Tổn thương về mặt giải phẫu

4.2. BÀN VỀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG HM KCTC

4.2.1. Tổn thương về mặt giải phẫu

4.2.1.1. Đường vào phẫu thuật

Ở bảng 3.5 trong 63 BN nghiên cứu, có 22/63 BN (34,9%) điều trị bằng phương pháp KCTC KĐ, 26/63 BN (41,3%) điều trị bằng phương pháp KCTC CB và 15/63 BN (23,8%) điều trị bằng KCTC TT. Điều này chứng tỏ bệnh tích lan rộng đã ngày càng ít đi và bệnh tích khu trú được phát hiện cũng như can thiệp phẫu thuật sớm hơn.

Nguyên lý của phẫu thuật KCTC chính là biến toàn bộ khoang thượng nhĩ - sào đạo - sào bào thành một khoang thống nhất dẫn lưu thẳng vào ống tai và ngăn cách hoàn toàn với khoang tai giữa.

Một trong những nguyên nhân gây chảy tai sau phẫu thuật rất thường gặp, nhất là đối với các HM KCTC được tạo ra bằng kỹ thuật KCTC KĐ.

Với đường vào sau tai, chúng ta phải phá hủy xương lành rất nhiều trước khi tiếp xúc và giải quyết được bệnh tích. Kết quả là tạo ra một HM KCTC rất rộng kết hợp với chỉnh hình cửa tai không đủ rộng hoặc cửa tai bị thu hẹp lại do xơ sẹo theo thời gian gây nên mất cân đối giữa thể tích khí lưu thông trong

HM và diện tích bề mặt HM (Va/S) [27]. Theo tác giả Lương Sỹ Cần thì trong HM có thể hình thành các ổ xơ nhĩ do sự đóng vôi ở niêm mạc, thậm trí có thể xuất hiện các tổ chức sụn hoặc xương mới. Tác giả nước ngoài Kahramanyol M. [28] cũng nghiên cứu thấy có hiện tượng sinh xương mới trong HM KCTC làm cho kích thước HM giảm đi.

Phương pháp KCTC TT đường xuyên ống tai là phẫu thuật vào sào bào qua thành ống tai. Đây là con đường ngắn nhất tiếp cận sào bào so với các kỹ

thuật mở sào bào kinh điển qua mặt ngoài xương chũm. Do vậy loại phẫu thuật này thường chỉ định trong những trường hợp VTXC khu trú chủ yếu ở thượng nhĩ, đặc biệt là khi tình trạng xương chũm đặc ngà cho ta tiếp cận bệnh tích ngắn nhất, nhanh nhất mà không phá hủy cấu trúc xương lành như phẫu thuật kinh điển trước đây [29].

Đường vào phẫu thuật không đi qua tam giác nguy hiểm (Màng não- tĩnh mạch bên-dây VII) đã bị thu hẹp trên một xương chũm đặc ngà như các kỹ thuật tiệt căn bảo tồn đi đường sau tai vẫn làm

Tổn thương giải phẫu do phẫu thuật rất ít vì sào bào nằm cách thành ống tai khoảng 3-4 mm trên xương chũm đặc ngà nên con đường xuyên ống tai (transcanal) là ngắn nhất dẫn đến sào bào,do đó nó đạt được nguyên lý: tổn thương giải phẫu ít nhất mà hiệu quả tối đa.

Kỹ thuật KCTC CB sử dụng khi bệnh tích khu trú xung quang sào bào, sào đạo, thượng nhĩ, đặc biệt khi xương chũm đặc ngà. Phẫu thuật sẽ khoét sào bào, các thông bào xung quanh sào bào. Như vậy, HM chũm được thu nhỏ lại.

