4.2.1.1. Vị trí u
Theo nghiên cứu của chúng tôi, vị trí các UNDC hai bên bán cầu đại não là 69 trường hợp (55,7%), vị trí dưới lều ít gặp hơn, tỷ lệ 4,8% (6/124). Về vị
trí di căn theo thùy não thì thùy trán hay gặp nhất với 86 trường hợp (69,3%);
tiếp theo là thùy chẩm với 61 BN (49,2%); thùy thái dương 55 trường hợp (44,4%); thùy đỉnh 52 trường hợp (41,9%) (bảng 3.6). Theo tác giả Nguyễn Thanh Phương (2012), vị trí di căn trên lều và thùy trán hay gặp nhất tương ứng 63,3% và 26,7%; vị trí dưới lều chỉ gặp 6,7% . Theo Phạm Văn Thái, di căn bán cầu đại não chiếm 82,8%; tiểu não chiếm 4,9% . Kết quả này tương tự với nghiên cứu các tác giả khác và tuân theo qui luật di căn nơi cấp nhiều máu và áp lực máu cao di căn nhiều hơn.
Delattre và cs (1998) cho biết UTP di căn não 80% ở trên lều, 15% bán cầu tiểu não và 5% ở thân não . Theo Jeffrey và cs, vị trí UNDC ở bán cầu đại não 80%, 15% ở tiểu não, 5% ở thân não . Theo Osborn, 80% UNDC gặp ở
bán cầu đại não, 15% ở tiểu não và hạch nền .
Về vị trí di căn theo giải phẫu nhu mô, chúng tôi nhận thấy các trường hợp chủ yếu di căn vị trí vỏ não và dưới vỏ lần lượt là 70,2% và 66,9%. Có 24 trường hợp di căn vào các nhân xám (19,5%); 11 trường hợp di căn vào thân não (8,9%) (bảng 3.6). Theo Lym và cs, chỉ có 5% UNDC ở thân não . Điều này phù hợp đặc điểm của UNDC hay gặp di vùng vỏ và di căn ranh giới chất xám và chất trắng theo nhiều tác giả ,,.
4.2.1.2. Đặc điểm kích thước UNDC
Kích thước trung bình của các UNDC lớn nhất của các BN là 27,94 ± 15,27. Kích thước u dưới 30 mm hay gặp nhất 59,7%; kích thước trên 50 mm chỉ có 9 trường hợp chiếm 7,3% (biểu đồ 3.3). Kết quả chúng tôi tương tự của Nguyễn Thanh Phương (2012): nhóm u dưới 30 mm chiếm 73,3%; không gặp trường họp nào u trên 50 mm . Theo Jena và cs (2008, n=62), u có kích thước dưới 25 mm gặp với tỷ lệ 67,7% .
4.2.1.3. Số lượng UNDC trên CHT
Đặc tính ngấm thuốc của các UNDC sau tiêm thường là ngấm thuốc và sẽ hiện hình rõ hơn. Mặt khác, các khối u nhỏ hoặc do dấu hiệu phù não trên các chuỗi xung trước tiêm sẽ không thấy được một số tổn thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 124 BN nghiên cứu, CHT sau tiêm phát hiện được 1504 UNDC.
Số lượng u trung bình trước tiêm trên các chuỗi xung là 5,59±8,87;
trường hợp có số lượng u lớn nhất là 74, có 2 trường hợp không phát hiện u trên các chuỗi xung này. Trong khi đó, số lượng u trung bình của các chuỗi xung sau tiêm là 12,14±23,62; trường hợp có số lượng u lớn nhất là 180
UNDC (bảng 3.7). Sự khác biệt về số lượng u trung bình trước và sau tiêm có
ý nghĩa thống kê với p<0,01. Vì vậy chuỗi T1W sau tiêm là rất quan trọng trong giúp phát hiện UNDC.
Thêm vào đó, số lượng u não di căn từng nhóm của các chuỗi xung sau tiêm và trước tiêm cũng có sự khác biệt rõ về số lượng. Chiếm tỷ lệ lớn nhất trước và sau tiêm thuốc đối quang từ của các UNDC vẫn là các trường hợp trên 2 u, trước tiêm có 58 trường hợp chiếm 46,8%, trong khi đó sau tiêm có
76 trường hợp chiếm 61,3%. Các trường hợp có 2 u não trước tiêm và sau tiêm lần lượt là 16,9% và 13,7%. Số trường hợp có 1 UNDC ở trước tiêm chiếm tỷ lệ cao hơn (34,7%); trong khi đó trường hợp phát hiện 1 u sau tiêm chiếm 25%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 về tỷ lệ số lượng > 1 u sau tiêm hơn so trước tiêm (75% với 63,7%).
