Trong năm 2014, giá trị tiền mua thuốc tại bệnh viện Mắt Thanh Hoá là 5911 triệu đồng, chiếm 20,13% tổng kinh phí bệnh viện. Tỷ lệ này thấp hơn so với các báo cáo của Bộ Y tế và kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện E, Bệnh viện Trung Ương Huế trong năm 2012[11]. Đây là tỷ lệ hợp lý với bệnh viện chuyên khoa điều trị bằng ngoại khoa là chính. Điều này là lợi thế của bệnh viện khi điều kiện nguồn ngân sách của bệnh viện còn hạn chế.
4.1.1. Cơ cấu về số lượng và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân nhóm điều trị
Như vậy, qua kết quả phân tích 202 thuốc sử dụng năm 2014 bao gồm 17 nhóm theo tác dụng dược lý, cho thấy Bệnh viện Mắt Thanh Hoá là một Bệnh viện chuyên khoa về Mắt nhưng vẫn có một số thuốc thuộc chuyên khoa khác để đảm bảo nhu cầu khám và điều trị cho người bệnh.
Kết quả này cũng tương tự ở BV Nội tiết Trung Ương 20 nhóm thuốc[29], BV Lao và Phổi Quảng Ninh sử dụng 17 nhóm thuốc [30].
Nhóm thuốc Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ chi phí cao nhất (43,34 %), đồng thời có số lượng khoản mục thuốc nhiều nhất chiếm 35,65%. Kết quả còn cao hơn với các báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế trong các năm 2007 đến 2009 và kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương tại 38 BVĐK năm 2009 ( Tỷ lệ kinh phí KS trung bình từ 32,2 đến 32,5%)[6],[5]. So sánh với các nghiên cứu khác tại một số bệnh viện chuyên khoa như BV Lao và Phổi TW, BV
58
Da liễu TW, BV C Thái Nguyên ... Đều cho thấy nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ lớn nhất về số lượng và giá trị sử dụng. Một nghiên cứu về thực trạng đấu thầu mua thuốc BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập trong cả nước năm 2010 cũng cho kết quả tương tự với giá trị thanh toán của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng , chống nhiễm khuẩn là cao nhất, chiếm tỷ lệ 34,6%[12].
Sử dụng kháng sinh luôn là một vấn đề được quan tâm đặc biệt tại các bệnh viện. Việc tập trung một tỷ lệ lớn số lượng thuốc cũng như kinh phí sử dụng cho nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là do nhu cầu điều trị một tỷ lệ lớn các bệnh nhiễm trùng trong mô hình bệnh tật ở Việt Nam nói chung, cũng như mô hình bệnh tật của các bệnh viện nói riêng. Mặt khác, còn cần sử dụng nhóm thuốc này ở một số bệnh khác như chấn thương, dự phòng trước và sau phẫu thuật... Tại Bệnh viện Mắt Thanh Hóa bên cạnh việc điều trị các bệnh lý nhiễm trùng, mỗi năm bệnh viện thực hiện một số lượng lớn các ca phẫu thuật (năm 2014 thực hiện 4342 ca phẫu thuật trên 5531 ca bệnh nhân vào nằm điều trị tại bệnh viện), do đó giải thích phần nào giải thích nhu cầu sử dụng nhiều kháng sinh trong điều trị tại bệnh viện. Tuy nhiên, bên cạnh các lý do trên bệnh viện cần phải xem xét, rà soát lại xem liệu nhóm thuốc này có đang bị lạm dụng hay không. Hơn nữa, trong điều kiện hiện nay, việc sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa trên trình độ, nhu cầu điều trị chủ quan của bác sỹ và chưa có một hướng dẫn cụ thể, quy định chặt chẽ cho việc sử dụng thuốc nhóm này.
Điều này dễ dẫn đến sự lạm dụng kháng sinh trong điều trị, làm tăng tình trạng kháng kháng sinh trong bệnh viện cũng như trong cộng đồng. Thực tế cho thấy, các bệnh viện đang phải đối mặt với sự lan rộng cảu các chủng vi khuẩn đa đề kháng với các thuốc kháng sinh.
59
Không những thế, kết quả phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dung cho thấy, phần lớn giá trị tiền thuốc kháng sinh tập trung vào nhóm Quinolon, điều này là hợp lý với điều kiện của bệnh viện chuyên khoa về mắt sử dụng kháng sinh nhỏ mắt nhiều, trong khi các thuốc nhỏ mắt chủ yếu tập chung ở nhóm thuốc này, nhưng tỷ lệ dùng Quinolon thế hệ mới, hoạt lực mạnh như moxifloxacin nhiều phản ánh nhu cầu điều trị các tình trạng nặng ở bệnh viện tuyến cao nhất của tỉnh, nhưng mặt khác cũng ít nhiều phản ánh tình trạng sử dụng kháng sinh chưa thật hợp lý tại bệnh viện, đây cũng là tình trạng chung của các bệnh viện ở nước ta hiện nay.
