Vai trò của H. pylori trong loét dạ dày tá tràng đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu với trên 90% loét hành tá tràng, 70-90% loét dạ dày.
Người mang H. pylori có nguy cơ bị loét dạ dày hành tá tràng gấp 3,5 lần so với nhóm không mang vi khuẩn [4]. Malfertheiner 2007 thấy tỷ lệ loét hành tá tràng ở nhóm nhiễm H. pylori cao hơn 15 lần so với nhóm không nhiễm [58].
Trên thế giới hiện nay có rất nhiều phác đồ điều trị loét dạ dày hành tá tràng do H. pylori được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhưng vẫn chưa thể xác định được phác đồ điều trị tối ưu. Phác đồ điều trị được chọn phải hiệu quả, nhưng cũng cần phải tính đến các yếu tố chi phí, tác dụng phụ và tiện lợi trong sử dụng. Trong những đầu năm 1990, một số nghiên cứu điều trị loét DD-HTT với phác đồ OAM (Omeprazol, Amoxicillin, Metronidazol), OAC (Omeprazol, Amoxicillin, Clarithromycin) 7-14 ngày, tỉ lệ diệt trừ có thể đạt >90% [59], [60]. Song gần đây, tỉ lệ diệt H. pylori giảm đáng kể. Một số nghiên cứu làm kháng sinh đồ cho thấy tình trạng kháng với kháng sinh chủ yếu ở Việt Nam gia tăng, kháng Levofloxacin 18,4%, kháng Clarythromycin 30 - 38,5%, kháng với Metronidazol 59,8-91,8%.
Amoxicillin, Tetracyclin ngày nay có nơi đã thấy tỉ lệ kháng 5,8 - 55,9%
[61],[62],[63]. Tỉ lệ thất bại trong điều trị cũng gia tăng. Ở Miền Bắc (Việt Nam), phác đồ bộ ba chuẩn có tỉ lệ diệt trừ là 75,8%. Ở Miền Nam (Việt Nam), phác đồ bộ ba chuẩn tỉ lệ diệt trừ H. pylori giảm thấp dao động từ 66,1- 68,5% [61],[62],[64].
Trên thế giới, để nâng cao hiệu quả điều trị lần đầu trong bối cảnh tỷ lệ H. pylori kháng Clarithromycin cao, một số chiến lược hiện nay đã
được đề xuất trong đó có việc sử dụng phác đồ nối tiếp thay thế phác đồ ba thuốc chuẩn.
Điều trị diệt trừ H. pylori trong nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng phác đồ nối tiếp 14 ngày: 7 ngày đầu dùng Esomeprazole và Amoxicilin, 7 ngày sau dùng Esomeprazole, Clarithromycin và Metronidazole. Kết quả diệt trừ H. pylori được thể hiện qua bảng 3.5 ghi nhận trong 51 bệnh nhân loét hành tá tràng dương tính với H. pylori sau điều trị có 42 bệnh nhân diệt trừ H. pylori chiếm 82,4% còn 9 trường hợp (17,6%) điều trị thất bại.
Nghiên cứu của một số tác giả trong nước cũng cho kết quả tương tự:
Bùi Hữu Hoàng (2011) dùng phác đồ nối tiếp 10 ngày hiệu quả diệt trừ H.
pylori đạt 86,1% [41]. Trương Văn Lâm và cộng sự (2014) tại bệnh viên đa khoa trung tâm An Giang thấy hiệu quả của phác đồ nối tiếp là 83,9% (thời gian điều trị của phác đồ trong nghiên cứu này là 10 ngày, Esomeprazole 20mg x 2 lần/ngày) [44].
Trần Thiện Trung và Đỗ Trọng Hải (2009) nghiên cứu trên hiệu quả của phác đồ đầu tay EAC (Esomeprazole 20mg, Amoxicillin 1000mg và Clarythromycin 500mg uống 2 lần/ ngày) chỉ đạt dưới 70% số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT) và theo số hồ sơ đủ tiêu chuẩn (PP) thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả khác về phác đồ này giai đoạn năm 1998- 1999. Điều này được tác giả Trần Thiện Trung lý giải do tính kháng thuốc của vi khuẩn đối với kháng sinh [31].
Nghiên cứu hiệu quả điều trị diệt trừ H. pylori lần 2 của phác đồ EAC và EBTM (Esomeprazole 20mg, Bismuth, Tetracycline, Metronidazole) của tác giả Nguyễn Thúy Vinh (2011) thấy rằng tỷ lệ diệt trừ H. pylori ở hai phác đồ đều trên 80% cụ thể: phác đồ EAC là 80,7% và phác đồ EBTM là 86,7% [46].
