Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Kỹ thuật nghiên cứu 2.2.2.1. Thiết bị nghiên cứu
Máy cộng hưởng từ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai với các máy CHT 1,5Tesla: Echelon của hãng Hitachi, Ingenia của hãng Philips hoặc Avanto/Essenza của hãng Siemens.
2.2.2.2. Kỹ thuật nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh nhân
- Kiểm tra và loại trừ các chống chỉ định chung trên chụp CHT.
- Đảm bảo cho bệnh nhân nằm yên, nằm ngửa và giữ nguyên đầu trong 25-30 phút.
- Đặt bộ phận thu tín hiệu từ tại vùng đầu bệnh nhân cho tới hết hàm mặt (Head Coil).
Tiến hành chụp
- Các chuỗi xung T2W, FLAIR, T2* mặt phẳng ngang, T1W mặt phẳng đứng dọc, chuỗi xung Diffusion và bản đồ ADC.
- Chuỗi xung T1 3D sau tiêm sử dụng thuốc đối quang từ Gadolinium 0,5mmol/l; liều 0,2 mmol/kg với tốc độ 2ml/s. Sau khi tiêm thuốc 20s thì chụp ĐM.
- Chụp xung phổ: chuỗi xung định vị được sử dụng thường là chuỗi xung T1 sau tiêm. Những BN đợi sau khi đã tiêm thuốc thì có thể sử dụng chuỗi xung T2W, FLAIR để xác định khối u và vùng phù quanh khối. Chỉ định
chuỗi xung phổ trong trường hợp có 1 u, kích thước u trên 15mm, cần chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát, áp xe… Ba mặt phẳng đều có thể được sử
dụng tùy thuộc vào vị trí và số lượng của khối.
Vị trí đặt đảm bảo lấy được các thành phần của khối (thành phần tổ chức đặc đồng nhất của khối, thành phần hoại tử), thành phần phù xung quanh, cách bờ khối u 1cm và nhu mô não bình thường bên đối diện. Chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật đa thể tích cho tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu do các BN được lựa chọn đều có khối u lớn, có thể đặt được đơn vị đo thể tích tại vùng tổ
chức tương đối đồng nhất. Trường đo thể tích chúng tôi sử dụng là khung ma trận có kích thước 80x80 mm, mỗi một đơn vị thể tích là 1 cm3 cho tất cả các bệnh nhân.
* Khi chụp:
- Đặt trường đo thể tích cần tránh những vị trí: có mỡ, tổ chức chảy máu, vôi, những nơi có các mạch máu lớn đi qua, tránh xương hoặc vị trí có
khí (vùng nền sọ sát các xoang).
- Đặt các tấm chắn nhiễu (satband) che những thành phần gây nhiễu như xương, khí, mỡ…
- Đặt từ trường trung tâm phải song song với trường đo thể tích để đảm bảo có được bản đồ phổ màu khi xử lý số liệu tốt nhất.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 2.2.3.1. Đặc điểm dịch tễ: tuổi, giới
- Tuổi: được chia thành các nhóm: <40, 40-60, và >60.
- Giới: nam, nữ
2.2.3.2. Xét nghiệm và lâm sàng
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị, giảm chức năng thần kinh.
- Hội chứng thần kinh khu tru: yếu, liệt, teo cơ, sụp mi, liệt vận nhãn…
- Các triệu chứng khác: mờ mắt, chóng mặt, run tay, mất ngủ.
- Nồng độ CEA, Cyfra 21-1 huyết thanh.
2.2.3.3. Các đặc điểm hình ảnh trực tiếp trên CHT
- Vị trí khối u: trên lều, dưới lều, trên và dưới lều. Trên lều: thùy trán, thùy chẩm, thùy đỉnh, thùy thái dương. Vị trí vỏ não, dưới vỏ, nhân xám và
thân não.
- Số lượng 1 hay nhiều u.
- Đặc điểm kích thước khối: đo theo ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang, đứng dọc. Lần 1chọn đo theo kích thước lớn nhất của u lớn nhất, phân theo ba mức độ: kích thước < 30 mm, từ 30-50 mm và > 50 mm. Lần 2 đo kích thước tất cả các UNDC và phân theo các nhóm dưới 5 mm, từ 5 mm đến 10 mm, từ
10 mm đến 30 mm, từ 30 mm đến 50 mm và trên 50 mm trở lên .
- Cấu trúc u: đặc, nang và dạng hỗn hợp. Hình dạng u: tròn, ovan, hình dạng khác ,.