Tiếp đến là nhóm thuốc điều trị các bệnh về mắt có số lượng và giá trị sử dụng cao tiếp theo với 18 hoạt chất và 31 khoản mục thuốc, giá trị sử dụng là 1622 triệu VNĐ chiếm 21,44 %. Điều này là hợp lý với chuyên khoa của bệnh viện.
Nhóm khoáng chất và vitamin chỉ có 6 hoạt chất và 10 khoản mục thuốc nhưng chiếm 8,99 % giá trị sử dụng thuốc, đa phần đây là những thuốc không thiết yếu được sử dụng với mục đích hỗ trợ trong điều trị, kết quả này cho thấy bệnh viện cần phải xem xét việc sử dụng khoáng chất và vitamin, đặc biệt là các thuốc vitamin và khoáng chất đa thành phần, chính vì vậy thông tư 40/2014/TT-BYT đã hạn chế rất nhiều các thuốc vitamin đa thành phần, chỉ thanh toán các vitamin đơn chất để giảm bớt chi phí cho cho bệnh nhân cũng như quỹ bảo hiểm y tế.
Bên cạnh các nhóm thuốc trên các nhóm thuốc Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết, thuốc tim mạch, thuốc giảm hạ sốt chống viêm không steroid, các thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp... cũng là những nhóm thuốc có mặt trong 10 nhóm thuốc có chi phí cao, tuy nhiên giá trị sử dụng của các thuốc không nhiều chỉ chiếm từ 0,5 đến 7,63 giá trị sử dụng thuốc của bệnh viện, điều này cho thấy Hội đồng thuốc và điều trị
60
của bệnh viện đã hoạt động tốt không để xảy ra tình trạng lạm dụng thuốc không phải chuyên khoa của mình.
98,5% các thuốc sử dụng tại bệnh viện Mắt Thanh Hoá nằm trong danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế. Tỷ lệ này cao hơn so với 1 số bệnh viện khác, tại bệnh viện A tỉnh Thái nguyên tỷ lệ thuốc chủ yếu là 86,9%[10], Bệnh viện Da Liễu Trung Ương tỷ lệ thuốc chủ yếu là 94,7%[8]. Điều này cho thấy Hội đồng thuốc và điều trị đã lựa chọn các thuốc dựa trên danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế ban hành năm 2011 phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện và đáp ứng nhu cầu khám và điều trị của bệnh viện, thuận lợi cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế đến khám và điều trị tại bệnh viện đều được quỹ bảo hiểm thanh toán tiền thuốc theo qui định của Bộ Y tế.
4.1.2. Phân tích cơ cấu về số lượng và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích ABC
Bên cạnh phương pháp phân tích theo nhóm điều trị, phương pháp phân tích ABC cũng là một công cụ hữu ích trong việc nhận định những vấn đề tồn tại trong sử dụng thuốc cũng như phân bổ ngân sách mua thuốc.
Thông thường theo phân tích ABC, các sản phẩm hạng A chiếm 10- 20% tổng sản phẩm, hạng B chiếm 10-20% và 60-80% còn lại là hạng C[31].
Tại Bệnh viện Mắt Thanh Hoá năm 2014, 74,3% kinh phí phân bố cho 11,8 tổng sản phẩm (hạng A), 16,2 kinh phí phân bố cho 14,8 % tổng sản phẩm (hạng B) và còn lại 73,4 tổng sản phẩm chiếm tỷ lệ kinh phí 9,5% (hạng C), tỷ lệ này là khá hợp lý.
Tuy nhiên, kết quả phân tích cho thấy sự chưa hợp lý trong sử dụng một số thuốc không thực sự thiết yếu, chỉ hỗ trợ trong điều trị có mặt trong
61
các thuốc hạng A, đó là nhóm thuốc vitamin và khoáng chất, nhóm thuốc hỗ trợ điều trị mắt, các thuốc không thực sự cần thiết này chiếm tỷ lệ 16,3 tổng kinh phí sử dụng thuốc. Việc sử dụng nhiều hoạt chất bổ trợ trong điều trị cũng là tình trạng chung của nhiều bệnh viện trong cả nước khi các kết quả nghiên cứu của các bệnh viện năm 2009 cũng như tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012 cũng đã cho thấy điều này[11],[13].
Theo đó, Các bệnh viện cần có sự quản lý chặt chẽ việc sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết, để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, tránh lãng phí ngân sách, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.
Tuy nhiên, trong các thuốc hạng A các thuốc nhập khẩu giá trị chiếm gần 70%, đó là một nguyên nhân khiến gía trị hạng A lớn. Do đó bệnh viện cần tìm thuốc thay thế , tăng tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước hạng A để giảm thiểu chi phí. Tương tự ở các bệnh viện chuyên khoa khác, giá trị thuốc nhập khẩu hạng A chiếm phần lớn như Bệnh viện nội tiết trung ương là 80%[29], Bệnh viện Lao và Phổi Quảng Ninh là 87,4%[30].