Số lượng UNDC trung bình sau tiêm cao hơn trước tiêm lần lượt là
12,14±23,62 và 5,59±8,87; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 (ANOVA test). Kết quả số lượng u sau tiêm của chúng tôi tương tự của nhiều tác giả. Theo Nguyễn Thanh Phương (2012), BN có 1 u chiếm 40% và trên 1 chiếm là 60% . Theo Mai Trọng Khoa (2013) nghiên cứu trên 60 BN UTPKTBN di căn não, đa số trường hợp là đa ổ - với tỷ lệ 1 u, từ 2 u trở lên lần lượt là 41,7%;
58,3%. Theo nhiều tác giả, tỷ lệ số lượng UNDC đa ổ chiếm tỷ lệ 50-80% ,,.
Trong tổng số 1505 UNDC phát hiện được trên CHT sau tiêm, chúng tôi thấy số lượng u có kích thước dưới 5 mm chiếm tỷ lệ cao nhất 44%. Số lượng u trên 50 mm chỉ có 9/1505 u. Số lượng u trung bình của các nhóm này tương ứng là 5,35±16,37; 3,48±6,55; 2,83±4,23; 0,40±0,65; 0,07±0,26 (bảng 3.8).
Điều này nói lên giá trị CHT sau tiêm là rất tốt trong việc phát hiện các UNDC dưới 5mm.
Về đặc điểm ngấm thuốc theo kích thước u, chúng tôi nhận thấy trong nhóm dưới 5 mm, có 593 u ngấm thuốc đồng nhất chiếm cao nhất 89,3% cao hơn tỷ u ngấm thuốc viền chiếm tỷ lệ 10,7%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Trong nhóm u kích thước từ 5 đến 10 mm, ngấm thuốc viền chiếm 54,5%; cao hơn hai kiểu ngấm thuốc nốt và đám, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Đặc tính ngấm thuốc trong các nhóm kích thước u còn lại không có sự khác biệt (p>0,05). Trong tổng số 1505 UNDC, chúng tôi nhận thấy u ngấm thuốc dạng nốt chiếm tỷ lệ rất cao là 63,7% với 943 u; tiếp đến khối u ngấm thuốc viền chiếm tỷ lệ 36,3% với 558 u; chỉ có 4 u trên tổng số 1505 u ngấm thuốc dạng đám (bảng 3.9).
Hình 4.1: Di căn nhiều ổ và
vị trí di căn
BN Nguyễn Mạnh K, 57 tuổi, UTBM tuyến. Ảnh CHT sau tiêm thuốc nhiều di căn dưới lều (a); trên lều (b); vị trí vo não ngấm thuốc dạng nốt (mũi tên đo), vị trí ranh giới chất xám và trắng ngấm thuốc viền (c,mũi tên vàng); vị trí thân não (d, mũi tên đen)
a b
c d
4.2.1.3. Tín hiệu UNDC trên các chuỗi xung CHT
Theo bảng 3.10, đặc điểm tín hiệu của UNDC trên CHT thường là giảm tín hiệu trên T1W (62,9%), tăng tín hiệu trên T2W (90,3%). Có 28/124 trường hợp trên T1W (22,6%) và 8/124 trường hợp trên T2W (6,5%) có tín hiệu hỗn hợp, các trường hợp này đều có chảy máu trong u. Tất cả 124 trường
hợp đều được làm chuỗi xung DWI và bản đồ ADC. Chúng tôi nhận thấy đặc điểm UNDC thường giảm tín hiệu trên DWI (82,3%), tăng tín hiệu trên bản đồ ADC (91,1%).
Kết quả này của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu về UNDC của tác giả trong và ngoài nước. Theo Nguyên Thanh Phương (2012), 93,3%
UNDC từ UTP có tín hiệu giảm trên T1W và tăng trên T2W; có 6,7% trường hợp có tín hiệu hỗn hợp trên hai chuỗi xung này. Sau tiêm thuốc đối quang từ, tất cả các khối u đều ngấm thuốc . Theo Osborn, đa phần UNDC đều đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W, các trường hợp tăng tín hiệu khi có chảy máu trong u. Trên T2W thường tăng tín hiệu, giảm trên Diffusion, ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm, hay gặp ngấm thuốc thành viền .