- Giới hạn u: rõ hay không rõ.
- Tín hiệu trên T1W, T2W: đồng tín hiệu, giảm tín hiệu, tăng tín hiệu, tín hiệu hỗn hợp.
- Đặc điểm vôi hóa, chảy máu hoặc hoại tử trong u; xâm lấn hoặc di căn màng cứng: có/không.
- Ngấm thuốc sau tiêm: có/không. Nếu có ngấm thuốc thì phân tích:
ngấm thuốc dạng nốt, viền và thành đám ,.
2.2.3.4. Dấu hiệu gián tiếp của tổn thương
- Đặc điểm phù não: không phù não, có phù não độ I (<20 mm), độ II (từ 20 mm đến 1 bán cầu), độ III (trên một bán cầu đến hai bán cầu) và kích thước phù
não .
- Hiệu ứng khối: không đè đẩy đường giữa, đè đẩy độ I (<5 mm), độ II (từ 5 mm đến 10 mm) và độ III (>10 mm) .
2.2.3.5. Đặc điểm các UNDC trên CHT phổ
- Giá trị “thực” các chất chuyển hóa: là con số máy đo ước lượng trên đỉnh các chất chuyển hóa, như:
• NAA (xác định tại 2,02 ppm)
• Cholin (xác định tại 3,20 ppm)
• Creatinine (xác định tại 3,03 ppm)
• Lactat (xác định tại 1,30 ppm)
• Lipid (xác định tại 1,35 ppm)
- Một số chất chuyển hóa chính được tính tỷ lệ dựa trên các giá trị “thực”
của các chất chuyển hóa: Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr.
2.2.3.7. Biến số các type mô bệnh học của ung thư phổi - Ung thư biểu mô tuyến : có/không.
- Ung thư biểu mô vảy : có/ không.
- Ung thư biểu mô tế bào lớn : có/ không.
- UTP tế bào nhỏ : có/không.
- Ung thư phổi khác : có/ không.
- Đột biến gen EGFR : có/ không.
2.2.3.8. So sánh đối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT của UNDC với các type mô bệnh học UTP
- So sánh các dấu hiệu trực tiếp: vị trí, số lượng, ranh giới, cấu trúc, hình dạng, vỏ, vôi hóa, chảy máu và xâm lấn màng cứng với các type mô bệnh học UTP và đột biến gen EGFR.
- So sánh các dấu hiệu gián tiếp: phù não, đè đẩy đường giữa với các type mô bệnh học UTP và đột biến gen EGFR.
2.2.3.9. Phân tích kết quả CHT
Việc phân tích hình ảnh được thực hiện bởi học viên cùng với giáo viên hướng dẫn. Kết quả được đọc độc lập trong hai lần, lần thứ nhất là CHT thường quy, lần hai là CHTP.
Các dấu hiệu hình ảnh trực tiếp của khối trên CHT
- Dấu hiệu vị trí và số lượng các UNDC: số lượng 1 hay nhiều u. Vị trí
khối u trên lều hay dưới lều, cùng bên hay khác bên với u não trên lều, vị trí
chất xám vỏ não, dưới vỏ, nhân xám trung ương hay thân não.
- Đặc điểm về kích thước: đo theo ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang, đứng dọc. Chọn đo theo kích thước lớn nhất của UNDC lớn nhất, phân theo ba mức độ: kích thước < 30mm, từ 30-50mm và > 50mm . Đo kích thước tất cả các UNDC và phân theo các nhóm dưới 5 mm, từ 5 mm đến 10 mm, từ 10 mm đến 30 mm, từ 30 mm đến 50 mm và trên 50 mm trở lên.
- Phân tích cấu trúc u như u đặc, u dạng nang hay hỗn hợp (bao gồm cả
nang và đặc) . Hình ảnh u đặc lấy đậm độ của nhu mô xám vùng bình thường làm tiêu chuẩn so sánh. U dạng nang: lấy đậm độ của dịch não tủy làm tiêu chuẩn để so sánh. U hỗn hợp: gồm cả phần đặc và phần nang, đánh giá từng phần đặc và phần nang như đã nêu trên.
- Tín hiệu của các UNDC trên các chuỗi xung (tăng tín hiệu, đồng tín hiệu, giảm tín hiệu) được xác định dựa vào so sánh với nhu mô não xung quanh.