4.1.3. Về phân tích VEN
Phân tích VEN mất nhiều thời gian hơn và khó khăn hơn phân tích ABC trong việc xếp loại thuốc vào nhóm V-E-N vì hiện tại ở Việt Nam mới chỉ đưa ra định nghĩa thế náo là thuốc V, E, N chứ chưa có tiêu chí để xếp loại chính xác, hơn nữa lại cần sự nhất trí của tất cả các thành viên trong hội đồng thuốc và điều trị . Ở Bệnh viện Mắt Thanh Hóa thuốc E chiếm nhiều nhất về cả số lượng (61,8%) và giá trị (57,8%) cũng như ở Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương năm 2013 thuốc E chiếm 57,3% về số lượng thuốc và 45,8% về tổng chi phí thuốc. Thuốc V của Bệnh viện Mắt
62
Thanh Hóa thấp hơn ở bệnh viện Nội Tiết Trung Ương về số lượng là 17,32% so với 22,1% và về chi phí là 33,82% so với 34,8% [29].
Sau khi phân tích VEN theo nhóm tác dụng điều trị, kết quả cho thấy tập trung ở nhóm V và E đều là thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn với 6,4 % về số lượng và 11,2% về giá trị ở nhóm V và 23,4% về số lượng và 31,1% về giá trị ở nhóm E, còn thuốc điều trị các bệnh về mắt chỉ xếp thứ 2 cả về số lượng và giá trị ở cả 2 nhóm mặc dù đây là Bệnh viện chuyên khoa mắt, điều này là do theo thông tư 40/2014/TT-BYT hầu hết tất cả các thuốc nhỏ mắt có kháng sinh đều thuộc nhóm kháng sinh, mà nhóm thuốc nhỏ mắt có chứa kháng sinh này chiếm tỷ lệ rất cao tại Bệnh viện Mắt Thanh Hóa. Nhóm khoáng chất và vitamin lại tập chung nhiều nhất tại nhóm N với 2,7% về số lượng nhưng chiếm tới 4,08 % về giá trị. Như vậy muốn giảm bớt gánh nặng về chi phí cho người bệnh, bệnh viện cần có các biện pháp giám sát việc kê đơn thuốc có vitamin và khoáng chất, để giảm bớt những thuốc không thiết yếu thuộc nhóm N.
4.1.4. Về phân tích ma trận ABC/VEN
Qua phân tích ma trận ABC/VEN cho thấy bệnh viện đã ưu tiên mua nhiều những thuốc V, E và cũng phân bổ phần lớn ngân sách và 2 loại thuốc ở cả 3 nhóm A,B,C. Qua nghiên cứu tại bệnh viện Mắt Thanh Hóa có nhiều thuốc dùng toàn thân được Hội đồng thuốc xếp ở nhóm V, E nhưng bệnh viện Mắt là bệnh viện chuyên khoa nên sử dụng với số lượng không nhiều nên các thuốc này có mặt ở cả 3 hạng A, B, C.
Với mong muốn giảm chi phí các thuốc nhóm A, sau khi phân tích sâu vào các nhóm thuốc AV, AE, AN theo nhóm tác dụng điều trị cho kết quả trong nhóm AV chiếm tỷ lệ cao về chi phí là nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (11,5%) và nhóm thuốc điều trị các bệnh về
63
mắt (8,1%), kết quả này gần như tương ứng với Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương khi nhóm thuốc chuyên khoa của bệnh viện là nhóm hormon và các thuốc tác dụng vào hệ thống nội tiết chiếm giá trị cao nhất (21,06%) và nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễn khuẩn đứng thứ 2 với (4,85%). Trong nhóm AE Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễn khuẩn vẫn chiến tỷ lệ cao nhất về chi phí (24,4%). Do đó, cần phải đi sâu phân tích các thuốc các thuốc trong nhóm để này sẽ giảm bớt được chi phí và loại bỏ được các thuốc không cần thiết và tránh lạm dụng thuốc.
Đặc biệt đề tài đi sâu phân tích vào nhóm AN. So sánh với một số bệnh viện đã được nghiên cứu ma trận ABC/VEN thì tỷ lệ nhóm AN tại bệnh viện Mắt Thanh Hóa thấp hơn cả về số lượng (1%) và giá trị sử dụng (6,3%) so với bệnh viện Nội Tiết Trung Ương (2,1% về số lượng và 16,7%
về giá trị).
Nhóm AN với 2 thuốc, có giá trị 6,3% so với tổng giá trị sử dụng thuốc năm 2014, đó là thuốc bổ và vitamin tổng hợp là những thuốc bổ trợ không thật sự thiết yếu. Việc sử dụng nhiều các hoạt chất bổ trợ trong điều trị cũng là thực trạng chung của các bệnh viện trong cả nước khi các kết quả nghiên cứu của các bệnh viện năm 2009 cũng như tại bệnh viên Trung Ương Huế năm 2012 cũng đã cho thấy điều này[3],[11].
Theo đó, bệnh viện cần có sự quản lý chặt chẽ việc sử dụng các thuốc có tác dụng hỗ trợ điều trị, tránh sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết, để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, tránh lãnh phí ngân sách, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.