Ưu điểm của kỹ thuật phong bế dây TK Arnold dưới hướng dẫn của CLVT: không có các biến chứng nghiêm trọng nào được quan sát thấy, nhờ CLVT dẫn đường nên chọc kim đạt độ chính xác cao, hơn nữa ở vị trí thứ hai là khá an toàn không có nguy cơ kim tiêm chọc vào màng tủy cứng hoặc vào động mạch đốt sống như ở vị trí thứ nhất. Trong NC này, chúng tôi không gặp phải các tác dụng phụ nghiêm trọng nào, ví dụ như chứng đau vùng cổ tạm thời 6 BN (27,3%) thường do tư thế không thuận lợi trong lúc tiến hành phương thức điều trị hoặc dị ứng (với thuốc dùng để phong bế) có 1 BN (4,5%), biểu hiện dị ứng nổi ban ngứa ở mặt thoáng qua rồi hết nhanh chóng bằng uống thuốc kháng Histamin. Có 5 BN chóng mặt sau can thiệp (22,7%), BN chỉ cần nằm nghỉ khoảng 30 phút - 1giờ thì hết, điều này có thể được giải thích do ảnh hưởng của thuốc can thiệp và do BN nhịn ăn lâu. Với kỹ thuật tiêm ở vị trí thứ nhất, NC của Sébastien Aubry cho thấy có 2/31 trường hợp có ngất xỉu thần kinh phế vị (vagal faintness).
Ưu điểm của kỹ thuật phong bế ở vị trí gần điểm xuất phát của dây thần kinh Arnold (kỹ thuật 1).
Tiêm thuốc để phong bế dây thần kinh Arnold, khi được thực hiện ở điểm xuất phát của dây thần kinh này, tức là ngang mức với dây chằng đội- trục sau (posterior atloido-axoidian ligament) thì thuốc sẽ khuếch tán một cách lý tưởng ở trong vùng có hạch gai của dây thần kinh sống cổ C2, xa đến tận bao khớp của khớp giữa các đốt sống C1 và C2. Đường tiếp cận từ phía sau được sử dụng cũng là cùng một đường đã được Pougnard–Bellec và cs sử dụng cũng với sự dẫn đường của chụp cắt lớp vi tính . Bởi vì, như vậy có thể tránh dược tai biến chọc kim tiêm vào các cấu trúc giải phẫu thiết yếu, ví dụ như động mạch đốt sống hoặc màng tủy cứng (dural sheath).
Các kết quả nghiên cứu của Pougnard-Bellec và cs với 79% các bệnh nhân đã cho biết là triệu chứng đau của họ giảm bớt, trong khi NC của Sébastien Aubry và cs thì triệu chứng đau giảm ở 66,7% các trường hợp được phong bế. Ngoài ra, trong nghiên cứu của Pougnard-Bellec và cs , 50%
các bệnh nhân đã trải nghiệm triệu chứng đau với cường độ giảm tới hơn 50%
trong vòng hơn 1 tháng, còn mức giảm cường độ đau chỉ là 42,1% trong nghiên cứu của Sébastien Aubry và cs. Hecht đã ghi nhận 80% trường hợp có
“đáp ứng tốt” sau khi tiêm corticosteroid cùng với thuốc gây tê vào vị trí ngoại vi nằm ở nông trên điểm nhạy cảm đau của dây thần kinh Arnold (GON tender point), hoặc vào một điểm nằm hơi ở phía dưới đường gáy (nuchal line), và phía ngoài của đường giữa khoảng 1,6 cm . Tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả của Hecht là giảm triệu chứng đau trong 24 giờ. Hiệu quả giảm đau sau 24 giờ của chúng tôi là 71,88%. Tuy nhiên, chúng tôi lại yêu cầu đánh giá hiệu quả giảm đau ở 3 thời điểm là ngay sau can thiệp, sau can thiệp 24 giờ và sau can thiệp 1 tháng và vị trí và kỹ thuật tiêm thẩm phân của chúng tôi cũng khác của Hecht.
Hình 4.1: Hiệu quả giảm đau ngay sau can thiệp. BN Khổng Thị C 67T SBA: 16057305.