4.2.1.2. Độ rộng HM và da lót HM chũm

Ở bảng 3.9 thấy kỹ thuật KCTC KĐ có 7 BN có ống tai xương ngăn cách với HM chũm. Hiện tượng này không gặp ở phương pháp KCTC CB. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Cũng ở bảng 3.9 nhận thấy 15/22 BN (68,2%) có ống tai xương hòa vào HM chũm ở nhóm KCTC KĐ, tỷ lệ này gặp 26/26 BN ở nhóm KCTC CB và 15/15 BN ở nhóm KCTC TT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.10 mô tả biến đổi hình thể da lót HM chũm sau phẫu thuật.

Theo đó, biến đổi da lót là “Dày, nuôi dưỡng tốt” gặp nhiều nhất ở nhóm KCTC TT với tỷ lệ 15/15 BN (100%), không có trường hợp nào da lót HM chũm mỏng, dễ bong tróc, đọng biểu bì hay viêm da khô. Điều này chứng tỏ kỹ thuật KCTC TT ưu việt hơn.

+ Với phương pháp KCTC CB thì tình trạng gặp phổ biến là da lót

“dầy, nuôi dưỡng tốt” với 24/26 BN (92,3%). Hiện tượng da lót HM mỏng, dễ

bong tróc chỉ gặp ở 1/26 BN (3,9%). Tình trạng đọng biểu bì cũng gặp ở 1/26 BN (3,9%), không có trường hợp nào gặp viêm da khô.

+ Với phương pháp KCTC KĐ, 12/22 BN có biến đổi da lót “dầy, nuôi dưỡng tốt”, đạt tỷ lệ 54,6%; 8/22 BN da lót “mỏng, dễ bong tróc”, chiếm tỷ lệ 36,4% và hiện tượng đọng biểu bì trong HM chũm gặp 2/22 BN (9,1%). Hiện tượng viêm da khô gặp 3/22 BN (13,6%). Các HM KCTC KĐ với đường vào sau tai thường rộng khiến cho các vạt da ống tai thường không đủ che phủ hết bề mặt HM nên cần phải ghép da. Việc sử dụng các vạt da sau tai hoặc kỹ

thuật ghép da mỏng để che lại bề mặt HM thường gặp nhiều vấn đề như:

chàm và tăng tiết bã nhờn, lớp da mới thường không tự vận chuyển được biểu bì chết và gây đọng biểu bì trong HM gây nhiễm trùng tái diễn,… Do vậy, các kỹ thuật khoét chũm hiện đại thường sử dụng chính vạt da ống tai để ghép vào HM chũm. Vạt da này có nhiều ưu điểm như: là vạt da ghép tại chỗ có tỷ lệ sống gần như 100%, kỹ thuật đơn giản, không có nang lông, và tuyến bã, và đặc biệt là nó có khả năng tự vận chuyển biểu bì chết từ trong HM ra cửa tai.

Vì vậy, nó chính là chất liệu ghép lý tưởng nhất, ngoại trừ những trường hợp ung thư biểu mô của chính ống tai ngoài. Chính vì lý do này mà HM KCTC CB cho kết quả tốt hơn so với phương pháp KCTC KĐ.

- Với kỹ thuật KCTC TT đường vào xuyên ống tai HM nhỏ hơn nhiều, không cần phải ghép da. Đây là những điều kiện thuận lợi cho HM khô

nhanh. Đây cũng là ưu điểm vượt trội của kỹ thuật này, chứng tỏ bệnh tích được phát hiện sớm, khi còn khu trú thì phẫu thuật theo phương pháp này sẽ