Hiệu quả diệt trừ H. pylori của phác đồ Rabeprazole – Amoxicillin - Clarithromycin (RAC) trong nghiên cứu của Vĩnh Khánh và cộng sự (2011) ở bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng H. pylori (+) đạt 88,7% [47]; của Võ Thành Nam Bình (2013) trên các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bênh viện đa khoa Tỉnh Bình Định là 85,3% [51].
Nếu so sánh kết quả của chúng tôi với một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, sử dụng phác đồ nối tiếp 10 ngày và đã tiến hành trước năm 2010 thì thấy rằng hiệu quả diệt trừ H. pylori của chúng tôi thấp hơn nhiều.
Zullo A (2003) nghiên cứu với 179 bệnh nhân tỷ lệ diệt trừ H. pylori là 95%;
De Fancesco và cộng sự (2007) phân tích các nghiên cứu trên 1800 bệnh nhân thấy tỷ lệ diệt trừ được H. pylori đạt 93,4%...[12], [13]. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do thời điểm nghiên cứu khác nhau, cỡ mẫu khác nhau, sự kháng thuốc khác nhau giữa các vùng địa dư khác biệt và trong các nghiên cứu trên các tác giả đều dùng Urease test để đánh giá hiệu quả diệt trừ H. pylori sau điều trị (nghiên cứu của chúng tôi dùng test thở, độ nhạy cao hơn hẳn).
Một số tác giả nước ngoài công bố kết quả diệt trừ H. pylori tương tự như của chúng tôi. Garza GE và cộng sư năm 2007 cho kết quả với tỷ lệ diệt trừ H. pylori theo PP (per protocol) trên 59 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ chuẩn RAC (Rabeprazole, Amoxicillin, Clarythromycin), 7 ngày so với 14 ngày. Tỷ lệ diệt trừ thành công phân tích theo ITT (Intention To Treat) là 86,7% so với 62,1% và theo PP là 89,7% so với 72% [65]. Park HG và cộng sự (2011) dùng phác đồ nối tiếp 10 ngày nghiên cứu trên 300 bệnh nhân Hàn Quốc thấy hiệu quả diệt trừ H. pylori đạt 83% (dùng Urease test đánh giá hiệu quả sau điều trị) [66]. Uygun và cộng sự dùng phác đồ nối tiếp 14 ngày trên 450 bệnh nhân ở Thổ Nhĩ Kỳ sau đó dùng test thở đánh giá kết quả thấy tỷ lệ diệt trừ H. pylori đạt 80,2% [67].
Vấn đề sử dụng phác đồ 3 thuốc với tăng thời gian điều trị từ 7 lên 14 ngày cho thấy hiệu quả diệt trừ cao hơn khoảng 5%, nhưng vấn đề này vẫn còn tranh luận, vì khi sử dụng thuốc kéo dài sẽ có nguy cơ kháng thuốc cao cũng như sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sẽ không cao và đây cũng chính là một trong những lý do dẫn đến tình trạng kháng thuốc của H. pylori.
• Tỉ lệ diệt trừ H. pylori theo tuổi, giới
Qua bảng 3.6 tỷ lệ diệt trừ H. pylori ở nữ giới (100%) cao hơn ở nam giới (75%) sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa hai giới (p<0,05). Như vậy trong nghiên cứu này tất cả các trường hợp diệt trừ H. pylori thất bại đều là nam giới, điều này có thể do các yếu tố nguy cơ (hút thuốc, uống rượu) gặp ở nam nhiều hơn nữ . Đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ này không những làm tăng tỷ lệ mắc bệnh loét DD-HTT mà còn làm giảm hiệu quả của các phác đồ điều trị diệt trừ H. pylori.
Tống Quang Hưng (2010) đánh giá hiệu quả diệt trừ H. pylori của hai phác đồ điều trị viêm dạ dày hành tá tràng với kết quả điều trị ở bé gái có xu hướng cao hơn so với bé trái ở cả hai phác đồ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [70], [71].
Võ Thành Nam Bình (2013) trên các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Bình Định cho kết quả tỷ lệ diệt trừ ở nữ giới (87,5%) cao hơn nam (82,9%) không có sự khác biệt giữa 2 giới (p>0,05). Qua kết quả đó phải chăng xem xét khả năng diệt trừ H. pylori ở nam thấp hơn nữ dẫn đến tỷ lệ nam giới bị bệnh viêm loét DD-HTT, ung thư cao hơn nữ [51].
Qua bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ diệt trừ H. pylori ở nhóm tuổi < 40 tuổi (88,9%) cao hơn nhóm ≥ 40 (75%) không có khác biệt thống kê giữa hai giới (p>0,05). Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Võ Thành
Nam Bình. Điều này có thể giải thích rằng các nhóm tuổi thanh niên, trung niên có sức đề kháng tốt hơn nhóm tuổi già, nên khả năng diệt trừ H. pylori của các phác đồ sẽ tốt hơn hoặc tỷ lệ kháng thuốc ở nhóm thanh niên và trung niên thấp hơn so với nhóm tuổi già. Theo Nguyễn Thị Việt Hà và cộng sự, tỷ lệ kháng kháng sinh giảm dần so với số tuổi [36].
• Tỉ lệ diệt trừ H. pylori theo yếu tố nguy cơ
Bảng 3.8 thể hiện mối liên quan giữa tiền sử hút thuốc, uống rượu với khả năng diệt trừ H. pylori. Ta thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hút thuốc và không hút thuốc; uống rượu và không uống rượu (p<0,05).
Cụ thể: ở nhóm có hút thuốc tỷ lệ diệt trừ H. pylori (62,5%) thấp hơn so với nhóm không hút thuốc (91,4%); ở nhóm uống rượu cũng có tỷ lệ diệt trừ H.
pylori (63,6%) thấp hơn so với nhóm không uống rượu (96,5%). Nhiều công trình nghiên cứu chứng minh và ghi nhận rằng thuốc lá, rượu bia là yếu tố nguy cơ gây nên bệnh viêm loét DD-HTT [69],[70]. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, có thể hút thuốc lá và uống rượu bia kéo dài làm tăng tiết dịch vị và giảm các yếu tố bảo vệ dạ dày gây nên những đợt viêm dạ dày hành tá tràng dẫn đến loét dạ dày hành tá tràng.
Camargo MC, Piazuelo MB (2007) nghiên cứu trên 138 đối tượng được diệt trừ H. pylori ghi nhận rằng nhóm không hút thuốc lá có khả năng diệt trừ là 57,1% (105/138) cao hơn so với 41,3% (33/138) ở nhóm hút thuốc lá. Tác giả nhận định rằng thuốc lá có liên quan đến các cơ chế có thể tham gia vào thất bại điều trị, ông cho rằng hút thuốc làm tăng tiết dịch vị acid dạ dày, gây chảy máu niêm mạc và tiết chất nhầy, có thể làm giảm tác dụng các loại thuốc kháng sinh vào niêm mạc dạ dày, hành tá tràng chẳng hạn như Amoxicilin và Clarithromycin [71].
Peleteiro B, Lunet N (2007), nghiên cứu mối liên quan giữa tăng độc tính chủng H. pylori (High-virulence H. pylori strains), xác định tỷ lệ dị sản ruột nhóm I, II và III với nhóm bệnh nhân hút thuốc lá ghi nhận trên 227 tình nguyện viên nam ở Bồ Đào Nha. Nhóm mới hút lần đầu (35,0%) có nguy cơ gấp 1,82 lần (0,84-3,64) so với nhóm không hút thuốc lá. Nhóm hút thuốc lá thường xuyên là 45% có nguy cơ gấp 2,6 lần (1,28-5,29) so với nhóm không hút thuốc lá [72]. Tương tự nhóm bệnh nhân uống rượu ≤ 1 ngày/tuần chiếm 6,8%. Nhóm 2-6 ngày/tuần (13,6%) có nguy cơ gấp 1,04 lần (0,29-3,69) so với nhóm ≤ 1 ngày/tuần. Nhóm ≥ 7 ngày/tuần (79,7%) có nguy cơ gấp 1,52 lần (0,52-4,47) so với ≤ 1 ngày/tuần.
Tỷ lệ điều trị diệt trừ H. pylori theo yếu tố nguy cơ khi bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá và uống bia rượu trong nghiên cứu của Võ Thành Nam Bình (2013) là 88,9% và 84,5%. Tác giả kết luận rằng yếu tố bia rượu làm giảm hiệu quả diệt trừ H. pylori hơn bệnh nhân hút thuốc [51].
• Tỉ lệ diệt trừ H. pylori theo đặc điểm ổ loét
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhân có số lượng ổ loét từ 1-2. Các trường hợp có một ổ loét thường nằm ở mặt trước hành tá tràng, một số ít nằm ở mặt sau. Các trường hợp có từ hai ổ loét trở lên thường nằm đối nhau trên hành tá tràng. Hiệu quả điều trị H. pylori ở nhóm có số ổ loét từ hai ổ trở lên cao hơn nhóm bệnh nhân có một ổ loét (Bảng 3.9). Hiệu quả diệt trừ H. pylori của nhóm có vị trí loét “đối nhau” (100%) cao hơn hai nhóm có vị trí ổ loét nằm ở mặt trước (72,4%) và mặt sau (87,5%) (Bảng 3.10). Hiệu quả diệt trừ H. pylori của nhóm có kích thước ổ loét lớn hơn 10mm (87,5%) cao hơn nhóm có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 10mm (77,8%).