3.1 Thực trạng công tác chi trả BHXH Thị xã Dĩ An
3.1.4 Thực hiện chi trả các chế độ BHXH
Theo nguyên tắc, BHXH phải đảm bảo an toàn kinh tế cho người lao động trong mọi trường hợp giảm hoặc mất khả năng lao động. Tuy vậy, tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội của từng quốc gia trong từng giai đoạn mà chế độ BHXH được quy định khác nhau.
Ở nước ta hiện nay, BHXH chi trả 5 chế độ: trợ cấp ốm đau, thai sản, hưu trí, TNLĐ-BNN, tử tuất.
Các chế độ BHXH nói trên tuy phát huy tác dụng và khống chế rủi ro trong các phạm vi khác nhau nhưng chúng có một số điểm chung là đều được cấu thành bởi các yếu tố: đối tượng, điều kiện, mức và thời gian hưởng trợ cấp.
Kết quả thực hiện công tác chi trả các chế độ BHXH từ năm 2006 - 2010 nhƣ sau:
(Xem bảng đính kèm phụ lục) Chế độ ốm đau
Chế độ ốm đau là một chế độ BHXH trợ cấp bằng tiền nhằm thay thế hoặc bù đắp 1 phần do thu nhập bị mất hoặc bị giảm cho người được bảo hiểm, khi họ phải nghỉ việc do các trường hợp được quy định là ốm đau.
Điều kiện hưởng : Người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội được hưởng trợ cấp ốm đau khi :
- Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.
(Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.
- Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.
Quyền lợi được hưởng :
Thời gian nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau: Người lao động được hưởng trợ cấp ốm đau do quỹ bảo hiểm xã hội chi trả cho thời gian nghỉ (tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần) như sau :
+ 30 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
+ 40 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
+ 60 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên.
- Làm công việc nặng nhọc, độc hại, hoặc làm việc ở nơi có hệ số phụ cấp khu vực từ 0,7 trở lên:
+ 40 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
+ 50 ngày/năm nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
+ 70 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên.
- Người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày (thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày):
+ Tối đa 180 ngày/năm trong một năm tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.
+ Sau 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn.
- Thời gian hưởng khi con ốm đau:
+ Tối đa 20 ngày/năm nếu con dưới 3 tuổi.
+ 15 ngày/năm nếu con đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi.
Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội, nếu một người đã nghỉ hết thời hạn quy định mà con vẫn ốm đau thì người kia được nghỉ tiếp theo quy định trên.
Mức hưởng:
- Đối với ốm đau bình thường và chăm sóc con ốm:
Mức trợ cấp bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc chia cho 26 ngày, sau đó nhân với số ngày thực tế nghỉ việc trong khoảng thời gian được nghỉ theo quy định.
- Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày: sau 180 ngày nếu tiếp tục còn điều trị thì mức hưởng :
+ Bằng 45% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
+ Bằng 55% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
+ Bằng 65% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội đủ 30 năm trở lên.
Nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe :
Người lao động sau thời gian hưởng chế độ ốm đau mà sức khỏe còn yếu thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 5 đến 10 ngày/năm tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe.
Mức hưởng cho 01 ngày :
+ Bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ tại gia đình.
+ Bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ tại cơ sở tập trung.
Nhận xét: Luật BHXH ra đời đã có nhiều sửa đổi, bổ sung, điều chỉnh so với NĐ 12/CP, theo hướng tăng quyền và lợi ích cho người lao động trong điều kiện làm việc bình thường, độc hại khi họ có 30 năm đóng BHXH trở lên thì được nghỉ thêm 10 ngày nếu như ốm đau. Bên cạnh đó các biện pháp kế hoạch hoá dân số như: đặt vòng, tránh thai, nạo hút thai, sẩy thai, thắt ống dẫn tinh….được chuyển sang chế độ thai sản để người lao động nữ được hưởng quyền lợi cao hơn.
Đối với các bệnh chữa trị dài ngày, pháp luật hiện hành vẫn cho phép người lao động có thể nghỉ việc dài ngày hưởng BHXH, mà không khống chế thời gian nghỉ việc cũng như thời gian đóng bảo hiểm. Quy định này quá nặng mang tính xã hội và ảnh hưởng đến tính kinh tế của BHXH. Trong thực tế có những trường hợp thời gian đóng BHXH rất ít, sau đó do ốm đau hoặc tai nạn rủi ro, người lao động vẫn được nhận trợ cấp suốt đời. Do đó, đối với những người mắc bệnh cần chữa trị dài ngày nên quy định thời gian hưởng trợ cấp tối đa, sau đó chuyển sang hưởng trợ cấp từ quỹ xã hội khác, không nên để quỹ BHXH chi trả trên nền tiền lương như hiện nay, vì vậy quỹ sẽ không có khả năng thanh toán.
Ngoài ra, việc quy định mức hưởng trợ cấp ốm đau như hiện nay bằng 75%
tiền lương làm căn cứ đóng BHXH là còn thấp vì thực tế người ốm đau phải chi trả nhiều khoản chi phí tốn kém, trong khi mức hưởng lại tính trên nền lương cơ bản
thấp hơn nhiều so với lương thực trả ở doanh nghiệp. Vì vậy, đề nghị nên tăng mức hưởng trợ cấp ốm đau lên cho phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội hiện nay.
Đồng thời thể hiện chính sách của Đảng và Nhà nước giúp cho đời sống của người lao động được ổn định, an tâm để điều trị bệnh để nhanh chóng phục hồi sức khoẻ và quay trở lại làm việc.
Chế độ thai sản
Chế độ thai sản là nhằm hỗ trợ cho người lao động có thu nhập thay thế trong thời gian mang thai, sinh đẻ, nuôi con nuôi…để có điều kiện vật chất chăm sóc cho bản thân người lao động và cho con.
Điều kiện hưởng: Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:
+ Lao động nữ mang thai + Lao động nữ sinh con;
+ Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi.
+ Người lao động đặt vòng tránh thai, thực hiện các biện pháp triệt sản.
Đối với lao động nữ sinh con và người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 04 tháng tuổi phải có thời gian đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
Quyền lợi được hưởng :
Thời gian hưởng: (Thời gian hưởng này tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần).
- Trong thời gian mang thai được nghỉ việc để đi khám thai 05 lần, mỗi lần một ngày; trường hợp ở xa cơ sở y tế hoặc người mang thai có bệnh lý hoặc thai không bình thường thì được nghỉ 2 ngày cho mỗi lần khám thai; thời gian nghỉ khám thai không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần).
- Thời gian hưởng chế độ khi sẩy thai, nạo, hút thai hoặc thai chết lưu : + 10 ngày nếu thai dưới 1 tháng.
+ 20 ngày nếu thai từ 1 tháng đến dưới 3 tháng.
+ 40 ngày nếu thai từ 3 tháng đến dưới 6 tháng.
+ 50 ngày nếu thai từ 6 tháng trở lên.
- Thời gian hưởng chế độ khi sinh con
+ Điều kiện lao động bình thường: 4 tháng.
+ Điều kiện lao động nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm, làm 3 ca; phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên: 5 tháng;
+ Lao động nữ tàn tật: 6 tháng
Trường hợp sinh đôi trở lên, ngoài thời gian nghỉ nêu trên từ con thứ 2 trở đi, cứ mỗi con được nghỉ thêm 30 ngày.
- Trường hợp sau khi sinh con mà con chết, mẹ được nghỉ:
+ 90 ngày tính từ ngày sinh con nếu con dưới 60 ngày tuổi;
+ 30 ngày tính từ ngày con chết nếu con từ 60 ngày tuổi trở lên.
Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản không vượt quá thời gian quy định .
- Trường hợp nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi thì được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản cho đến khi con đủ 4 tháng tuổi.
- Trường hợp sau khi sinh con mà mẹ chết : chỉ có cha hoặc mẹ tham gia bảo hiểm xã hội hoặc cả cha và mẹ đều tham gia bảo hiểm xã hội thì cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng được hưởng chế độ thai sản cho đến khi con đủ 4 tháng tuổi;
- Trường hợp thực hiện các biện pháp tránh thai:
+ Khi đặt vòng tránh thai: nghỉ 7 ngày.
