1.3. Bệnh học lao đa kháng thuốc
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi MDR [8]
1.3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của lao phổi MDR
- Người bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân.
- Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.
Thời kỳ khởi phát
Trong thời kỳ này, đa số các trường hợp bắt đầu bằng các triệu chứng:
+ Dấu hiệu toàn thân: giảm khả năng làm việc, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, sốt nhẹ về chiều, da niêm mạc nhợt…
+ Dấu hiệu cơ năng
Đau ngực: triệu chứng này không gặp thường xuyên, nhưng nếu có thì thường đau ở vị trí cố định, không lan.
Khó thở: ít gặp ở thời kỳ khởi phát.
Ho khạc đờm kéo dài (thường trên 2 tuần cho đến khi đến khám). Triệu chứng này hay gặp nhất và rất quan trọng. Đờm có thể nhày trắng, màu vàng nhạt có thể màu xanh hoặc mủ đặc.Cần lấy được đờm sớm để làm xét nghiệm và chẩn đoán sớm bệnh.
Ho máu: chỉ chiếm trên 10,0% tổng số các bệnh nhân lao khởi phát bằng triệu chứng này nhưng thường nhẹ, có đuôi khái huyết.
+ Dấu hiệu thực thể: ở giai đoạn này các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn. Khi khám thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt, đặc biệt là ở những tổn thương nhỏ. Một số trường hợp có thể thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc ở vùng liên bả cột sống. Ran nổ cố định ở 1 vị trí (nếu có dấu hiệu này thì rất có giá trị).
Khởi bệnh cấp tính có thể có với các triệu chứng bắt đầu với sốt cao, ho, đau ngực nhiều kèm khó thở. Hay gặp trong viêm phế quản do lao.
Thời kỳ toàn phát
Các triệu chứng lâm sàng trên nặng dần lên và diễn biến theo đợt, có thời kỳ giảm sau đó trở lại với mức độ nặng hơn. Nếu bệnh nhân không được điều trị, bệnh sẽ này càng nặng lên.
+ Dấu hiệu toàn thân: suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt, sốt dai dẳng về chiều tối.
+Triệu chứng cơ năng: ho ngày càng tăng. Có thể có ho ra máu. Đau ngực liên tục, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi.
+ Triệu chứng thực thể: nghe phổi có nhiều ran nổ, ran ẩm, có thể tiếng thổi hang. Khi bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn, có thể thấy lồng ngực bị lép ở bên tổn thương do các khoang liên sườn bị hẹp lại do xẹp phổi.
1.3.3.2.Đặc điểm cận lâm sàng [4], [5], [9]
Xét nghiệm vi khuẩn học Bao gồm:
- Xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp nhằm tìm vi khuẩn AFB trong đờm , dịch phế quản
- Nuôi cấy xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy dương tính.
Phương pháp nhuộm soi trực tiếp Ziehl - Neelsen:
Độ đặc hiệu cao, nhất là tại các nước có bệnh lao lưu hành ở mức trung bình và cao. Tuy nhiên, kỹ thuật bị hạn chế do dương tính giả từ Mycobacteria ngoài môi trường. Số lượng AFB đọc được rất quan trọng, cho phép nhận diện nguy cơ lây nhiễm cũng như mức độ bệnh nặng hay nhẹ. Vì vậy, xét nghiệm không phải chỉ định tính mà còn là định lượng.
Phương pháp nuôi cấy
- Môi trường nuôi cấy lao cổ điển là môi trường rắn mà một trong các môi trường rắn hay được sử dụng nhất là môi trường Lowenstein - Jensen.
Môi trường này nếu vặn chặt nắp, để nơi khô ráo và ở nhiệt độ thích hợp, sau 1 - 2 tháng vi khuẩn lao sẽ mọc và tạo thành các khuẩn lạc hình súp lơ, màu trắng ngà, bề mặt lần sần. Sau 6 - 10 tuần nuôi cấy, phải nới lỏng nắp để thay đổi không khí bên trong.
- Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn bằng môi trường lỏng MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) bằng hệ thống tự động BATEC MGIT 960: vi khuẩn lao phát triển trên môi trường lỏng tạo thành hạt vụn có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc phát triển bằng hệ thống máy nuôi cấy tự động. Thời gian cho kết quả dương tính từ 4 - 14 ngày tùy thuộc số lượng vi khuẩn có trong mẫu lâm sàng.
Xét nghiệm GeneXpert MTB/RMP:
GeneXpert MTB/RIF là một hệ thống đóng, tự động hoàn toàn nhằm xác định vi khuẩn lao và gen kháng Rifampicin trực tiếp từ bệnh phẩm. Trong đó có một bộ phận (Cartridge) chứa tất cả các bước từ tách chiết AND, chạy phản ứng nhân gen đặc hiệu (PCR) của vi khuẩn lao và đột biến kháng Rifampicin từ mẫu bệnh phẩm sau thời gian 2 tiếng. Máy trả kết quả kép:
cùng một kết quả cho biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không và vi khuẩn lao có kháng Rifampicin hay không [9].
