Tổn thương về mặt chức năng

4.2. BÀN VỀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG HM KCTC

4.2.2. Tổn thương về mặt chức năng

Bảng 3.6 chỉ ra rằng trong tổng số 63 BN nghiên cứu thấy có 63/63 BN (chiếm 100%) than phiền về triệu chứng nghe kém. Đây thực sự là triệu chứng làm cho người bệnh cảm thấy khó chịu nhất, ảnh hưởng tới sinh hoạt cũng như khả năng làm việc của BN. Điều này đặt ra yêu cầu là cần phải tái

tạo lại hệ thống truyền âm, phục hồi chức năng nghe cho người bệnh. Ở bảng 3.13 ta thấy:

- Phương pháp KCTC KĐ: 22/22 BN nghe kém hỗn hợp.

- Phương pháp KCTC CB: 11/26 BN nghe kém dẫn truyền (42,3%); 15/26 BN nghe kém hỗn hợp (57,7%).

- Phương pháp KCTC TT: 9/15 BN nghe kém dẫn truyền (60,0%); 6/15 BN nghe kém hỗn hợp (40,0%).

Như vậy ở cả 3 kỹ thuật khoét chũm, tất cả BN đều nghe kém nhưng ở các mức độ khác nhau.

Cụ thể là: Ở bảng 3.20, mô tả ngưỡng nghe đường xương ở từng tần số 500, 1000, 2000 Hz.

+ Tần số 500 Hz: Ngưỡng nghe ĐX ở BN KCTC KĐ là cao nhất (18,9 dB), theo sau đó là ở BN KCTC CB (16,5 dB) và KCTC TT (13,8 dB).

+ Tần số 1000 Hz: Ngưỡng nghe ĐX ở BN KCTC KĐ là cao nhất (15,6 dB), theo sau đó là ở BN KCTC CB (15,5 dB) và KCTC TT (14,2 dB).

+ Tần số 2000 Hz: Ngưỡng nghe ĐX ở BN KCTC KĐ là cao nhất (19,4 dB), theo sau đó là ở BN KCTC KĐ (14,7 dB) và KCTC CB (13,3 dB).

Ngưỡng nghe ĐX ở ba kỹ thuật KCTC gần như tương đương nhau trong khi đó ngưỡng nghe ĐK tốt nhất ở nhóm KCTC TT, tiếp đến là KCTC CB, sau cùng là KCTC KĐ. Kết quả này phù hợp với tổn thương trên lâm sàng.

Sau phẫu thuật KCTC, hệ thống xương con bị tổn thương nhiều nhất là KCTC KĐ, tiếp đến là KCTC CB, tổn thương ít nhất gặp ở nhóm KCTC TT.

Đặc điểm chung của các kỹ thuật KCTC thường để lại di chứng tổn thương nặng nề hệ thống truyền âm do màng nhĩ thủng và xơ dính với thành trong hòm nhĩ, hệ thống xương con bị tổn thương nặng nề, đôi khi chỉ còn lại xương bàn đạp cũng bị xơ cứng, mất khả năng di động. Thành sau trên của khung nhĩ cũng bị lấy đi do phải hạ tường dây VII, bởi vậy màng nhĩ ở phần này thường dính sát vào thành trong hòm tai làm thu hẹp khoảng trống hòm nhĩ. Đây là lý do làm cho HM KCTC thường để lại di chứng điếc dẫn truyền

nặng nề hoặc điếc hỗn hợp làm ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp và công việc của người bệnh.

Tai giữa với chức năng giúp cho âm thanh vượt qua sự bất xứng hợp trở kháng khi đi từ môi trường không khí vào môi trường dịch của tai trong. Nó giúp cho âm thanh có biên độ lớn và ấp xuất nhỏ ở màng nhĩ được chuyển thành âm có biên độ nhỏ và áp xuất lớn khi đi vào đến cửa sổ bầu dục. Tai giữa thực hiện được chức năng này là nhờ vào sự khác biệt về diện tích của màng nhĩ và đế đạp, hiệu ứng đòn bẩy của hệ thống xương con và hiệu ứng lệch pha giữa 2 cửa sổ tròn và bầu dục nhờ vào hiệu ứng bảo vệ của màng nhĩ. Tất cả cơ chế này chỉ có thể hoạt động một cách hiệu quả với điều kiện vòi nhĩ hoạt động tốt, giúp cân bằng áp lực giữa bên trong và bên ngoài hòm tai.

