM, dẫn lưu HM kém, những ngăn sâu và khuất thường dễ bị viêm kéo dài, chảy mủ hoặc bị ứ đọng các chất biểu bì bong ra, và rồi cũng bị nấm hoặc viêm. Tình trạng này càng tồi tệ hơn nếu ống tai ngoài và cửa ống tai hẹp [17],[18],[19].
- Còn sót bệnh tích cholesteatoma do trong quá trình phẫu thuật không lấy hết các nhóm thông bào hoặc cholesteatoma ở những chỗ khó lấy như:
+ Ngách nhĩ, ngách dây VII. Trong 2 ngách này ta có thể đưa mũi khoan vào vì có nguy cơ gây tổn thương đoạn 3 dây VII, gây liệt mặt ngoại biên sau mổ. Trong trường hợp này ta cần nội soi để kiểm tra 2 ngách này.
Theo kinh nghiệm của Nguyễn Tấn Phong, qua phẫu tích các xương chũm của người Việt Nam thì có thể sử dụng mỏm tháp là các mốc giải phẫu quan trọng để lấy bệnh tích ở 2 ngách: ngách nhĩ và ngách mặt. Mỏm tháp thường nằm cách dây VII khoảng 4mm, vì vậy có thể dùng khoan kim cương mài mỏm
tháp 2mm là vừa hết mỏm tháp, đồng thời làm thông thương 2 ngách nhĩ và ngách dây VII với nhau. Với mũi khoan kim cương hình trụ, ta vừa mài mỏm tháp vừa làm mỏng tường dây VII. Với kỹ thuật này ta đã làm mất ngách dây VII và có thể rửa sạch bệnh tích. Trong thì phẫu thuật này ta có thể sử dụng kính hiển vi kết hợp nội soi để kiểm tra lại 2 ngách mà ta vừa lấy bệnh tích.
+ Vùng hạ nhĩ và lỗ vòi thì việc lấy bệnh tích không khó khăn lắm.
+ Thành trước thượng nhĩ và dọc theo nhánh cơ búa đôi khi có nhiều các hốc nhỏ phát triển vì vậy cần lấy sạch bệnh tích bằng cách khoan vào vách trước của ống cơ búa để tạo điều kiện thông khí sau mổ được dễ dàng.
1.5.3. Tình trạng viêm nhiễm tại HM KCTC [20],[21],[22]
HM bị viêm, chảy mủ do các nguyên nhân sau:
- Bệnh tích còn sót lại. Vị trí bệnh tích bị sót lại hay gặp nhất là ngách dây thần kinh số VII và ngách nhĩ.
- HM XC quá rộng, như đã nói ở trên, gây nên sự mất cân đối giữa thể tích khí lưu thông trong HM và diện tích da lót bề mặt HM (tỷ lệ Va/S)
- HM dẫn lưu kém do: tường dây VII cao, ống tai ngoài và cửa tai hẹp.
- Thông khí hòm tai kém, nhất là bệnh lý của vòi nhĩ và vùng vòm mũi họng.
- Viêm HM chũm do nấm.
- Viêm nhiễm từ vòi nhĩ lan lên.
Ngoài ra còn có những điều kiện thuận lợi khác làm cho HM dễ bị viêm nhiễm như:
- Niêm mạc hòm nhĩ tiếp xúc trực tiếp với không khí bên ngoài, không còn trạng thái sinh lý bình thường, nên dễ dàng bị xuất tiết và viêm xuất hiện
- Lớp biểu bì bò vào lót trong HM chũm, thường có lớp đệm quá mỏng, mạch máu nuôi dưỡng ít do đó dễ bị tổn thương, bong tróc và thoái hóa.
1.5.4. Bệnh lý của các cơ quan lân cận Bệnh lý vùng mũi họng như
- Viêm đa xoang mạn tính đặc biệt khi có polyp mũi xoang - Viêm Amidal, viêm họng mạn tính
- Viêm mũi xoang dị ứng, vận mạch - Các khối u vùng mũi họng.
Bệnh lý của các cơ quan lân cận có thể ảnh hưởng đến thông khí hòm tai hoặc gây viêm nhiễm ngược dòng từ vòi lên, gây chảy dịch kéo dài hay từng đợt ở HM.
1.5.5. Săn sóc sau mổ
Như đã nêu trên, một HM được coi là tốt vẫn có thể bị chảy mủ bất cứ lúc nào vì những nguyên nhân rất thông thường như gội đầu, tắm... Đó là do lớp thượng bì lót HM rất mỏng và lớp dưới thượng bì nghèo mạch máu nên dễ
bị các loại vi trùng và nấm xâm nhập. Nếu được theo dõi và phát hiện kịp thời khi tổn thương còn khu trú và ở nông thì việc điều trị sẽ đơn giản. Nếu để lâu, tổn thương sẽ lan rộng và ăn sâu, việc điều trị sẽ phức tạp hơn. Nếu để ráy tai ứ đọng lâu ngày trong HM cũng tạo điều kiện cho vi trùng và nấm xâm nhiễm. Tóm lại HM KCTC phải được theo dõi kiểm tra định kỳ và làm sạch, phát hiện kịp thời các tổn thương để điều trị.
Với những HM không được coi là tốt như: hẹp cửa tai, tường dây VII cao... thì việc chảy mủ kéo dài gần như khó tránh khỏi. Việc săn sóc thường xuyên cho HM càng cần thiết, thậm chí phải đặt vấn đề phẫu thuật lại.
1.5.6. Cơ địa của BN
Có những BN tuy đã được PT KCTC với một kỹ thuật hoàn hảo tức là được lấy sạch bệnh tích, hạ thấp tường dây VII cùng với việc CHOT rộng rãi. Tuy nhiên sau một thời gian, mặc dù đã được điều trị tại chỗ và toàn thân tích cực, BN vẫn bị chảy tai mà không tìm thấy nguyên nhân gì khác. Hoặc có những BN sau một thời gian tổ chức xơ sẹo lấp đầy HM và cả ở ống tai ngoài gây cản trở việc dẫn lưu của HM. Khi đó ta thường nghĩ đến do cơ địa của BN.