Xét nghiệm máu
Nhằm đánh giá số lượng các tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân. Đây là xét nghiệm thường quy không chỉ đối với bệnh lao mà đối với mọi bệnh lý khác khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện. Đối với bệnh lao, chỉ số cần được quan tâm trong xét nghiệm này là số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Là các xét nghiệm chủ yếu nhằm xác định vị trí tổn thương, tính chất tổn thương và tình trạng xâm lấn các mô lân cận xung quanh tổn thương. Có 3 phương pháp hay được sử dụng hiện nay là Xquang tim phổi chuẩn, CT ngực và nội soi phế quản.
Xquang tim phổi chuẩn
Đây là phương pháp cơ bản để chẩn đoán lao phổi cũng như các bệnh lý đường hô hấp khác. Phim Xquang tim phổi chuẩn là tài liệu khách quan nhằm mục đích phân tích một cách tỉ mỉ các tổn thương và để theo dõi lâu dài tình trạng tổn thương. Phim có thể được chụp với các tư thế khác nhau như phim thẳng, phim nghiêng trái hoặc nghiêng phải. Kỹ thuật này đơn giản, dễ làm, dễ áp dụng tại các cơ sở y tế.
Trên phim Xquang ta có thể xác định được vị trí tổn thương, kích thước tổn thương, thể lao, giai đoạn tiến triển của bệnh và đặc biệt là cho phép ta so sánh , đánh giá kết quả điều trị.
Không có hình ảnh đặc thù tuyệt đối của lao phổi mà chỉ có hình ảnh gợi ý. Vì vậy khi đọc kết quả cần kết hợp với lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, kết quả vi sinh vật và hình ảnh trên các phim trước đó (đọc phim chuỗi).
Đặc điểm vị trí của các tổn thương lao thường gặp trên Xquang là vùng hạ đòn và đỉnh phổi nhưng cũng có thể gặp ở các thùy phổi thấp như thùy dưới. Khi nhìn thấymột tổn thương ở các thùy này, nghi ngờ lao vẫn chưa được loại bỏ mà cần phải khẳng bằng các phương pháp chẩn đoán khác.
Thường thì có nhiều dạng tổn thương phối hợp, tiển triển bệnh trên phim chậm hơn đối với các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp khác.
Các tổn thương lao có thể gặp trên phim Xquang phổi bao gồm:
Tổn thương thâm nhiễm: có thể có kích thước từ 10mm trở lên, hình tròn hoặc hình trái xoan, hoặc thành mảng, đám ở 1 hoặc nhiều thùy phổi, ở rãnh liên thùy. Trong đám mờ có các nốt đậm hơn, bờ của các đám mờ không nét.
Tổn thương hình nốt: Nốt có thể nhỏ như hạt kê, đường kính từ 2 - 3mm, hoặc nốt vừa đường kính từ 3 - 5mm, nốt lớn từ 5 - 10 mm đứng riêng hoặc kết hợp với nhau ở 1 hoặc nhiều thùy phổi. Trường hợp lan tỏa ra cả 2 phổi được gọi là lao kê.
Tổn thương đám mờ: đám mờ hình tam giác, có thể thấy ở bất kỳ vị trí nào nhưng thường thấy nhất ở thùy trênvà thùy giữa. Đôi khi chỉ là các dải mờ, đường mờ, thường là do các tổn thương của lao cũ để lại. Tổn thương u cục: kích thước thường không đều, có thể có 1 hoặc nhiều u, nhưng ít gặp trường hợp nhiều u, gọi là u lao.
Tổn thương hình hang: là tổn thương phá hủy nhu mô phổi. Có thể có 1 hoặc nhiều hang. Hang lao là 1 hình sáng, bờ khép kín, thành dày, lòng hang
có thể có chứa tổ chức bị phá hủy, dịch xuất tiết hoặc rỗng, kích thước to nhỏ khác nhau, có thể chỉ 1 vài cm, 2 - 4cm hoặc > 4cm.
Phim CT-Scanner ngực
Đây là một trong những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ngày càng phổ biến hiện nay. Khả năng phát hiện tổn thương rõ hơn trên phim Xquang tim phổi chuẩn cho phép xác định vị trí tổn thương cụ thể và chính xác hơn.
Phim chụp cắt lớp vi tính giúp xác định rõ kích thước , vị trí tổn thương cũng như tình trạng xâm lấn, chèn ép của trung thất đối với các cơ quan xung quanh như hạch rốn phổi, hạch trung thất…
Phim chụp cắt lớp còn giúp định hướng cho kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực.
Các dạng tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính cũng tương tự như trên phim Xquang tim phổi chuẩn. Các tổn thương hay gặp ở đỉnh phổi và các phân thùy sau của 2 bên phổi.