Theo các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam và trên thế giới, cộng hưởng từ phổ và chuỗi xung Diffusion có ưu thế hơn hẳn để định hướng bản chất u, phân biệt u hay không u, giữa tổn thương u và apxe ,,.
4.2.1.4. Cấu truc và hình dạng u
Theo bảng 3.11, cấu trúc UNDC trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ
yếu là u dạng đặc, với 119 trường hợp (96%); dạng nang có 22 trường hợp (17,7%); u hỗn hợp có 17 trường hợp (13,7%). Các u não có hình dạng tròn và
ovan chiếm đa số lần lượt có 80 và 70 trường hợp với tỷ lệ 56,5% và 56,5%.
Hình dạng khác có 35 trường hợp (28,2%) chủ yếu là các tổn thương u thùy múi, không rõ hình dạng do di căn ở vỏ não, xâm lấn màng cứng… Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với của Đỗ Đức Linh (2016) trên 66 BN UTP di căn não, tổn thương dạng đặc đồng nhất 47 trường hợp (71,2%) . Theo các tác giả trong và ngoài nước, nếu u nhỏ thường có hình tròn và đồng nhất thì u lớn hơn thường có hình ovan, hoại tử dịch ở trung tâm u ,.
a b c
d e f
Hình 4.2: Hình ảnh di căn dạng nang BN Đào Ngọc D. 58 tuổi, UTBM tuyến
a,b. Khối u thùy trên phổi phải, hoại tử, ngấm thuốc sau tiêm.
c: Ảnh T2W axial cho thấy di căn đa ổ vị trí thùy trán trái và thái dương phải, tăng tín hiệu giống dịch não tủy. Vo giảm tín hiệu, phù não rộng xung quanh.
d. T1W axial trước tiêm khối giảm tín hiệu.
e. Không thấy hạn chế khuếch tán trên DWI và ADC.
f. Ảnh T1 sau tiêm các khối u ngấm thuốc viền.
Về chảy máu trong u, chúng tôi ghi nhận có 46 trường hợp chiếm tỷ lệ
37,1% (bảng 3.13). Biểu hiện trên CHT là các nốt, đám tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên nốt, đám hoặc viền trên T2*, chảy
máu trong u là biểu hiện ác tính của u . Kết quả nghiên cứu này tương tự với nghiên cứu của Đỗ Đức Linh (2016) UNDC từ UTP với tỷ lệ chảy máu trong u là
27,9%; Nguyễn Hữu Thường (2010) về UNDC nói chung là 20,8% ,.
Đặc điểm ranh giới u dựa vào sự phân biệt phù nề của nhu mô não lân cận và sự khác tín hiệu u sau tiêm thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các trường hợp có ranh giới rõ, chiếm 96,8%; ranh giới không rõ có 4/124 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,2% (bảng 3.13). Trường hợp ranh giới không rõ
thường là di căn hoặc xâm lấn màng não cứng và xương sọ. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thường (2010) với 83,3% u có
ranh giới rõ .
Nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận 23 trường hợp u có vỏ, chiếm 18,5%. Trên CHT, vỏ của u được so sánh với tín hiệu chất trắng và chất xám trên T1W và T2W. Trên T1W thường đồng hoặc tăng tín hiệu nhẹ [42]. Trên T2W vỏ thường đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất trắng. Vỏ điển hình là
giảm tín hiệu trên T2W. Sau tiêm thường ngấm thuốc đối quang từ mạnh, dạng viền, bờ ngoài rõ, bờ trong thường không đều.
4.2.1.5. Tổn thương màng não cứng
Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong 124 trường hợp có 6 trường hợp có
dấu hiệu xâm lấn hoặc di căn màng cứng cạnh khối, chiếm tỷ lệ 4,8% (bảng 3.13). Dấu hiệu thường thấy là dày màng não thành đám và mảng, ngấm thuốc mạnh và không đồng nhất, có thể có dấu đuôi màng cứng, thường kết hợp xâm lấn xương lân cận. Kết quả này thấp và tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phương (2012): tỷ lệ gặp u xâm lấn màng cứng 3,3% . . Qyuang (2004) nghiên cứu 393 UTP di căn não, phát hiện có 19 trường hợp di căn màng cứng 4,8% .