BN đau TK Arnold phải 10 năm (VAS trước can thiệp 8/10. Ngay sau can thiệp VAS 1/10).
Ưu điểm của biện pháp phong bế dây thần kinh Arnold ở vị trí thứ 2 (kỹ thuật 2).
Mục đích của kỹ thuật này là nhằm phối hợp hiệu quả gây tê (analgesic effectiveness) bằng cách thực hiện tiêm phong bế ở vị trí thứ 2 đó là điểm đi vòng (quặt) của dây thần kinh Arnold quanh phía dưới cơ chéo đầu dưới (obliquus capitis inferior muscle) là khoang mỡ giữa cơ chéo đầu dưới và cơ bán gai đầu. Trong một nhiên cứu gồm 46 tiêu bản phẫu tích, Artignan đã thấy rằng giữa các sợi của cơ chéo đầu dưới và dây thần kinh Arnold không có khe hở trống thường xuyên (no constant cleavage slice) nào. Do đó, đây là một vị trí có thể xảy ra kích thích (irritation) vào dây thần kinh. Tác giả này cũng chỉ ra rằng, trong nhiều trường hợp, ở vị trí này cũng có sự tiếp xúc giữa dây thần kinh Arnold với động mạch đốt sống uốn cong và phình to (a bent and hypertrophic vertebral artery).
Trong công trình nghiên cứu giải phẫu động học (dynamic anatomic work) của mình, Vital và cs. đã mô tả đoạn gần nguyên ủy của dây thần kinh Arnold (GON) là đoạn có thể di động (mobile) dọc theo cơ chéo đầu dưới ở đoạn nó uốn quanh cơ này. Các tác giả gợi ra một khả năng là dây thần kinh Arnold có thể bị kéo căng (be stretched) nếu đầu bệnh nhân bị lực kéo hoặc đẩy cúi xuống mạnh (the head is forcibly flexed), hoặc cơ chéo đầu dưới co cứng (contracted).
Bóc tách dây thần kinh Arnold hoàn toàn (complete neurolysis of the greater occipital nerve) bao gồm cắt phần cuối của cơ chéo đầu dưới và giải phóng mô ở giữa các cơ và cơ bán gai đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị các trường hợp bệnh đau dây thần kinh Arnold khó chữa . Trong một loạt gồm 10 bệnh nhân, Gille và cs. đã ghi nhận rằng, điểm trung bình theo thang VAS là 80% trước phẫu thuật và là 20% sau khi bóc tách dây thần kinh Arnold và cắt cơ chéo đầu dưới (sectioning of the inferior oblique
muscle). Hiện nay vẫn chưa có các tài liệu nào được công bố đưa ra báo cáo về kỹ thuật phong bế ở vị trí thứ hai. Sébastien Aubry và cs. đã không thấy khác biệt có ý nghĩa nào về tỷ lệ phần trăm tổng thể (global percentage) của mức cải thiện triệu chứng đau ngay sau khi bệnh nhân được phong bế dây thần kinh Arnold theo kỹ thuật 1 hoặc kỹ thuật 2. Điều này có thể là do quần thể đối tượng nghiên cứu của tác giả chỉ gồm một số lượng nhỏ các bệnh nhân. Tuy nhiên, sau khi dược phong bế theo kỹ thuật 2 thì các triệu chứng của bệnh nhân được cải thiện trong một thời kỳ kéo dài hơn nhiều, so với thời kỳ tương ứng mà các bệnh nhân trải qua sau khi họ được phong bế bằng kỹ thuật 1. Chính vì vậy, phong bế theo kỹ thuật 2 là hiệu quả hơn có ý nghĩa so với kỹ thuật 1 và khác biệt có ý nghĩa này được thể hiện bởi 76,2% trường hợp được coi là phong bế có hiệu quả theo kỹ thuật 2, so với chỉ 42,1% được coi là phong bế có hiệu quả theo kỹ thuật 1 (p=0.03), tuy rằng quần thể đối tượng nghiên cứu của tác giả có số lượng tương đối nhỏ. Các kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy rằng, tính hiệu quả của kỹ thuật 2 cao hơn, so với các kết quả của các nghiên cứu được công bố hiện nay ,. Hầu hết các nghiên cứu về đề tài phong bế dây thần kinh Arnold (GON injection) đã được thực hiện chỉ với một thuốc gây tê nhưng dựa vào các kết quả nghiên cứu của Anthony, trong đó tác giả đã phát hiện thấy giữa thuốc gây tê và các corticosteroid có hiệu quả đồng vận (synergistic effect) , nên chúng tôi đã sử dụng các corticosteroid phối hợp với một thuốc gây tê. Khoảng thời gian trung bình giảm triệu chứng đau ở các bệnh nhân của Anthony là 23,5 ngày, khoảng thời gian tương ứng mà Sébastien Aubry và cs. đạt được khi sử dụng kỹ thuật 2 là 11,5 tháng.
Hình 4.2: Hiệu quả giảm đau sau can thiệp 24 giờ.
BN: Nguyễn Thị L 53T SBA: 16058085
BN đau dây thần kinh Arnold 2 bên 8 năm.VAS trước can thiệp 9/10. Sau can thiệp 24 giờ VAS 0/10.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp được chẩn đoán đau thần kinh Arnold 2 bên, VAS trước và sau can thiệp là 8/10. Điều này được lý giải do nghiên cứu của chúng tôi có sự kết hợp bloc test và tiêm corticosteroid ở ngay trong một lần can thiệp và trong trường hợp này bệnh nhân đau đầu 8 năm đã có rất nhiều chẩn đoán (chủ yếu là chẩn đoán đau đầu Migraine) và được dùng rất nhiều thuốc giảm đau kết hợp nên triệu chứng lâm sàng không còn điển hình. Một trường hợp được chẩn đoán đau thần kinh Arnold phải 10 năm, VAS trước can thiệp 9/10, ngay sau can thiệp 0/10. Sau can thiệp 24 giờ và sau 1 tháng 9/10. Đây là trường hợp Bloc test dương tính nhưng hiệu quả tiêm thẩm phân corticosteroid là chưa đủ. Có 2 trường hợp hiệu quả giảm đau chỉ đạt được khoảng 2-3 tuần. Đây cũng là những trường hợp cho thấy đau thần kinh Arnold là bệnh mạn tính khó điều trị dứt điểmcó nhiều nguyên nhân và cơ chế phức tạp, chính vì vậy không có phương pháp đơn lẻ nào có thể hiệu quả cho tất cả các trường hợp. Sự kết hợp giữa các phương pháp trong những trường hợp cụ thể với điều kiện của cơ sở y tế ở một mức hợp lý sẽ đem lại hiệu quả điều trị tối ưu cho người bệnh.
VAS sau can thiệp 1 tháng của chúng tôi có tỷ lệ giảm đau thành công là 65,63%, tuy nhiên tỷ lệ này còn thấp so với các tác giả khác như của Pougnard-Bellec là 79%, nghiên cứu của Sébastien Aubry trên 13 bệnh nhân với 21 can thiệp thì tỷ lệ thành công sau 1 tháng đạt 76,2%. Điều này được lý giải có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả còn tương đối nhỏ.
Như đã đề cập đến, với vị trí tiêm thẩm phân thứ nhất cần phải CLVT có tiêm để xác định vị trí của màng tủy cứng và động mạch đốt sống, nên phức tạp hơn so với vị trí thứ hai (nằm ở khoang mỡ phía lưng cơ chéo đầu dưới).
Vì vậy nghiên cứu này chỉ sử dụng kỹ thuật thẩm phân vị trí thứ hai và kết quả cho thấy tính an toàn của phương pháp và đạt được hiệu quả giảm đau đầu đáng kể do TK chẩm lớn gây ra.
Hình 4.3: Hiệu quả giảm đau sau can thiệp 1 tháng.
BN Trần Đăng V 63T SBA: 16042924
BN đau thần kinh Arnold trái 5 năm.VAS trước can thiệp 8/10.
Sau can thiệp 1 tháng VAS 1/10.