đơn giản hơn rất nhiều, mang lại hiệu quả điều trị tốt cho người bệnh.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chúng tôi vẫn gặp phải thất bại do da phủ HM quá mỏng và dễ dàng bong tróc khỏi thành xương của HM tạo thành các nút biểu bì. Các nút biểu bì này bị thấm nước, nhiễm vi khuẩn, nấm gây chảy tai tái diễn. Chúng tôi thấy rằng có một số nguyên nhân chính gây nên tình trạng này, đó là do lớp mô đệm dưới da quá mỏng vì trong quá trình liền vết thương sau phẫu thuật lớp đệm dưới da chứa các mạch và thần kinh thường phát triển rất chậm so với lớp biểu mô ở trên và dẫn đến tình trạng có một phần lớp biểu mô nằm trực tiếp trên xương mà thiếu lớp mô đệm nâng đỡ và nuôi dưỡng bên dưới. Nguyên nhân khác là do các thông bào còn sót lại, sau khi bị lớp da phủ lên, chúng tiếp tục viêm và gây thiểu dưỡng lớp da lót HM.

Với tường dây VII cao, lớp da lót bò vào để lót HM có thể bị tách rời khỏi bề mặt xương ở bờ sau của tường dây VII. Lớp da này không được nuôi dưỡng tốt sẽ bong tróc và đọng trong HM chũm do không dẫn lưu được vào ống tai. Tình trạng nhiễm trùng và đọng biểu bì ở HM càng làm cho lớp da lót thiểu dưỡng và viêm trợt, để lộ lớp mô hạt bên dưới gây xuất tiết dịch. Bên cạnh đó, khi tường dây VII không được hạ thấp tối đa, chúng ta cũng không thể làm mỏng tường dây VII và làm mất hoàn toàn ngách mặt. Tình trạng tắc vòi vốn dĩ luôn xảy ra trên các HM KCTC với hậu quả là xẹp nhĩ. Các túi lõm xuất hiện ở góc sau dưới, sẽ là các vị trí tích lũy biểu bì và tái phát cholesteatoma.

4.2.1.3. Độ rộng cửa tai

Ở bảng 3.8 nhận thấy BN sau phẫu thuật có cửa tai rộng rãi, trong đó:

+ KCTC KĐ: 22/22 BN, chiếm tỷ lệ 100%

+ KCTC CB: 24/26 BN, chiếm tỷ lệ 92,3%

+ KCTC TT: 15/15 BN, chiếm tỷ lệ 100% (do không phải CHOT)

Việc chỉnh hình ống tai được làm thật rộng sao cho cân đối với thể tích HM thì HM mới có được sự thông khí tốt cũng như đảm bảo cho việc dẫn lưu được dễ dàng, chính điều này đã nói lên tỉ lệ khô tai trong số BN nghiên cứu của chúng tôi đạt được khá cao, ở bảng 3.12 đạt 20/22 BN (90,9%) ở nhóm KCTC KĐ, 24/26 BN (92,3%) ở nhóm KCTC CB.

+ Nguyễn Kim Nghĩa [13] thấy có 19,6% cửa ống tai ngoài hẹp

Với kỹ thuật KCTC TT thì không cần chỉnh hình cửa tai. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả hai kỹ thuật KCTC KĐ và KCTC CB cho tỉ lệ cao gần ngang nhau về việc chỉnh hình cửa tai rộng rãi.

+ Gourur, Ozcan C, Unal M, Vayisoglu Y [30] nhận thấy trong số 63 BN được mổ KCTC thì có 4 trường hợp phải mổ lại do tường dây VII cao và cửa ống tai ngoài hẹp (chiếm tỉ lệ 6,3%).

+ Tác giả Gopalakrishnan S ; Chadha SK ; Gopalan G ; Ravi D [31] khi khám HM bằng nội soi cũng thấy 66,6% BN có OTN chưa được chỉnh hình đủ rộng, 31,6% BN tường dây VII hạ chưa thấp. Có lẽ tác giả này chỉ đánh giá trên những BN khám lại do chảy tai kéo dài nên tỉ lệ tường dây VII còn cao và OTN hẹp khá cao.

Mặc dù vấn đề cân đối giữa diện tích HM và thể tích khí lưu thông (tỷ

lệ Va/S) đã được nhắc đến từ lâu. Nhưng cho đến nay làm thế nào để cân bằng được tỷ lệ này trên thực tế lâm sàng và đường lối áp dụng vào kỹ phẫu thuật vẫn là một câu hỏi chưa có lời giải đáp. Chúng ta cần phải mở rộng ống tai bao nhiêu là đủ, ống tai mở rộng không đủ khiến cho việc thông khí cho HM chũm kém, dẫn đến tình trạng da HM bị chết và bong tróc gây nhiễm trùng tái diễn. Ngược lại, mở rộng ống tai quá mức khiến cho BN dễ

dàng bị chóng mặt khi thay đổi nhiệt độ môi trường đột ngột hoặc HM chũm cũng dễ bị nhiễm trùng do nước từ bên ngoài vào trong quá trình sinh hoạt, chưa kể đến mở rộng ống tai quá mức sẽ gây xấu về mặt thẩm mỹ. Va/S là tỷ

lệ giữa kích thước ống tai ngoài và diện tích HM, quy ước kích thước ống tai ngoài khi được chỉnh hình là đủ để đưa được ngón tay cái của BN qua [32].

Bên cạnh đó, các BN được phẫu thuật chỉnh hình với các kỹ thuật kinh điển, ống tai thường có xu hướng thu hẹp dần theo thời gian. Đây là những yếu tố mà chúng ta phải lưu ý và giải quyết để những vần đề này không làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa. Trên nội soi tai có có thể gặp một HM chũm rộng, với ống tai bị thu hẹp, toàn bộ HM ẩm, da lót mỏng dễ bị bong tróc, có những chỗ bị viêm trợt lớp biểu bì để lộ lớp mô hạt bên dưới xuất tiết nước. Đáy HM đọng nhiều vẩy da chết lẫn nấm, sau khi làm sạch chúng ta có thể thấy HM gồ ghề, xơ hóa, chia thành nhiều ngăn ngách và cách biệt với ống tai ngoài bởi tường dây VII cao.

4.2.1.4. Tình trạng tường dây VII

Ở bảng 3.11 biểu hiện tường dây VII chưa được hạ thấp gặp 4/22 BN (18,2%), 5/26 BN (19,2%), 3/15 BN (20%) lần lượt ở kỹ thuật KCTC KĐ, KCTC CB và KCTC TT. Đây là một trong những thiếu sót về mặt kỹ thuật trong khi mổ. Trong trường hợp phẫu thuật viên vì sợ làm tổn thương dây VII sẽ gây liệt mặt ngoại biên sau mổ nên trong khi mổ đã hạ tường dây VII chưa đủ thấp. Theo các sách giáo khoa về phẫu thuật tai thì phải hạ tường dây VII đến ngang mức của dây VII [9], [33], [34], [35], mà các mốc của nó là khi thấy động mạch trâm chũm [6], hoặc phải hạ sao cho tường dây VII thấp ngang mức sàn của hố mổ xương chũm. Có như vậy các chất tiết trong HM mới được dẫn lưu ra ngoài một cách dễ dàng.

Các nhóm thông bào của vùng mỏm chũm, trong tĩnh mạch bên, góc màng não - tĩnh mạch bên, nhóm nằm giữa tĩnh mạch bên và đoạn 3 dây VII và các thông bào quanh mê nhĩ là các thông bào thường bị bỏ sót tiếp tục gây viêm xương và tạo nên các ổ áp xe nhỏ dưới lớp da lót của HM. Bên cạnh đó, việc hạ thấp thường dây VII không được tiến hành một cách triệt để thường

khiến cho cholesteatoma lẩn khuất trong ngách mặt, xoang nhĩ, đôi khi chui vào bên trong cửa sổ tròn không được xử lý triệt để, tiếp tục tái diễn gây cholesteatoma tái phát. Bệnh tích viêm xương hoặc cholesteatoma còn sót này cũng là một trong các nguyên nhân chảy tai kéo dài sau phẫu thuật khiến chúng ta không thể tiến hành tạo hình tai giữa được và cũng là nguyên nhân làm cho BN phải phẫu thuật lại.

