CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.3. Các bước tiến hành
- Thu thập các hồ sơ bệnh án hồi cứu và tổng kết theo mẫu.
- Tiếp nhận bệnh nhân tiến cứu làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu:
+ Làm các xét nghiệm cơ bản, CT.
+ Theo dõi phụ mổ.
+ Tổng kết hồ sơ bệnh án theo yêu cầu.
- Tất cả các bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu đều được:
+ Hoặc khám kiểm tra đánh giá kết quả sau mổ: 1 tháng và 3 tháng.
+ Hoặc gửi thư đánh giá tình trạng hiện tại của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ khối u.
- Tổng hợp số liệu và viết luận văn.
2.2.4. Các thông số nghiên cứu
A. Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, CLVT khối u khoang bên họng.
Dựa vào hồ sơ bệnh án chúng tôi tiến hành thu thập những thông tin về:
Dịch tễ học: Tuổi, giới, tiền sử gia đình.
Các dấu hiệu lâm sàng:
Lý do chính khiến bệnh nhân đi khám.
Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho tới khi vào viện.
Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: Mệt mỏi, gầy sút.
Triệu chứng cơ năng của khối u khoang bên họng.
- Cảm giác nuốt vướng như có dị vật trong họng.
- Nuốt đau.
- Khối sưng phồng vùng cổ.
- Khối sưng phồng trong họng.
- Thay đổi giọng nói (khàn tiếng, giọng ngậm hạt thị, giọng mũi kín).
- Ù tai - Nghe kém.
- Ngủ ngáy.
- Khó thở.
- Các triệu chứng khác như: ngạt mũi, khít hàm…
Triệu chứng thực thể của khối u khoang sau họng.
- Khối đẩy phồng họng mũi.
- Khối đẩy phồng họng miệng.
- Khối đẩy phồng hạ họng.
- Khối đẩy phồng họng mũi lan xuống họng miệng.
- Khối đẩy phồng họng miệng lan xuống hạ họng.
- Khối đẩy phồng từ họng mũi đến hạ họng.
- Vị trí của khối u so với đường giữa.
- Di động của u.
Triệu chứng thực thể của u khoang bên họng.
- Sờ thấy khối u sau góc hàm.
- Dấu hiệu đẩy dồn amidan, các trụ amidan và màn hầu.
- Hạch cổ.
- Liệt thần kinh sọ.
- Dấu hiệu khối u đập theo nhịp mạch, rung miu.
- Hội chứng Claude - Bernard - Horner.
Dấu hiệu cận lâm sàng:
Để đánh giá u khoang quanh họng trên CLVT, chúng ta cần phải trả lời được các câu hỏi sau [16], [34], [35].
1) U khoang sau họng hay khoang bên họng?
2) Nếu ở khoang bên họng cần trả lời:
a. U nằm ở khoang trước trâm hay khoang sau trâm?
b. Có liên quan gì với tuyến mang tai hay không?
c. Có liên quan gì với các mạch máu lớn hay không?
d. Đặc điểm tổ chức của khối u ra sao?
e. Mật độ là tổ chức đặc, dịch, và độ ngấm thuốc cản quang?
f. Tổ chức quanh khối u ra sao ? Chú ý:
ĐM cảnh:
- Bị đẩy về phía sau thường do u khoang trước trâm.
- Bị đẩy về phía trước thường do u khoang sau trâm (với u ở khoang này thì có thể lên đến nền sọ).
Mặt phẳng mỡ giữa u và tuyến mang tai:
- Bị đẩy vào trong thường u xuất phát từ khoang trước trâm.
- Bị đẩy ra trước bên thường u xuất phát từ khoang sau trâm.
Ngoài ra khi đánh giá mặt phẳng này chúng ta có thể biết được u xuất phát tại tuyến mang tai hay từ ngoài tuyến.
- CLVT có tiêm thuốc cản quang cho thấy rõ u tế bào Schwann, hạch, u máu …
Trên phim chụp cắt lớp cần khai thác những thông tin sau:
- Vị trí của u trên chụp CLVT: Với những khối u nhỏ có thể đánh giá vị trí khối u dựa vào mỏm trâm hoặc căn cứ vào vị trí của u so với bó mạch cảnh, với khối u lớn thường căn cứ vào vị trí của u so với bó mạch cảnh.
- Vị trí của u so với thùy sâu tuyến mang tai: U liên tiếp với thùy sâu tuyến mang tai hay có ranh giới rõ với thùy sâu tuyến mang tai.
- Tính chất của u trên CLVT: Tính đồng nhất của u, ranh giới u rõ hay không rõ, có ngấm thuốc cản quang hay không, một khối u được gọi là ngấm thuốc cản quang là khi tỷ trọng của khối u tăng lên ≥10 HU sau khi tiêm thuốc cản quang.
- Đánh giá hướng xâm lấn theo các hướng của khối u:
Lên trên: Gây tắc nghẽn họng mũi, chèn ép vòi nhĩ, u xâm lấn hố dưới thái dương, u lan lên nền sọ hoặc phá hủy xâm lấn thân xương bướm.
Xuống dưới: Khối u xâm lấn xuống dưới xương móng.
Ra trước: Xâm lấn vào hố chân bướm hàm.
Ra sau: Khối u xâm lấn vào các cơ trước sống hoặc cột sống.
Ra ngoài: Khối u nằm sau góc xương hàm dưới.
Vào trong: Khối u đẩy phồng thành họng, đẩy trụ amidan, tổ chức amidan vào đường giữa.
Xét nghiệm tế bào học trước mổ bằng phương pháp chọc hút kim nhỏ.
- Kết quả của tế bào học chỉ xét đến khía cạnh là đánh giá bản chất khối u là lành tính hay ác tính.
B. Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật.
Tai biến trong mổ:
- Co thắt thanh khí quản.
- Phù phổi cấp.
- Tổn thương mạch máu lớn.
Thời gian nằm viện:
Thời gian từ khi vào viện tới khi ra viện.
Các biến chứng sớm sau phẫu thuật:
- Chảy máu sau mổ: Cách đánh giá.
+ Nhìn: Máu chảy rỉ rả qua đường rạch hoặc khối máu tụ làm sưng phồng vạt da hoặc máu đỏ tươi chảy qua dẫn lưu.
+ Sờ: Vùng cổ căng phồng.
+ Bệnh nhân tức vùng cổ, khó thở.
- Biến chứng đường thở:
+ Suy hô hấp cấp: Cách đánh giá.
Khám thấy: Khó thở 2 thì, tím môi đầu chi, có khi tím toàn thân.
Co kéo hõm ức, khoảng gian sườn, xương sườn nằm ngang.
Khí máu (PaO2 < 70mmHg, SaO2 < 90mmHg, PaCO2 >
45mmHg, pH tăng, HCO3- tăng).
+ Viêm phù nề thanh môn: Cách đánh giá.
Khó thở thanh quản: Khó thở thì thở ra, co kéo cơ hô hấp.
Soi thanh quản: Phù nề thanh môn, hạ thanh môn.
- Tổn thương thần kinh:
+ Tổn thương dây IX: Rối loạn vị giác, liệt cơ siết họng.
+ Tổn thương dây X: Liệt dây thanh một bên gây khàn tiếng, ho, loạn nhịp tim biểu hiện là nhịp tim nhanh.
+ Tổn thương dây XI: Liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang dẫn đến teo cơ, xệ vai + Tổn thương dây XII: Liệt vận động của lưỡi.
+ Tổn thương chuỗi giao cảm: Gây hội chứng Claude - Bernard - Horner: biểu hiện hẹp đồng tử, hẹp khe mắt, lõm nhãn cầu, nóng và đỏ nửa mặt, giảm tiết nước mắt.
- Nhiễm trùng vết mổ: Cách đánh giá.
+ Sốt cao 38-39oC, môi khô lưỡi bẩn.
+ Vết mổ sưng nề.
+ XN CTM: BC tăng cao.
Các biến chứng muộn sau mổ: Sau phẫu thuật 3 tháng.
- Tổn thương thần kinh IX, X, XI, XII vĩnh viễn.
- Tái phát.
Kết quả phẫu thuật:
a. Kết quả sớm sau mổ.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ: Đánh giá các biến chứng trong và sớm sau mổ (Chảy máu, tụ máu, tổn thương thần kinh sọ, biến chứng hô hấp…).
b. Kết quả muộn sau mổ.(3 tháng sau mổ)
Đánh giá kết quả muộn theo chức năng và thẩm mỹ.
+ Chức năng: Cách đánh giá.
Hỏi bệnh, khám thực thể: Đánh giá các biến chứng, di chứng sau phẫu thuật.
+ Thẩm mỹ: Cách đánh giá.
Nhìn, sờ: Đánh giá màu sắc, mật độ của sẹo, lồi hay không lồi, mức độ co rúm.
Hỏi ý kiến chủ quan của bệnh nhân về thẩm mỹ.
Đánh giá kết quả phẫu thuật muộn theo 3 mức độ:
- Tốt:
+ Chức năng:
Không có biến chứng phẫu thuật.
Nuốt không vướng, không đau.
+ Thẩm mỹ:
Sẹo liền tốt, nhỏ, thanh mảnh, mờ, mềm mại giấu kín trong 2 mép da, không tái phát.
- Trung bình:
+ Chức năng:
Có các biến chứng phẫu thuật nhưng điều trị phục hồi tốt không để lại di chứng.
Nuốt vướng nhẹ.
+ Thẩm mỹ:
Sẹo nhỏ, mềm mại nhưng dễ nhận thấy vì không được giấu kín giữa 2 mép da. hoặc lồi nhẹ, co rúm nhẹ.
- Xấu:
+ Chức năng:
Có các biến chứng phẫu thuật điều trị không hồi phục.
Nuốt vướng, nuốt đau.
+ Thẩm mỹ:
Sẹo lồi, co rúm hoặc xơ cứng gây co kéo da vùng cổ.