Theo bảng 3.15, khoảng cách gần nhất từ các UNDC tới bản xương sọ
trung bình là 6,31 ± 7,31; có 88 trường hợp khoảng cách này dưới 5 mm, chiếm 71%, đa số các trường hợp nằm ở vỏ não. Các khối u này thường gần
xương vòm sọ. Kết quả của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thường (2010) nghiên cứu thấy khoảng cách trung bình này là
4,29 mm; có 62,5% các trường hợp cách bản xương sọ dưới 5 mm .
a d f
b e g
Hình 4.3: Di căn màng cứng dạng đám, mảng Bệnh nhân Lê Văn T. 68 tuổi, đau đầu và co giật.
UTBM vảy. U phổi thùy dưới phải trên XQ và CLVT(a,b), di căn hạch trung thất (c). Di căn màng cứng liềm đại não, giảm tín hiệu trên ảnh T1W(d), tăng tín hiệu nhe trên T2W, phù não xung quanh (e), ngấm thuốc đối quang từ mạnh dạng mảng (f,g)
c
4.2.2. Các dấu hiệu gián tiếp 4.2.2.1. Mức độ phù não quanh u
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16 trường hợp không phù não quanh u (12,9%). Các trường hợp này thường là u nhỏ nằm ở chất trắng sâu và nhân xám trung ương. 108 trường hợp có phù não xung quanh (87,1%). Trong đó
chủ yếu là phù não độ II với 73 trường hợp chiếm 58,9%. Không có trường hợp nào phù não độ III. Kích thước phù não trung bình là 26,67±20,69 (bảng
3.16). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Đỗ Đức Linh (2016) với 66 trường hợp chủ yếu là phù não độ II (59,1%). Theo Nguyễn Thanh Phương (2012) tỷ lệ gặp phù não ở các BN UTP di căn não là 66,7% . Còn tác giả
Nguyễn Hữu Thường (2010) nhận thấy kích thước phù não trung bình các UNDC là 31,1±13,0; đa số các trường hợp phù não độ II (75%). Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả ,.
Theo Trần Văn Việt nghiên cứu trên 79 bệnh nhân có UNDC, phù não độ I và
độ II chiếm đa số với 83,9%. Tác giả Campos cho rằng phù não trong UNDC là phù não vận mạch do tổn thương <10 mm đường kính thường không gây phù não. Nguyên nhân phù não vận mạch là do tổn thương hàng rào máu não làm tăng tính thấm thành mạch dẫn đến hiện tượng phù não quanh u di căn.
Sự phát triển khối di căn làm phá hủy hàng rào máu não gây phù chất trắng.
Điều này giải thích tại sao u di căn thường phù não xung quanh u hơn các loại u khác .
4.2.2.2. Di lệch đường giữa
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 59 trường hợp có u đè đẩy đường giữa di lệch chiếm 47,6%; kích thước di lệch đường giữa trung bình là 2,75 ± 4,00.
Trong đó, di lệch độ I có tỷ lệ cao nhất là 25,8%; có 6 trường hợp di lệch độ III chiếm 4,8%. Mức độ đè đẩy đường giữa trung bình trong nhóm u có kích thước trên 50 mm, 30 đến 50 mm và < 30 mm lần lượt là 8,00±7,02; 4,15±3,93 và
1,33±2,57. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ đè đẩy đường giữa trung bình của nhóm dưới 30mm và từ 30-50mm với p<0,01 (ANOVA test).
Sự khác biệt về sự đè đẩy đường giữa của các nhóm kích thước u còn lại không có ý nghĩa thống kê p>0,05) (bảng 3.18 và 3.19). Kết quả này tương tự
với nghiên cứu của Đỗ Đức Linh (2016, n=66), tỷ lệ có đẩy lệch đường giữa là 42,4%; độ I và độ III lần lượt chiếm 19,7% và 1,5% .
Di lệch đường giữa là một dấu hiệu của hiệu ứng khối do khối u và phù
não xung quanh chiếm chỗ. Nó đánh giá mức độ chèn ép của khối u với tổ
chức não xung quanh. Đặc điểm khác biệt của UNDC với các u nguyên phát bậc cao theo chúng tôi là u ngấm thuốc hình nhẫn hay chấm nốt, phù não nhiều, nhưng hiệu ứng khối ít, không tương xứng với mức độ đè đẩy đường giữa, nhu mô não và các não thất.