+ Khi thực hiện biện pháp triệt sản: nghỉ 15 ngày.
Mức hưởng:
+ Bằng 100% mức bình quân tiền lương, tiền công tháng đóng bảo hiểm xã hội của 6 tháng liền kề trước khi nghỉ và trong vòng 12 tháng trước khi sinh.
+ Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản được tính là thời gian đóng bảo hiểm xã hội. Thời gian này người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội.
Quyền lợi khác :
+ Trợ cấp 1 lần khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi bằng 2 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi con.
chế độ do sinh con nêu trên, mà sức khỏe còn yếu thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 đến 10 ngày/năm; mức hưởng/ngày bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ tại gia đình và bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ tại cơ sở tập trung.
Nhận xét: Luật BHXH ra đời đã khắc phục tình trạng lạm dụng kẻ hở trong NĐ12/CP quy định cơ sở để tính mức trợ cấp thai sản là mức tiền lương đóng BHXH của tháng trước khi nghỉ việc. Trên địa bàn Dĩ An một số DN đã lợi dụng quy định này để trốn tránh trách nhiệm nộp BHXH cho người lao động trong suốt những tháng đầu mang thai, đến khi sắp sinh (khoảng 1-2 tháng trước khi sinh) chủ SDLĐ mới thực hiện đóng BHXH, hoặc DN đóng BHXH cho người lao động với mức lương bình thường nhưng đến khi mang thai sẽ bắt đầu nâng lương hay đến tháng cuối trước khi sinh sẽ thực hiện nâng lương cao gấp nhiều lần so với mức đang đóng …..Điều này thể hiện sự mất công bằng trong việc đóng góp và thụ hưởng, cũng như gây thiệt hại cho tài chính của quỹ BHXH.
Hiện tại, BHXH quy định việc lập hồ sơ trợ cấp thai sản và lĩnh tiền cho người lao động phải qua đơn vị nên một số DN đã lợi dụng vấn đề này chi trả trợ cấp thai sản theo chủ quan, có thể không thực hiện chi trả hoặc chi trả thấp hơn số tiền được BHXH duyệt vì người lao động không nắm được cụ thể số tiền BHXH duyệt dẫn đến việc khiếu kiện của người lao động.
Ngoài ra, theo quy định hiện hành thì trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp thai sản không phải đóng BHXH mà vẫn được tính để hưởng chế độ bảo hiểm khác (hưu trí). Tuy nhiên, nguồn đóng lại cho quỹ BHXH đảm bảo là chưa hoàn toàn hợp lý. Trong thời gian này theo tác giả chỉ có người lao động không phải đóng, còn người chủ sử dụng lao động vẫn phải có nghĩa vụ đóng BHXH, vì khi lao động nữ sinh con họ vẫn thuộc danh sách lao động của DN.
Chế độ TNLĐ-BNN
Tai nạn lao động là những tai nạn bất ngờ xảy ra trong quá trình lao động gây thiệt hại về tính mạng sức khoẻ đối với người lao động do những nguyên nhân gắn với quan hệ lao động…
Bệnh nghề nghiệp là những bệnh phát sinh và gây ảnh hưởng đến tính mạng, sức khoẻ của người lao động do những yếu tố nặng nhọc, độc hại trong môi trường lao động gây ra.
Điều kiện hưởng :
Chế độ tai nạn lao động: Người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bị tai nạn lao động trong các trường hợp dưới đây dẫn đến suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên thì được hưởng trợ cấp tai nạn lao động do quỹ bảo hiểm xã hội chi trả :
+ Bị tai nạn tại nơi làm việc và trong giờ làm việc.
+ Bị tai nạn ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động.
+ Bị tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.
Bệnh nghề nghiệp: Người lao động được hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp do quỹ bảo hiểm xã hội chi trả khi :
+ Bị bệnh thuộc danh mục bệnh nghề nghiệp do Bộ Y tế và Bộ LĐTB-XH ban hành khi làm việc trong môi trường hoặc nghề có yếu tố độc hại.
+ Mức suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên.
Giám định mức suy giảm khả năng lao động:
- Sau khi thương tật, bệnh tật đã được điều trị ổn định.
- Sau khi thương tật, bệnh tật tái phát đã được điều trị ổn định.
- Vừa bị tai nạn lao động vừa bị bệnh nghề nghiệp.
- Bị tai nạn lao động nhiều lần.
- Bị nhiều bệnh nghề nghiệp.
Quyền lợi được hưởng :
Trợ cấp một lần: Áp dụng cho người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 30% hoặc bị chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp với mức hưởng được tính như sau :
+ Suy giảm 5% khả năng lao động thì được hưởng 5 tháng lương tối thiểu chung, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 0,5 tháng lương tối thiểu
+ Ngoài mức trợ cấp quy định trên, người lao động còn được hưởng thêm khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng BHXH, từ một năm trở xuống thì được tính bằng 0,5 tháng, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng BHXH được tính thêm 0,3 tháng tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị.
Mtrợ cấp= Lmin x [5+(m-5)x0.5] + Lg[0.5+(t-1)x0.3]
Trong đó:
Mtrợ cấp= mức trợ cấp.
Lmin= lương tối thiểu chung.
Lg= tiền lương tháng liền kề trước khi nghỉ.
m= tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (m≥5).
t= số năm đóng BHXH (đủ 12 tháng).
Trợ cấp khi chết do tai nạn lao đông bệnh nghề nghiệp: kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu thì ngoài hưởng chế độ tử tuất theo quy định, thân nhân còn được hưởng trợ cấp 01 lần bằng 36 tháng lương tối thiểu chung.
Trợ cấp hàng tháng: Áp dụng cho người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 31% trở lên với mức hưởng được tính như sau :
+ Suy giảm 31% khả năng lao động thì được hưởng bằng 30% mức lương tối thiểu chung, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 2% mức lương tối thiểu chung.
+ Ngoài mức trợ cấp trên, hàng tháng còn được hưởng thêm một khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng BHXH, từ một năm trở xuống được tính bằng 0,5%, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng BHXH được tính thêm 0,3% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị.
Mtrợ cấp= Lmin x [0.3+(m-31)x0.02] + Lg[0.005+(t-1)x0.003]
Mtrợ cấp = mức trợ cấp.
Lmin = lương tối thiểu chung.
Lg = tiền lương tháng liền kề trước khi nghỉ.
M = tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (m≥31).
T = số năm đóng BHXH (đủ 12 tháng).
- Trợ cấp phục vụ: Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên mà bị liệt cột sống hoặc mù hai mắt hoặc cụt, liệt hai chi hoặc bị bệnh tâm thần thì ngòai mức hưởng nêu trên, hàng tháng người lao động còn được hưởng trợ cấp phục vụ bằng mức lương tối thiểu chung.
- Thời điểm hưởng:
+ Tính từ thời điểm điều trị xong (căn cứ vào tháng ra viện).
+ Nếu bệnh tái phát thì tính từ tháng có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa.
Các quyền lợi khác : Người lao động hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng được hưởng các quyền lợi sau :
+ Nếu không còn làm việc thì được cấp thẻ bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm xã hội đảm bảo;
+ Nếu tiếp tục làm việc và tham gia đóng bảo hiểm xã hội, ngoài hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng theo quy định, khi đủ điều kiện hưởng chế độ hưu trí thì được hưởng đồng thời cả lương hưu;
+ Người lao động sau khi điều trị ổn định thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp mà sức khỏe còn yếu thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 5 đến 10 ngày tùy theo mức suy giảm khả năng lao động; mức hưởng cho một ngày :
- Bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ tại gia đình.
- Bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ tại cơ sở tập trung.
+ Cấp phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình: Người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mà bị tổn thương các chức năng hoạt động của cơ thể thì được cấp phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình theo niên hạn và phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật như : Chân, tay giả; mắt giả, răng giả; xe lăn, xe lắc, máy trợ thính …
Nhận xét: Trợ cấp TNLĐ-BNN trong Luật BHXH đã thể hiện được sự công bằng giữa những người có thời gian tham gia và mức đóng góp BHXH khác nhau trong quá khứ vì có tính thời gian tham gia và mức đóng góp BHXH trước đó theo