Trên các HM KCTC, với màng nhĩ thủng rộng, xơ hóa, hệ thống xương con bị gián đoạn, cố định do xơ hoặc cốt hóa, mất đi sự lệch pha giữa cửa sổ

tròn và cửa sổ bầu dục do không còn hiệu ứng bảo vệ của màng nhĩ, thể tích hòm nhĩ bị thu nhỏ, chức năng vòi bị ảnh hưởng trầm trọng bởi bệnh lý, niêm mạc thoái hóa hoặc xơ dầy. Tất cả các yếu tố này có thể khiến cho BN mất sức nghe một cách trầm trọng, ảnh hưởng đến đời sống và công việc.

Mặc dù về mặt lý thuyết, tai giữa có thể đóng góp vào sức nghe tổng thể khoảng 30 dB. Tuy nhiên, trên lâm sàng với việc tổn thương các cấu trúc truyền âm và ảnh hưởng đến các điều kiện truyền âm khiến cho sức nghe của BN có thể mất đến 40 – 50 dB. Thêm vào đó, tình trạng viêm kéo dài kết hợp với độc tố vi khuẩn có thể khiến cho BN ngoài điếc dẫn truyền do tổn thương hệ thống truyền âm còn có thể biểu hiện bằng tình trạng điếc hỗn hợp với khoảng cách đường khí – đường xương (ABG) lên đến 40 – 50 dB hoặc thậm chí điếc tiếp nhận hoàn toàn do tổn thương bệnh lý hoặc do tác động của chấn thương phẫu thuật trước đó khiến cho khả năng phục hồi sức nghe bằng phẫu thuật tạo hình tai giữa trở nên vô vọng.

Việc đánh giá chức năng nghe trên lâm sàng hiện tại chúng ta chủ yếu dựa vào việc đo thính lực đơn âm tại ngưỡng ở các tần số 500, 1000, 2000 và 4000 Hz. Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy tình trạng tổn thương xương con tương ứng với biểu hiện trên thính lực đơn âm một tình trạng điếc dẫn truyền với ABG ≥ 40 dB [41]. Đây là một biện pháp đánh giá giúp chúng ta có thể nhận định được dự trữ ốc tai và tiên lượng được khả năng phục hồi sức nghe khi chúng ta tiến hành phẫu thuật tạo hình tai giữa.

Ở bảng 3.25, chỉ số ABG > 40 dB đạt cao nhất ở nhóm KCTC KĐ 11/22 BN (50%), tiếp đến là nhóm KCTC CB 11/26 BN (42,3%), và thấp nhất ở nhóm KCTC TT 6/15 BN (40%). Điều này đặt ra yêu cầu cần tái tạo lại hệ thống truyền âm, phục hồi sức nghe cho người bệnh.

4.2.2.2. Chức năng thông khí

Trên các HM KCTC, ngoài các tổn thương của vòi nhĩ như chúng ta đã mô tả ở trên đưa tổn thương nặng nề đến chức năng thông khí cho hòm nhĩ, thì việc lấy bỏ toàn bộ hệ thống thông bào xương chũm đồng nghĩa với việc chúng ta phải lấy bỏ đi hệ thống thông khí đệm cho tai giữa. Việc thông khí cho khoang tai giữa còn lại chỉ trông chờ chủ yếu vào việc thông khí qua vòi nhĩ. Thêm vào đó, việc lấy bỏ đi cầu xương và hạ thấp tường dây VII đã làm cho thể tích khoang tai giữa giảm đi đáng kể, điều này không những ảnh hưởng đến hoạt động của xương con mà còn ảnh hưởng lớn đến khả năng điều hòa áp suất khoang tai giữa. Chính vì thế, trong phẫu thuật tạo hình tai giữa chúng ta phải hết sức chú trọng đến việc đánh giá chức năng thông khí cho hòm tai để đề xuất biện pháp khắc phục phù hợp nhằm đảm bảo kết quả lâu dài sau phẫu thuật.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 63 BN KCTC với 22 BN KCTC KĐ, 26 BN KCTC CB, 15 BN KCTC TT, tôi nhận thấy:

1. Hình thái 3 loại HM và thính lực

 VIÊM: chảy tai gặp 13/22 (59,1%) KCTC KĐ, 8/26 (30,7%) KCTC CB, 3/15 (20%) KCTC TT. Viêm da khô chỉ gặp 3/22 (13,6%) KCTC KĐ. Vậy hiện tượng viêm gặp nhiều nhất KCTC KĐ, ít nhất KCTC TT

 XƠ HÓA: Ở màng nhĩ gặp 8/22 (36,4%) KCTC KĐ, 9/26 KCTC CB (34,6%), 6/15 (40%) KCTC TT. Ở niêm mạc tai giữa gặp 11/14 (78,6%) KCTC KĐ, 15/16 (93,8%) KCTC CB, 10/10 KCTC TT. Vậy hiện tượng xơ hóa gặp nhiều nhất ở nhóm KCTC TT.

 TỔN THƯƠNG XƯƠNG: Tường dây VII cao gặp 4/22 (18,2%) KCTC KĐ, 5/26 (19,2%) KCTC CB, 3/15 (20%) KCTC TT. Với bn có màng nhĩ thủng qua nội soi quan sát thấy 100% bị mất đầu búa ở cả 3 nhóm, 100% mất xương đe ở nhóm KCTC KĐ, TT. 14/16 (87,5%) KCTC CB. XBĐ còn nguyên vẹn gặp 5/14 (35,7%) KCTC KĐ, 9/16 (56,3%) KCTC CB, 6/10 (60%) KCTC TT. Vậy XBĐ còn nguyên vẹn gặp tỷ lệ cao nhất ở KCTC TT, thấp nhất KCTC KĐ, tổn thương GP nặng nề nhất, nhẹ hơn là KCTC CB, ít nhất ở nhóm KCTC TT

2. Tổn thương chức năng ở HM KCTC

 Thính lực đồ:

o KCTC KĐ nghe kém kiểu hỗn hợp

o KCTC CB, TT nghe kém kiểu dẫn truyền, hỗn hợp

 Tổn thương xương con:

o 100% mất đầu búa và xương đe ở cả 3 nhóm

o XBĐ nguyên vẹn gặp nhiều nhất ở nhóm KCTC TT 6/10BN (60%), tiếp đến là KCTC CB 9/16 BN (56,3%), ít nhất ở nhóm KCTC KĐ 5/14 BN (35,7%).

 Ngưỡng nghe TB ĐK, ĐX cao nhất ở nhóm KCTC KĐ (57dB và 17,9 dB), thấp nhất ở nhóm KCTC TT (53,3 dB và 15,2 dB).

 Giá trị ABG cao nhất ở nhóm KCTC KĐ, thấp nhất ở nhóm KCTC CB

→ KCTC KĐ: Tổn thương sức nghe trầm trọng nhất

→ KCTC TT: Tổn thương sức nghe thấp nhất 3. Đề xuất biện pháp can thiệp

 HM bị viêm da khô chỉ gặp ở KCTC KĐ với 3/22 BN (13,6%) thì điều trị nội khoa tại chỗ.

 HM bị đọng biểu bì gặp KCTC KĐ với 2/22 BN (9,1%) và 1/26 BN (3,9%) ở KCTC TT thì phải vệ sinh HM, lấy sạch biểu bì.

 Tái tạo hệ thống màng nhĩ, xương con cho HM có ABG > 40 dB (11/12 BN ở nhóm KCTC KĐ, 11/26 BN KCTC CB, 6/15 BN KCTC TT ), cần điều trị nội khoa, làm thuốc tai tại chỗ, ổn định viêm thì CHXC và vá nhĩ.

 ABG > 40 dB mà có bệnh lý nội khoa không cho phép PT CHXC có thể đeo máy trợ thính.

 Chỉnh hình lại HM chũm với BN có tường dây VII cao gặp 4/22 BN (18,2%) nhóm KCTC KĐ, 5/26 BN (19,2%) KCTC CB, và 3/15 BN (20%) KCTC TT. Hoặc có thể ghép da, thu nhỏ HM chũm bằng sụn.

KIẾN NGHỊ

- Ngày nay khoa học công nghệ phát triển vượt bậc, với sự ra đời của kính hiển vi và các trang thiết bị, dụng cụ nội soi cùng với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh như chụp CT Scan, MRI giúp việc chẩn đoán phát hiện các bệnh lý tai ở giai đoạn sớm, làm cho tỷ lệ PT KCTC CB và KCTC TT nhiều hơn trước. Những kỹ thuật như vậy nên được áp dụng cho BN tùy theo phương tiện, trình độ, tay nghề của PTV ở từng nơi để triển khai mà bớt dần KCTC KĐ vì gây tổn thương giải phẫu và chức năng trầm trọng.

- Áp dụng kỹ thuật KCTC CB, KCTC TT không những duy trì sức nghe mà còn có khả năng tạo điều kiện được phục hồi sức nghe sớm để tránh hiện tượng xơ hóa và khả năng viêm nhiễm, chảy nước ít hơn nhiều so với kỹ

thuật KCTC KĐ.

- Qua phân tích ưu, nhược điểm của 3 phương pháp phẫu thuật KCTC, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật KCTC TT ưu việt hơn cả, tiếp đến là phẫu thuật KCTC CB có lợi thế hơn phẫu thuật KCTC KĐ. Do đó chúng tôi xin được có kiến nghị sau:

+ Phẫu thuật KCTC TT nên được lựa chọn để triển khai áp dụng cho BN với tỷ lệ cao hơn.

+ Tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện tối ưu phương pháp phẫu thuật KCTC TT.

1. Stanley Milstein, M.D., The history of mastoid surgery, A.j.o. otology, Editor. 1980.

2. Đàm Nhật Thanh (2005). Nghiên cứu tình trạng hốc mổ sau phẫu thuật khoét chũm tiệt căn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II. Đại học Y Hà Nội.

3. Dhillon RS, East CA (1999), Basic concepts, Ear Nose and Throat and Head and Neck surgery, Second Edition, Edinburgh London, New York Philadelphia Sydney Toronto, 2-3.

4. Mario Sanna MD (1999), The Normal Tympanic Membrane, Color Atlast of Otoscopy from Diagnosis to Surgery, Thieme Stuttgart New York, 4-6.

5. Nguyễn Đình Bảng (1993), Tập tranh giải phẫu Tai mũi họng, Bộ môn Tai mũi họng, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

6. Võ Tấn (1993). Tai mũi họng thực hành, tập II, 5-18.

7. Nguyễn Tấn Phong (1978). Đặc điểm giải phẫu thừng nhĩ và đoạn 3 dây VII. Ý nghĩa lâm sàng. Nội san Tai Mũi Họng, số 2, 1-5.

8. Huttenbrink KB (2004), Biomechanics of Middle Ear Reconstruction, Middle Ear Surgery-Recent Advances and Furture Directions, Georg Thiems Verlag, 24-47.

9. Nguyễn Tấn Phong (2001). Phẫu thuật tai. Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

76-113

10. Baron SH (1967). Preservation of the cholesteatoma matrix in the modified radical mastoidectomy. Laryngoscope. Jun; 77(6): 905-11.

11. Lê Văn Lợi (1997). Các phẫu thuật tai. Các phẫu thuật thông thường Tai Mũi Họng. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 32-34.

13. Nguyễn Kim Nghĩa (1999). Đánh giá kỹ thuật lấp hốc mổ xương chũm tiệt căn bằng mảnh cân cơ. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II.

14. Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Nghĩa (1999). Bít lấp hốc mổ chũm bằng bột xương cân cơ. Nội san Tai Mũi Họng số 2, 1-5.

15. Ralph A, Nelson M.D (1983). Wall down techniques. Temporal Bone Surgical Disection Manual. Published by house Ear Institute, Los Angeles. Chap 10, 85-90

16. Raut W, Rutka JA (2002). The Toronto meatoplasty: enhancing one’s results in canal wall down procedures. Laryngoscope. Nov; 112(11):

2093-5.

17. Bhatia S, Karmarkar S, DeDonato G, Mutlu C, Taibah A, Russu A, Sana M (1995). Canal wall down mastoidectomy: causes of failure, pitfalls and their management. J. Laryngol Otol. Jul; 109(7): 583-9.

18. Castrillon R, Kos I, Montandon P, Guyot JP (2000). Long-term results of canal wall down mastoidectomy. Schwweiz Med Wochenschr; Suppl 125: 58S-61S.

19. Gorur K, Ozcan C, Unal M, Vayisoglu Y (2002). Cause of failure in open cavity mastoidectomy. Kulak Borun Bogaz Ihtis Derg. May-Jun;

9(3): 179-83.

20. Brown JS MD (1982). A ten years statistical follow – up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: The closed vs, the opten technique.

Laryngoscope 92. April.

21. Rombout J, Pauw BK. (1999). Radical revision mastoidectomy for chronic otitis media without cholesteatoma: the relevance excenteration of all rest cells. J. Laryngol Otol. Aug; 113(8): 710-3.

Otolaryngol Chir Cervicofac. 106(3).: 158-66.

23. Ngô Ngọc Liễn (2001), Đo sức nghe hoàn chỉnh, Thính học ứng dụng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 64-142.

24. Nguyễn Tấn Phong (2009). Phẫu thuật nội soi chức năng tai. Nhà xuất bản Y học.

25. Nguyễn Thị Xuân Tuyên, Nguyễn Huy Dương (2000). Tổng kết lâm sàng và điều trị phẫu thuật VTXCMT có cholesteatoma từ 1991 – 2000.

Tạp chí thông tin y dược, số chuyên đề 12/2000. 310-314.

26. Phạm Khánh Hòa (1992). Biến chứng nội soi do viêm tai xương chũm.

Những vấn đề cấp cứu TMH. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 72-78.

27. Ngô Ngọc Liễn (1996). Viêm tai xương chũm mạn tính, cholesteatoma.

Giản yếu tai mũi họng tập 1 – Tai xương chũm. Nhà xuất bản Y học.

103-115

28. Kahramanyol M (2000). Fascioperiosteal flap and neo-osteogenesis in radical mastoidectomy: Long-term results. Ear Nose Throar J. July;

524-526.

29. Nguyễn Tấn Phong (2010). Khoét chũm tiệt căn tối thiểu kết hợp tạo hình tai giữa. Tạp chí Y học thực hành, (730)8: 80-83.

30. Gorur K, Ozcan C, Unal M, Vayisoglu Y (2002). Cause of failure in open cavity mastoidectomy. Kulak Borun Bogaz Ihtis Derg. May-Jun;

9(3): 179-83

31. Gopalakrishnan S, Chadha SK, Gopalan G, Ravi D (2001). Role of mastoid obliteration in patients with persistent cavity problems following modified radical mastoidectomy. J Laryngol Otol. Dec;

115(12): 967-72

33. Maros V., Goycolea (1980). Surgical procedures in different forms of otitis media. Atlats of otologic surgery. 164-210.

34. Singh B, Maharaj TJ (1993). Radical mastoidectomy: its place in otitis intracranial complications. Journal Laryngol Otol Dec; 107(12): 1113-8 35. Ugo F (1994). Mastoidectomy. Tympanoplasty, mastoidectomy and

stapes surgery. Georg thieme Werlag Shuttgart. New York. Chapter V.

146-198.

36. Tos, M., (1979). Pathology of the ossicular chain in various chronic middle ear diseases. J Laryngol Otol, 93(8): p. 769-80.

37. Merchant, S.N., (2005). Ossiculoplasty and tympanoplasty in chronic otitis media, Surgery of the ear and temporal bone, J.B. Nadol and M.J.

McKenna, Editors. Lippincott William & Wilkins: Philadelphia.. 305-24 38. Austin, D.F., (1971). Ossicular reconstruction. Arch Otolaryngol,.

94(6): p. 525-35

39. Tos, M., (1975). Tympanoplasty in partial defects of the stapedial arch.

J Laryngol Otol, 89(3). 249-57

40. Prasad, K.C., et al., (2009). Assessment of eustachian tube function in tympanoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg, 140(6). 889-93

41. Cao Minh Thành (2008). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình xương con. Luận án tiến sĩ Y học.

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ THÍNH LỰC TRÊN BỆNH NHÂN KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN

1. HÀNH CHÍNH

 Mã số nghiên cứu:

 Họ tên:

 Tuổi:

 Giới:

 Địa chỉ:

 Ngày phẫu thuật:

 Số bệnh án:

2. LÂM SÀNG

2.1.NGUYÊN NHÂN PHẢI KCTC 1. VTGmt có cholesteatoma 2. VTGmt thông thường 3. Viêm XC sau chấn thương 4. Khối u tai giữa & xương chũm 2.2.PHƯƠNG PHÁP KHOÉT CHŨM

1. KCTC KĐ 2. KCTC CB 3. KCTC TT

2.3.TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 1. Nghe kém

2. Ù tai

1. Chảy tai 2. Chóng mặt 3. Liệt mặt

2.5.BIẾN ĐỔI HÌNH THỂ HMC QUA NỘI SOI 1. Ống tai

 OT Mềm

 Rộng

 Chít hẹp

 OT Xương

 Hòa vào hốc mổ chũm

 Ngăn cách với hốc mổ chũm 2. Da hốc mổ chũm

 Dầy, nuôi dưỡng tốt

 Mỏng, dễ bong tróc

 Đọng biểu bì

 Viêm da khô

 Chàm

3. Tình trạng hốc mổ chũm

 Khô

 Chảy nước

 Từng đợt

 Liên tục

 Biểu bì hóa toàn bộ

 Mô hạt viêm

 Bội nhiễm nấm 4. Màng nhĩ

 Nguyên vẹn

 Thủng bán phần

 Thủng toàn phần

 Xơ hóa

 Mất lớp sợi 5. Hệ thống xương con

 Xương Búa:

 Cán búa

 Cụt cán

 Dính vào thành trong hòm tai

 Nguyên vẹn

 Đầu búa

 Mất

 Cốt hóa vào thượng nhĩ

 Nguyên vẹn

 Xương Đe

 Mất

 Xơ dính

 Cốt hóa

 Xương Bàn Đạp

 Nguyên vẹn

 Mất chỏm

 Mất gọng

 Di động

 Cố định

 Không đánh giá được 6. Lỗ vòi nhĩ

 Thông thoáng

 Mô hạt bít lấp

 Xơ hóa

 Biểu bì hóa

 Không đánh giá được 7. Niêm mạc tai giữa

 Hồng bóng

 Mô hạt

 Xơ hóa

 Biểu bì hóa

 Không đánh giá được 8. Các tổn thương khác

 Dây VII hở xương

 Hở ống bán khuyên ngoài

 Hở và sa màng não 3. BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG

3.1. Chức năng nghe

 Đường xương

 500 Hz:

 1000 Hz

 2000 Hz

 4000 Hz

 500 Hz

 1000 Hz

 2000 Hz

 4000 Hz

 TBĐK

 ABG

 500 Hz

 1000 Hz

 2000 Hz

 4000 Hz

 TB ABG

3.2. Chức năng thông khí

 Màng nhĩ không thủng

 MN bình thường

 MN co lõm

 Xẹp nhĩ

CHỬ THỊ HỒNG NINH

NGHIÊN CứU HìNH THáI LÂM SàNG Và THíNH LựC TRÊN BệNH NHÂN

KHOéT CHũM TIệT CĂN

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Phạm Trần Anh

HÀ NỘI - 2016

Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng Ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

- Đảng Ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

- Ban Lãnh đạo và các anh, chị đồng nghiệp Bệnh viện Quân Y 103 Đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Trần Anh, Người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, động viên và giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận văn, đóng góp cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi vô cùng biết ơn PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong, người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, các nhà khoa học trong Hội đồng đã có những ý kiến đóng góp quý báu giúp cho đề tài của tôi hoàn thiện hơn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị và bạn bè đồng nghiệp đã sát cánh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn gia đình tôi đã luôn là nguồn cổ vũ, động viên tôi vượt qua mọi khó khăn để có kết quả như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Chử Thị Hồng Ninh