4.2.3. Đặc điểm trên cộng hưởng từ phổ các UNDC
Một số nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra các ứng dụng của MRS trong chẩn đoán và theo dõi điều trị u não. MRS đã mang lại giá trị nhất định với các mục đích chính hướng tới: phân biệt tổn thương u hay không u, u nguyên phát hay thứ phát ,. Theo một số nghiên cứu, khi tỷ lệ Cho/NAA > 1,5 hoặc tỷ
lệ Cho/Cr >1,5 gợi ý nhiều đến tổn thương dạng u . Các tác giả cho rằng, khác với u não nguyên phát, u não thứ phát thường không biến đổi phổ ở vùng phù
não xung quanh khối u ,.
4.2.3.1. Các chất chuyển hóa chính và tỷ lệ ở nhu mô não thường
Tỷ lệ Cho/NAA, Cho/Cr và NAA/Cr ở nhu mô chất trắng bình thường của chúng tôi lần lượt là 0,60 ± 0,20; 0,97 ± 0,29; 1,96 ± 0,62 (bảng 3.20).
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thu Hương và cs thì các tỷ lệ này lần lượt là 0,65 ± 0,11; 0,99 ± 0,24; 1,59 ± 0,41. Theo tác giả Salibi, tỷ lệ
NAA/Cr và Cho/Cr trong các nhóm tuổi ở người lớn là từ 1,41 đến 1,54 và
0,77 đến 0,8 . Như vậy kết quả của chúng tôi có sự tương đồng với các tác giả
này. Theo tác giả Patrick và cs, tỷ lệ trung bình của Cho/Cr là 1,14. Kết quả của tác giả này có cao hơn của chúng tôi nhưng không nhiều. Theo Heselink, tỷ lệ
Cho/NAA là 0,625 và theo Patrick tỷ lệ này là 0,79 . Kết quả của các tác giả
trên cũng tương tự như kết quả của chúng tôi với tỷ lệ Cho/NAA là 0,65±0,11.
Như vậy, tỷ lệ của các chất chuyển hóa chính trong nghiên cứu của chúng tôi đều có sự tương đồng đối với các tác giả khác.
4.2.3.2. Cộng hưởng từ phổ vùng u và quanh u
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các chất chuyển hóa chính NAA, Cho, Cr và các tỷ lệ các chất Cho/NAA, Cho/Cr và NAA/Cr ở 2 vùng chính của u là
vùng u và quanh u. Sau đó, hai vùng này tiến được so sánh với nhau và so sánh với nhu mô não trắng bình thường. Vùng u chúng tôi chọn là vùng tính chất ngấm thuốc mạnh và đồng đều nhất của khối u. Mỗi u não lại có mức độ phù
não khác nhau xung quanh, chúng tôi lựa chọn vùng phù não hướng gần và lân cận với u nhưng tránh không để bao trùm vùng ngấm thuốc của khối.
Theo kết quả bảng 3.17, chất chuyển hóa chính là Cho, NAA đều có
sự khác biệt rõ rệt giữa vùng u và vùng phù quanh u, vùng u và vùng nhu mô não bình thường với p<0,01. Cụ thể sự khác biệt này theo hướng : NAA giảm ở vùng u và tăng ở vùng phù não quanh u. Ngược lại Cho tăng mạnh vùng u và giảm vùng phù não quanh u. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả ,. Điều này phù hợp tính chất của các chất chuyển hóa trong u và tính chất của các u não thứ phát không thâm nhiễm quanh u. NAA là chất có nhiều trong tế bào bình thường của nhu mô não, khi có tổn thương u não thì các tế bào này sẽ bị thay thế bởi các tế
bào u một cách nhanh chóng, do đó vùng u thường giảm NAA, đặc biệt vùng hoại tử trong u. Ngược lại, Cho thường có ở màng tế bào, biểu hiện cho sự tổng hợp hay phá hủy màng tế bào. Khi có tổn thương u, các tế bào u tăng sinh một cách nhanh chóng, không kiểm soát, dẫn đến tăng đỉnh Cho so với các vùng khác. Khi nghiên cứu tỷ lệ các chất chuyển hóa chính, tỷ lệ các chất Cho/NAA, Cho/Cr và NAA/Cr vùng u và quanh u có giá trị lần lượt là 2,49± 3,31; 2,66 ± 2,10; 0,96 ± 0,40 và 0,66±0,19; 0,88±0,27;
1,7±0,52; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai vùng này với p<0,01 và