+ Nguyễn Kim Nghĩa [13] thấy có 26,1% trường hợp tường dây VII còn cao.

+ Tác giả Gopalakrishnan S; Chadha SK; Gopalan G ; Ravi D [31] khi khám HM bằng nội soi cũng thấy 66,6% BN có OTN chưa được chỉnh hình đủ rộng, 31,6% BN tường dây VII hạ chưa thấp. Có lẽ tác giả này chỉ đánh giá trên những BN khám lại do chảy tai kéo dài nên tỉ lệ tường dây VII còn cao và OTN hẹp khá cao

4.2.1.5. Viêm nhiễm

Ở bảng 3.7 thấy hiện tượng chảy tai gặp nhiều nhất ở nhóm KCTC KĐ 13/22 BN (59,1%), tiếp đến KCTC CB 8/26 BN (30,7%), ít nhất ở nhóm KCTC TT 3/15 BN (20%).

Một số nguyên nhân gây viêm nhiễm tại chỗ như tình trạng bong tróc lớp biểu bì lót HM kết hợp với xuất tiết dịch của khoang tai giữa là môi trường thuận lợi để nấm và vi khuẩn phát triển. Nấm và vi khuẩn tạo nên ổ viêm giữa lớp da lót HM bên dưới và lớp biểu bì lẫn nấm đọng ở trên. Tình trạng này tiếp tục kích thích gây tiết dịch và làm cho môi trương HM càng trở nên kiềm hóa và càng thuận lợi cho sự phát triển của nấm.

Nguyên nhân viêm nhiễm từ vòi lên và từ bên ngoài vào cũng là những yếu tố quan trọng gây chảy tai. Bình thường, vòi nhĩ với chức năng thông khí, điều hòa áp xuất và dẫn lưu dịch tiết từ khoang tai giữa xuống vòm mũi họng như một vale một chiều. Trong trường hợp màng nhĩ thủng, chức năng này của vòi nhĩ bị mất đi và nó trở thành một ống dẫn viêm từ vòm mũi

họng đi lên. Bên cạnh đó, HM KCTC với ống tai được chỉnh hình rộng rãi sẽ

dễ dàng bị nhiễm khuẩn từ bên ngoài vào.

Tình trạng viêm nhiễm gây chảy tai còn có thể do sự di cư của biểu bì ống tai qua lỗ thủng màng nhĩ vào khoang tai giữa hoặc do dị sản của biểu mô hô hấp của hòm tai thành biểu mô lát dưới tác động của quá trình viêm tái diễn ở hòm tai. Hậu quả cuối cùng là hình thành cholesteatoma tái phát.

Một số nguyên nhân gây viêm nhiễm làm chảy tai kéo dài sau phẫu thuật ít gặp hợp như: dị ứng thuốc nhỏ tai, dị ứng ống thông khí, chàm ống tai, lao tai hoặc ung thư da ống tai. Đối với các trường hợp xuất tiệt dịch kéo dài sau phẫu thuật, ngoài các nguyên nhân chúng ta vừa xét đến ở trên, chúng ta cũng cần lưu ý đến các nguyên nhân ít gặp này. Tình trạng viêm xuất tiết dịch nhầy trong kéo dài thường tương ứng với các vấn đề dị ứng hoặc với thuốc nhỏ tai hoặc với chất liệu làm ống thông khí. Lấy bỏ các tác nhân này có thể làm tai khô và tạo điều kiện cho phẫu thuật tạo hình. Ngược lại, tình trạng chảy tai kéo dài với xuất tiết dịch bã đậu, da HM và niêm mạc nhợt màu, chúng ta phải nghĩ đến lao tai hoặc thậm chí là ung thư của biểu mô ống tai. Sinh thiết kết hợp với các nghiệm pháp cận lâm sàng có thể giúp chúng ta loại trừ các vấn đề này.