- Tín hiệu khối u trên T1W trước tiêm thuốc: lấy tín hiệu của nhu mô não xám làm mốc để so sánh, khối u có thể có các kiểu tín hiệu sau ,:
+ Đồng tín hiệu: là có tín hiệu như tín hiệu của nhu mô não xám bình thường.
+ Giảm tín hiệu: là tín hiệu thấp hơn tín hiệu của nhu mô xám bình thường.
+ Tăng tín hiệu: là tín hiệu cao hơn tín hiệu của nhu mô não chất xám bình thường.
- Tín hiệu của khối u trên T2W: đánh giá tín hiệu của u trên T2W cũng giống như trên T1W, khối u cũng có thể có các tìn hiệu sau ,:
+ Đồng tín hiệu: là có tín hiệu như tín hiệu của nhu mô chất xám bình thường.
+ Giảm tín hiệu: là u có tín hiệu thấp hơn tín hiệu của nhu mô não chất xám bình thường.
+ Tăng tín hiệu: là u có tín hiệu cao hơn tín hiệu của nhu mô não chất xám bình thường.
+ Tín hiệu hỗn hợp của khối u: là có vùng tăng tín hiệu và vùng giảm tín hiệu xen kẽ.
- Đánh giá đặc điểm vôi hóa trong khối: Hình ảnh trống tín hiệu trên cả
T1W, T2W, đặc biệt trên T2W* .
- Đánh giá giới hạn của u với xung quanh: bờ đều, ranh giới rõ hay bờ
không đều, có hình thùy múi, hoặc ranh giới không rõ.
- Phân tích đặc điểm hình ảnh chảy máu trong u: tín hiệu thay đổi theo thời gian chảy máu. Chảy máu tối cấp: đồng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu
trên T2W, giảm tín hiệu trên T2*. Chảy máu cấp: đồng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W và rất giảm trên T2*. Chảy máu giai đoạn bán cấp sớm: tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, rất giảm tín hiệu trên T2*. Chảy máu giai đoạn bán cấp muộn: tăng tín hiệu trên T1W và T2W, giảm trên T2*. Chảy máu giai đoạn mạn tính giảm tín hiệu trên T1W, viền giảm tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên T2* ,.
- Đánh giá tình trạng hoại tử hay thoái hóa dạng dịch trong trong khối: là
tín hiệu của dịch trên các chuỗi xung: giảm trên T1W, tăng trên T2W, tín hiệu có thể đều hoặc không, có thể có một hay nhiều ổ và giới hạn vùng này có thể
rõ hoặc không rõ. Nếu có chuỗi xung Diffusion thì vùng hoại tử sẽ giảm tín hiệu .
- Đánh giá xâm lấn xương và liên quan với xương: là đặc điểm bản xương sọ cạnh khối bị bào mòn tạo thành hình khuyết xương. Liên quan với xương được tính từ vị trí gần nhất của u não gần bản xương sọ nhất.
- Xâm lấn màng não: màng não cạnh khối dày lên bất thường dạng mảng hay đám, ngấm thuốc đối quang từ mạnh sau tiêm, có dấu đuôi màng cứng.
- Xâm lấn tổ chức não xung quanh: nhu mô não xung quanh không còn rõ ranh giới với khối, mất hình dạng và tín hiệu bình thường của chất trắng;
chất xám của các rãnh cuộn não và các hồi não, xâm lấn não thất…
- Các thay đổi sau tiêm thuốc đối quang từ: đánh giá tính chất ngấm thuốc dựa trên chuỗi xung T1W trước và sau tiêm thuốc đối quang từ ở cùng một vị trí tương ứng. U có ngấm thuốc khi tín hiệu của u tăng cao hơn so với u trước tiêm. Các tính chất ngấm thuốc của u có thể đồng nhất hay không đồng nhất, ngấm thuốc dạng viền (nhẫn) hay ngấm thuốc thành nốt, thành đám ,.
- Phân tích phổ
+ Đánh giá đồ thị phổ của các chất chuyển hoá và tiến hành so sánh tại ba vị trí (nếu có): vùng tổ chức đặc đồng nhất, vùng phù lân cận tổn thương và vị trí
chất trắng nhu mô não bình thường bên đối đối diện với vùng ngấm thuốc.
+ Đánh giá trên đồ thị các chất chuyển hoá cơ bản: NAA, Cho, Cr (sơ lược về chiều hướng của đồ thị, tại nhu mô não bình thường đồ thị có xu hướng đi lên trong khi tại vùng ngấm thuốc thì đồ thị có chiều hướng đi xuống).