 Tổn thương ở HM chũm

Ở bảng 3.12 hiện tượng biểu bì hóa toàn bộ trong HM chũm gặp ở 2/22 BN (9,1%) với kỹ thuật KCTC KĐ, tỷ lệ 1/26 BN (3,9%) với kỹ thuật KCTC CB. Hiện tượng chảy nước từng đợt, bong biểu bì HM, và không dẫn lưu tốt gây đọng biểu bì cũng gặp với tỉ lệ tương tự như trên ở hai nhóm này. Chỉ gặp tình trạng biểu bì hóa toàn bộ 4/15 BN (26,7%) với kỹ thuật KCTC TT. Mặc dù

bệnh tích đã được xử lý tốt, nhưng một HM rộng với một ống tai không được mở rộng hợp lý, ảnh hưởng đến thông khí cho HM chũm. HM lồi lõm, nhiều ngăn ngách và xơ hóa kết hợp với tường dây VII cao ảnh hưởng đến dẫn lưu HM thường xuyên là những vấn đề chúng tôi gặp phải trên các HM KCTC cũ.

Mặc dù các HM này không gây chảy nước liên tục, quá trình viêm đã ở giai đoạn ổn định, nhưng đòi hỏi BN phải tái khám và chăm sóc HM thường xuyên để lấy bỏ các mảnh biểu bì và ráy tai ứ đọng để tránh tình trạng bội nhiễm. Các mảng biểu bì ứ đọng phần lớn là do BN không chú ý chăm sóc HM sau phẫu thuật. Trong những trường hợp HM được biểu mô hóa tốt, những mảng biểu bì này giống như dáy tai bình thường. Còn trong trường hợp HM biểu mô hóa kém thì những mảng biểu bì này gây cản trở việc dẫn lưu dịch làm cho mủ bị ứ đọng trong HM, việc đó lại càng làm cho việc biểu bì hóa niêm mạc HM kém đi. Như vậy, kỹ thuật KCTC TT tỏ ra ưu thế hơn hẳn hai kỹ thuật kia, tiếp đến là kỹ thuật KCTC CB, với khía cạnh này kỹ thuật KCTC KĐ bộc lộ khuyết điểm rõ ràng.

4.2.1.6. Tổn thương ở hòm tai nội soi quan sát qua màng nhĩ thủng

Màng nhĩ thủng

Ở bảng 3.14 có 14/22 BN (63,6%) màng nhĩ thủng ở nhóm KCTC KĐ, 16/26 BN (61,5%) ở nhóm KCTC CB, và 10/15 BN (66,7%) ở nhóm KCTC TT.

Hầu hết các trường hợp sau KCTC thường đi kèm với một màng nhĩ thủng rộng sát khung nhĩ, nhất là ở góc trước dưới do nuôi dưỡng kém. Phần màng nhĩ còn lại cũng bị xơ hóa và vôi hóa do hậu quả của quá trình viêm.

Các mảng vôi hóa có thể hiện diện cả ở màng nhĩ lẫn niêm mạc hòm tai và xung quanh phần còn lại của xương con. Các mảnh vôi hóa này bắt buộc phải được lấy bỏ trước khi tiến hành tái tạo lại màng nhĩ để đảm bảo khả năng liền của mảnh ghép màng nhĩ và khả năng rung động của màng nhĩ sau phẫu thuật.

Tổn thương niêm mạc

Khoang tai giữa được bộc lộ để giải quyết bệnh tích kết hợp với màng nhĩ thủng khiến niêm mạc tai giữa bị phơi ra ngoài, không nằm trong điều kiện sinh lý bình thường gây xuất tiết dịch, thoái hóa, hình thành polyp hoặc u nang gây xuất tiết dịch.

Tổn thương về mặt chức năng