+ Đưa thêm các chất chuyển hoá cần quan tâm khác: Lac, Lipid,… đồng thời tiến hành nhận định giá trị của các chất này sau khi đã so sánh với nhu mô não bình thường.
+ Chúng tôi sử dụng TE ngắn = 30 ms và TE trung bình = 135 ms cho tất cả các bệnh nhân do họ đều có thể chịu được thời gian chụp dài. Như vậy thông tin thu được từ mỗi bệnh nhân là đầy đủ.
.) Với NAA, Cho, Cr được đọc kết quả trên chuỗi xung TE trung bình.
.) Với Lipid, Lac: chúng tôi sử dụng TE ngắn.
+ Thiết lập và đánh giá tỷ lệ các chất như Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr.
+ Lập bản đồ phân bố đồ thị, bản đồ biểu hiện tỷ lệ và bản đồ phổ màu các chất trong thể tích thăm khám. Bản đồ màu được chúng tôi sử dụng đưa thêm giá trị hay tỷ lệ của chất chuyển hóa để phân biệt.
Các dấu hiệu hình ảnh gián tiếp của khối trên CHT
- Tính chất phù não: là viền tăng tín hiệu quanh khối trên T2W và
FLAIR. Đánh giá mức độ phù não chính xác hơn trên chuỗi xung FLAIR và
T1 sau tiêm thuốc đối quang từ. Phân chia phù não thành 3 mức độ: phù não mức độ I (<20mm), độ II (từ 20mm - đến 1 bán cầu), độ III (trên một bán cầu đến hai bán cầu) .
- Đánh giá hiệu ứng khối: dựa trên mức độ dịch chuyển đường giữa, biến dạng của não thất. Có bốn mức độ: không đè đẩy đường giữa, đẩy lệch đường giữa độ I (<5mm), độ II (5-10mm), độ III (>10mm) .
Tiến hành tổng hợp và phân tích các dữ liệu thu được từ chuỗi xung CHT thường và CHTP để đưa ra kết luận cuối cùng về khối.
2.2.3.10. Lưu trữ và quản lý dữ liệu
Các dữ liệu CHT được lưu trữ trên hệ thống lưu trữ PACS. Các thông tin lâm sàng, xét nghiệm, kết quả sinh thiết được lưu trữ trong hồ sơ được sao chép và chụp lại.
Các dữ liệu được nhập và quản lý sử dụng phần mềm SPSS version 16.0 2.2.3.11. Phân tích và xử lý số liệu
- Các số liệu đã thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS version 16.0 và tính toán theo các công thức của lý thuyết xác xuất thống kê. Mô tả: trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, giá trị min, max.
- Sử dụng các test thống kê “Khi bình phương”, McNemar test, ANOVA test… Các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. Khi có hiều hơn 20% số ô có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 thì sử dụng kiểm định chính xác Fisher hay kiểm định Phi and Cramer.
- So sánh, đối chiếu mối tương quan giữa đặc điểm hình ảnh UNDC trên CHT với các type mô bệnh học của UTP.
Sai số và khống chế sai số
- Sai số trong đo đạc kích thước trên CHT
Sử dụng thống nhất cách đo là xác định kích thước của tổn thương trên mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và mặt phẳng ngang, chọn kích thước lớn nhất của các UNDC. Đặc biệt trên CHT, đo kích thước trên hình ảnh có độ
tương phản tốt nhất giữa tổn thương và nhu mô não xung quanh. Phóng to hình đủ lớn để đo đạc chính xác nhất có thể, chọn lựa chuỗi xung có chất
lượng ảnh tốt nhất. Trong nghiên cứu này chúng tôi thường sử dụng chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc đối quang từ.
- Các tính chất tín hiệu trên CHT có sự hội chẩn thống nhất với bác sĩ khác để có nhận định khách quan.
2.2.3.12. Đạo đức nghiên cứu
Mục đích của nghiên cứu: nhằm phát hiện sớm và các tính chất UNDC từ UTP. Những trường hợp phát hiện sớm hoặc có nguy cơ sẽ được khuyến cáo điều trị sớm bằng các biện pháp phù hợp trên cơ sở hội chẩn bàn bạc nhiều chuyên khoa.
Bệnh nhân: được giải thích cụ thể rõ ràng các qui trình thăm khám, lợi ích và nguy cơ của các thủ thuật được tiến hành. Đặc biệt có sự đồng ý của bệnh nhân một cách tự nguyện.
Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực.
Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa, nhập vào phần mềm máy tính và đảm bảo giữ bí mật.
Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu.